Fraturas dos Membros Inferiores

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1 FRATURAS DOS MEMBROS INFERIORES 
Gizelle Felinto 
FRATURAS DO COLO DO FÊMUR 
INTRODUÇÃO 
➢ É bastante comum em pacientes idosos 
➢ O principal mecanismo para esse tipo de fratura em pacientes 
idosos são traumas de baixa energia, como a queda da própria 
altura 
RELEMBRANDO A ANATOMIA 
 
➢ Colo femoral → estrutura óssea que conecta a cabeça do fêmur 
à diáfise femoral 
• Por ser uma região pertencente ao fêmur proximal, o colo 
do fêmur estará sujeito a ação de forças, principalmente 
durante a deambulação 
➢ Vascularização da cabeça femoral → está diretamente 
relacionada às fraturas do colo do fêmur 
• No adulto → a principal vascularização da cabeça do fêmur 
vem através da Artéria Femoral Profunda, que é um ramo da 
Artéria Femoral 
• Artéria Femoral Profunda → ramos: 
▪ Artéria Circunflexa Femoral Medial 
▪ Artéria Circunflexa Femoral Lateral 
▪ Essas artérias formam um “anel” em volta do início do 
colo femoral e emitem ramos, que são os ramos 
retinaculares, responsáveis por vascularizar a cabeça 
do fêmur 
• Artéria do Ligamento Redondo → essa artéria passa por 
dentro do ligamento redondo 
▪ No adulto: 
✓ Tem uma importância menor na vascularização da 
cabeça femoral, pois cerca de menos de 10% da 
irrigação da cabeça do fêmur é proveniente dessa 
artéria do ligamento redondo 
▪ Na criança: 
✓ A artéria do ligamento redondo é a maior 
responsável pela irrigação da cabeça do fêmur 
✓ Assim, à medida em que envelhecemos, o padrão 
de irrigação vai se invertendo e a artéria femoral 
profunda é quem será responsável por emitir os 
ramos que serão responsáveis pela maior parte 
da irrigação da cabeça do fêmur 
➢ Osteonecrose da cabeça do fêmur → quando se tem uma 
fratura do colo femoral, uma das principais consequências, além 
da dificuldade para deambular e da dor que o paciente vai sentir, 
é a ruptura dos vasos que irrigam a cabeça do fêmur. Assim, esse 
rompimento desses vasos, em maior ou menor grau, pode 
culminar com o processo de osteonecrose da cabeça do fêmur, 
e é por isso que se deve tratar essas fraturas de colo de fêmur o 
mais rápido possível 
➢ Em idosos → por essas fraturas de colo de fêmur ocorrerem 
principalmente em pacientes idosos, na maioria dos casos tem-
se um paciente com osso osteoporótico. Assim, isso faz com que 
essa região tenha maior fragilidade e, quando o paciente sofre 
uma queda da própria altura, impactando a queda sobre o 
trocanter maior, pode ocorrer uma falha da estrutura óssea, 
causando a fratura 
➢ Aspectos que dificultam o tratamento das fraturas de colo de 
fêmur: 
• Vascularização 
• Atuação constante de forças no fêmur proximal 
• Fragmento da cabeça femoral ser pequeno 
• Osteoporose → pois a maioria dos pacientes são pessoas 
idosas 
➢ Em pacientes jovens, pode-se ter fragilidade do colo do 
fêmur nos seguintes casos (paciente pode sofrer queda da 
própria altura e apresentar uma fratura do colo do fêmur, o que 
não é comum em pacientes jovens): 
• Traumas de alta energia (Ex: acidentes de trânsito, quedas 
de altura...) 
• Paciente com patologia prévia no fêmur (Ex: tumor ósseo, 
cisto na região do colo femoral...) 
➢ Atenção → quando se está diante de um paciente jovem, com 
cerca de 20 a 30 anos, por exemplo, que sofreu uma queda da 
própria altura e que apresenta uma fratura de colo de fêmur: 
• Deve-se investigar se esse paciente já apresentava uma 
lesão prévia nessa região, pois esse tipo de fratura com 
esse mecanismo de trauma (queda da própria altura) em 
pacientes jovens não é comum 
➢ QUADRIL: 
• O quadril é formado pelo 
acetábulo (osso da bacia) 
e a cabeça femoral e 
trata-se de uma 
articulação sinovial 
• Capsula articular do 
quadril → toda 
articulação sinovial é banhada pelo líquido sinovial e quando 
se está diante de uma fratura de colo de fêmur a região do 
colo femoral fica envolvida por essa capsula articular. 
Assim, no momento em que ocorre a fratura o liquido sinovial 
vai penetrar no foco da fratura, o que constitui um fator que 
dificulta a consolidação dessas fraturas, pois o pH do líquido 
sinovial é mais alcalino 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ É mais comum em idosos do que em jovens 
Colo Femoral 
Diáfise femoral 
Cabeça femoral 
Região 
Trocantérica 
Artéria Circunflexa 
Femoral Lateral 
Ligamento 
Redondo 
Capsula Articular 
 
2 FRATURAS DOS MEMBROS INFERIORES 
Gizelle Felinto 
➢ Mecanismo de trauma → em idosos, é principalmente a queda 
da própria altura, pois esses pacientes tem um osso 
osteoporótico, o que o torna mais frágil 
➢ Lesões associadas: 
• Sempre se deve investigar lesões associadas 
• Exemplo → em paciente idoso que chega no pronto socorro 
com dificuldade para deambular e com dor, deve-se 
suspeitar de fratura do fêmur proximal, mas também deve-
se pesquisar se esse paciente apresenta outras lesões 
▪ É muito comum que o paciente, na hora da queda sobre 
o trocanter maior, por exemplo, tente amortecer a 
queda com punho extensão → isso pode fazer com que 
se tenha associado fraturas do fêmur proximal com 
fraturas do rádio distal no idoso 
• Exemplo → paciente que sofreu uma queda da própria 
altura e caiu com o joelho fletido 
▪ Nesse caso, o 
paciente tanto pode 
ter uma fratura de 
patela (pois tem-se 
o impacto direto da 
patela sob o solo) 
quanto pode-se ter 
a transmissão da energia do trauma pelo fêmur para 
se dissipar pela região do colo femoral, causando uma 
fratura do colo do fêmur 
▪ Também pode haver fratura do rádio distal, pois o 
paciente pode fazer um movimento de punho extensão 
para tentar amortecer a queda 
DIAGNÓSTICO 
➢ DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
• Anamnese → sempre buscar saber sobre a história do 
trauma e sobre a epidemiologia do paciente 
• Quadro Clínico → o paciente apresentará: 
▪ Quadro Típico: 
✓ Dor: 
o Pode ser referida tanto na região do 
trocanter maior quanto na região inguinal 
o Paciente pode até mesmo referir dor no 
joelho → o nervo obturatório passa próximo 
à região da cabeça femoral e seu dermatomo 
fica príximo ao joelho. Assim, muitas vezes, 
quando se tem um trauma nessa região 
proximal do fêmur o paciente pode referir 
dor no joelho e a lesão ser no quadril 
✓ Limitação Funcional: 
o O paciente não consegue 
mobilizar/movimentar o quadril 
✓ Encurtamento do Membro 
✓ Rotação Externa do membro acometido 
▪ Casos atípicos → nem sempre o paciente apresenta 
todo o quadro típico, podendo-se apresentar também 
das seguintes formas, por exemplo: 
✓ Paciente sem encurtamento do membro e sem 
rotação externa 
✓ Fratura sem desvio e os dois membros 
encontram-se simétricos 
✓ Paciente com fratura do colo femoral pode até 
mesmo chegar no hospital deambulando 
✓ Paciente pode não ter dor... 
• Idosos que sofrem queda da própria altura e apresentam 
alguma queixa referente ao quadril, mesmo que essa queixa 
seja discreta → deve-se radiografar a bacia desse paciente 
➢ DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: 
• O diagnóstico é confirmado pela radiografia 
• Raio-x: 
▪ Incidência Anteroposterior (AP) → na maioria das 
vezes, apenas essa incidência em AP já confirma o 
diagnóstico 
✓ Se ainda houver duvidas em relação à fratura 
nessa incidência em AP tem-se duas opções: 
o Se o serviço tiver tomografia disponível e se 
a sua realização não for retardar o 
diagnóstico e o tratamento do paciente → 
realizar Tomografia Computadorizada (TC) 
o Caso o serviço não tenha disponibilidade 
para realização da tomografia → deve-se 
repetir a radiografia fazendo-se uma leve 
tração e rotação interna no membro 
acometido (Raio-x sob tração + Rotação 
interna) 
✓ As dúvidas em relação ao raio-x com incidência 
em AP ocorrem principalmente nos seguintes 
casos: 
o Fraturas impactadas → um fragmento fica 
encaixado no outro 
o Fraturas sem desvio 
o Fraturas por estresse → geralmente, 
acometem pacientes mais jovens e que são 
atletas 
❖ Devido ao traumaconstante nessa 
região (Ex: impacto provocado pela 
corrida) pode ocorrer uma fratura 
❖ É muito difícil de se ver na radiografia 
❖ Geralmente, só se consegue dar o 
diagnóstico com uma Tomografia (ainda 
assim é difícil de se ver) ou uma 
Ressonância (é o padrão-ouro para 
identificar fraturas por estresse) 
 
Fratura do Colo 
Femoral Direito 
- Olha-se o quadril 
esquerdo e vê-se que o 
colo do fêmur está 
preservado e tem uma 
continuidade 
- O fêmur direito tem 
uma descontinuidade, 
tendo um maior desvio 
 
 
3 FRATURAS DOS MEMBROS INFERIORES 
Gizelle Felinto 
➢ Atenção → pode-se ter fraturas sem desvio, sem deformidade e 
sem dor, por exemplo, mas é impossível se ter uma fratura na 
qual não ocorra sangramento. Assim, em toda fratura, no 
momento em que ocorre a fratura tem-se sangramento no local, 
formando o hematoma fraturário 
➢ Nos casos de fratura por estresse: 
• Paciente na primeira consulta: 
▪ Não se solicita logo no início a ressonância 
▪ A conduta deve ser: 
✓ Repouso 
✓ Medicação para dor 
✓ Observar e após uma semana avaliar se o 
paciente persiste com a dor → se persistir a dor 
é que se pede a ressonância 
• Se o paciente já tem histórico de estar em tratamento para 
a dor, mas que mesmo com esse tratamento ele persiste 
com a dor → pode-se solicitar logo a ressonância 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS DE COLO DE FÊMUR 
➢ Classificações existentes: 
• GARDEN → essa classificação de Garden é a mais utilizada 
para classificar as fraturas do colo do fêmur, mesmo a 
classificação AO sendo mais fácil de se reproduzir 
▪ Leva em consideração o principal fator que dita o 
prognóstico → a probabilidade de, diante de uma 
fratura de colo femoral, o paciente evoluir ou não para 
uma osteonecrose da cabeça femoral 
• PAUWELS 
• AO → classificação alfanumérica 
➢ CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN → é dividida em 4 tipos 
• Garden 1 e Garden 2: 
 
▪ O desvio é mínimo ou não há desvio 
 
Fratura do colo do fêmur esquerdo 
- A fratura tem um desvio menor 
Importante 
Desvio da Fratura do colo do fêmur e prognóstico 
- Quanto maior o desvio de uma fratura de colo femoral maior será a 
probabilidade de haver uma ruptura dos vasos retinaculares, que são os vasos 
que nutrem a cabeça femoral, e maiores serão as chances de o paciente evoluir 
para uma osteonecrose da cabeça do fêmur 
 
Fratura do colo do fêmur 
- Praticamente não se vê desvio, mas, percorrendo-se a cortical do colo femoral, 
vê-se uma região de descontinuidade óssea 
 
Fratura do colo do fêmur por estresse 
- Imagem → corte coronal de uma Ressonância Magnética 
- Lado esquerdo → observa-se que a região do colo femoral está totalmente 
esbranquiçada, não havendo nenhum conteúdo de infiltração na região 
- Lado esquerdo → vê-se uma área mais escura, que significa o edema ósseo, 
indicando presença de sangue no local (hematoma fraturário) 
- Nesse padrão de ressonância só fica escuro o local que apresenta líquido 
- Na fratura por estresse a ressonância serve justamente para avaliar se há 
hematoma fraturário no local 
- Na radiografia não foi vista nehuma alteração 
Esquerda 
Direita 
 Radiografia Ressonância 
 
Fratura do colo do fêmur 
- Caso → paciente com trauma por queda da própria altura 
- Radiografia → praticamente não se consegue ver a fratura 
- Ressonância → vê-se o edema ósseo, que é o hematoma fraturário 
 
Garden 1 Garden 2 
 
4 FRATURAS DOS MEMBROS INFERIORES 
Gizelle Felinto 
▪ A probabilidade de ruptura dos vasos retinaculares é 
menor, rompendo-se menor vasos do que nas fraturas 
com desvio maior 
▪ O prognóstico e o tratamento do Garden 1 e do Garden 
2 são semelhantes 
• Garden 3 e Garden 4: 
 
▪ Garden 3 → tem desvio parcial 
▪ Garden 4 → tem desvio total 
✓ É o tipo em que o paciente tem maior 
probabilidade de evoluir com osteonecrose da 
cabeça do fêmur 
▪ Apresentam uma maior probabilidade de ruptura dos 
vasos retinaculares, rompendo-se muito mais vasos do 
que nas fraturas sem desvio 
▪ O prognóstico e o tratamento do Garden 3 e do Garden 
4 são semelhantes 
• Pelo fato de o tratamento e o prognóstico do Garden 1 e 2 e 
do Garden 3 e 4 serem semelhantes, hoje em dia tem-se uma 
tendência a dividir-se apenas em 2 grupos: 
▪ Garden 1 → fraturas sem desvio ou com pouco desvio 
▪ Garden 2 → fraturas com desvio 
OSTEONECROSE DA CABEÇA DO FÊMUR 
➢ Em quanto tempo essa osteonecrose ocorre: 
• À nível celular → quando se tem uma fratura de colo de 
fêmur, em questão de horas (cerca de 3 a 4h) já se 
identificaria, caso fosse realizado um corte histológico da 
cabeça do fêmur, e se conseguiria observar 
microscopicamente que células da cabeça femoral já 
começaram a sofrer o processo de morte celular 
• Na radiografia → vê-se somente após algumas semanas 
▪ Não se consegue ver em horas após a fratura do colo 
do fêmur a presença dessa osteonecrose da cabeça 
femoral 
▪ Se o paciente teve uma fratura do colo femoral que não 
foi adequadamente tratada → após algumas semanas 
pode-se, radiograficamente, identificar sinais de 
reabsorção óssea (densidade radiografia da cabeça do 
fêmur começa a diminuir), que são os sinais de 
osteonecrose da cabeça do fêmur 
➢ Às vezes, mesmo sendo tratado adequadamente o paciente pode 
evoluir para uma osteonecrose da cabeça do fêmur → assim, 
sempre se deve explicar para os pacientes com fratura de colo 
femoral que, mesmo com o tratamento adequando, ele pode 
evoluir com a osteonecrose da cabeça do fêmur 
➢ Quadro clínico → dor persistente 
• Exemplo → após o tratamento da fratura do colo do fêmur, 
com o passar dos meses o paciente começa a sentir dor 
novamente, e essa é uma dor persistente. Assim, nesse caso 
deve-se suspeitar de osteonecrose da cabeça do fêmur 
TRATAMENTO 
➢ Lembrete → a maioria dos pacientes com fratura de colo de 
fêmur são idosos 
• Assim, deve-se ter um cuidado maior no manejo pré-
operatório, transoperatório e pós-operatório do paciente 
➢ O tratamento para fratura de colo de fêmur é eminentemente 
Cirúrgico! 
➢ TRATAMENTO CONSERVADOR → é exceção 
• Só se indica tratamento conservador em pacientes que não 
tem condições de serem submetidos a uma cirurgia (que não 
tem reserva orgânica para o trauma consequente de uma 
cirurgia) → paciente que já está praticamente indo ao óbito, 
com várias complicações e totalmente descompensado 
• Atenção → paciente idoso com comorbidades, como 
diabetes, hipertensão, história de infarto, sequela de 
acidente vascular cerebral, Alzheimer, por exemplo: 
▪ É muito comum que médicos não ortopedistas pensem 
que pacientes com essas comorbidades não podem ser 
operados, o que está totalmente errado, pois: 
✓ Se um paciente idoso que sofre fratura de colo de 
fêmur não for operado é muito provável que ele 
venha ao óbito → é por isso que mesmo nos 
pacientes que apresentam um risco cirúrgico 
elevado, a indicação cirúrgica tem um risco 
menor do que o risco de se deixar o paciente sem 
ser submetido à cirurgia 
✓ Os riscos são muito maiores se o paciente não é 
operado → é por isso que se deve operar todos 
os pacientes, a menos que ele já esteja 
praticamente indo ao óbito, que é a indicação para 
realização do tratamento conservador 
➢ TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
• O melhor momento clínico do paciente é quando ele chega no 
hospital, pois com o passar do tempo o seu quadro tende a 
piorar cada vez mais → quando se demora mais de 24h para 
operar o paciente ele já pode começar a complicar mais o 
seu quadro, desenvolvendo escaras, infecção urinária... 
Garden 3 Garden 4 
 
Classificação de Garden 
A. Garden 1 → a cabeça do fêmur faz uma rotação externa (essa é a única 
diferença entre o tipo 1 e o tipo 2) 
B. Garden 2 → não há nenhum desvio 
C. Garden 3 → desvio parcial 
D. Garden 4 → desvio total 
 
5 FRATURAS DOS MEMBROSINFERIORES 
Gizelle Felinto 
• O paciente deve ser operado o mais rápido possível, desde 
que ele esteja pelo menor minimamente compensado 
• Antes de tudo o ideal é: 
▪ Compensar o quadro do paciente nas primeiras 24h 
▪ Realizar o protocolo do ATLS → ABCDE 
▪ Controlar comorbidades (pressão, glicemia...) 
▪ Lembrete → pacientes com comorbidades podem sim 
ser submetidos a cirurgia 
• OSTEOSSÍNTESE: 
▪ O que é → reduzir/alinhar os fragmentos ósseos e 
fixá-los através de algum implante 
✓ “Aproveita-se” o osso do paciente, fixando-se 
esse osso e esperando-se que o seu organismo 
consolide a fratura 
▪ Indicações: 
✓ Garden 1 ou Garden 2 → independentemente da 
idade do paciente! 
✓ Garden 3 ou 4 (< 65 anos) → em pacientes 
menores de 65 anos 
• ARTROPLASTIA: 
▪ O que é → é a substituição de uma articulação por um 
elemento metálico (prótese) 
✓ Resseca-se o fragmento ósseo, substituindo-o 
por uma prótese 
▪ Indicações: 
✓ Garden 3 ou 4 (> 65 anos) → em maiores de 65 
anos 
✓ Outras possíveis indicações: 
o Problema no colo e na cabeça do fêmur 
o Paciente que fez osteossíntese e com o 
passar do tempo vê-se que ele tem risco de 
necrose da cabeça do fêmur → ele pode 
realizar uma artroplastia total 
▪ Relembrando a anatomia → a articulação do quadril é 
composta por: 
✓ Cabeça femoral 
✓ Acetábulo 
▪ Pode ser: 
✓ Artroplastia Parcial → substitui-se apenas um 
dos elementos da articulação 
o Substitui apenas o componente femoral 
o Tem-se um conjunto formado por metal 
(prótese) e osso (acetábulo do paciente) 
o Tende-se a indicar mais para pacientes 
mais idosos → pois nesses pacientes, 
geralmente, a demanda funcional é pequena 
(Ex: deambulam pouco e passam a maior 
parte do tempo em casa) 
o Deve-se evitar próteses parciais em 
pacientes mais jovens → o conjunto 
formado pelo metal e pelo osso, ao longo do 
tempo e da demanda funcional alta que esses 
pacientes têm, acaba tendo muito impacto 
um sobre o outro, o que pode, com o passar 
dos anos, desgastar totalmente o acetábulo 
do paciente, fazendo com que a prótese 
entre na pelve do paciente 
✓ Artroplastia Total → substitui-se os dois 
elementos da articulação 
o Substitui-se o componente femoral e o 
componente acetabular 
o Em pacientes mais jovens é preferível 
realizar a artroplastia total, pois assim ele 
terá o acoplamento de uma prótese com a 
outra, fazendo com que não se tenha o 
desgaste que ocorreria se fosse colocada 
uma prótese parcial 
▪ Para saber qual tipo de artroplastia escolher → deve-
se avaliar a idade e a demanda funcional do paciente 
✓ Exemplo: paciente com 85 a 90 anos de idade com 
pouca demanda funcional (como passar o dia todo 
em casa) → Artroplastia parcial 
✓ Exemplo: paciente com 65 a 80 anos de idade com 
uma demanda funcional significativa (como 
realizar exercícios físicos, trabalhar...) → 
Artroplastia Total 
➢ Resumindo as indicações cirúrgicas: 
• Garden 1 ou 2 → Osteossíntese, independentemente da 
idade 
• Garden 3 ou 4 → as chances de o paciente evoluir para uma 
osteonecrose da cabeça do fêmur são bem maiores 
▪ < 65 anos → Osteossíntese 
▪ Idosos (> 65 anos) → Artroplastia Total (mais jovens) 
ou Parcial (mais idosos) 
 
 
 
Osteossíntese 
- Imagem da esquerda → fratura do colo 
femoral com desvio 
- Imagem da direita → fratura reduzida e fixada 
através de 3 parafusos 
 
Osteossíntese 
- Imagem fluoroscópica de um intensificador (imagem da direita) → o 
intensificador de imagem é um aparelho utilizado no centro cirúrgico que ajuda 
a guiar o ortopedista na execução de algumas cirurgias traumatológicas, através 
de imagens dinâmicas. Assim, no ato cirúrgico já se vê o posicionamento do 
parafuso 
- Essa cirurgia da imagem, com esses três parafusos, é uma cirurgia 
percutânea, que é uma cirurgia em que as 3 incisões realizadas para se 
introduzir os 3 parafusos tem no máximo 0,5cm. Assim, ela é guiada do começo 
ao fim pelo intensificador 
 
6 FRATURAS DOS MEMBROS INFERIORES 
Gizelle Felinto 
 
COMPLICAÇÕES 
➢ Úlceras de Pressão → pois quanto mais demorar para se 
realizar a cirurgia, pelo fato de o paciente não conseguir ficar em 
pé, ficando apenas sentado, ele pode desenvolver essas úlceras 
por pressão, que podem infectar 
➢ Complicações Pulmonares: 
• Atelectasias 
• Pneumonias: 
▪ Paciente não consegue eliminar as secreções de 
maneira adequada, podendo desenvolver uma 
pneumonia aspirativa 
• Paciente pode broncoaspirar 
➢ Tromboembolismo Pulmonar 
➢ Pseudoartrose 
➢ Consolidação viciosa 
➢ Infecção por artroplastia → é uma das complicações mais 
temidas, pois é muito difícil de se tratar 
➢ Se um paciente idoso que sofreu uma fratura de colo de fêmur e 
fica acamado ele pode apresentar: 
• Escaras de decúbito → essas escaras podem infectar 
• Pneumonia Aspirativa 
• Trombo em membro inferior → pode evoluir para um 
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
• Infecção urinária 
• Atelectasia... 
UM BREVE PASSO A PASSO DA CONDUTA A SER TOMADA 
Exemplo → Paciente chega no pronto-socorro com dor e 
história de queda da própria altura 
1. Protocolo do ATLS para compensar o paciente (ABCDE) + 
Estabilizar a Fratura da forma mais anatômica possível 
2. Realizar radiografia em AP 
3. Classificar a fratura (Garden) 
4. Realizar a cirurgia o mais rapidamente possível → paciente deve 
estar pelo menos minimamente compensado 
 
 
Artroplastia 
- Cabeça metálica substitui o fêmur 
- Haste → introduz-se dentro do canal 
femoral medular 
- Componente acetabular → substitui o 
acetábulo 
 
 
Artroplastia Parcial de 
Quadril 
 
 
Artroplastia Total de Quadril