Resumo Semiologia Médica Peritonites

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Resumo Semiologia Médica – Sistema Digestivo 
Peritonites – Cp. 42-10
Definição
Por peritonite entende-se qualquer inflamação da serosa peritoneal, independentemente da etiologia que a causa, embora na prática a definição de peritonite esteja quase sempre associada a infecção.
Causas Frequentes
Processos infecciosos dos órgãos intra-abdominais (apendicite, colecistite).
Perfuração de vísceras ocas ou exposição da superfície peritoneal, como é o caso de cirurgia abdominal ou feridas abertas do abdômen. A peritonite localizada em contato com a parede anterior do abdome é chamada de plastrão.
Fisiopatología
A infecção peritoneal ocorre quando a barreira anotômica é alterada. O espaço peritoneal é normalmente estéril e os microrganismos podem alcançá-lo a partir dos órgãos intraperitoneais comprometidos. Em caso de cirurgia ou trauma, o agente infeccioso atinge a serosa externa (peritonite pós-cirúrgica, ferimentos por arma de fogo ou trauma aberto).
Do ponto de vista fisiopatológico, são divididos em primários, quando não há causa óbvia que o desencadeie, e secundários, quando deriva de outro processo séptico.
A peritonite primária (peritonite bacteriana espontânea) ocorre quase exclusivamente em pacientes com cirrose hepática avançada, especialmente de origem alcoólica, acompanhada de hipertensão portal e ascite. Essas peritonites geralmente são produzidas por um único germe. Deve ser lembrado que seu tratamento é exclusivamente clínico.
As peritonites secundárias a infecções de órgãos intra-abdominais ou perfuração de vísceras ocas apresentam uma flora bacteriana mista e constituem situações clínicas graves com deterioração progressiva na ausência de intervenção cirúrgica.
peritonite e obstrução intestinal são os dois fusos mais importantes que requerem intervenção cirúrgica de emergência.
Manifestações clinicas
O sintoma predominante é a dor abdominal. Suas características dependem do processo inicial. Quanto à localização, é aconselhável dividir o abdômen em quatro quadrantes, utilizando duas linhas perpendiculares que cruzam o umbigo. A localização do processo em qualquer um deles será útil no diagnóstico diferencial. Com relação à dor abdominal em geral, deve-se lembrar que pode ser de 3 tipos:
1. Visceral: Produzido por isquemia, inflamação ou distensão da víscera oca da cápsula de órgãos sólidos; tem caráter surdo; localização precisa, geralmente na linha média.
2. Parietal: produzido por isquemia, inflamação ou distensão do peritônio parietal mais bem defendido e localizado; ipsilateral e correspondente ao dermátomo que lhe deu origem.
3. Referida: percebida à distância do órgão de origem, por exemplo, dor subescapular direita de doença da vesícula biliar ou dor no ombro (omalgia) por irritação diafragmática.
Quando o processo infeccioso atinge toda a serosa peritoneal (peritonite generalizada), a dor é intensa, difusa e exacerbada por movimentos, tosse e espirros. O paciente geralmente flexiona as pernas evitando a distensão das terminações nervosas peritoneais. A evolução ao longo do tempo varia de horas a vários dias, dependendo da intensidade do processo e de suas complicações.
Febre é encontrada em 80% dos pacientes e outros sintomas concomitantes são náuseas e vômitos.
	Signos para detectar peritonitis em pacientes com dolor abdominal agudo 
	hallazgo
	Sensibilidad 
	Especificidad 
	CP Positivo 
	CP negativo 
	Rigidez (abdomen em tabla)
	6-31
	96-100
	5,1
	NS
	Defensa
	13-69
	59-97
	2,6
	0,6
	Prueba de la tos positiva 
	77-82
	50-79
	2,4
	0,3
	Dolor a la descompresión 
	40-95
	20-89
	2,1
	0,5
Os sinais clássicos de irritação peritoneal podem ser atenuados e até ausentes também em pacientes idosos e que sofrem de imunossupressão por doenças ou terapêuticas que causam vômitos.
Exame Físico
Ao exame físico há achados de ordem geral, que dependem do próprio processo infeccioso, e sinais locais ao nível abdominal. Dentre as primeiras, destacam-se a fácies pálida e dolorida, taquicardia e sinais de desidratação e hipotensão. Com relação aos sinais locais no nível abdominal, na inspeção o abdome pode estar distendido, às vezes plano, e não acompanha os movimentos respiratórios. É doloroso à palpação de forma localizada ou difusa quando o processo peritonítico se generaliza. A dor aumenta com a compressão e gera defesa abdominal (contratura voluntária), mas é exarcada com grande intensidade com a descompressão. O achado pode ser localizado, por exemplo, no quadrante superior direito no caso de colecistite com pericolecistite ou na fossa ilíaca direita na apendicite (sinal de Blumberg), com envolvimento local, mas ainda não generalizado do peritônio. Quando esta ocorre, ou seja, quando todo o peritônio está envolvido, o sinal aparece em qualquer ponto do abdome (sinal de Guenau de Mussy), sua generalização sempre expressa seriedade e alerta para a necessidade iminente de cirurgia.
Os sinais físicos que melhor aumentam a favor do diagnóstico de peritonite em favor do diagnóstico de peritonite no paciente com dor abdominal são a rigidez ou contratura involuntária da parede abdominal (LR: 5,1), a defesa (LR: 2,6) e o teste de tosse positivo (dor abdominal ao tossir) (LR: 2,4). A dor na descompressão, embora tradicionalmente considerada de grande valor semiológico, agrega mais dados aos descobertos pela palpação convencional.
A percussão abdominal, além de causar dor, geralmente revela distensão abdominal. Isso se deve ao íleo paralítico devido à inflamação da serosa adjacente. O outro dado que obedece ao mesmo motivo é o silêncio abdominal à ausculta (ausência de ruídos de água). Deve-se ter em mente que essas manifestações clínicas podem ser minimizadas nos casos de peritonite espontânea. Nessa situação, a dor geralmente é baixa e a atividade intestinal é mantida (presença de ruídos de água).
Exames complementarios
Estudos de laboratório
Leucocitose que geralmente excede 15.000 por mm3 e com desvio para a esquerda.
Diminuição do hematócrito (em caso de hemorragia intraperitoneal ou sepse grave)
Os parâmetros da função renal podem ser alterados por vários motivos, incluindo desidratação, infecção, choque ou abuso de drogas.
Em caso de pancreatite, haverá aumento da amisa e da lipase séricas.
Estudos de imagem
Radiografia simples de abdome, paciente deitado e em pé, caso não consiga sentar, será obtida em decúbito lateral com incidência horizontal dos raios.
Ultrassom e tomografia computadorizada - são úteis na busca de processos infecciosos localizados, com abscessos vicerais ou extraviscerais.
Uma manobra auxiliar, nem sempre necessária, é a punção abdominal para coleta de material (pus ou sangue) da cavidade, ou de alguma coleta revelada pelos métodos descritos. A punção abdominal é o método de escolha para o diagnóstico de peritonite espontânea no paciente com ascite. Quando a contagem de polimorfonucleares ultrapassa 250 / mm3, é considerada peritonite bacteriana espontânea e o tratamento é iniciado.