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FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL SBCMC II - 2021.1 Ortopedia Dr. João Artoni INTRODUÇÃO ANATOMIA DO FÊMUR PROXIMAL ● Art. Coxofemoral: é formada pelo fêmur proximal, onde temos o trocanter maior, o trocanter menor, o colo do fêmur e a cabeça femoral. ● Acetábulo: é a região, formada pelos ossos do quadril, onde se fixa a cabeça de fêmur, dando origem à articulação coxofemoral. ● Cápsula Ligamentar: é uma cápsula espessa que envolve toda a região da articulação coxofemoral, funcionando como uma espécie de proteção. ● Ligamentos: ficam em cima da cápsula ligamentar - lig. pubofemoral, iliofemoral... EPIDEMIOLOGIA ● Mortalidade de 25 a 30% em 01 ano ● Com relação ao prognóstico: ○ Cerca de ⅓ dos pacientes evoluem com alguma incapacidade ○ Outro ⅓ recupera a condição prévia ● Em radiografias (AP e P) em torno de 02 a 09% das fraturas não aparecem, são ocultas. ● A maioria dos casos são de resolução cirúrgica ● Operar após 48h aumenta a mortalidade Incidência em idosos: ● Ocorre mais no sexo feminino ● Decorrente de traumas de baixa energia ● A maioria dos casos estão relacionados com osteoporose ● Maior incidência nos idosos por: distúrbio neurológico, medicamentos, psicotrópicos, reduão da força muscular e artropatias. PRINCIPAIS FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL Fraturas Transtrocanterianas: são as localizadas entre os dois troncanteres (maior e menor) Fraturas do Colo do Fêmur: são as localizadas entre o trocanter maior e a cabeça do fêmur Fraturas Subtrocantéricas: são as localizadas abaixo dos trocanteres As fraturas do corpo do fêmur são as que chamamos de fraturas da diáfise FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS São as principais fraturas do fêmur proximal, e estão relacionadas principalmente à idade - quanto mais idoso, maior a osteoporose e, consequentemente, maior a incidência desse tipo de fratura. ● É comum que o paciente relate que fraturou e depois caiu, e não o contrário. ● A fratura, geralmente, está relacionada com o próprio peso do corpo ou movimentos de rotação. CARACTERÍSTICAS ● Localizada entre os 02 trocanteres ● Podem ser: intertrocantéricas, peritrocantéricas ou trocantéricas ● São extracapsulares, clinicamente visíveis ● No geral o acometimento é de pacientes mais velhos que a fratura do colo ● Estão relacionadas diretamente com a osteoporose ● O ideal é que sejam operadas dentro de 48h ● A região transtrocantérica é uma região de osso esponjoso e bem vascularizada, então a fratura geralmente evolui com boa consolidação ÍNDICE DE SINGH É o índice utilizado para determinação do grau de osteoporose, isso através da avaliação das trabéculas do fêmur proximal. Tipos de Trabéculas: ● Trabéculas de compressão primárias. ● Trabéculas de compressão secundárias. ● Trabéculas de tensão primárias. ● Trabéculas de tensão secundárias. Triângulo de Hart: as trabéculas formam uma imagem que denominamos triângulo de Hart. Quando esse triângulo é visualizável, significa que existe um quadro de osteopenia avançado das trabéculas. - A visualização das trabéculas indica que já houve perda de 30% ou mais de massa óssea - É importante para avaliar a osteopenia e o desvio da fratura. DIAGNÓSTICO ● Dor ● Impotência funcional total ● Encurtamento visível ● Rotação externa do membro ● Radiografia simples em AP e P CLASSIFICAÇÃO: SISTEMA AO 31-A ● 31-A1: fratura simples, estável ● 31-A2: fratura desviada e fragmentada, instável - critério de instabilidade = perda da cortical póstero-medial ● 31-A3: fraturas intertrocantéricas, traço invertido TRATAMENTO É exclusivamente cirúrgico: osteossíntese ● Opera para o paciente andar? Não! É para o paciente viver. ○ A chance do paciente desenvolver complicações após a fratura é muito grande, então existe uma chance elevada de óbito, a gente vai operar dentro de 48h para evitar essas complicações (TEP, infecções hospitalares...) ○ Deambulação em 01 semana de pós-operatório. ● Carga total imediata ● Métodos: ○ DHS (era a única opção até 1990) ○ Haste bloqueada - é um método mais moderno, tem menor chance de falha porque se aproxima mais da linha de força do fêmur. FRATURAS DO COLO DO FÊMUR CARACTERÍSTICAS ● A queda da própria altura é a causa mais comum ● Em pacientes jovens, ocorrem por traumas de alta energia ● 10 a 30% estão relacionadas à necrose avascular (a cabeça do fêmur necrosa por falta de vascularização) e 10% com pseudoartrose ● São intracapsulares, clinicamente provocam pouca rotação externa do membro ● Visíveis em Raio-X AP com rotação interna IRRIGAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL ● Artéria femoral ● Artéria circunflexa medial Havendo fratura do colo do fêmur, ocorre uma interrupção de grande parte da irrigação sanguínea da cabeça do fêmur, devido a ruptura de diversas artérias e arteríolas - é por isso que a necrose avascular tem incidência elevada. CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA Intracapsular: ● Subcapital ● Mediocervical Extracapsular: ● Basocervical CLASSIFICAÇÃO DA FRATURA - GARDEN (1961) Grau 1 ou A: corresponde às fraturas incompletas ou impactadas em ligeiro valgo. Grau 2 ou B: corresponde às fraturas completas não desviadas. Grau 3 ou C: corresponde à fratura parcialmente desviada. Grau 4 ou D: o desvio é completo. CONDUTA A determinação do tratamento depende de características do paciente, prévias à fratura: dividimos os pacientes em 02 grandes grupos, os inaptos para marcha e os que marcham, sendo estes divididos em marcha doméstica, atividades comunitárias e atividades esportivas. ● Inapto para marcha: ○ Fixação percutânea é o método mais recomendado ○ Tratamento conservador se não houverem condições clínicas ● Marchas: ○ Doméstica ou Atividades Comunitárias: artroplastia total ou parcial ○ Atividades Esportivas: ■ Sem desvio ou com desvio e redução fechada: fixação percutânea ■ Com desvio e redução aberta: fixação interna Obs: paciente que anda muito, tem movimentação voluntária, o ideal é colocar prótese total (quadril e coxa) TRATAMENTO CIRÚRGICO Garden I e II: ● 03 parafusos canulados paralelos de 7,0 mm ● DHS com parafuso antirotatório (basocervical) Garden III e IV: ● Jovens: osteossíntese com parafusos ● Idosos: artroplastia primária FRATURAS DA CABEÇA DO FÊMUR CARACTERÍSTICAS ● São raras ● Em maioria, pacientes jovens ● Relacionadas com traumas de alta energia ● Associadas à luxação coxofemoral ● O diagnóstico é mais difícil, feito com RX e TC ● Classificação pelo sistema AO em 31-C e de acordo com a luxação coxofemoral: ○ Pikin: associada a luxação posterior ○ Epstein: associada a luxação anterior ● A maioria dos casos é de tratamento cirúrgico - redução + fixação com parafuso esponjoso 3,5 mm ou tipo hebert LUXAÇÃO DO QUADRIL (ele nem leu) CARACTERÍSTICAS ● Infrequente, geralmente associado com traumas de alta energia e quadril fletido ● Pode acompanhar fraturas de ossos do quadril ● Pode ser anterior, posterior (mais comum) e central ● Paresia de nervo ciático em 8 a 20% ● Situação de urgência: necessita de redução, pela lesão do ciático e da circulação da cabeça TRATAMENTO ● Redução fechada sob anestesia geral ou raquimedular em até 12h após o trauma ● Sempre estar preparado para redução aberta ● Manobras: ○ Luxação posterior: Stimson, Allis e Biguelow ○ Luxação anterior: Allis e Biguelow inversa
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