FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL

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FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL
SBCMC II - 2021.1
Ortopedia
Dr. João Artoni
INTRODUÇÃO
ANATOMIA DO FÊMUR PROXIMAL
● Art. Coxofemoral: é formada pelo fêmur proximal,
onde temos o trocanter maior, o trocanter menor, o
colo do fêmur e a cabeça femoral.
● Acetábulo: é a região, formada pelos ossos do
quadril, onde se fixa a cabeça de fêmur, dando
origem à articulação coxofemoral.
● Cápsula Ligamentar: é uma cápsula espessa que
envolve toda a região da articulação coxofemoral,
funcionando como uma espécie de proteção.
● Ligamentos: ficam em cima da cápsula ligamentar -
lig. pubofemoral, iliofemoral...
EPIDEMIOLOGIA
● Mortalidade de 25 a 30% em 01 ano
● Com relação ao prognóstico:
○ Cerca de ⅓ dos pacientes evoluem com alguma incapacidade
○ Outro ⅓ recupera a condição prévia
● Em radiografias (AP e P) em torno de 02 a 09% das fraturas não aparecem, são ocultas.
● A maioria dos casos são de resolução cirúrgica
● Operar após 48h aumenta a mortalidade
Incidência em idosos:
● Ocorre mais no sexo feminino
● Decorrente de traumas de baixa energia
● A maioria dos casos estão relacionados com osteoporose
● Maior incidência nos idosos por: distúrbio neurológico, medicamentos, psicotrópicos,
reduão da força muscular e artropatias.
PRINCIPAIS FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL
Fraturas Transtrocanterianas: são as localizadas entre os dois troncanteres (maior e menor)
Fraturas do Colo do Fêmur: são as localizadas entre o trocanter maior e a cabeça do fêmur
Fraturas Subtrocantéricas: são as localizadas abaixo dos trocanteres
As fraturas do corpo do fêmur são as que chamamos de fraturas da diáfise
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS
São as principais fraturas do fêmur proximal, e estão relacionadas
principalmente à idade - quanto mais idoso, maior a osteoporose e,
consequentemente, maior a incidência desse tipo de fratura.
● É comum que o paciente relate que fraturou e depois caiu, e não
o contrário.
● A fratura, geralmente, está relacionada com o próprio peso do
corpo ou movimentos de rotação.
CARACTERÍSTICAS
● Localizada entre os 02 trocanteres
● Podem ser: intertrocantéricas, peritrocantéricas ou trocantéricas
● São extracapsulares, clinicamente visíveis
● No geral o acometimento é de pacientes mais velhos que a fratura do colo
● Estão relacionadas diretamente com a osteoporose
● O ideal é que sejam operadas dentro de 48h
● A região transtrocantérica é uma região de osso esponjoso e bem vascularizada, então a
fratura geralmente evolui com boa consolidação
ÍNDICE DE SINGH
É o índice utilizado para determinação do grau de osteoporose, isso através da avaliação das
trabéculas do fêmur proximal.
Tipos de Trabéculas:
● Trabéculas de compressão primárias.
● Trabéculas de compressão secundárias.
● Trabéculas de tensão primárias.
● Trabéculas de tensão secundárias.
Triângulo de Hart: as trabéculas formam uma imagem que
denominamos triângulo de Hart. Quando esse
triângulo é visualizável, significa que existe um quadro de osteopenia avançado
das trabéculas.
- A visualização das trabéculas indica que já houve perda de 30% ou
mais de massa óssea
- É importante para avaliar a osteopenia e o desvio da fratura.
DIAGNÓSTICO
● Dor
● Impotência funcional total
● Encurtamento visível
● Rotação externa do membro
● Radiografia simples em AP e P
CLASSIFICAÇÃO: SISTEMA AO 31-A
● 31-A1: fratura simples, estável
● 31-A2: fratura desviada e fragmentada,
instável - critério de instabilidade = perda da
cortical póstero-medial
● 31-A3: fraturas intertrocantéricas, traço
invertido
TRATAMENTO
É exclusivamente cirúrgico: osteossíntese
● Opera para o paciente andar? Não! É para o paciente viver.
○ A chance do paciente desenvolver complicações após a fratura é muito grande,
então existe uma chance elevada de óbito, a gente vai operar dentro de 48h para
evitar essas complicações (TEP, infecções hospitalares...)
○ Deambulação em 01 semana de pós-operatório.
● Carga total imediata
● Métodos:
○ DHS (era a única opção até 1990)
○ Haste bloqueada - é um método mais moderno, tem menor chance de falha porque
se aproxima mais da linha de força do fêmur.
FRATURAS DO COLO DO FÊMUR
CARACTERÍSTICAS
● A queda da própria altura é a causa mais comum
● Em pacientes jovens, ocorrem por traumas de alta energia
● 10 a 30% estão relacionadas à necrose avascular (a cabeça do fêmur necrosa por falta de
vascularização) e 10% com pseudoartrose
● São intracapsulares, clinicamente provocam pouca rotação externa do membro
● Visíveis em Raio-X AP com rotação interna
IRRIGAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL
● Artéria femoral
● Artéria circunflexa medial
Havendo fratura do colo do fêmur, ocorre uma interrupção de grande parte da irrigação sanguínea
da cabeça do fêmur, devido a ruptura de diversas artérias e arteríolas - é por isso que a necrose
avascular tem incidência elevada.
CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA
Intracapsular:
● Subcapital
● Mediocervical
Extracapsular:
● Basocervical
CLASSIFICAÇÃO DA FRATURA - GARDEN (1961)
Grau 1 ou A: corresponde às fraturas incompletas ou impactadas em ligeiro valgo.
Grau 2 ou B: corresponde às fraturas completas não desviadas.
Grau 3 ou C: corresponde à fratura parcialmente desviada.
Grau 4 ou D: o desvio é completo.
CONDUTA
A determinação do tratamento depende de características do paciente, prévias à fratura: dividimos
os pacientes em 02 grandes grupos, os inaptos para marcha e os que marcham, sendo estes
divididos em marcha doméstica, atividades comunitárias e atividades esportivas.
● Inapto para marcha:
○ Fixação percutânea é o método mais recomendado
○ Tratamento conservador se não houverem condições clínicas
● Marchas:
○ Doméstica ou Atividades Comunitárias: artroplastia total ou parcial
○ Atividades Esportivas:
■ Sem desvio ou com desvio e redução fechada: fixação percutânea
■ Com desvio e redução aberta: fixação interna
Obs: paciente que anda muito, tem movimentação voluntária, o ideal é colocar prótese total (quadril e coxa)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Garden I e II:
● 03 parafusos canulados paralelos de 7,0 mm
● DHS com parafuso antirotatório (basocervical)
Garden III e IV:
● Jovens: osteossíntese com parafusos
● Idosos: artroplastia primária
FRATURAS DA CABEÇA DO FÊMUR
CARACTERÍSTICAS
● São raras
● Em maioria, pacientes jovens
● Relacionadas com traumas de alta energia
● Associadas à luxação coxofemoral
● O diagnóstico é mais difícil, feito com RX e TC
● Classificação pelo sistema AO em 31-C e de acordo com a luxação coxofemoral:
○ Pikin: associada a luxação posterior
○ Epstein: associada a luxação anterior
● A maioria dos casos é de tratamento cirúrgico - redução + fixação com parafuso esponjoso
3,5 mm ou tipo hebert
LUXAÇÃO DO QUADRIL (ele nem leu)
CARACTERÍSTICAS
● Infrequente, geralmente associado com traumas de alta energia e quadril fletido
● Pode acompanhar fraturas de ossos do quadril
● Pode ser anterior, posterior (mais comum) e central
● Paresia de nervo ciático em 8 a 20%
● Situação de urgência: necessita de redução, pela lesão do ciático e da circulação da
cabeça
TRATAMENTO
● Redução fechada sob anestesia geral ou raquimedular em até 12h após o trauma
● Sempre estar preparado para redução aberta
● Manobras:
○ Luxação posterior: Stimson, Allis e Biguelow
○ Luxação anterior: Allis e Biguelow inversa