Alergia, Choque anafilatico

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Jeovanna Miranda- 6ºperiodo/ 2º módulo 
 
Tutoria 4 
Objetivos: 
• Compreender as principais vias e mecanismos de alergia 
• Definição do choque anafilático 
• Diagnostico anafilaxia e choque anafilático e Tratamento 
Hipersensibilidade do tipo I 
Hipersensibilidade imediata ou do tipo I 
é uma reação imunológica rápida que 
ocorre em um indivíduo previamente 
sensibilizado, e que é impulsionada pela 
ligação de um antígeno ao anticorpo IgE 
na superfície dos mastócitos. Essas 
reações são frequentemente chamadas 
de alergia e os antígenos que as 
induzem são os alérgenos. A 
hipersensibilidade imediata pode 
ocorrer como um distúrbio sistêmico ou 
como uma reação local. A reação 
sistêmica ocorre mais frequentemente 
após a injeção de um antígeno em um 
indivíduo sensibilizado (p. ex., por um 
ferrão de abelha), mas também pode 
ocorrer após a ingestão de antígenos (p. 
ex., alérgenos do amendoim). Algumas 
vezes, em minutos, o paciente entra em 
estado de choque, que pode ser fatal. As 
reações locais são diversas e variam 
dependendo da porta de entrada do 
alérgeno. Elas podem assumir a forma 
de erupções cutâneas localizadas ou 
bolhas (alergia cutânea, urticária), 
descarga nasal e conjuntival (rinite e 
conjuntivite alérgicas), febre do feno, 
asma brônquica ou gastroenterite 
alérgica (alergia alimentar). Muitas 
reações de hipersensibilidade tipo I 
localizadas têm duas fases bem 
definidas. A reação imediata 
caracteriza-se por vasodilatação, 
extravasamento vascular e, 
dependendo da localização, espasmo 
muscular liso ou secreções glandulares. 
Essas alterações geralmente se tornam 
evidentes em minutos após a exposição 
a um alérgeno e tendem a retroceder 
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em poucas horas. Em muitos casos (p. 
ex., rinite alérgica e asma brônquica), 
estabelece-se uma segunda reação de 
fase tardia, 2 a 24 horas depois sem 
exposição adicional ao antígeno, e que 
pode durar vários dias. Essa reação de 
fase tardia se caracteriza por infiltração 
dos tecidos com eosinófilos, neutrófilos, 
basófilos, monócitos e células T CD4+, 
bem como por destruição tecidual, 
tipicamente sob a forma de lesão celular 
epitelial da mucosa. 
A maioria das desordens por 
hipersensibilidade imediata é causada 
por respostas TH2 excessivas e essas 
células possuem um papel fundamental 
por estimular a produção de IgE e 
promover a inflamação. Essas 
desordens mediadas por TH2 
apresentam uma sequência de eventos 
característica, descrita a seguir: 
Sequência de eventos na 
hipersensibilidade imediata (tipo I). As 
reações de hipersensibilidade imediata 
iniciam-se através da introdução de um 
alérgeno, que estimula as respostas de 
TH2 e a produção de IgE em indivíduos 
geneticamente suscetíveis. A IgE liga-se 
aos receptores Fc (FcRI) nos mastócitos, 
e a exposição subsequente ao alérgeno 
ativa os mastócitos que secretam os 
mediadores responsáveis pelas 
manifestações patológicas da 
hipersensibilidade imediata. (legenda 
da imagem). 
Ativação das Células TH2 e Produção do 
Anticorpo IgE: O primeiro passo para a 
geração das células TH2 é a 
apresentação do antígeno às células T 
auxiliares CD4+ naive, provavelmente 
por células dendríticas que capturam o 
antígeno do seu local de entrada. Por 
motivos que ainda não são 
compreendidos, apenas alguns 
antígenos ambientais geram fortes 
respostas TH2 e, portanto, exercem a 
função de alérgenos. 
Em resposta ao antígeno e a outros 
estímulos, incluindo citocinas como a IL-
4 produzida no local, as células T 
diferenciam-se em células TH2. As 
células TH2 recém-criadas produzem 
uma série de citocinas como 
consequência do encontro com um 
antígeno; como mencionado, as 
citocinas sinalizadoras desse subgrupo 
são a IL-4, IL-5 e IL-13. A IL-4 age nas 
células B estimulando a troca de classe 
para a IgE e promove o 
desenvolvimento de mais células TH2. A 
IL-5 está envolvida no desenvolvimento 
e na ativação dos eosinófilos, os quais 
são importantes efetores da 
hipersensibilidade tipo I. A IL-3 aumenta 
a produção de IgE e age nas células 
epiteliais estimulando a secreção do 
muco. Além disso, as células TH2 (bem 
como os mastócitos e as células 
epiteliais) produzem quimiocinas que 
atraem mais células TH2, bem como 
outros leucócitos, para o local da 
reação. 
Sensibilização e Ativação dos 
Mastócitos: Como os mastócitos são 
fundamentais para o desenvolvimento 
da hipersensibilidade imediata, 
primeiramente nós vamos rever 
algumas de suas características mais 
relevantes. Mastócitos são células 
derivadas da medula óssea que estão 
amplamente distribuídas nos tecidos. 
São abundantes perto dos vasos 
sanguíneos e nervos e em tecidos 
subepiteliais, o que explica porque as 
reações de hipersensibilidade imediata 
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locais costumam ocorrer nessas áreas. 
Os mastócitos têm grânulos 
citoplasmáticos ligados à membrana 
que contêm vários mediadores 
biologicamente ativos. Os grânulos 
também contêm proteoglicanas ácidas 
que se ligam a corantes básicos, como o 
azul de toluidina. Os mastócitos (e sua 
contraparte circulante, os basófilos) são 
ativados por ligação cruzada de alta 
afinidade a receptores Fc da IgE; além 
disso, os mastócitos também podem ser 
ativados por vários outros estímulos, 
como os componentes do complemento 
C5a e C3a (chamados anafilatoxinas 
porque desencadeiam reações que 
simulam a anafilaxia), que atuam 
através da ligação a receptores na 
membrana dos mastócitos. Outros 
secretagogos dos mastócitos incluem 
algumas quimiocinas (p. ex., IL-8), 
fármacos como a codeína e a morfina, 
adenosina, melitina (presente no 
veneno das abelhas) e estímulos físicos 
(p. ex., calor, frio, luz do sol). Os 
basófilos são semelhantes aos 
mastócitos em muitos aspectos, 
incluindo a presença de receptores Fc da 
IgE na superfície celular e grânulos 
citoplasmáticos. Ao contrário dos 
mastócitos, porém, os basófilos não 
estão normalmente presentes nos 
tecidos, mas circulam no sangue em 
número extremamente pequeno. Como 
os outros granulócitos, os basófilos 
podem ser recrutados para os locais de 
inflamação. Os mastócitos e basófilos 
expressam um receptor de alta 
afinidade, chamado FcRI, que é 
específico para a porção Fc da IgE e, 
portanto, liga-se avidamente aos 
anticorpos IgE. Mastócitos revestidos 
por IgE são ditos sensibilizados, pois são 
sensíveis ao encontro subsequente com 
o antígeno específico. Quando um 
mastócito carregado com anticorpos IgE 
previamente produzidos em resposta a 
um antígeno é exposto ao mesmo 
antígeno, a célula é ativada, resultando 
na liberação de um arsenal de 
mediadores potentes responsáveis 
pelos aspectos clínicos das reações de 
hipersensibilidade imediata. Na 
primeira etapa da sequência da ativação 
dos mastócitos, o antígeno liga-se aos 
anticorpos IgE previamente fixados aos 
mastócitos. Antígenos multivalentes 
ligam-se e fazem ligação cruzada com 
anticorpos IgE adjacentes. Os 
receptores Fc subjacentes são reunidos, 
o que ativa as vias de transdução de 
sinal a partir da porção citoplasmática 
dos receptores. Esses sinais resultam na 
produção dos mediadores que são 
responsáveis pelos sintomas iniciais, 
algumas vezes explosivos, da 
hipersensibilidade imediata e também 
colocam em ação os eventos que levam 
à reação de fase tardia. 
Mediadores da Hipersensibilidade 
Imediata: A ativação dos mastócitos 
leva à degranulação, com a descarga de 
mediadores pré-formados (primários) 
que estão armazenados nos grânulos, e 
à síntese e liberação de mediadores 
secundários, incluindo produtos 
lipídicos e citocinas. 
Mediadores Pré-formados: Os 
mediadores contidos nos grânulos dos 
mastócitos são os primeiros a serem 
liberados e podem ser divididos em três 
categorias: 
• Aminas vasoativa: A amina derivada 
dosmastócitos mais importante é a 
histamina. A histamina causa intensa 
contração de músculo liso e aumento da 
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permeabilidade vascular e da secreção 
de muco pelas glândulas nasais, 
brônquicas e gástricas. 
• Enzimas: Estão contidas na matriz dos 
grânulos e incluem proteases neutras 
(quimase, triptase) e várias hidrolases 
ácidas. As enzimas causam dano 
tecidual e levam à produção de cininas e 
de componentes do complemento 
ativados (p. ex., C3a), através da 
atuação sobre suas proteínas 
precursoras. 
• Proteoglicanas: Estas incluem a 
heparina, anticoagulante bem 
conhecido, e o sulfato de condroitina. As 
proteoglicanas servem para empacotar 
e armazenar as aminas nos grânulos. 
Mediadores Lipídicos: Os principais 
mediadores lipídicos são os produtos 
derivados do ácido araquidônico. 
Reações nas membranas dos mastócitos 
resultam na ativação da fosfolipase A2, 
uma enzima que converte os 
fosfolipídios da membrana em ácido 
araquidônico. Esse é o composto 
original a partir do qual são produzidos 
os leucotrienos e as prostaglandinas 
pelas vias da 5-lipoxigenase e ciclo-
oxigenase, respectivamente. 
• Leucotrienos: Os leucotrienos C4 e D4 
são os agentes vasoativos e 
espasmódicos conhecidos mais 
potentes. Com base na molaridade, eles 
são vários milhares de vezes mais ativos 
do que a histamina no aumento da 
permeabilidade vascular e na promoção 
da contração da musculatura lisa 
brônquica. O leucotrieno B4 é 
altamente quimiotático para 
neutrófilos, eosinófilos e monócitos. 
• Prostaglandina D2. Esse é o mediador 
mais abundante produzido nos 
mastócitos pela via da ciclo-oxigenase. 
Ela causa intenso broncospasmo, bem 
como aumento da secreção de muco. 
• Fator ativador de plaquetas (PAF). O 
PAF é um mediador lipídico produzido 
por algumas populações de mastócitos, 
mas não é derivado do ácido 
araquidônico. Ele causa agregação 
plaquetária, liberação de histamina, 
broncospasmo, aumento da 
permeabilidade vascular e 
vasodilatação. Seu papel nas reações de 
hipersensibilidade imediata não está 
bem estabelecido. 
Citocinas: Os mastócitos são fonte de 
muitas citocinas, as quais 
desempenham um papel importante em 
vários estágios das reações de 
hipersensibilidade imediata. As 
citocinas incluem: TNF, IL-1 e 
quimiocinas, que promovem o 
recrutamento de leucócitos (típico da 
reação de fase tardia); IL-4, que 
amplifica a resposta TH2, e muitas 
outras. As células inflamatórias 
recrutadas pelo TNF e quimiocinas 
derivados dos mastócitos são fontes 
adicionais de citocinas e fatores 
liberadores de histamina que causam 
degranulação de mastócitos adicional. 
Esses mediadores são responsáveis 
pelas manifestações das reações de 
hipersensibilidade imediata. Alguns, 
como a histamina e os leucotrienos, são 
liberados rapidamente a partir de 
mastócitos sensibilizados e são 
responsáveis pelas reações imediatas 
intensas, caracterizadas por edema, 
secreção de muco e espasmo da 
musculatura lisa; outros, exemplificados 
pelas citocinas, incluindo as 
quimiocinas, preparam o ambiente para 
a resposta de fase tardia recrutando 
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leucócitos adicionais. Essas células 
inflamatórias não somente liberam 
novas ondas de mediadores (incluindo 
citocinas), mas também causam lesão 
em células epiteliais. As próprias células 
epiteliais não são espectadoras passivas 
nesta reação; elas também podem 
produzir mediadores solúveis, como as 
quimiocinas. 
 
 
Reação de Fase Tardia 
Na reação de fase tardia, os leucócitos 
são recrutados para ampliar e sustentar 
a resposta inflamatória sem exposição 
adicional ao antígeno desencadeante. 
Eosinófilos geralmente são uma 
população de leucócitos abundante 
nessas reações. Eles são recrutados para 
locais de hipersensibilidade imediata 
através das quimiocinas, como a 
eotaxina e outras que são produzidas 
por células epiteliais, células TH2 e 
mastócitos. A IL-5 do TH2 é a citocina 
ativadora de eosinófilos conhecida mais 
potente. Como consequência da sua 
ativação, os eosinófilos liberam enzimas 
proteolíticas, bem como duas proteínas 
únicas chamadas proteína básica 
principal e proteína catiônica do 
eosinófilo, que danificam os tecidos. 
Atualmente acredita-se que a reação de 
fase tardia seja a principal causa dos 
sintomas em alguns distúrbios de 
hipersensibilidade tipo I, como a asma 
alérgica. Portanto, o tratamento dessas 
doenças requer o uso de medicamentos 
anti-inflamatórios de amplo espectro, 
como esteroides, em vez de 
medicamentos anti-histamínicos, que 
são benéficos na reação imediata, como 
a que ocorre na rinite alérgica (febre do 
feno). 
Desenvolvimento de Alergias 
A suscetibilidade a reações de 
hipersensibilidade imediata é 
geneticamente determinada. Uma 
predisposição aumentada para o 
desenvolvimento das reações de 
hipersensibilidade imediata é chamada 
de atopia. Os indivíduos atópicos 
tendem a ter níveis séricos de IgE mais 
elevados e mais células TH2 produtoras 
de IL-4 que a população geral. Uma 
história familiar positiva de alergia é 
encontrada em 50% dos indivíduos 
atópicos. A base da predisposição 
familiar não está clara, mas estudos em 
pacientes com asma revelam sua ligação 
a polimorfismos em diversos genes. 
Alguns desses genes estão localizados 
na região 5q31 do cromossomo; eles 
incluem genes codificadores das 
citocinas IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 e GM-
CSF. Esse locus tem atraído grande 
atenção em razão dos papéis 
conhecidos de muitas dessas citocinas 
na reação alérgica, mas ainda não se 
sabe como os polimorfismos associados 
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à doença influenciam no 
desenvolvimento de alergias. 
Também se observou ligação com o 6p, 
próximo ao complexo do HLA, sugerindo 
que a herança de certos alelos do HLA 
permite a reatividade a certos 
alérgenos. Os fatores ambientais 
também são importantes no 
desenvolvimento de doenças alérgicas. 
A exposição a poluentes ambientais, 
que é comum nas sociedades 
industrializadas, é um fator 
predisponente importante para a 
alergia. De fato, sabe-se que os cães e 
gatos se afastaram dos seres humanos 
há cerca de 95 milhões de anos e os 
chimpanzés apenas há cerca de 4-5 
milhões de anos, sugerindo que os 
chimpanzés compartilham mais genes 
conosco do que os cães e gatos. No 
entanto, os cães e gatos que vivem no 
mesmo ambiente que os seres humanos 
desenvolvem alergias e os chimpanzés, 
não. Essa observação simples sugere 
que os fatores ambientais são mais 
importantes no desenvolvimento de 
doença alérgica do que a genética. As 
infecções virais das vias aéreas são 
gatilhos importantes para a asma 
brônquica, uma doença alérgica que 
afeta os pulmões. Infecções bacterianas 
da pele estão fortemente associadas 
com a dermatite atópica. Estima-se que 
20% e 30% das reações de 
hipersensibilidade imediata sejam 
desencadeadas por estímulos não 
antigênicos como extremos de 
temperatura e o exercício e não 
envolvam células TH2 ou IgE; tais 
reações são, por vezes, chamadas de 
alergia não atópica. Acredita-se que, 
nesses casos, os mastócitos sejam 
anormalmente sensíveis à ativação por 
vários estímulos não imunes. A 
incidência de muitas doenças alérgicas 
está aumentando nos países 
desenvolvidos e parece estar 
relacionada com a diminuição das 
infecções durante os primeiros anos de 
vida. Essas observações nos levam a 
uma ideia, às vezes chamada de 
hipótese da higiene, de que a exposição 
a antígenos microbianos no início da 
infância e mesmo na fase pré- natal 
educa o sistema imunológico, de forma 
que as respostas patológicas 
subsequentes contra alérgenos 
ambientais comuns sejam evitadas. 
Dessa forma, o excesso de higiene na 
infância aumenta as alergias mais tarde 
na vida. Com essa consideraçãodos 
mecanismos básicos da 
hipersensibilidade tipo I, voltamo-nos 
para alguns exemplos clinicamente 
importantes de doenças mediadas por 
IgE. Essas reações podem resultar em 
um amplo espectro de lesões e 
manifestações clínica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Anafilaxia 
A anafilaxia é uma reação 
potencialmente fatal de 
hipersensibilidade sistêmica grave, que 
pode cursar com hipotensão grave ou 
comprometimento das vias aéreas. É 
uma reação em cascata causada pela 
liberação de mediadores de mastócitos 
e basófilos de uma forma dependente 
de IgE. 
A anafilaxia pode ocorrer por reação a 
diferentes agentes, sendo os mais 
comuns alimentos e medicamentos. Em 
crianças, os alimentos são as maiores 
causas de procura de serviços de 
emergência por reações alérgicas ou 
anafiláticas. Ainda nas crianças, o risco 
de alergia ao látex é maior naquelas 
submetidas a múltiplas cirurgias ou com 
espinha bífida. 
Sabe-se ainda que pode ocorrer alergia 
cruzada entre látex e outros alérgenos, 
como abacate, banana e figo. As 
mulheres jovens também são 
especialmente afetadas por anafilaxia a 
alimentos, e homens idosos apresentam 
pior evolução após alergias ocorridas 
por picadas de inseto. 
A definição mais utilizada de anafilaxia 
foi proposta por Sampson et al. em 
2006, que a definiram como uma grave 
reação alérgica, com rápida instalação e 
potencialmente causadora de 
complicações graves que incluem a 
morte. 
As reações da anafilaxia são 
desencadeadas quase sempre por 
reações mediadas pela IgE, após 
exposição a um antígeno em indivíduos 
previamente sensibilizados; porém, 
hoje o termo inclui também as reações 
causadas por outros mecanismos ou 
com associação a outros mecanismos. 
O choque anafilático, por sua vez, é 
definido como reação anafilática em 
que ocorre uma insuficiente entrega de 
oxigênio para os tecidos, resultando em 
colapso cardiovascular e fluxo 
sanguíneo insuficiente. 
Já a reação anafilactoide descreve as 
respostas que são clinicamente 
indistinguíveis da anafilaxia, que não são 
IgE-mediadas e que não necessitam de 
uma exposição sensibilizadora. 
A via final na reação anafilática ou 
anafilactoide é a mesma e, como vimos, 
o termo anafilaxia é agora utilizado para 
se referir a ambos, envolvendo ou não 
reação com IgE. O contraste radiológico 
é um agente que provoca a reação 
anafilactoide. A hipersensibilidade é 
uma resposta imune inadequada a 
antígenos geralmente inofensivos, 
enquanto anafilaxia representa a forma 
mais dramática e grave da reação de 
hipersensibilidade imediata. 
Epidemiologia 
As causas mais comuns de anafilaxias 
graves são uso de antibióticos, picadas 
de insetos e alimentos. Entre os 
antibióticos, os betalactâmicos como a 
penicilina causam 400 a 800 mortes nos 
Estados Unidos anualmente, com uma 
reação alérgica sistêmica que ocorre em 
1 a cada 10.000 exposições. A picada 
pela Hymenoptera constitui a segunda 
causa mais comum de anafilaxia 
atualmente. 
Na população pediátrica, a alergia 
alimentar é a maior causa da condição. 
 
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Fisiopatologia (SANAR) 
O mecanismo básico subjacente às 
reações alérgicas é a degranulação de 
mastócitos e liberação de mediadores 
por basófilos. A reação pode ocorrer 
com dois mecanismos predominantes, 
uma reação dependente de IgE e outra 
independente de IgE (anafilactoide). 
O mecanismo mediado por IgE é 
também definido como mecanismo de 
hipersensibilidade tipo I; nesse caso, o 
alérgeno se liga ao segmento Fab da IgE 
e este ativa e libera proteinoquinases 
presentes em basófilos e mastócitos e, 
por consequência, leva à liberação de 
mediadores pré formados estocados 
nos grânulos citoplasmáticos daquelas 
células, que incluem histamina e 
triptase, entre outros mediadores. A 
histamina liga-se aos receptores H1 e 
H2. Os receptores H2 têm efeitos 
vasodilatadores e de aumento da 
permeabilidade capilar. Os receptores 
H1 por sua vez, têm efeitos 
vasoconstritores e broncoconstritores. 
A triptase tem muitos efeitos, como 
ativação da via do complemento e da 
cascata de coagulação, quimiotaxia e 
produção de mediadores pró-
inflamatórios, resultando em 
manifestações clínicas como edema e 
distúrbios hemorrágicos. Os 
leucotrienos, prostaglandinas e PAF 
induzem broncoconstrição, 
vasodilatação, permeabilidade capilar e 
regulação da resposta inflamatória. 
Outros elementos envolvidos incluem o 
óxido nítrico e a cascata de coagulação. 
O mecanismo independente da IgE é, 
por sua vez, ativado por IgG ou por 
complemento. O mecanismo é pouco 
entendido e pode ser causado por 
atividade física, álcool e anafilaxia 
associada ao uso de opioides, entre 
outras causas. 
Mediada por IgG (em modelos animais) 
- Modelos animais que parecem 
análogos à anafilaxia humana foram 
estabelecidos em camundongos, porcos 
e cães. Clinicamente, cada um tem 
alguns sinais e sintomas distintos. 
Como exemplo, a anafilaxia murina é 
caracterizada por reduções drásticas na 
temperatura corporal central e sutis 
diferenças cardiopulmonares, em 
comparação com a anafilaxia humana. 
Nos modelos de camundongos, pelo 
menos duas vias mediadas por 
imunoglobulina G (IgG) foram 
identificadas: 
Em um modelo, o alérgeno interage com 
a IgG específica do alérgeno ligada ao 
Fc-gama-RIII nos macrófagos e 
basófilos. Essa via dependente de IgG 
requer proporcionalmente mais 
anticorpo e antígeno do que a via 
murina mediada por IgE, e a ativação de 
macrófagos resulta principalmente na 
liberação do fator de ativação de 
plaquetas (PAF), em vez de histamina. 
O PAF causa agregação plaquetária e 
liberação de potentes vasoconstritores 
tromboxano A2 e serotonina e pode 
atuar diretamente nas células 
endoteliais vasculares para aumentar a 
permeabilidade vascular. 
Existem evidências em camundongos de 
que as vias de anafilaxia mediada por 
IgG e IgE estão inter-relacionadas. 
Quando doses baixas de alérgeno são 
administradas, o anticorpo IgG pode 
bloquear a anafilaxia dependente de IgE 
interceptando o antígeno antes que ele 
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possa reticular a IgE associada a 
mastócitos e basófilos e ativando o 
receptor inibitório, Fc-gama-RIIb. 
Outro modelo de camundongo 
encontrou evidências do mecanismo 
acima em conjunto com a ativação de 
neutrófilos resultantes da interação de 
IgG2 específica de alérgeno com Fc-
gama-RIV nessas células. O PAF também 
foi o mediador predominante neste 
modelo. 
A anafilaxia dependente de IgG não foi 
demonstrada em seres humanos. No 
entanto, os receptores de IgG humanos 
são capazes de ativar macrófagos e 
neutrófilos para secretar PAF, e o PAF 
pode ativar mastócitos in vitro, portanto 
o PAF pode contribuir potencialmente 
para a anafilaxia humana. Além disso, 
foi relatado que a anafilaxia é mais grave 
em indivíduos que catabolizam o PAF 
lentamente. 
Complexo imune / mediado por 
complemento: Vários medicamentos 
foram implicados em reações imediatas 
com risco de vida clinicamente 
semelhantes à anafilaxia, exceto que a 
IgE específica do medicamento não 
pôde ser identificada. A ativação do 
complemento por complexos imunes 
compostos pelo fármaco culpado e IgG 
ou outros isotipos foi proposta para 
alguns desses fármacos, como a 
protamina. 
Etiopatogenia (Clínica Médica) 
 Anafilaxia é um exemplo clássico de 
reação de hiper-sensibilidade imediata, 
ou seja, mediada por anticorpos IgE. 
Entretanto, muitas vezes, outros 
mecanismos podem produzir a mesma 
síndrome clínica. Dessa forma, a 
anafilaxia pode ser classificada como 
imunológica (alérgica) ou não 
imunológica (anafilactoide). Nas 
reações anafiláticas mediadas por IgE, é 
essencial que o indivíduo tenha sido 
previamente sensibilizado ao alérgeno. 
Essa sensibilização pode acontecerapós 
o primeiro contato, ou depois de várias 
exposições. Nesse processo, ocorre a 
produção de IgE específica, que se liga 
aos receptores de alta afinidade de 
mastócitos e basófilos. A partir daí, em 
uma nova exposição, os anticorpos de 
superfície ligam--se ao alérgeno 
promovendo alterações da membrana 
celular, influxo de cálcio, aumento de 
AMP cíclico, com subsequente 
desgranulação dos mastócitos e 
liberação de vários mediadores 
(histamina, triptase, quimases, 
leucotrienos, heparina e citocinas) 
responsáveis pelos sintomas e, também, 
pela amplificação da resposta alérgica. 
Além das manifestações imediatas, 
esses mediadores e citocinas são 
responsáveis pelo recrutamento, 
ativação e diferenciação de vários tipos 
celulares, incluindo eosinófilos, 
linfócitos e mastócitos e, por essa razão, 
eventualmente se observa recorrência 
dos sintomas de anafilaxia após algumas 
horas. Nesse contexto, as reações 
anafiláticas podem ser classificadas em: 
(1) unifásicas; 
(2) tardias (após 2 horas); ou 
(3) bifásicas. 
Em alguns indivíduos, outros 
mecanismos imunológicos podem estar 
envolvidos, como citotoxicidade 
dependente de IgM ou IgG, reações por 
complexos imunes e ativação do 
complemento formando fragmentos 
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“anafilactogênicos” (C3a e C5a) que 
ativam os mastócitos. Entre os 
mecanismos não imunológicos, ressalta-
se a ativação direta de mastócitos por 
estímulos físicos como o exercício, ou a 
exposição ao frio, ou ainda, por drogas 
como opiáceos e contrastes 
radiológicos. Nesse caso, não se observa 
sensibilização e, assim, a reação pode 
acontecer já na primeira exposição. Por 
outro lado, as reações por exercício 
físico podem surgir isoladamente ou 
estar associadas à ingestão de um 
alimento específico ou medicamento 
antes da atividade física. Entre as causas 
mais frequentes de anafilaxia estão os 
analgésicos e anti-inflamatórios não 
hormonais, cujo mecanismo se baseia 
na interferência no metabolismo do 
ácido araquidônico; essas drogas, ao 
bloquear a cicloxigenase, levam à maior 
formação de leucotrienos. Embora seja 
raro, existem reações anafiláticas sem 
agente desencadeante identificado, 
denominadas anafilaxia idiopática. Vale 
ressaltar que esse deve ser um 
diagnóstico de exclusão, sendo 
prudente reavaliá-lo a cada consulta, e 
admiti-lo somente quando todas as 
causas e os diagnósticos diferenciais 
tiverem sido investigados. 
Quadro Clinico 
As manifestações têm um tempo de 
início variável. O tempo entre o contato 
alérgeno e a morte pode variar de 5 
minutos após injeção de droga, 10-15 
minutos após picada de inseto e até 35 
minutos em anafilaxia secundária a 
alimentos. A maioria dos pacientes que 
desenvolvem manifestações graves 
apresenta essas manifestações em até 
60 minutos da exposição, com mais da 
metade das mortes por anafilaxia 
ocorrendo com 60 minutos da 
exposição. 
O quadro clínico pode seguir um curso 
unifásico ou bifásico; neste segundo 
caso, os sintomas desaparecem ou 
apresentam melhora parcial, para 
retornarem cerca de 1 a 8 horas depois, 
período que pode se estender até 
24horas. Em cerca de 75 a 80% dos 
casos, o quadro segue um padrão 
unifásico. Em séries recentes, apenas 4 
a 5% dos pacientes desenvolvem 
sintomas considerados significativos na 
segunda fase. O pico da segunda fase 
costuma ocorrer de 8 a 11 horas após a 
exposição, mas um estudo relata casos 
ocorrendo até 72 horas após a 
exposição. Existe descrição de casos 
com anafilaxia persistente, com 
necessidade de intubação orotraqueal 
por até 21 dias, mas felizmente esses 
casos são raros. 
As manifestações podem envolver 
sistema respiratório, cardiovascular, 
gastrointestinal e neurológico, sendo o 
mais comum o envolvimento cutâneo, 
que ocorre em 85 a 90% dos casos. Os 
sintomas cutâneos e de mucosa incluem 
prurido, rubor, edema dos lábios e 
língua, eritema urticariforme. As 
manifestações cutâneas estão 
particularmente ausentes em reações 
anafiláticas, que ocorrem durante ato 
cirúrgico. 
Os sintomas respiratórios, após os 
cutâneos, são os mais comuns e incluem 
sintomas de vias aéreas superiores 
como coriza, espirros, prurido nasal e, 
em suas formas graves, estridor, 
disfonia e rouquidão, mas também 
envolvem vias aéreas inferiores com 
sintomas como dispneia, sibilos e outros 
Jeovanna Miranda- 6ºperiodo/ 2º módulo 
 
achados de broncoespasmo e 
hipoxemia. Cerca de 45 a 60% dos óbitos 
por reações alérgicas são secundárias a 
complicações respiratórias. 
As complicações cardiovasculares 
ocorrem pela anafilaxia, ou como 
complicação de seu tratamento. 
Síncope e tonturas são relativamente 
comuns, bem como arritmias e 
bradicardia paradoxal. O uso da 
atropina pode reverter a bradicardia, 
mas não têm efeito na hipotensão. O 
choque anafilático inicialmente se 
manifesta por taquicardia hipercinética 
e diminuição da resistência vascular 
sistêmica e, posteriormente, devido a 
aumento da permeabilidade capilar, 
com hipovolemia e evolução para 
padrão hipocinético. 
Sintomas gastrointestinais ocorrem em 
30 a 45% dos casos e podem ser 
proeminentes, incluindo náuseas, 
vômitos, diarreia e dor abdominal, 
usualmente na forma de cólica. 
 
 
 
Diagnóstico da Anafilaxia (Clínica 
Médica) 
Diante de uma situação de emergência, 
o tempo adquire grande valor e deve ser 
usado criteriosamente. Durante o 
evento agudo, procede-se a uma 
avaliação rápida, mas sistemática, 
visando a estabelecer o diagnóstico e a 
gravidade, fundamental para a adoção 
de medidas que estabilizem o paciente 
e o deixem fora de risco. Infelizmente, a 
literatura aponta algumas falhas para 
alcançar esse objetivo, demonstrando 
que muitos profissionais de saúde 
relutam em diagnosticar a anafilaxia na 
ausência de choque, subestimando os 
casos de reação alérgica aguda grave. 
Na tentativa de melhorar a sensibilidade 
e a especificidade diagnósticas, 
recentemente foram propostos critérios 
clínicos capazes de diagnosticar cerca de 
95% dos casos de anafilaxia, os quais 
estão representados no Quadro 2. 
 
Jeovanna Miranda- 6ºperiodo/ 2º módulo 
 
Entre os achados laboratoriais que 
podem auxiliar na confirmação de uma 
anafilaxia recente destacam-se as 
dosagens de histamina e triptase 
séricas. Apesar de os níveis de histamina 
se elevarem mais do que a triptase, a 
avaliação é pouco viável em razão da 
rápida metabolização (normaliza-se em 
1 hora) e da instabilidade à 
manipulação. A triptase, por sua vez, é 
liberada exclusivamente por mastócitos, 
e após a desgranulação os níveis 
permanecem elevados por 
aproximadamente 6 horas. Existem 
duas frações de triptase: a alfa e a beta-
triptase. A fração alfa apresenta 
liberação contínua basal e, portanto, os 
níveis refletem a massa de mastócitos. 
Por outro lado, a fração beta está 
presente apenas dentro dos grânulos, 
liberada após a desgranulação dos 
mastócitos. O teste habitualmente 
usado quantifica a triptase total, e 
eventualmente podem-se encontrar 
níveis normais de triptase em dosagens 
isoladas. Assim, para aumentar a 
sensibilidade e especificidade do teste, 
sugerem-se determinações seriadas. No 
Brasil, esse tipo de avaliação 
laboratorial não está facilmente 
disponível, sendo mais utilizado em 
centros de pesquisa. 
 
Tratamento 
O aspecto crucial do manejo de 
pacientes com anafilaxia é o pronto 
reconhecimento e o início da terapia 
apropriada, de forma a diminuir ou 
impedir as complicações associadas, 
uma vez que o tempo de evolução pode 
ser rápido e irreversível se houver 
demora nas medidas. 
O primeiro passo na abordagem é evitar 
o fator precipitante, por exemplo, 
interrompendo a infusão da medicação 
que iniciou o quadro anafilático, não 
havendo benefício do uso de carvão 
ativado. 
O paciente deve ser rapidamente 
monitoradoe colocado em posição 
supina, com elevação de membros 
inferiores, e um acesso endovenoso 
calibroso deve ser prontamente obtido 
(jelco 14 ou 16). Esse posicionamento 
ajuda a prevenir choque distributivo e 
permite que a epinefrina chegue ao 
coração e seja distribuída para todo o 
corpo. Em gestantes, a posição 
preferencial é o decúbito lateral 
esquerdo, para prevenir compressão da 
veia cava e para promover o retorno 
venoso do sangue para o coração. 
Deve-se ainda estabelecer oximetria de 
pulso com fornecimento de oxigênio 
suplementar em altos fluxos, de 8-10 
litros, até a verificação da oximetria; o 
fornecimento deve ser mantido se 
saturação de oxigênio cair abaixo de 90-
92%. A pressão arterial (não invasiva) 
deve ser monitorizada. O preparo para 
manejar as vias aéreas é fundamental, 
de modo a estar pronto para realização 
de intubação orotraqueal. 
O elemento mais importante do 
tratamento da anafilaxia é a adrenalina. 
O uso de adrenalina na suspeita do 
quadro deve ser realizada 
imediatamente, se necessário, no 
ambiente pré-hospitalar. A rota 
intramuscular em estudos se mostrou 
superior à via subcutânea, já que implica 
menor risco de eventos adversos, como 
arritmias, em comparação com o uso da 
medicação endovenosa. 
Jeovanna Miranda- 6ºperiodo/ 2º módulo 
 
Estudos mostram que, principalmente 
na população pediátrica, a adrenalina é 
subutilizada e, quando é administrada, 
dá-se por via subcutânea, que tem 
menor eficácia. Alguns médicos 
consideram que o paciente pode não ter 
um quadro grave o bastante para ser 
utilizada a adrenalina e utilizam 
alternativamente medicações anti-
histamínicas ou glicocorticoides, que 
apresentam pouco ou nenhum 
benefício no manejo. 
Quanto aos eventos adversos, a maioria 
está relacionada à via de administração. 
Um estudo com 301 pacientes 
encontrou eventos adversos em 30% 
dos pacientes com anafilaxia tratados 
com adrenalina endovenosa comparado 
a apenas 3% dos pacientes que 
receberam adrenalina intramuscular. A 
aplicação deve idealmente ser realizada 
na região do músculo vasto lateral; 
dessa forma, têm-se picos maiores e 
mais rápidos da concentração da 
adrenalina. As doses recomendadas são 
as seguintes: 0,5 mg em adultos e em 
crianças com mais de 12 anos; 0,3 mg 
em crianças de 6 a 12 anos; e 0,01 mg/kg 
em crianças menores de 6 anos. 
A medicação pode ser repetida duas 
vezes se necessário, com intervalos de 5 
a 15 min. 
A adrenalina intravenosa pode ser 
necessária no caso de choque refratário, 
com doses de 50-200 μg em bolus de 
adrenalina, em solução 1:10.000, 
titulada de acordo com a gravidade. 
Caso iniciada a infusão intravenosa, a 
dose inicial em adultos é de 1-10 
μg/minuto, com dose titulada conforme 
a resposta clínica; esses pacientes 
devem estar sempre com monitorização 
hemodinâmica e idealmente com 
mensuração, assim que possível, de 
pressão arterial invasiva. 
A via subcutânea pode ser restrita aos 
casos mais leves, mas seu uso não é 
recomendado. Em pacientes com 
hipotensão, a reposição volêmica é 
necessária, inicialmente com 20 mL/kg 
em crianças, com reposição adaptada 
conforme parâmetros hemodinâmicos e 
diurese. Em adultos, 1 a 2 litros de salina 
fisiológica ou ringer lactato devem ser 
utilizados inicialmente, tendo sido já 
registrada necessidade de até 7 litros 
em alguns pacientes. Em pacientes com 
hipotensão refratária, é recomendada a 
associação de outras drogas 
vasopressoras com a adrenalina, 
podendo ser utilizada dopamina com 
dose inicial de 5 a 15 μg/kg/minuto, 
noradrenalina 0,05 a 0,5 μg//kg/minuto, 
fenilefrina 1-5 μg/kg/minuto ou 
vasopressina 0,01-0,4 unidades por 
minuto. 
Caso o paciente evolua para parada 
cardiorrespiratória, as medidas de 
reanimação conforme recomendado 
nas diretrizes do ACLS estão indicadas; 
nesses pacientes, atenção especial deve 
ser dada à manutenção da patência das 
vias aéreas, pois, caso ocorra edema de 
glote, pode ser necessária a realização 
de cricotireoidostomia. 
Em pacientes com broncoespasmo, 
recomenda-se o uso de 
broncodilatadores com beta-agonistas, 
como albuterol em dose de 2,5 mg (10 
gotas) ou fenoterol, diluídos em 3 a 5 mL 
de solução fisiológica em nebulização, 
dose que pode ser repetida até 3 vezes 
na primeira hora de tratamento. 
Jeovanna Miranda- 6ºperiodo/ 2º módulo 
 
Juntamente ao agente beta-agonista, 
pode ser associado o brometo de 
ipratrópio, em dose de 20 a 40 gotas na 
nebulização. Existem descrições de uso 
bem-sucedido de sulfato de magnésio 
em pacientes com anafilaxia e 
broncoespasmo, em dose de 1 a 2 g EV 
diluídos em 100 mL de salina fisiológica, 
infundidos em 20 a 30 minutos. A dose 
do sulfato de magnésio em crianças é de 
25 a 50 mg/kg. 
As medidas de segunda linha no 
manejo desses pacientes incluem 
outras medicações como 
corticosteroides e anti-histamínicos, 
mas seu benefício é questionável. Os 
efeitos dos agentes anti-histamínicos 
são principalmente em manifestações 
cutâneas como as urticas e em vias 
aéreas superiores, com melhora dos 
sintomas de coriza, mas sem nenhum 
efeito na hipotensão ou na obstrução de 
vias aéreas. A sua principal indicação é 
se houver quadro urticariforme 
associado. 
A via parenteral é preferida em quadros 
emergenciais, sendo a difenidramina o 
anti-histamínico mais utilizado, em dose 
de 25-50 mg endovenosa, que é 
infundida em período de 5 minutos, 
podendo ser repetida até 400 mg EV; em 
crianças, a dose é de 1mg/kg até dose 
máxima de 50 mg. 
Os agentes anti-histamínicos anti-H2 
também podem ser utilizados, mas não 
têm nenhuma ação sobre as obstruções 
de vias aéreas superiores ou choque, 
agindo principalmente sobre as 
manifestações cutâneas, em particular 
no que diz respeito a sintomas 
urticariformes. 
Os glicocorticoides são indicados 
principalmente para reações tardias 
(ainda assim, indicação controversa) e 
para controle do broncoespasmo, pois 
sua ação só começa após 4 a 6 horas. As 
doses recomendadas são de 1 mg/kg de 
metilprednisolona ou 200 mg de 
hidrocortisona, ou ainda 40 mg de 
metilprednisolona. Em caso de parada 
cardiorrespiratória, a dose de 
metilprednisolona recomendada é de 
125mg EV. Na alta (pacientes com 
manifestações cutâneas persistentes), 
manter prednisona 40 mg por 3 a 5 dias. 
Os pacientes em uso de 
betabloqueadores podem ser pouco 
responsivos a adrenalina e, nesses 
casos, o glucagon, que age via 
adenilciclase, pode ser uma boa opção 
devido a seus efeitos inotrópicos e 
cronotrópicos. A dose recomendada é 
de 1 a 5 mg EV, que é administrada em 
5 minutos e pode ser repetida a cada 5 
minutos. 
Caso a hipotensão persista, pode ser 
utilizada em infusão continua, de 5 a 15 
μg/minuto, com dose titulada conforme 
seu efeito. 
Em pacientes com anafilaxia refratária, 
existem descrições do uso de azul de 
metileno em dose única de 1 a 2 mg/kg 
em 20 a 60 minutos, mas a medicação 
não deve ser utilizada se o paciente 
apresentar hipertensão pulmonar ou 
lesão pulmonar aguda. Ainda em 
pacientes com anafilaxia refratária, 
existe também a descrição do uso da 
oxigenação por membrana 
extracorpórea. 
 
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