Epistaxe: Causas e Epidemiologia

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Keyse Mirelle – 6° Período 
Otorrinolaringologia – 01/11/2021 
EPISTAXE 
DEFINIÇÃO 
- A epistaxe é definida por um sangramento proveniente das 
fossas nasais secundário a uma alteração na hemostasia da 
mucosa nasal. 
- A ‘’urgência’’ é definida como ‘’a ocorrência imprevista de 
agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo 
portador necessita de assistência médica imediata’’ e a 
‘’emergência’’, como a ‘’constatação médica de condições 
de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida 
ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento 
médico imediato’’. 
EPIDEMIOLOGIA 
- É considerada a emergência mais comum em 
otorrinolaringologia, ocorrendo pelo menos uma vez em até 
60% da população. 
- Apesar de a maioria desses episódios serem de intensidade 
leve e autolimitados, aproximadamente 6 a 10% dos 
pacientes necessitam de atendimento especializado. 
- Distribuição bimodal, sendo mais frequente em menores 
de 10 anos e em maiores de 45 anos. A necessidade de 
hospitalização aumenta com a idade, sendo incomum em 
crianças. 
- Nas crianças, os episódios de epistaxe tendem a recorrer, 
mas são habitualmente autolimitados e raramente 
observados em crianças com menos de 2 anos. 
- A maioria dos estudos evidencia uma variação sazonal na 
incidência da epistaxe, sendo mais frequente durante o 
inverno. Esse aumento da frequência parece estar associado 
a modificações na mucosa nasal relacionadas às variações da 
temperatura e umidade e ao aumento da incidência de 
infecções de vias aéreas superiores e crises de rinite alérgica. 
- A maioria dos pacientes dos pacientes possuem 
comorbidades, embora condições locais como trauma 
digital, corpos estranhos, medicamentos tópicos, drogas 
ilícitas, trauma nasal, perfuração septal, rinossinusite e 
neoplasias que estejam associadas. 
- Doenças sistêmicas e coagulopatias devem ser 
consideradas como facilitadores (hemofilias e coagulopatias 
adquiridas, HAS, cânceres de origem hematogênica, doença 
hepática ou renal, tabagismo e uso de anticoagulantes 
(como o AAS). 
- Aproximadamente 90% dos casos aparece ao longo do 
septo anterior (plexo de Kiesselbach, chamado também de 
área de Kiesselbach - 99% dos casos são no septo anterior, 
são leves e autolimitados) 
- O sangramento intenso e potencialmente letal ocorre em 
geral na região posterior ou superior do nariz. 
ANATOMIA 
- A cavidade nasal recebe ramos terminais das carótidas 
interna e externa. 
- A epistaxe pode ser dividida em anterior ou posterior. 
- A epistaxe anterior é a mais comum (90 a 95% dos casos) e 
tende a ser de menor intensidade e mais autolimitada. E o 
tipo mais comum em crianças. Na grande maioria das vezes, 
esse sangramento anterior é proveniente de uma rica rede 
de anastomoses na região anterior do septo nasal chamada 
de plexo de Kiesselbach, localizado na área de Little. 
- Os sangramentos posteriores são mais raros (5 a 10%), 
porém tendem a ser mais volumosas e a necessitar de 
atendimento especializado para a sua resolução. São mais 
comuns em pacientes acima de 40 anos. A artéria mais 
comumente envolvida nos sangramentos posteriores é a 
artéria esfenopalatina (ramo da carótida externa). 
Normalmente esses pacientes vão parar na emergência e 
são hospitalizados. 
- Epistaxes provenientes das artérias etmoidal anterior e 
posterior são menos frequentes. A epistaxe proveniente da 
etmoidal anterior está associada a trauma facial ou a lesão 
iatrogênica durante a cirurgia endoscópica nasossinusal. 
 
Na imagem acima temos o plexo de Kiesselbach acima, logo 
na frente da região nasal. Ele explica ao paciente que essa 
região fica localizado no septo do nariz, justamente onde 
junta a ‘’meleca’’. Temos também na imagem a artéria 
etmoidal anterior e posterior, e a esfenopalatina. Sendo essa 
última a principal que está associada a sangramentos muito 
intenso. 
 
 
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ETIOLOGIA 
- Embora em 10% dos casos a etiologia seja desconhecida, as 
causas do sangramento nasal podem ser divididas em locais 
e sistêmicas. 
CAUSAS LOCAIS 
- Trauma por manipulação digital: esse trauma causado pelo 
próprio paciente é uma das causas mais comuns, 
principalmente em crianças, ele vai ‘’tirar meleca=crostas 
nasais’’. Nesses casos, o local mais comum das escoriações é 
na transição mucocutânea. 
- Trauma facial: a gravidade da epistaxe depende dos 
mecanismos do trauma, porém geralmente os 
sangramentos são anteriores. 
- Lesão iatrogênica: após procedimentos 
otorrinolaringológicos. 
- Alteração da umidade ambiental: ambientes secos podem 
causar ressecamento e irritação da mucosa com 
consequente sangramento. Ex: pessoas que viajam para 
Brasília. 
- Corpo estranho: a presença de corpo estranho nas fossas 
nasais pode causar epistaxe, geralmente unilateral e 
acompanhada por rinorreia purulenta. Mais comum em 
crianças. 
- Alterações infecciosas ou inflamatórias: quadros de 
rinossinusites, alérgicas ou infecciosas, podem ser causas de 
epistaxe. 
- Alterações neoplásicas: os tumores nasossinusais que mais 
cursam com epistaxe são carcinoma escamocelular, 
adenoide cístico, melanoma, papiloma invertido e 
nasoangiofibroma juvenil. 
- Alterações anatômicas: alterações anatômicas, como 
desvios septais, podem tornar a mucosa nasal mais 
suscetível a sangramentos. 
- Uso de medicamentos ou droga: um dos principais efeitos 
colaterais do uso crônico de corticosteroides tópicas nasais 
é a epistaxe. Um estudo comparando o uso da fluticasona 
com placebo evidenciou epistaxe. Um estudo comparando o 
uso da fluticasona com placebo evidenciou epistaxe em 19% 
dos pacientes com fluticasona contra 4% dos pacientes 
usando placebo. 2 O uso de drogas como a cocaína também 
deve ser investigado. 
OBS: Devemos lembrar do uso rotineiro de medicamentos, 
por exemplo, o corticoide nasal (=spray nasal). Muitas 
pessoas ao fazer uso ela aponta para o septo nasal, mas deve 
ser para a região lateral do nariz, uma boa forma de lembrar 
isso é narina esquerda vai para a mão direita e vice e versa. 
- Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria carótida: 
epistaxe volumosa ou recorrente pode ser secundária a 
aneurisma de carótida, visto principalmente em pacientes 
submetidos à cirurgia prévia de cabeça e pescoço ou após 
trauma (pseudoaneurisma) 
CAUSAS SISTÊMICAS 
- Distúrbios da coagulação: alterações plaquetárias, 
hemofilias, doença de von Willebrand, leucemias e 
hepatopatias podem ser causas de epistaxe volumosa e 
recidivante. EX: Sangramento com facilidade na escovação 
dentária. 
- Uso de anticoagulantes/antiagregantes: pacientes 
anticoagulados estão sob risco maior de apresentarem 
episódios de epistaxe, porém na maioria, não precisam da 
reversão da anticoagulação. A maior parte dos estudos 
evidencia um aumento do risco de epistaxe em pacientes 
que usam ácido acetilsalicílico (AAS) ou clopidogrel, mas não 
em pacientes que usam anti-inflamatórios não esteroides 
(AINEs), como o ibuprofeno. 
- Uso de fitoterápicos: o uso de medicamentos fitoterápicos 
deve ser sempre investigado em função de sua ampla 
utilização e de os pacientes muitas vezes não informarem 
esse fato ao médico. Os que mais comumente pode alterar a 
agregação plaquetária são a Ginkgo biloba, o óleo de peixe, 
o extrato de alho, a vitamina E e o ginseng. 
Nesses casos são epistaxes mais volumosas. 
OBS: Antes de cirurgias devemos perguntar ao paciente 
sobre tudo que ele faz uso. 
AVALIAÇÃO 
- A avaliação inicial do paciente com epistaxe visa manter a 
via aérea pérvia e controlar o estado hemodinâmico, 
seguindo o algoritmo do ‘’Advanced Life Support – ABC 
(Airway, Breathing, Circulation)’’. Normalmente a 
intensidade do sangramento não é grande o suficiente para 
ameaçar a perviedade da via aérea. 
- Adequado exame da cavidade nasal, podendo lançar mão 
de uso de anestésico tópicocom vasoconstrictores (o 
objetivo é reduzir um pouco do sangramento para facilitar a 
visualização), aspiração (do sangue ou do coagulo) e exame 
de endoscopia nasal. 
- Hemograma (para observar a hemoglobina (Hb) e o 
hematócrito (Ht)). Avaliação da coagulação (?- ainda se tem 
 
 
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dúvida, mas normalmente não se solicita, porque a maioria 
dos casos ocorre de forma muito simples) 
TRATAMENTO 
- Medidas iniciais feitas pelo próprio paciente como o uso de 
vasoconstritor tópico nasal (tem que se tomar cuidado, mas 
se usada de forma correta é muito bom, mas não se deve 
utilizar de forma rotineira, porque de 3-5 dias depois do uso 
a mais do vasoconstrictor ele pode causar um efeito rebote 
e fazermos uma rinite medicamentosa), compressão nasal 
direta (paciente comprime a região nasal com objetivo de 
tamponar a área de Little) e uso de compressas geladas, 
podem ser suficientes para controle dos casos de epistaxe 
leve. 
CAUTERIZAÇÃO 
- Química ou elétrica 
- Complicações possíveis: ulceração e perfuração septal 
OBS: Normalmente, na maioria dos pacientes, não há 
necessidade de realizar a cauterização. 
 
OBS: O professor prefere utilizar invés disso os tratamentos 
nasais, são eles: lavagem nasal, colocação de um gel 
umidificador que tem bons resultados para epistaxes. E 
acaba evitando as complicações acima. 
OBS: Quando o professor faz as cauterizações, normalmente 
é química, ele não costuma fazer elétrica. Logo, vamos ter 
uma lesão na área de Little, usa o ácido tricloroacético e faz 
uma cauterização em volta, com muito cuidado de não 
cauterização uma área grande e reduzir tanto a 
vascularização, logo pode causar uma perfuração septal, por 
isso devemos ter cuidado. E depois disso, ele faz a 
cauterização central para finalizar o procedimento. 
 
TAMPONAMENTO ANTERIOR 
- Se a cauterização inicial for ineficaz ou se não for possível 
localizar o ponto de sangramento, o tamponamento nasal 
anterior é o próximo passo no fluxograma terapêutico 
(várias opções). 
 
Na imagem acima, temos os tampões. O professor fala que 
no dia a dia já fez muito tamponamento com dedo de luva, 
ele cortava o dedo da luva e usava dentro da gaze. 
Na segunda imagem temos o gelfoam, é como se fosse uma 
placa de isopor, ele é colocado na região e aí amolece em 
contato com o sangue. Na prática, na maioria das vezes, 
cortamos uma parte ele e colocamos adrenalina e 
vasoconstrictor e colocamos em cima do sangramento. 
Na terceira imagem, temos o surgicel, que é como se fosse 
uma ‘’redinha’’ que colocamos em cima do sangramento e o 
próprio sangue ajuda a dissolver ela, ficando como se fosse 
um gel em cima da região que está sangrando. 
TAMPONAMENTO ANTEROPOSTERIOR 
- Pacientes com epistaxe posterior severa e pacientes com 
sangramento refratário ao tamponamento anterior devem 
ser submetidos ao tamponamento anteroposterior. 
- Sondas com duplo balão prontas para a realização do 
tamponamento anteroposterior, porém esses dispositivos 
não estão facilmente disponíveis. ( disponíveis em hospitais 
‘’de rico’’, após a insuflação ele formam duplo balão) 
- Uma sonda de Foley nº 10 a 16 (dependendo do tamanho 
da fossa nasal) é introduzida pela fossa nasal. O cuff deve ser 
insuflado com 10 a 15 mL de água destilada. 
 
Na imagem 1 é o duplo balão, na segunda imagem temos a 
sonda de Foley. E na imagem 3, mostra como introduzir a 
sonda de Foley, e observamos ela na orofaringe, logo vamos 
insuplar o cuff e observamos que ela acaba suspendendo na 
forma de trás. Vale lembrar que devemos ter cuidado para 
não insuflar demais. 
 
 
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MEDICAMENTOS 
- O uso de ácido tranexâmico (transamin) diminui o 
sangramento no intraoperatório, porém faltam dados sobre 
a sua eficácia na epistaxe primária. Pode ser usado como 
tópico (coloca-se o transamin em cima do local do 
sangramento). 
- Por ter um potencial risco de eventos tromboembólicos 
quando empregado sistemicamente, o seu uso tópico tem 
sido alvo de estudos. 
OBS: o professor usou poucas vezes. 
LIGADURA DE ARTÉRIAS 
- Artéria maxilar interna – via transnasal ou intra-oral 
- Artéria esfenopalatina – via endonasal 
 
Usamos a pinça, vamos pegar o clipe, vamos individualizar a 
artéria e depois clipar essa artéria. Fazendo então a ligadura 
da artéria. 
OBS: No dia a dia a artéria mais ligada é a esfenopalatina. 
- Artéria etmoidais – via endonasal ou acesso externo (canto 
interno da órbita) 
 
EMBOLIZAÇÃO 
- Em casos de: Epistaxe grave, recorrente, em pacientes com 
contraindicação cirúrgica 
- Feita por: Radiologia intervencionista 
- Risco de complicações neurológicas 
ALGORITMO 
 
Esse algoritmo é utilizado para fazermos quando estivermos 
de frente com casos de epistaxe. Devemos observar e 
entende-lo. 
Obs: o professor sempre utiliza ATB após realizar o 
tamponamento com objetivo de evitar infecção por 
Staphylococcus. 
Feito normalmente/principalmente em hospital. Pois em 
consultório geralmente encontramos sangramento inativo. 
TRATAMENTO – COMPLICAÇÕES 
- Perfuração septal, principalmente após cauterização, 
elétrica ou química, dor, sinéquia, aspiração, angina, 
necrose, rinossinusite, celulite periorbitária, otite média, 
hipóxia e síndrome do choque tóxico (essa síndrome é o 
motivo do professor utilizar ATB). 
- A síndrome do choque tóxico é uma complicação causada 
pela toxina TSST-1, produzida pelo Staphylococcus aureus e 
que clinicamente se manifesta por febre, hipotensão, 
diarreia e rash. Apesar de destrutível, utilizado antibióticos 
se o tampão for ser utilizado por mais de 24 hs.