Antiarrítmicos: Mecanismos e Classificação

Prévia do material em texto

Antiarrítmicos
Disfunção que causam anormalidade na formação ou condução do impulso no miocárdio 
Arritmia surgindo no átrio, Nó AS ou Nó AV = Arritmia supraventricular
Arritmia surge dos ventrículos = arritmia ventricular
Causar -> Arteriosclerose – HAS – IAM – Diabetes
Mecanismo de Arritmias cardíacas ->
Defeito na formação do impulso nervoso (Nó SA):
 - Automaticidade alterada (fisiológico)
 => Intensificação do automatismo 
Estimulação B-adrenérgica, hipopotassemia -> Acelera FC 
Acetilcolina -> Reduzir FC (SNPA)
=> Batimento ectópico -> Frequência das células marcapasso latente é maior do que o nó AS
=> Lesão tecidual direta ( IAM )
-Atividade deflagrada (Potencial de ação normal deflagra despolarização anormais adicionais)
=> Pós-despolarização precoce -> Acontece antes da repolarização
 - Durante o processo de repolarização, esse processo não é concluído promovendo uma despolarização em virtude dos canais de Na+ recuperarem-se da inativação, podendo ocorrer despolarização repetitiva deflagrando uma arritmia.
=>Pós-despolarização tardia -> Acontece depois da repolarização
 - possui intervalo entre repolarização e despolarização menor devido ao acúmulo intracelular de Ca2+ (Isquemia miocárdica e ICC)
-Defeito na condução do umpulso
=> Reentrada (Taquiarritmias)
- O PA pode encontrar um bloqueio unidirecional devido a resistência das células cardíacas no periodo refratário a condução do impulso nervoso. Assim, o PA sai do ponto A, vai pela via 1, chega no ponto B e assim que chega no ponto B ele pode voltar para A passando pela via 2 (onde existia um bloqueio unidirecional). Assim, promove circuitos de reentrada, e dando uma FC muito maior.
=> Bloqueio da condução (Bradiarritmias)
- Tecido lesionado não é mais capaz de conduzir o impulso nervoso, assim, essa região tem dificuldade de acompanhar o ritmo do Nó AS e AV, causando Bradiarritmias.
=> Vias acessórias (Taquiarritmias)
- Feixa de kent comunica os átrios com ventrículos, com uma frequência maior do que a conduzida pelo Nó AV.
Ritmo Sinusal normal-> Ondas P precedendo cada QRS, Ritmo regular, FC 60 a 100.
Taquicardia Sinusal -> FC acima de 100, ritmo regular.
-Mecanismo fisiológicos, patológicas e farmacológicos (Atropina, Adrenalina, B-agonistas)
Bradicardia Sinusal -> FC abaixo de 60, ritmo regular
- Mecanismo fisiológicos, patológicos e farmacológicos (Morfina, B-bloqueadores)
Arritmia sinusal respiratória -> FC varia com Respiração (Acelera na inspiração, diminui na expiração e durante apneia fica regular)
Extrassístole atrial -> Contração atrial acontece mais de 1 vez no mesmo ciclo (irregularidade na onda P)
Taquicardia supraventricular -> FC 160 a 240, ritmo regular, diferença na onda P)
Mecanismo de ação dos antiarrítmicos: 
Formação anormal do impulso -> 
-Diminuição da inclinação da fase 4.
-Aumento do limiar do impulso nervoso.
Condução anormal do impulso ->
- Diminuição da velocidade da condução
- Aumento do período refratário (As células não são reexcitadas)
Classe 1 – Bloqueadores dos canais de Sódio (Na+)
-Alteram a inclinação da fase 0. (Bloqueio da despolarização)
-Abolir taquiarritmia causada pelo circuito de reentrada.
-Diminui automaticidade nas células do Nó SA -> Limiar para potenciais mais positivos e inclinação da despolarização fase 0 (estendem efeitos de duração da fase 4, FC)
-Ação nos ventrículos -> Diminuem a probabilidade de reentrada, evitando arritmias por -> velocidade de condução e período refratário dos miócitos ventriculares
Grupo 1a-> Quinidina // Procainamida // Disopiramida => QRS e QT
-Bloqueio moderado dos canais de Na+ (Prolonga despolarização)
-Pequena redução da fase 0
-Prolonga período refratário (Bloqueio de vários tipos de canais de K+) (Prolonga repolarização)
-Prolonga a duração do PA e da repolarização
-Prolonga intervalo PR e QRS (Aumenta o período que a sístole atrial e a sístole ventricular acontece) (Despolarização mais lentamente, porém mais tempo contraídos)
-Utilizados na Fibrilação atrial, nas contrações atriais e ventriculares prematuras e também são utilizados na taquicardia ventricular e na síndrome de Wolff-Parkinson-White (TSV)
- Quinidina => Efeito anticolinérgico 
-Utilizada para Taquicardias supraventriculares e ventriculares (TSV E TV)
-Quinidina é pró-arrítmica com janela terapêutica estreita e tem ação antimuscarínica, atua bloqueando os receptores M2, gerando efeitos adversos. (Classe 1ª não é tão utilizada mais)
-Os 3 tem ação de efeito anticolinérgico, produz efeito adverso, alonga período refratário, procainamida tem efeitos antiarrítmicos puros dos bloqueadores de K+.
-Contraindicações relacionadas a efeitos adversos (droga antimuscarínica, inibe acetilcolina e seus receptores) = pacientes com uropatia , glaucoma, xerostomia.
-Bloqueio moderado dos canais de Na+, atua também no K+ e quando atua nos canais de K+ alonga período refratário alongando período QT.
Grupo 1b -> Lidocaína // Mexiletil // Feniltoína => QT (Juliana falou q não muda intervalo QT)
-Bloqueio leve dos canais de Na+ (Praticamente não a diferença na despolarização)
-Efeito limitado na fase 0
-Redução do período refratário ( Bloqueia canais de Na+ de inativação tardia)(Promove repolarização precoce)
-Encurta a duração do PA e da repolarização
-Intervalo QT inalterado ou levemente encurtado (A redução do Período refratário e na duração do PA. Usados em Bradarritmias. Para uma contração mais rápida do coração)
-Utilizados nas disritmia ventricular (contrações ventriculares prematuras), taquicardia ventricular e fibrilação (TV)
-Utilizado nas taquicardias ventriculares (TV => devido a afinidade dos canais de Na+ de abertura tardia que está diretamente relacionada aos miócitos ventriculares)
- Lidocaína é utilizado para tratamento agudo das arritmias, miócitos com frequência desregulada. (Possui seletividade por células que tem uma frequência de disparo maior, células lesionadas) Não afeta o automatismo sinusal, atuando só nos miócitos ventriculares (Condução, deflagração do impulso). (Pode promover sonolência, convulsão, problema respiratório, parada respiratória)
-Feniltoína => Prolonga o estado inativo do canal de Na+, além de alterar condutância K+ e Ca2+, uso para taquicardia ventricular em crianças.
-Seu metabolismo é determinado por dois fatores: o fluxo sanguíneo hepático e a
Atividade do citocromo P450 hepático. Para pacientes com fluxo sanguíneo diminuído pela idade Avançada ou pela presença de insuficiência cardíaca, ou com enzimas do citocromo P450 agudamente inibidas, por exemplo, pela cimetidina (ver Capítulo 4), deve-se considerar uma dose menor de Lidocaína. Para pacientes cujas enzimas do citocromo P450 são induzidas por fármacos como os Barbitúricos, a fenitoína ou a rifampicina, deve-se aumentar a dose de lidocaína. Rodapé de livro*** 
Grupo 1c -> Propafenona // Flecainida => QRS
-Bloqueio forte dos canais de Na+ (Prolonga muito a despolarização)
-Grande redução da fase 0
-Não interfere no período refratário
-Nenhum efeito na duração do PA e da repolarização
-Prolonga fortemente os intervalos PR e QRS ( Contração mais breve porém muito mais forte q os antiarrítmicos de 1ª)
- Utilizados para Fibrilação atrial paroxística (TSV) e taquicardia ventriculares (TV)
- Depressão do funcionamento do coração, diminuindo a força de contração.
-Cuidado ao utilizar essa classe em paciente com força de contração prejudicada (ICC)
-Utilizada na Taquicardia supraventricular sintomática
-Evitada na presença de cardiopatias estrutural, pelo risco de induzirem a arritmias ventriculares.
Bloqueio dos canais de Na+ => 1c > 1a > 1b
Aumento do período refratário => 1a > 1c > 1b (1b diminui o período refratário)
Classe 2 – ß-bloqueadores
- Diminuem a frequência de despolarização da fase 4 -> Automaticidade reduzida -> FC
-Prolongam a repolarização -> Diminui a incidência de reentrada
- Podem, indiretamente, alterar a condutância ao K+ e ao Ca2+
- Agem na fase 4, alterando como o SNS estimula as fibras cardíacas.
-os ß-bloqueadores tem ação direta na acetilcolina e noradrenalina diminuindoa condução do impulso nervoso no nó AV. A noradrenalina tem ação direta nos miócitos, atua diminuindo a fase 4, no nós SA, e na fase 3
-Os antagonista ß1 vão atuar no nó SA e AV diminuindo a frequência de disposição da despolarização da fase 4 e prolongando a fase 3, repolarização. Quando prolonga a repolarização ela atua sobre a condução do impulso nervoso (Formação e condução). Impedindo mecanismo de reentrada.
-Drogas que evita mecanismo de reentrada atua na condução do impulso nervoso, periodo refratário e periodo de repolarização.
-Automaticidade = fase 4.
-promovendo bradicardia importante, atua sobre a FC. Utilizados no tratamento e na prevenção (Mais utilizado na prevenção devido sua relação direta da noradrenalina e a geração e condução dos impulsos.) Arritmias Supraventriculares e ventriculares precipitadas por estimulação simpática, IAM., no controle da respiração cardíaca, fluter atrial (Frequência de disparo muito acelerada nos átrios). 
-Metoprolol; Bisoprolol -> ß1 Seletivo mais utilizado no tratamento de arritmias. (Menos efeitos adversos)
-Esmolol -> ß-Bloqueador de ação muito curta utilizado na fase para tratamento de arritmias agudas (intraoperatórias) 
-MECANISMO DE REENTRADA => é um mecanismo compensatório quando a condução do impulso nervoso é bloqueada, interrompida ou alterada, quando trata a condução do impulso nervoso, trata o mecanismo de reentrada. 
ß1-Seletivo => Metroprolol // Atenolol // Betaxolol // Bisoprolol
- Agem preferencialmente no coração, bloqueando ß1 no coração.
- Bloqueando ß1 no coração = Bradicardia / Diminui força de contração (efeito inotrópico negativo) / Batimentos cardíacos.
- No pulmão (Efeitos muito menores) = Menor broncoespasmo.
- Menos Efeitos periférico = Efeitos metabólicos / circulação.
Não-Seletivos – ß1 e ß2 => Propanolol 
- Efeitos cardíacos similares aos ß1-Seletivos
- Efeitos pulmonares e periféricos são bem mais intensos que os ß1-seletivos
Ação dos ß-Bloqueadores =>
-Antiarrítmico
-Bloqueio do nó SA -> Efeito cronotrópico negativo (FC)
-Bloqueio do nó AV -> Efeito dromotrópico negativo
-Bloqueio das fibras de Purkinje -> Efeito inotrópico negativo
-Diminui a frequência de despolarização da fase 4 -> Automaticidade reduzida, FC.
-Prolonga a repolarização -> Diminui a incidência de entrada
Efeitos adversos =>
- Hipotensão, bradicardia e ICC
- A retirada súbita pode induzir arritmias cardíacas, angina e até IAM
-Piora da asma ou DPOC, disfunção sexual, risco aumentado de hipoglicemia em paciente diabéticos.
Classe 3 – Bloqueadores dos canais de K+ => Amiodarona
- Duração do potencial de ação ou o período refratário
- Atrasam a repolarização (aumenta o tempo de despolarização devido o bloqueio dos canais de K+, consequentemente tem um aumento da contração muscular, onde o átrio e ventrículo permanecem em sístole por mais tempo)
- Inibe a taquicardia por reentrada
-Amiodarona => Função do nó AV ou SA, Contratilidade cardíaca, hipotensão 
-Bloqueadores da repolarização (dificulta ou impede a repolarização, prolonga a fase 2 e desacelera fase 3)
-Ao inibir canais de K+ diminuo o efluxo de K+ durante a repolarização (Fase de platô, periodo refratário, alongado). Enquanto K+ não sair, o Ca2+ continua... Só quando o K+ sair, que temos a repolarização. Quanto mais tempo demorar para sair o K+, mais o periodo refratário se alonga.
-ponto positivo, fase de platô mais longa, prolongando a repolarização, prolongando o potencial de ação sem alterar a fase 0(Despolarização). Diminuem incidência de reentrada.
-Prolonga período refratário, intervalo QT, droga pró-arrítmica. 
-Desenvolvimento das pós-despolarizações precoces (tipos de arritmias graves)
-Tratamento => Taquicardia supraventricular e taquicardia ventricular
-Principal => Amiodarona -> Análogo da tiroxina, tem iodo na sua composição. (Devido a presença de iodo pode produzir alterações no funcionamento da tireoide, desenvolvendo hipo e hipertireoidismo (Amiodarona de forma crônica = Disfunção tireoide) (Utilização de amiodarona, monitorar tireoide). 
-Atua como classe 1, como classe 2 e como classe 4 também e ainda realiza bloqueio de , Meia vida de 20 a 100 dias pois se acumula em tecido adiposo, esperando para produzir seu efeito. (Amiodarona demora para ter controle da arritmia, para acelerar o controle é necessário doses mais altas nas primeiras semanas {Doses de ataques}) Muito utilizada na PCR, Taquiarritmias graves, efeitos adversos graves = monitoração!!!
-Não deve associar amiodarona com outros antiarritmos de classe 1, pois são drogas pró-arrítmicas.
-Sua característica de depositar em tecidos causa lesões teciduais podendo desenvolver pneumonite resultando em fibrose pulmonar. Na tireoide monitorar função tireoidina, monitorar função hepática, monitorar função neurológica.
-O outro representante é o Sotalol, Doses baixas = ß-Bloqueador // Doses altas = além de ß-bloqueador, também atua como bloqueador dos canais de K+..
-Sotalol é utilizando quando não consegue usar amiodarona devido as contraindicações dela. Tem efeitos adversos relacionados com ação ß-bloqueadores, e devido sua promoção do intervalo QT pode produzir taquicardias com intervalo QT longo e QRS irregular, não se deve utilizar em pacientes com ICC.
Classe 4 – Bloqueadores dos canais de Ca2+ => Verapamil // Dilitiazem
-Retardar a taxa de aumento da fase 4 do nó SA
- Velocidade de condução nos nó SA e AV 
-Quando o tecido sofre despolarização, o cálcio sustenta a contração muscular (sístole), tecidos não nodais.
-nos tecidos nodais o cálcio entra e libera a propagação do potencial de ação.
-Ca2+ bloqueado, PA mais lento.
-O atraso do potencial de ação promove uma FC (principalmente nos tecidos nodais)
-A abertura dos canais de Ca2+ está associado a fase 0m no Nó SA e nos ventrículos.
-Ação principal sobre células marca-passos. Pois dependerá das correntes de Ca2+ para que aja despolarização. Atua sobre canais do tipo L (Canais lentos de Ca2+, potencial de ação longo nas células marca-passo) prolongando tempo de condução do Nó SA e AV, prolongando período refratário. Devido a diminuição de automaticidade dessas células = FC. 
-Verapamil (mais utilizado) Ação mais miocárdica e menos inotrópica negativa, utilizada nos tratamentos das taquicardias supraventriculares. (ação melhor nas células marca-passos)
-Efeitos adversos -> Ação vasodilatadora, bradicardia, cefalei, constipação intestinal, bloqueio do AV e vertigem.
Extra aula juliana =
-Outros antiarrítmicos =>
-Adenosina = Vai diminuir a condução nodal através da inibição de Ca2+, muito utilizado quando tempos a intenção de utilizar um bloqueador de canais de Ca2+ (Ação mais rápida que verapamil. Adenosina é uma melhor escolha no para tratamento agudo) Droga EV
-Digoxina = Digitálico na ICC, aumenta o tônus vagal lentificando a condução do Nó SA e AV, pode ser utilizada no tratamento das bradicardias. E é contraindicada para ArV
-Atropina = Ação anticolinérgica (Antagonista muscarínico) Trata bradicardias
-Isoprotenerol = Ação Adrenérgica (Agonista ß-adrenérgico seletivo) Trata bradicardias
-Sultafo de magnésio = Droga EV de uso hospitalar (Cuidado grando na sua utilização devido sua janela terapêutica ser muito curta) Primeira linha de tratamento para arritmias - Torsades de pointes- TdP (Tipo de arritmia grave, fatal, intervalo QT alargado e QRS irregular) Suprime o desenvolvimento das despolarizações, deflagração das atividades. Tira o paciente da condição de risco depois se utiliza outros tratamentos. 
Paciente com prolongamento de intervalo QT = primeira coisa, distúrbio eletrolítico, segunda = uso de medicamento q prolonga intervalo QT(antipsicoticos, antidepressivos) 
Corrigir causa e descartar o que está provocando, pensar na causa e tratar o paciente.
Arritmia grave = tratamento rápido, sulfato de magnésio