RESUMO - HIPONATREMIA

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RESUMO - HIPONATREMIA
Introdução e definições
● Hiponatremia é a concentração de
sódio (Na+) < 135 mEq/l
● É o distúrbio mais comum no
departamento de emergência
● Presente em até 15-30% das
internações no DE
● Níveis de Na+ < 138 já se
associam a piores desfechos, por
isso mudou-se os cortes
● Geralmente a hiponatremia se
associa à alterações no balanço
hídrico, do que do Na+
propriamente dito
● Os níveis de ADH são geralmente
aumentados, mesmo em situações
de perda renal de Na+
● Os sintomas podem variar de
assintomáticos até risco eminente
de vida
Etiologia e fisiopatologia
● Na grande maioria das vezes a
hiponatremia é causada por
alteração de balanço hídrico com
excesso de água corporal em
relação ao Na+
● O excesso de carga hídrica,
rapidamente pode ser eliminado
pelo corpo pela diurese diluída →
a capacidade é de eliminar 10
litros
● Geralmente, junto à hiponatremia
há inabilidade de secreção de
ADH
● As manifestações clínicas são
associadas à osmolaridade
● Osmolaridade total x
Osmolaridade efetiva (tonicidade)
→ a efetiva, os osmóis contribuem
ativamente para o movimento da
água entre o EC e IC
● Apenas solutos efetivos criam
gradientes osmóticos
● Geralmente a hiponatremia reflete
baixa osmolaridade efetiva
(hipotonicidade) → degeneração
hidrópica celular
● A ureia não é usada porque se
difunde livremente pelos
compartimentos
● Mudanças na osmolaridade
causam deslocamento de água
para o cérebro → edema cerebral
● O tecido cerebral libera “osmóis
idiogênico”, mas demora cerca de
48h
● ADH e sede são os principais
reguladores do metabolismo da
água → mediados pelo hipotálamo
● Neurônios osmorreceptor
(hipotálamo anterior) - detecta
alterações de osmolaridade efetiva
do sistema
● Diminuição do estiramento celular
aumenta a taxa de disparo dos
neurônios osmorreceptores →
aumenta sede e libera ADH
● O ADH é produzido no
hipotálamo mediante:
Osmolaridade sérica
aumentada
Volemia ou pressão arterial
reduzida
● Reduzo volume circulante efetivo
→ pode ser por hipovolemia
(diarreia, sangramento,
desidratação); má distribuição dos
fluidos/ extravasamento (cirrose,
síndrome nefrótica); redução de
perfusão (IC)
● Além do aumento de ADH, há a
síndrome de secreção
inapropriada de ADH → em baixo
volume circulante efetivo →
liberação de ADH para tentar reter
água e aumentar volemia
Classificação da Hiponatremia
conforme a osmolaridade sérica
1- Hiponatremia hipertônica
(> 295mOsm/l)
● É uma hiponatremia causada por
diluição devido à osmolaridade
aumentada por presença de outros
solutos
● Hiperglicemia é uma grande causa
desse tipo de hiponatremia →
Aumento de 100 mg/dl da
glicemia→ reduz 1,6mEq/l de Na+
● Quando resolver a hiperglicemia, a
água retorna do IV para o
interstício e aumenta Na+ sérico
● Pode ser causada por soluções
hipotônicas (manitol e glicose) ou
intoxicação por álcoois
2- Hiponatrmia isotônica (Osm 280-295
mOsm/l)
● Pseudo-hiponatremia
● Ocorre mais quando se usa
espectrofotometria, ionometria tem
menor possibilidade de acontecer
● Geralmente o soro possui 7% de
fase sólida por volume → para
reduzir o volume de sangue,
geralmente dilui-se antes
considerando-se que seria 7%;
casa seja mais → isso resulta em
uma diluição maior → cálculo
baseado em uma fração incorreta
→ subestimação da concentração
sérica dos íons
● Se medir diretamente, não precisa
diluir antes, isso não acontece
3-Hiponatremia hipotônica (<280
msOm/l)
● São as hiponatremias verdadeiras
→ com significado clínico e que
precisam de investigação
diagnóstica
● Podem ser divididas em:
Normovolêmicas
Hipovolêmicas
Hipervolêmica
● Na hipovolêmica há redução do
volume extracelular
Perdas extrarrenais de
Na+: Pele (suor,
queimadiras);
gastrointestinais (vômitos e
diarreia); hemorragia;
Perda para o 3º espaço
(obstrução intestinal,
pancreatite)
Perdas renais de Na+:
Diuréticos(tiazídicos);
Diurese osmótica (glicose,
ureia, manitol);
Insuficiência adrenal;
nefropatia perdedora de sal
→ doença renal crônica;
Síndrome cerebral aguda
perdedora de sal
● Hiponatremia hipervolêmica
(aumento do volume extracelular):
Volume circundante efetivo
reduzido: IC, cirrose,
síndrome nefrótica,
gravidez;
Volume circulante efetivo
normal ou aumentado: IRA,
DRC
● Fármacos podem cursar com
hiponatremia - aumentando a
perda de sódio - aumentando a
secreção de ADH
Diuréticos
Fenotiazidas
Antidepressivos tricíclicos
IRSS
AINES, opiáceos, fibratos
● Hiponatremia de fármaco
geralmente são arrastadas e
podem demorar dias/semanas
para normalizar
Etiologias de hiponatremia importantes
● Insuficiência adrenal:
Tanto a primária, quanto a
secundária podem evoluir
com hiponatremia
Na primária → deficiência
de mineralocorticoide →
hipovolemia
Na secundária → há
deficiência de
glicocorticoide que cursam
com deficiência de
supressão de secreção de
ADH
Tem caráter insidioso → valores
menores de Na+ e normovolemia
● Hipotireioidismo:
Hiponatremia secundária
ao mixedema
Só ocorre em casos
extremos de
hipotireoidismo
● Síndrome cerebral perdedora de
sal:
Aumento dos níveis de
peptídeo natriurético
cerebral se associa à
patogênese
Diagnóstico difícil, pois é
comum insuficiência
adrenal secundária e
antidiurese inapropriada
são mais comuns
Importante diagnóstico →
requer ressuscitação
volêmica, não restrição!
● Insuficiência cardíaca:
20-30% dos pacientes com
ICC (classe III e IV)
apresentam hiponatremia
HIPONT se associa a ICC
grave e é preditor
independente de
mortalidade
A retenção renal de Na+
tende a aumentar o volume
extracelular → mas o
volume circulante efetivo
geralmente é reduzido pelo
comprometimento do
débito cardíaco
Ativação simultânea do
SRRA e o aumento da
liberação de vasopressina
→ reduz excreção urinária
de Na+ e aumentam
osmolaridade urinária
● Cirrose hepática:
HPNT é marcador de pior
prognóstico
Vasodilatação sistêmica
reduz volume arterial
efetivo e faz ativação
neuro-humoral e retenção
de água
Ainda podem estar em uso
de bloq de
mineralocorticóides
(espironolactona)
● Síndrome nefrótica:
Pode ter volume sanguíneo
reduzido devido a menor
pressão oncótica →
aumenta secreção de ADH
e pode cursar com
hiponatremia
● Hiponatremia associada a
MMDA (extasy):
Pode dá HPNT devido a
SIADH e aumento de sede
Geralmente é HPNT de
rápida instalação, com
sintomas graves de
coma/convulsão
● Polidipsia primária:
Principalmente em idosos
com doenças psiquiátricas
HPTN devido a SIADH ou
aumento de ingestão de
líquido
● SIADH:
A causa mais importante
de hiponatremia
euvolêmica
A secreção de ADH pode
ser a maior produção pela
hipófise ou ectópica
Pacientes com natriurese e
osmolaridade urinária
inapropriadamente altas
As principais
características sao: 1.
hiponatremia hipotônica
(osm <275 mOsm/kg)/
2.Sem sinais de
hipovolemia/ 3.Na+ urinário
aumentado (natriurese > 40
meq/l ou 20-30 mmol/l)/ 4.
hiperuricemia / 5. Cr normal
ou baixa /6. Ausência de
outras causas claras de
HPNT
Etiologias: Neoplasia,
infecção, trauma, TB,
pneumonia, abscesso
pulmonar, AD
Manifestações clínicas
● As manifestações dependem da
velocidade de instalação da
hiponatremia e sua gravidade
● Hiponatremia aguda: < de 48h
● Hiponatremia crônica: > 48h
● Níveis de Na+:
Leve: 130-135
Moderada: 125-129
Grave: < 125
● Se maior gravidade, podem cursar
com cefaleias, letargia,
obnubilação
● Alterações de equilíbrio, déficits
cognitivos
● Pode cursar com coma e
convulsões
● Grave → vômitos, desconforto
respiratório, sonolência,
convulsões, coma
Exames complementares
● Mensuração de Na+ em intervalos
regulares
● Mensurar K+
● Avaliar função renal (uréia e
creatinina)
● Outros exames dependem da
suspeita etiológica e status
volêmico
● Hiponatremia hipovolêmica → Na+
urinário para ver se é renal ou
extrarrenal; Na+ urinário > 30
mEq/l - renal, se for menor é
extrarrenal
Perda renal: Insuficiência
adrenal primária - dosar
cortisol
● Hiponatremia hipervolêmica →
ICC, cirrose, Síndrome nefrótica
● Hiponatremia euvolêmica - maior
desafio
Insuficiência adrenal
(especialmente secundária)
Hipotireoideismo
SIADH
Util dosar cortisol,TSH e
exames para descartar
SIADH (Na+ urinário, ácido
úrico , K+ e função renal)
Diagnóstico diferencial e avaliação
diagnóstica
● A hiponatremia tem sintomas
inespecíficos, então outras causas
de encefalopatia metabólica fazem
diagnóstico diferencial
● Passo 01
Detectou hiponatremia →
aferir glicemia (para excluir
hiponatremia hipertônica
por hiperglicemia →
corrigir! → se mantiver
hiponatrêmico prosseguir
Procurar causas de
hiponatremia hipertônica ou
isotônica → Cirurgias
recentes, tratamento com
manitol, imunoglobulina IV,
glicerol, icterícia, aspecto
lipêmico no soro → se
excluir, possivelmente é
hiponatremia hipotônica
Dosagem direta da
osmolaridade, sem diluição
● Passo 02
Após descartar
pseudo-hiponatremia →
lembrar de tiazídicos e
disfunção renal avançada
(incapacidade do rim de
excretar água livre
/ClCr<15ml/min)
Se não, buscar
edema/ascite: IC, cirrose,
Síndrome nefrótica
Se o paciente está
clinicamente edemaciado
→ pesquisar sinais de
hipovolemia (hipotensão
ortostática, turgor) -
pacientes com esses sinais
sugerem que estão
perdendo Na+ por via renal
ou extrarrenal
Solicitar dosagem de
Na+urinário:
❖ Se <25-30: Perda
extra renal
(gastrointestinal)
❖ Se > 40: Perdas
renais (insuficiência
adrenal, Síndrome
cerebral perdedora
de sal e perda por
diuréticos)
Pacientes euvolêmicos →
Na+ urinário e
Osmolaridade urinária
auxiliam no diagnóstico
etiológico de hiponatremia
❖ Na+ urinário < 25 e
osm <100 →
paciente tem ADH
adequadamente
suprimido e
pesquisar ingesta
intencional
excessiva de H2O
★ Caso não
haja ingesta
excessiva,
pode ser
secundário a
dietas,
bebedores
de cerveja
em excesso
❖ Se Na+>40 e Osm
>100 - pesquisa
para deficiencia de
glicocorticoide com
cortisol sérico de
manha e
estimulação de
ACTH e para
hipotireodiemos
(TSH)
Se descobri algo, inicia
tratamento da etiologia
específica, se não, o
diang´soticod e exclusão é
SIADH e Síndrome da
antidiurese inapropriada →
pesquisa ampla de
medicações, neoplasias ….
Tratamento
● O tratamento depende da
velocidade de instalação, da
gravidade e de outras variáveis
● Aguda <48h x crônica > 48h;
aguda geralmente é infusão
excessiva de fluidos, intoxicação
com água; a crônica → geralmente
não se consegue delimitar o
tempos total de instalação
● Classificação de gravidade -
Leve: 130-134
Moderada: 120-129
Grave: <120
● Sintomas graves: conclusão,
obnubilação, coma, parada
● Sintomas leves-moderados:
cefaleia, fadiga, náuseas, vômitos,
tontura, confusão mental
● Objetivos do tratamento:
Reduzir PIC em pacientes
com herniação
Prevenir maiores perdas de
Na+ sérico
Aliviar os sintomas
Não corrigir
rápida/excessivamente o
sódio, para evitar síndrome
de desmielinização
osmótica
● Hiponatremia aguda grave →
paciente geralmente com
convulsão, instalação rápida:
Utiliza-se 50-150 mL de
salina hipertônica 3%.
Pode-se utilizar alíquotas
de 50 mL e repetir a cada
20-30 minutos até
conseguir o efeito clínico
desejado (máximo de 150
mL). A diretriz
norte-americana
recomenda repetir 100 mL
até 3 vezes. Pode-se
considerar o uso de
furosemida em pacientes
hipervolêmicos. Após o uso
da salina hipertônica,
deve-se diminuir o ritmo de
correção do sódio para que
não ultrapasse 8-9 mEq/L
em 24 horas a fim de se
evitar a síndrome de
desmielinização osmótica.
Deve-se monitorar o sódio
sérico a cada 2 horas.
Considera-se tratar dessa
forma pacientes com Na <
120 mEq/L, Na < 125
mEq/L em pacientes
sintomáticos.
O outros pacientes:
Preparar solução infundida
- recomendação de
correção com solução
salina a 3% → – 445 mL
de SF + 55 mL de NaCl
20% = 500 mL NaCl 3%. –
Dica: a cada 1 mL/kg de
solução de NaCl 3%
infundida, o sódio sérico se
eleva em 1 mEq/L.
Medidas gerais para
pacientes com
hiponatremia:
➢ Identificar e tratar a
doença de base
➢ Suspender
medicação que
contribua para
hiponatremia
➢ Restringir a água
livre ou líquidos
hipotônicos
➢ SIADH,
hiponatremia
crônica →
considerar
prescrição de
diuréticos de alça e
aumento de
ingestão de Na+
➢ Pacientes com
sintomas leves -
dosar Na+ com
1,6-12h de tto
➢ Pacientes com
hiponatremia sem
sintomas ou
oligossintomática
podem ser tratados
com restrição
hídrica e controle da
causa de base.
Pode ser
considerado o uso
de cloreto de sódio
por via oral.
SIADH é importante
reposição hídrica
Reposições volêmicas com
soluções fisiológicas
pioram a hiponatremia e
mesmo fazendo solução
salina a 3%, pode não
corrigir, ou até piorar
Outras opções: diuréticos
de alça,, bloqueio de ação
de ADH (lítio ou
demeclociclina, bloq de
receptores de V2 que
atuam no segmento distal
do néfron
Vaptanos (mozavaptan)
seletivo para V2 x
Conivaptan bloqueia V1 e
V2 → Não é recomendada
de rotina, mas é 2 linha nos
EUA
Alternativa aos vaptanos →
ureia
Outra opção seria
fludrocortisona
Indicações de internação, terapia
intensiva e seguimento
● Hiponatremia com sintomas
moderados ou graves têm
indicação de internação hospitalar
● Aqueles com Na+ < 125
● Indicação de seguimento
ambulatorial → depende da
etiologia
● Evitar correção rápida dos níveis
de Na+ pelo risco de síndrome de
desmielinização osmótico
● Paciente com correções de
natremia maiores que 10-12 -
estão sob risco
Referências
VELASCO, I. T. et al. Medicina de
emergência: abordagem prática.
Barueri: Manole. 2020