Caso clínico 01

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GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ
UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI
UNIDADE DESCENTRALIZADA DE IGUATU
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CASO CLÍNICO 01 SOBRE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
1) CONCEITUAR CORRELACIONANDO AO DIAGNÓSTICO DO PACIENTE CADA TERMO DESTACADO DE VERMELHO, EXPLICANDO QUAL SEU SIGNIFICADO CLÍNICO OU POR QUE É IMPORTANTE A INFORMAÇÃO, NO CADO DA HEMOTRANSFUSÃO.
G.S.S 50 anos, masculino, contador, residente e procedente de Salvador.
Paciente encaminhado ao ambulatório com queixa de icterícia e ascite há 3 meses. Refere emagrecimento progressivo. Sua esposa observou certa confusão mental nos últimos dias e alteração no hálito. Apresentava edema em membros inferiores há 4 meses que evoluiu em seguida com ascite, icterícia e halitose. Etilismo crônico há 20 anos diariamente bebe ½ garrafa de água ardente. Desconhece antecedente de doença hepática. Foi hemotransfundido há 39 anos. Nega uso de medicamentos contínuos e alergias. Nega HAS, DM e outras doenças.
ICTERÍCIA: É caracterizada por fazer com que a pele e a esclera, principalmente, fiquem com cor amarelada. É causada pelo excesso de bilirrubina no plasma sanguíneo clinicamente visível com um volume maior que 2,5 dL por mL.
ASCITE: É ocasionado pelo acúmulo excessivo de líquido na cavidade peritoneal. O aumento da pressão capilar e a obstrução do fluxo sanguíneo venoso leva a vasodilatação esplênica, ocasionando a retenção de água e sódio, o resultado é a hipervolemia e, consequentemente, a ascite e o edema. A ascite é popularmente conhecida como “barriga d’água”.
CONFUSÃO MENTAL: A confusão mental é ocasionada, principalmente, pela falta de oxigênio no sangue que é encaminhado para o cérebro, ou pelo excesso de substâncias tóxicas presentes no sangue que chega ao cérebro. O fígado é responsável por filtrar o sangue advindo da digestão, se esse órgão possuir algum distúrbio, como o caso da cirrose hepática, essa filtração pode ser realizada de maneira ineficiente, fazendo com que substâncias tóxicas que deveriam ser eliminadas, sejam encaminhadas para a corrente sanguínea, chegando ao sistema nervoso central, ocasionando a confusão mental, que será denominada encefalopatia hepática.
ALTERAÇÃO NO HÁLITO: O mal funcionamento do fígado faz com que substâncias que deveriam ser excretadas voltem para a corrente sanguínea e passem pelas trocas gasosas que acontecem no pulmão, o que favorece a liberação de algumas substâncias de mal cheiro, como a amônia, através do sistema respiratório, causando o mal hálito.
EDEMA EM MEMBROS INFERIORES: O aumento da pressão capilar e a obstrução do fluxo sanguíneo da veia porta hepática ocasionando a retenção de água e sódio, o resultado é a hipervolemia e, consequentemente, a ascite e o edema. Além da redução de concentração de albumina.
HEMOTRANSFUNDIDO HÁ 39 ANOS: O paciente pode ter adquirido alguma anemia severa que ocasionou na necessidade de uma hemotransfusão sanguínea. Essa medida pode possibilitar a transmissão de distúrbios hepáticos pelo sangue.
Ao exame: Péssimo estado geral, idade aparente superior a referida, fácies de doença crônica, icterícia ++++/ IV, mucosas descoradas ++/ IV, emagrecido, lúcido porém com momentos de confusão mental. PA: 100/ 60 mmHg, FC: 60 bpm; FR: 24 ipm, Peso: 50kg, Alt.: 1,60; IMC: 19,5. Cabeça e pescoço entumecimento de parótidas. Sem estase de jugular e tireoide normal; Aparelho Respiratório: expansibilidade diminuída, MV e FTV abolido em bases; Aparelho Cardiovascular: ictus palpável em 4o espaço intercostal esquerdo. Bulhas normofonéticas em 2T; Abdome globoso às custas de ascite com presença de telangiectasia, circulação colateral. RHA diminuídos. Piparote positiva. Fígado e baço de difícil palpação devido ao volume líquido ascitico; Extremidades edema em membros inferiores até joelho com cacifo positivo +++/ IV. Eritema palmar. Rarefação de pelos. SN: confuso com Flapping positivo.
Exames solicitados: 
2) JUSTIFICAR CADA ITEM DOS EXAMES SOLICITADOS
Hemograma: Plaquetopenia e Leucopenia (hiperesplenismo)/Anemia
· Função hepática:  tempo de protrombina alargado / Hipoalbuminemia/ bilirrubina direta 
· Perfil hepático:  AST e ALT/ Fosfatase alcalina/GGT.
· Sorologias: hepatite B e C .
· Eletrólitos: Na+  e K+.
· Função renal: Ureia e Creatinina.
· USG de abdome: 
· Paracentese:  
HEMOGRAMA: É utilizado para analisar a concentração dos compostos sanguíneos e suas estruturas (plaquetas, glóbulos brancos e vermelhos e as hemácias). O exame realizado indicou: plaquetopenia – nível muito baixo de plaquetas, o que pode ocasionar na deficiência de coagulação sanguínea e consequentemente acontecer uma hemorragia; leucopenia – nível baixo de glóbulos brancos, o que pode dificultar no combate a agentes infecciosos; anemia – que pode ser decorrente da deficiência dos níveis de hemoglobina, dificultando o transporte de oxigênio pelo corpo. Hiperesplenismo ocorre por conta do aumento do baço, que gera o aumento da capacidade de armazenar células sanguíneas, o que faz com que essas células reduzam na corrente sanguínea. 
FUNÇÃO HEPÁTICA: Tempo de protrombina alargado – indicativo de que há problemas de coagulação por falta de vitamina K. Hipoalbuminemia – ou seja, há uma baixa concentração de albumina no sangue, pode estar ligado a desnutrição (proteína produzido pelo fígado, responsável por manter os níveis de líquidos nos vasos constantes). E concentração de bilirrubina alterada.
PERFIL HEPÁTICO: AST e ALT – são enzimas presentas na célula do fígado, quando estão presentes no sangue são indicativos de alguma lesão hepática. Fosfatase alcalina – quando está aumentada podem indicar obstrução do fluxo sanguíneo. GGT – Indicam que algo está lesionando o fígado.
SOROLOGIAS: Identificou reagentes de hepatites B e C, possivelmente transmitidos através da transfusão sanguínea realizada a 39 anos.
ELETRÓLITOS: O acúmulo de sódio no líquido extracelular pode ocasionar no excesso de líquido no interstício, causando edemas e a ascite. E o acúmulo de potássio pode causar reduzir a condução elétrica, prejudicando tanto a função cardíaca como a neurológica. 
FUNÇÃO RENAL: Alteração nos níveis de Ureia e Creatinina é indicativo de insuficiência renal.
USG DE ABDOME: É realizado para identificar alterações no abdômen, visualizando órgãos como fígado, pâncreas, vesícula biliar, baço, rins e etc. 
PARACENTESE: É a retirada de líquido da região peritoneal para que ocorra uma melhora clínica na condição de ascite do paciente. 
3) JUSTIFICAR CADA ITEM DO MANEJO CLÍNICO
· Manejo clínico do paciente: 
· Repouso no leito + Dieta hipossódica e restrição hídrica (< 3g sal/ dia) + Acesso venoso periférico + Peso diário em jejum. 
Repouso no leito e restrição de atividades faz com que aumente a filtração glomerular dos rins, diminuindo então o edema. Dieta hipossódica e restrição hídrica é para retenção de água e sódio, diminuindo a ascite. Acesso venoso periférico para a administração de medicamentos em boulos. Peso diário em jejum para analisar se está ganhando ou perdendo líquido. 
· Espironolactona 100 mg/ dia VO e Furosemida 40 mg/ dia VO.
São fármacos diuréticos que auxiliar na redução de água intravascular (é necessário monitorar alterações eletrolíticas que podem ser causadas por esses fármacos).
· Lactulona 30 mL VO 8 em 8 horas.
Fármaco que age na eliminação de toxinas como a amônia, evitando a encefalopatia hepática.
· Propranolol 40 mg VO 8 em 8 horas.
É um betabloqueador indicado para pacientes que apresentam hipertensão e varizes esofágicas, diminuindo o risco de hemorragias.
· Ligadura elástica ou escleroterapia.
É usado para diminuir o risco de rupturas de varizes esofágicas, prevenindo a hemorragia.
· Neomicina/ metronidazol.
Utilizados para tratar infecções que podem causar encefalopatia hepática, por exemplo.
 
4) DESCREVER:
· DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM.
· Nutrição alterada menor que os requisitos corporais relacionado a anorexia e aos distúrbios GI;
· Diminuição da integridade cutânea relacionada ao edema, icterícia e comprometimento do estado imunológico; 
· Alteraçãodos processos de raciocínio ligada à deterioração da função hepática e ao aumento do nível sérico de amônia.
· PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM.
· RE: Suprimento das necessidades nutricionais. elevar IMC para 21,5;
· RE: Restabelecimento do nível de líquido adequado para o paciente; 
· RE: Estado clínico de desorientação mental esteja cessado, bem como à normalidade da cognição/comportamento; 
· RE: Paciente esteja devidamente orientado quanto aos malefícios do etilismo.
· INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM.
· Proporcionar dieta rica em carboidratos e proteínas; 
· Atribuir balanço negativo de Na+ na dieta; 
· Realizar medição de peso diário e circunferência abdominal;
· Orientar o paciente a realizar refeições menores e frequentes; 
· Orientar a seguir o tratamento com os medicamentos prescritos pelo médico; 
· Instruir ingesta de líquidos controladamente e diminuir quando necessário; 
· Estimular repouso no leito; 
· Avaliar alterações comportamentais, padrão de sono e habilidade de escrita e desenho; 
· Contatar a assistência social para apoio e orientação de acompanhamento psicoterapêutico.
· AVALIAÇÃO.
· Paciente apresenta melhora no quadro nutricional e IMC elevado a 21,1 
· Orientado quanto a dieta nutricional; 
· Orientado quanto ao etilismo e apresenta suspensão de álcool. 
· Apresenta uso correto de medicamentos conforme prescrito pelo médico; 
· Apresenta diminuição na circunferência abdominal bem como redução de líquidos peritoneal; 
· Expressa comportamento mental adequado e habilidade de escrita apropriada; 
· Paciente faz acompanhamento terapêutico.