Esclerose sistêmica

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Esclerose sistêmica 
Referências: Livro SBR 2° Ed + Aula UFR 
Indrodução: 
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença rara, causada por disfunção endotelial 
e imunológica que compromete o tecido conjuntivo da pele, sistema musculoesquelético 
e órgãos internos, particularmente o coração, rins, pulmões e trato gastrointestinal. 
É mais prevalente no sexo feminino. O início da doença se dá preferencialmente 
entre os 45 e 64 anos de idade, sendo rara na infância. 
*Quando acontece em homens é um quadro mais tardio e mais agressivo 
Os fatores genéticos envolvidos são controversos, uma vez que a concordância 
da doença em gêmeos monozigóticos é baixa, e existe correlação ambiental com 
infecções bacterianas e virais. 
Fsiopatologia: 
A ativação imunológica, o dano vascular e a síntese excessiva de matriz 
extracelular (MEC), com deposição de colágeno, são considerados importantes no 
desenvolvimento dessa doença. 
Ooccre ainda aumento de entotelina-1 (vasoconstrictor), com isso migração de 
células lisas para a parede do vaso e ativação de fibroblastoS. Inicia, com isso, um 
processo de fibrose que leva a hipóxia progressiva e necrose tecidual. A hipóxia tecidual 
promove a angiogênese (formação de novos vasos a partir de vasos funcionais 
remanescentes) e a vasculogênese (formação de novos vasos a partir de células 
endoteliais progenitoras), com o intuito de restaurar o aporte celular de oxigênio. 
Aproximadamente 95% dos pacientes com ES têm autoanticorpos circulantes 
dirigidos contra um ou mais de vários antígenos. Estes incluem topoisomerase I, 
centrômeros, fibrilarina, ácido ribonucleico (RNA) polimerase, PM/Scl e fibrilina-1, 
bem como RNA I, II e III. Embora não sejam muito sensíveis, os anticorpos 
antitopoisomerase-I são altamente específicos para a ES (98 a 100%) e se correlacionam 
com um risco maior de doença pulmonar intersticial. Títulos mais elevados também 
estão associados a um envolvimento cutâneo mais extenso e com maior atividade da 
doença. 
A lesão endotelial crônica resulta em adesão plaquetária e ativação do sistema 
fibrinolítico, além do aumento da permeabilidade vascular e adesão leucocitária à 
parede vascular. 
Diagnóstico: 
Quadro clínico – 
Inicialmente nessa doença têm-se fenômeno de Raynald e refluxo 
gastroesôfagico. 
*A manifestação mais frequente é o fenômeno de Raynoud, que pode vir junto 
com um pouco de prurido 
Como ferramenta para diagnóstico utiliza-se: 
 
 
Obs: Auto anticorpos considerados específicos para ES 
 
 
Obs: anticorpos considerados específicos para ES 
-antitopoisomerase 1 
-anticentrômero 
-anti RNA polimerase 3 
 
 
- Sistêmica cutânea limitada: espessamento cutâneo restrito a extremidades dos 
dedos e face + tipicamente presença de anticorpo anticentrômero + hipertensão arterial 
pulmonar em fase tardia 
- Sistêmica Difusa: espessamento cutâneo precoce (por isso causa prurido) que 
se estende para região proximal de membros e tronco + fibrose pulmonar + crise renal 
esclerodérmica + anticorpos predominantes são o anti-Scl70 (topoisomerase 1) e o anti-
RNA polimerase III 
 
Achados laboratoriais: 
-VHS/PCR: mede atividade da doença 
-Ureia e creatinina: indica se pode ocorrer uma crise renal esclerodérmica 
-Creatinofosfoquinase: pode indicar miosite 
-fragmentoN-terminal do peptídeo natriurético tipo B: acometimento cardiado 
primário ou seucundário à hipertensão pulmonar 
-FAN: é esperado padrão nucleolar (quando não tem FAN é necessário pensar 
nos diag diferenciais para ES) 
Obs: quando você pega um paciente com espessamento de pele em 
metacarpofalangeana proximal (ou distal sem que o trabalho da pessoa justifique isso), 
deve pedir FAN 
Estudos de imagem e outros testes: 
Importante para medir como está a progressão da doença, podemos pedir função 
pulmonar, tc de tórax, rm cardíaco 
Capilaroscopia periungueal: 
É um método para ver alterações na microcirculação periférica. 90% dos 
pacientes com ES apresentarão padrão escreroderma, caracterizado por dilatações 
vasculares e desvascularização. É um exame não invasivo de alto valor propedêutico. 
Manifestações cutâneas: 
O espessamento da pele (esclerodermia) proximal às metacarpofalangeanas é o 
suficiente para classificar um paciente como portador de ES. 
Existem três fases de envolvimento cutâneo. Inicialmente ocorre edema, depois 
atrofia e por fim a pele se torna fina e aderida a planos profundos. 
*vamos ver teleangectasias na pele 
Manifestações vasculares: 
Fenômeno de Raynald (lembrar que durante esse fenômeno a mão apresenta três 
cores, fica uma parte branca, outra vermelha e outra roxa – cianose, palidez e rubor ao 
mesmo tempo) – piora com o frio 
Nas formas limitadas da doença, o FRy antecede em anos (mesmo em décadas) 
as manifestações cutâneas ou viscerais da doença; já nas formas difusas, surge 
concomitantemente. 
O FRy associado a ES apresenta complicações, quais sejam, cicatrizes de úlceras 
digitais (digital pitting scars), úlceras digitais, gangrena e amputação dos dedos. 
Manifestações gastrintestinais: 
Envolve desde orofaringe até ânus, por conta da atrofia da musculatura lisa 
asssociada a lesão vascular e neurogênica. Com isso pode ocorrer esofagite de refluxo, 
facilitando a metaplasia de Barret, pode ocorrer síndrome disabsortiva, sintomatologia 
dispéptica e supercrescimento bacteriano. 
Manifestações musculoesqueléticas: 
Artralgia., artrite, contratura articular (causada por erosão, anquilose óssea e 
alteração fibrótica da pele), comprometimento muscular (mialgia, déficit de força, 
elevação de enzimas musculares). 
Manifestações pulmonares: 
Comum comprometimento pulmonar na ES. Na forma cutânea difusa da ES, a 
doença intersticial pulmonar ocorre em associação com a presença de anticorpos 
antitopoisomerase I, rápida evolução para fibrose pulmonar, envolvimento cardíaco e 
crise renal esclerodérmica. Já na forma cutânea limitada, a doença intersticial pulmonar 
ocorre menos frequentemente, e o mais esperado é a evolução para hipertensão arterial 
pulmonar, sendo que os anticorpos anticentrômeros estão presentes em 20 a 40% dos 
casos. 
Manifestações cardíacas: 
O comprometimento cardíaco pode ocorrer de forma primária, pela própria 
fisiopatologia da doença, microangiopatia, inflamação e fibrose, levando à isquemia 
miocárdica, fibrose do sistema de condução cardíaco, miosite, pericardite e insuficiência 
cardíaca. O comprometimento valvar é raro. 
Quando o envolvimento cardíaco ocorre secundariamente à hipertensão arterial 
pulmonar, há insuficiência cardíaca direita e esquerda, insuficiência tricúspide, 
diagnosticadas por meio do ecodoppler transesofágico e do cateterismo cardíaco. 
Manifestações renais: 
Mais comum na forma difusa. 
Antes do advento dos inibidores da ECA a crise renal esclerodérmica era motivo 
de morte. Causava hipertensão arterial sistêmica de inicio súbito e difícil controle, 
cefaleia, distúrbios visuais, encefalopatia, distúrbios visuais, edema pulmonar, derrame 
pericárdico e rápida perda de função renal. Atualmente é uma manifestação bem 
controlada com inibidor da ECA. 
Alterações clássicas da ES: 
-Produção de auto anticorpos 9antitopoisomerase 1, anti centrômero, anti 
RNA...) 
-FAN (padrão nucleolar) 
-Raynaud 
-Espessamento de pele 
Quadro clínico geral: 
-Raynaud 
-Aderência de pele a plano profundo (não faz prega cutânea) 
-Leucomiladodermia: áreas descoradas na pele 
-Microstomia: boca vai diminuindo (diminuição de fenda oral) 
-Expansão e ifllamação de gengiva espaçando os dentes 
-Fibrose dos tendões 
-Acroescrelose (esclerose de extremidades) 
-Úlcera nas pontas dos dedos 
-Telangiectasias 
-Calcificação cutânea 
-Esclerodactilia; os dedos ficam em garra 
-Osteólise 
Tratamento: 
- Medidas não farmacológicas: educação do paciente sobre a doença, proteção 
da exposição ao frio, vacinação para influenza e pneumococo, suspenção de tabagismo, 
medidasantirrefluxo, suporte nutricional, exercício físico, reabilitação motora e 
cardiopulmonar. 
O tratamento farmacológico dependerá do fenótipo apresentado pelo paciente: 
 
Prognóstico: 
A sobrevida acumulada a partir do início dos sintomas tem sido estimada em 
84,1% em 5 anos, 75,5% em 10 anos e 48,5% em 20 anos. Entre os fatores associados a 
um pior prognóstico destacam-se a idade, sexo masculino, forma cutânea difusa, 
presença de doença pulmonar intersticial, hipertensão pulmonar, comprometimento 
renal ou cardíaco e elevação de marcadores inflamatórios. 
É a doença mais grave do tecido conjuntivo. 
Esclerodermia localizada 
Curso beingno, autolimidada. (localizada) 
Dividida em 5 subtipos: 
 
-Morfeia circunscrita ou em placa: placa de coloração acastanhada, consistência 
fibrótica, aspecto em anel (halo ao redor), quanto mais lilás, maior o grau de atividade 
da doença (mais frequente no adulto) 
 
-Morfeia linear: um exemplo é a lesão em golpe de sabre, é lesão atrófica, 
deprimida, linear que causa alopecia local; em alguns casos pode chegar até o osso. 
 
Obs: nas crianças pode acometer tecido muscular e ósseo e gerar danos