Afecções cirúrgicas - Cirurgia pediátrica

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Georgia Andressa De Carvalho e Lima Santos T5-A 
Período neonatal 
Anormalidade do piloro, causada pela hipertrofia da 
musculatura (principalmente de sua camada circular), 
provocando obstáculo ao esvaziamento gástrico. Não 
aumenta em número! 
ETIOLOGIA 
Múltiplos fatores 
 
EPIDEMIOLOGIA 
o Causa mais comum de vômitos de tratamento 
cirúrgico no recém-nascido e lactente. 
A criança não nasce com estenose hipertrófica, ela adquire e 
começa a dar sintomas. 
o Idade: 2 a 12 semanas de vida (15 a 45 dias). Muito 
raro fora dessa faixa etária. 
o Incidência: 2-3: 1000 nascidos vivos. Mais comum 
em meninos (4:1). Brancos e primogênitos. 
QUADRO CLÍNICO 
o Típico: vômitos em jato (não bilioso) 30 a 60 minutos 
a após a mamada, toda vez. (projectil emesis). 
o Peristaltismo visível na região epigástrica. Está 
distendida. 
o Exame físico: piloro à massa tumoral de 
consistência dura à clássica sensação de oliva (99% 
- sensibilidade se positivo). Em HD. 
o Icterícia (BI) 2% (retardo do trânsito). 
Normalmente esses bebês já perderam muito peso, vão 
desnutrindo. 
Ondas de Kussmaul à ondas peristálticas 
 
DIAGNÓSTICO – RX 
 
Estômago extremamente dilatado, mas não há ar no restante 
do trato digestivo, tanto na imagem em decúbito dorsal 
quanto em ortostático. Há edema da mucosa. 
RX EED 
 
Estômago extremamente dilatado, com pregas da mucosa 
gástrica visíveis (falhas de enchimento). 
Refluxo é secundário a obstrução. 
o Sinal do cordão (string): passa apenas um pouquinho 
de contraste. (Sinal de rabo de rato). 
o Sinal do ombro 
o Sinal do bico do seio 
o Hiperperistalse gástrica 
o Efeito do cogumelo no duodeno 
DIAGNÓSTICO - US ABDOMINAL 
 
Além de ver que o canal está fechado, consegue medir o 
diâmetro do piloro, o tamanho da parede do piloro. 
No corte transversal: sinal do alvo. A mucosa é menos 
ecodensa, a muscular fica extremamente enegrecida. Centro 
mais claro e parede escura. 
o Sinal do alvo no abdome= estenose hipertrófica de 
piloro. 
CUIDADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO 
o Não é urgência! Não operar a criança 
imediatamente. 
o Primeiro deve-se realizar a correção do distúrbio 
metabolicamente (desidratação, perda de peso). 
o Alcalose hipocloremica (Cl), hipocalemia (K), 
hiponatremia (Na). Essa criança pode ter alcalose 
metabólica. 
o Urina I, cálcio sérico, bicarbonato sérico. 
o Bicarbonato <28mEq/dl e cloro >100 mEq/dl à 
parâmetros seguros para anestesia. 
Após o diagnóstico: passar uma soda para descomprimir 
estômago, dosa eletrólitos, hidratar e fazer gasometria. 
Após o equilíbrio acidobásico adequado e hidratação: operar. 
Se operar sem corrigir, criança pode ter arritmia e parar na 
mesa cirúrgica. 
PILOROMIOTOMIA 
1912 Fredet-Hamstedt. 
Laparotomia por uma incisão periumbilical, abre um pouco na 
linha média e tem acesso ao piloro. 
Piloromiotomia: cortar o músculo do piloro. 
Expor o piloro para fora da cavidade, com a mão direita fazer 
uma incisão na borda anti-mesentérica (menos 
vascularizada), fazer secção dos músculos. 
Procurar preservar a mucosa. Abrir apenas serosa e muscular. 
A criança se recupera rápido e consegue comer após algumas 
horas. Pode-se fazer laparoscopia. A técnica é a mesma. 
 
Bebê já nasceu com o problema. É a causa mais frequente de 
obstrução intestinal congênita em RN. 
Atresia à oclusão total da luz intestinal 
Estenose à oclusão parcial 
o Atresia duodenal 
o Atresia jejuno – ileal 
o Atresia de Cólon 
ETIOLOGIA 
Etiologia e quadro clínico das atrésias são diferentes. 
Atresia duodenal: Teoria de Tandler à falha no processo de 
vacuolização das células intestinais à falta de recanalização 
do intestino na fase embrionária em que o intestino primitivo 
é constituído por um cilindro sólido. 
Atrésia intestinal – outras: acidentes vasculares mesenteriais 
no período pré-natal seguidos de necrose e atresia. 
ATRESIA INTESTINAL 
 
Atresia duodenal à Polidrâmnio: se o feto está obstruído, 
por uma obstrução alta, o líquido não digere, fica voltando e 
acumula. O parto será prematuro, devido a distensão uterina 
à isso gerará bebê prematuro e de baixo peso. 
Vômitos serão biliosos à habitualmente é distal a papila de 
Oddi. 
Atresia jejunoileal é mais comum entre os RN. Alças 
distendidas: no raio x múltiplas bolhas de ar. 
CLASSIFICAÇÃO – ATRESIA DUODENAL 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Sinal da dupla bolha na atresia duodenal: estômago 
extremamente dilatado, outro segmento de alça dilatado 
(duodeno) e o restante ausência de ar. Esse sinal também é 
visto no ultrassom. 
 
o O diagnostico é feito no período pré-natal! 
 
Segmento pré atresia e pós atresia: observar diamentro 
CLASSIFICAÇÃO - ATRESIA INTESTINAL (JEJUNO-ILEAL 
E CÓLON) 
 
o O mais grave é o último, todo intestino delgado se 
forma envolta da a. mesentérica. à síndrome do 
intestino curto se for reconstruir. 
DIAGNÓSTICO 
 
Raio x: múltiplas bolhas ar nas alças. Distensão de alça 
generalizada, nível líquido em ortostático. 
o É um bebê a termo, não é obrigatoriamente 
prematuro. 
o Incidência: Jejunal à Ileal à Duodenal à Cólon 
o Exame físico: abdome distendido (aumento de 
volume, alças com conteúdo). 
o É de difícil anastomose, pela diferença de calibre. 
 
 
Applepeal. 
ATRESIA DE CÓLON 
Grande distensão. É mais rara. 
TRATAMENTO 
o Cuidados clínicos 
o Laparotomia transversa supraumbilical (Incisão 
transversa: consegue explorar toda a cavidade 
abdominal da criança. É obrigatório correr sobre 
todas as alças.) 
o Exploração de toda cavidade 
o Resseccao parte dilatada ou redução por 
enteroplastia longitudinal (ressecção parte da alça). 
Moldagem da alça para diminuir o calibre para 
conseguir fazer a anastomose à enteroplastia 
longitudinal. 
o Anastomose 
o Biopsias seriadas para descartar D. de Hirschsprung 
o NPP: nutrição parenteral e cuidados. 
MALFORMAÇÃO ANORRETAL 
Grupo de malformações congênitas derivadas de erros do 
desenvolvimento do intestino primitivo posterior provocando 
defeito estrutural do reto e canal anal, podendo ou não se 
comunicar por uma fistula com o períneo ou o trato 
geniturinário. 
Crianças que nascem com anus na região não tópica. 
 
Pode ter anomalias congênitas associadas. 
MALFORMAÇÕES ANORRETAIS 
o Prevalência 1: 4.000 a 5.000 
o Anomalias congênitas 60% 
o Predominância de 1,25 M: 1F 
o Os dois tipos mais comuns têm que saber: 
o Meninas à fistula retovestibular 
o Meninos à fistula retouretral 
QUADRO CLÍNICO 
o Ausência de anus ou fistula 
o Presença de fóvea anal ou zona mais escurecida 
o Forma do períneo 
o Trajetos fistulosos 
o Calibre da fistula 
o Calibre do ânus 
o Aspecto da genitália externa 
o Presença de mecônio na urina 
Esse diagnóstico é feito na sala de parto 
Observar a urina principalmente se for menino: sai mecônio 
na urina. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
Invertograma: esperar 24 horas. Raio x em perfil, de ponta 
cabeça à exame feito para determinar a distância do final do 
reto e fóvea anal. Se a distância for maior que 4 cm não 
consegue resolver por anoplastia. Se a distância for menor 
que 4 cm consegue fazer anoplastia. 
Colostomia deve ser dupla boca, pois o segmento distal está 
fechado, deixar os dois segmentos exteriorizados. Feito em 
flanco esquerdo. Contar 20 cm do final do reto e exteriorizar 
o segmento. Após um tempo: anoplastia sagital posterior à 
incisão na região Inter glútea. 
QUADRO CLÍNICO 
o Sexo masculino: fistula retouretral, fistula perineal. 
o Sexo feminino: fistula vestibular ou estenose anal 
(anus anteriorizado). 
o Cloaca à fezes, urina e reprodução pelo mesmo 
óstio. 
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG 
Conceito: obstrução funcional congênita causada por 
segmento intestinal distal agangliônico, não propulsivo e 
espástico, decorrente da alteração da migração das células 
ganglionares dos plexos mioentéricos. Abdome 
extremamente distendido, não tem peristaltismo. Há 
interrupção da migração das células nervosas do intestino. 
 
o Ocorre em1:5.000 NV 
o Frequência maior no sexo masculino 4:1 
o RN a termo em 95% 
o Rara em negros 
o 1/3 obstruções intestinais neonatal 
Diagnóstico é feito no período neonatal. Se não fizer, cursa 
com constipação intestinal crônica. 
 
 
 
 
Não tem o plexo! Fibras nervosas hipertrofiam e se tornam 
espásticas. Fibras não tem peristaltismo. 
Biópsia intestinal é uma forma de fazer diagnostico. Parte 
dilatada: gânglios. Parte espástica não tem. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
O mais frequente é o semento clássico retossigmóide 75% 
QUADRO CLÍNICO 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
o Síndrome do íleo meconial 
o Síndrome do cólon esquerdo 
o Quadro de enterocolite necrosante 
o Constipação intestinal crônica (erro alimentar) 
o Displasia neuronal 
DIAGNÓSTICO 
o Anamnese 
o Exame físico 
o Exame radiológico (simples ou contrastado) 
o Biopsia retal (hematoxilina eosina, acetil 
colinesterase). Dá certeza do diagnóstico à é o 
padrão ouro 
o Manometria anorretal: ele não dilata. 
 
 
O que chama atenção à irregularidades na parede 
 Enema opaco: consegue mostrar o segmento espástico, zona 
de transição e o segmento normal. 
 
Manometria anorretal 
 
Biópsia 
 
TRATAMENTO INICIAL 
Melhorar as condições do paciente. 
Descompressão: 
o Sonda nasogástrica 
o Esvaziamento do reto (sonda retal) repetidamente 
através de sondagens e irrigações intestinal. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO INICIAL 
o Colostomia 
o Lavado intestinal 
o Antibiótico EV 
Segmento gangliônico (que tem plexo) no reto. 
 
Técnicas: Duhamel, Swenson, Soave. 
Cirurgia De La Torre Mondragon à abaixamento transanal 
endorretal do colo. A mais moderna e usada em crianças 
menores. Não pode ser feito em megacólon total.