Toracocentese: Procedimento Percutâneo para Derrame Pleural

Prévia do material em texto

Habilidades Clínicas – período 05 – Jeovanna Miranda 
TORACOCENTESE 
A toracocentese é um procedimento percutâneo em 
que o conteúdo pleural é removido por meio de uma 
agulha ou agulha conectado à cateter. É um 
procedimento muito valioso em paciente com 
derrame pleural de causa desconhecida. 
Frequentemente é realizado à beira do leito, mas a 
mesma técnica pode ser utilizada em uma sala de 
emergência, sala de cirurgia ou ambiente 
ambulatorial. 
Na maioria dos casos, a toracocentese pode ser 
realizada com segurança por meio do exame clínico 
criterioso somado a um exame de imagem (radiografia 
de tórax ou tomografia computadorizada). Entretanto, 
atualmente, recomende-se o uso do ultrassom para 
guiar o exame em tempo real sempre que possível, 
permitindo uma maior precisão na escolha do local de 
punção, além de avaliar sinais de loculação, estimar 
volume do líquido e avaliar volume final residual e 
possíveis complicações após o procedimento. 
Após o procedimento, a análise do líquido é feita 
permitindo a sua categorização em transudato ou 
exsudato. A necessidade do procedimento deve ser 
reconsiderada quando não houver uma resposta 
adequada a terapia. 
 
A toracocentese pode ser de dois tipos: (1) diagnóstica 
ou (2) terapêutica. 
A toracocentese terapêutica é comumente realizada 
para alívio dos sintomas, principalmente a dispneia, ou 
se o fluido apresentar características de imagem de 
um derrame pleural complicado, como um derrame 
pleural parapneumônico. Outras indicações são para 
pacientes com condições pleurais que apresentam 
risco de espessamento pleural e comprometimento 
funcional restritivo, como derrame por tuberculose pós-
primária ou reativação de hemotórax. 
Deve se avaliar cuidadosamente o tamanho da efusão, 
caráter (se loculado ou fluxo livre) e a necessidade de 
drenagem para determinar a escolha entre toracocentese 
terapêutica por agulha, por agulha conectada à cateter e 
conversão para tubo torácico de drenagem. 
Já a toracocentese diagnóstica é um procedimento que é 
realizado na maioria dos pacientes com derrame pleural 
detectado recentemente sem causa definida, a fim de 
determinar a natureza do derrame (se transudato ou 
exsudato) e para identificar possíveis etiologias. Assim, é 
indicado em derrame pleural clinicamente significativos, 
derrame pleural unilateral, bilateral com volumes diferentes 
ou se persistir por mais de 3 dias. 
As exceções em que não são necessárias a toracocentese 
diagnóstica são, por exemplo, um diagnóstico clínico seguro, 
como uma pleurite viral, condição que produz pequeno 
volume, ou quando um quadro de insuficiência cardíaca (IC) 
clinicamente óbvia sem características atípicas (como 
derrames bilaterais de tamanhos diferente, febre, 
características de infecção ou câncer, ECG inconsistente de 
IC, persistência do derrame mesmo com tratamento para IC). 
 
 
Contraindicações: 
• Líquido pleural de volume clinicamente não significativo 
• Infecção de pele ou ferida no local da inserção da 
agulha; 
• Diátese hemorrágica grave; 
• Uso de anticoagulante; 
• Coagulopatia (INR ≥ 1,5); 
• Trombocitopenia (< 50 mil/mm3). 
Todas essas contraindicações são relativas, não existindo 
contraindicação absoluta. 
Habilidades Clínicas – período 05 – Jeovanna Miranda 
 
Aparência do líquido 
A aparência grosseira do líquido pleural pode fornecer 
informações muito úteis, como a presença de sangue 
(suspeita de câncer, embolia pulmonar, trauma, 
pneumonia), turbidez (por células, detritos, lipídeos), 
odor (infecção, urinotórax). Assim, a aparência imediata 
do líquido pode restringir o diagnóstico e facilitar um 
manejo mais adequado para cada paciente. 
 
Exsudato x transudato 
 
Um derrame pleural transudativo ocorre quando o 
fluido pleural se acumula decorrente de um 
desequilíbrio entre as pressões hidrostática e oncótica. 
Na maioria dos casos, a presença de transudato é 
causado por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), 
cirrose ou embolia pulmonar. 
Já um derrame pleural exsudativo ocorre quando há 
aumento da permeabilidade capilar ou obstrução 
linfática, assim, os fatores locais que influenciam o 
acúmulo de fluido pleural são alterados. As principais 
causas do derrame exsudativo são por pneumonia, 
câncer e embolia pulmonar. 
A principal forma de diferenciar um exsudato de 
transudato é por meio dos critérios de Light (medição 
dos níveis de proteína e lactato desidrogenase – DHL – 
no líquido pleural e no soro). 
 
Se o fluido apresentar aparência clínica de derrame 
transudativo, mas pelos Critérios de Light foi um 
derrame exsudativo, observa-se a albumina sérica e 
pleural. Quase todos pacientes com albumina sérica 
maior que 1,2 g/dL em relação ao nível de albumina no 
líquido pleural, apresentam derrame transudativo. 
 
Quadro clinico 
• Dipneia 
• Dor torácica 
• Tosse 
• Astenia 
• Febre 
• Sudorese noturna 
 
Diagnóstico 
⎯ Inspeção: abaulamento do tórax e assimetria dos 
movimentos, redução da expansibilidade torácica. 
⎯ Palpação: redução ou abolição do frêmito 
toracovocal 
⎯ Percussão: macicez ou submacicez sobre a região 
com liquido 
⎯ Ausculta: redução ou ausência de murmúrio vesicular 
Raio X de tórax: é o exame inicial a ser realizado, sempre 
que possível nas incidências PA e perfil com o paciente em 
ortostase. O exame em AP no leito, comumente realizado 
nos pacientes críticos, dificulta a avalição de derrame 
pleural. 
PROCEDIMENTO 
 
Preparação do paciente 
• Não precisa de jejum 
• Medicações suspensas 
 AAS: 3 dias antes 
 Clopidogrel: 8 dias 
 Varfarina: substituir por enoxaparina até INR 
normal 
 Enoxaparina: suspender a partir da tomada da 
noite anterior 
 Se ClCr < 30 ml/min suspender a toma do dia 
anterior 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Posicionamento 
Habilidades Clínicas – período 05 – Jeovanna Miranda 
• Melhor efetuada com o paciente sentado e 
levemente inclinado para frente, com os braços 
apoiados 
• A toracocentese na posição reclinada ou deitada é 
possível, mas é mais bem efetuada com orientação 
de ultrassonografia ou tc 
 
 
 
Cuidados posteriores 
• Radiografia de tórax 
• Analgesia com AINEs ou paracetamol oral se 
necessário 
• Aconselhar os pacientes a relatar qualquer falta de 
ar ou dor no peito; tosse é comum após a remoção 
de liquido e não é motivo de preocupação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Habilidades Clínicas – período 05 – Jeovanna Miranda 
PARACENTESE 
A paracentese nada mais que é uma punção da 
cavidade peritoneal na intenção de colher o líquido 
ascítico ou peritoneal. 
É importante ressaltar que nesse procedimento é feito 
uma punção, não uma drenagem. Para entendermos a 
diferença entre elas precisamos saber que a punção 
envolve a inserção de uma agulha e aspiração do 
conteúdo naquele local puncionado. A drenagem, por 
outro lado, envolve a inserção de um instrumento 
calibroso que permanece no local drenando qualquer 
conteúdo que venha a ser produzido. 
 
 
 
Complicações 
• Vazamento de liquido de ascite no local puncionado 
• Hemorragia severa 
• Infecção decorrente da punção 
• Morte associada à paracentese 
PROCEDIMENTO 
1- Explicar o procedimento ao paciente e obter o 
consentimento 
2- Separar todo o material e, se necessário, equipamento 
de ultrassonografia (utilizada como guia em casos 
selecionados) 
3- Preencher o pedido dos exames necessários e rotular 
os frascos de coleta com os dados básicos do paciente 
4- O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, 
com a cabeceira discretamente elevada 
5- Localizar as referências anatômicas e o sitio de punção 
(traçar uma linha imaginaria da cicatriz umbilical à 
espinha ilíaca antero-superior esquerda e dividi-la em 
três partes; a inserçãoda agulha deve ocorrer na 
junção entre o terço médio e inferior) 
6- Após paramentação, deve-se realizar a assepsia do 
local e a anestesia local. Após a infiltração subcutânea 
com lidocaína, deve-se progredir lentamente – 
sempre aspirando – até verificar a presença de liquido 
ascético na seringa 
7- Inserção da agulha ou cateter em um ângulo de 90 
graus, realizando a técnica do trajeto Z 
8- Coletar o material necessário (50-60 ml para 
diagnostico) 
9- Colocação de um curativo compressivo no local 
 
➔ Analise do liquido ascítico 
⎯ Seroso (amarelo-citrino): aspecto clássico da cirrose 
⎯ Hemorrágico: sugere neoplasia (tuberculose 
raramente) 
⎯ Turvo: sugestivo de infecção (pode haver odor fétido) 
⎯ Lactescente: quiloso ou quiliforme 
⎯ Bilioso: amarelo e espesso (trauma ou tumores 
biliares). 
Habilidades Clínicas – período 05 – Jeovanna Miranda