Neoplasia Pulmonar

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Gustavo Moreno T9
AULA-  Neoplasia Pulmonar:
Introdução e Epidemiologia:
· O CA de pulmão é a doença maligna mais comum em todo o mundo mas não necessariamente a que mais mata.
· INCA: em 2016 tivemos 596 mil novos casos de câncer no Brasil, sendo que desses 4/5 % foram de CA de pulmão.
· O Brasil é o 2º tipo mais comum de CA nos homens e o 4º mais comum nas mulheres, porém é a principal causa de mortalidade por câncer.
· Extremamente agressivo e ter seu diagnóstico em uma fase tardia
· Um dos cânceres mais importantes devido ao fato de ser um dos que mais tem prevenção, pois está muito ligado ao hábito do tabagismo;
· Sobrevida do CA de pulmão em 5 anos é de aproximadamente 18% - De cada 5 pacientes diagnosticados com CA de pulmão apenas 1 deles estará vivo daqui a 5 anos;
Fatores de Risco:
· Associação com o Tabaco:
· O tabaco aumenta em 20 X o risco de câncer
· O consumo do tabaco é dose dependente – por isso realizamos a carga tabágica nos pacientes.
· O cigarro causa de 85 a 90% dos CA de pulmão, ou seja, um paciente que nunca fumou pode ter CA de pulmão, mas 9 entre 10 dos casos vão estar relacionados com o cigarro.
· Parar de fumar é válido em qualquer fase da doença
· Exposição ao asbesto (amianto), metais pesados (níquel, cromo, arsênio) - comum em trabalhadores de indústrias automotiva e de tintas
· Exposição a radiação – não fazer exames desnecessários (tomografia)
· Componentes genéticos
· Doenças pulmonares tem associação com neoplasia: DPOC, fibrose pulmonar, sarcoidose, Tuberculose.
Patologia:
· Neoplasias de pulmão são tumores originários do epitélio respiratório, assim, de qualquer parte do sistema respiratório, seja uma via aérea proximal, distal, terminal, nos bronquíolos ou até nos alvéolos.
· Classificação Histológica:
· Câncer de pulmão de pequenas células - corresponde a 10/15 % de todos os casos de cânceres;
· Câncer de pulmão de não pequenas células – corresponde a 70/80 % de todos os casos de cânceres;
·  A divisão é importante, pois diferencia muito tanto no estadiamento, diagnóstico e no tratamento dessas duas condições. Essas 2 condições totalizam mais de 90% dos casos de CA de pulmão. Os outros são linfomas e teratoma pulmonar.
Câncer de pulmão de não pequenas células:
· Adenocarcinoma- é o principal causador do CA de pulmão;●
· Escamoso
· Características Histológica:
· Adenocarcinoma:
· Mais comum dos tipos de CA de pulmão;
· Tumor que geralmente é mais periférico;
· Pode não estar associado com o tabagismo;
· Adenocarcinoma in Situ:
· Tumor de baixo grau – crescimento lento (lepídico)- o paciente pode ter até 10/15 anos de doença ativa;
· Acompanha a trama broncovascular – vai se "emaranhado" no pulmão, levando a uma doença extensa e difusa;
· Menos Agressivo e fácil tratamento;
· Escamoso:
· Associação com o tabagismo;
· Tumor mais central- tendem a ter mais hemoptise e obstrução de via aérea;
-As neoplasias de grandes células são extremamente agressivas. Então, se nos depararmos com um paciente com CA de pulmão extremamente agressivo e não tivermos ainda a histologia podemos imaginar que seja de grandes células.
-tumores de pequenas células (10/15% dos casos) também tem associação importante com o tabagismo, tbm são agressivos e dão metástase de forma muito rápida, por essa razão na maioria das vezes seu tratamento não é cirúrgico, quase a totalidade dos casos o tto é quimioterapia.
Manifestações Clínicas:
· Os tumores periféricos podem ser assintomáticos por vários meses a anos- isso é um problema, pois às vezes o paciente chega para consulta já com uma lesão avançada, com metástase. Às vezes ele vai se consultar com por uma dor óssea e ao fazer exames percebe que é uma metástase de um CA de pulmão – Assim, alguns casos não diagnosticamos o tumor primário, acabamos diagnosticando a metástase.
·  paciente vai se apresentar com um quadro pulmonar inicialmente, a gente pode ter no Dx inicial que apenas 25% ou 1/3, dependendo dos pacientes, eles não tem sintomas logo de cara, mas quando eles tem um Dx eles tem uma sintomatologia mais evidente, no começo então ele pode ser assintomático.
· Manifestação clínica depende do: tamanho do tumor, localização, disseminação (local ou à distância) e presença ou ausência de Sd paraneoplásicas.
· Situações que podem lembrar neoplasia pulmonar:
· Mudança na tosse (com ou sem hemoptise) em um paciente >40 anos com histórico de tabagismo (quadro semelhante a DPOC e começa a ter mais tosse, as vezes com sangue e ele vai procurar auxílio), dessa forma faz o diagnóstico de CA de pulmão.
· Pneumonia que não melhora com os tratamentos instituídos (é aquela pneumonia que você faz o tto, espera 4,6,8 semanas e passa o tempo e a lesão não some nunca do raio-x, não melhora. Por isso é sempre importante em pacientes idosos fazer um acompanhamento pós uma pneumonia, porque o raio-x tem que limpar).
· Anorexia, astenia e/ou perda de peso:presente em 55-90% dos pacientes;
· 6-31% hemoptise
· 25-40% dor torácica
· Lesões centrais causam mais: tosse, hemoptise, sibilos, estridor, dispneia, PNM pós-obstrutiva.
· Lesões periféricas causam mais: tosse, dor torácica e dispneia.
· Doença localmente avançada -  alteração na voz (acometendo o nervo laríngeo recorrente causando fonia), obstrução endobrônquica (causa infecção de repetição), derrame pleural (então tem um acometimento pleural também além do pulmão).
· Doença metastática: Mtx óssea (é uma dor muito intensa), suprarrenal, hepáticas (causa astenia, perda de peso),Mtx cerebral (causa convulsão, sintomas neurológicos).
· Síndromes paraneoplasicas: 10 a 20% dos casos
· Baqueteamento digital em até 20% dos casos - principal sintoma
· SIADH- Sd. secreção inapropriada de hormônio ADH em 10-15%
· Aumento da produção ACTH
· Anemia
· Hipercoagulabilidade  -TEV-
· Neuropatia periférica
· Sd. miastenica
Diagnóstico:
· Necessita amostragem celular- seja uma AP (biópsia), ou uma citologia (não é tão bom porque não conseguimos definir o tipo histológico do câncer, usado em pacientes com doença mais avançada).
· Citologia do escarro, citologia do lavado brônquico, citologia do líquido pleural, citologia de aspiração por agulha fina.
· Broncoscopia (para lesões centrais): faz biópsia endobronquica, transbronquica.
· Biópsia transtorácica(para lesões periféricas): guiada por US ou TC.
· Técnicas cirúrgicas (videotorascoscopia,toracotomia aberta,mediastinocopia): utilizadas quando técnica menos invasivas não são suficientes.
· Radiologia:
· Praticamente todos os pacientes com neoplasia pulmonar apresentam alterações nos exames de imagem torácicos.
· TC tórax imprescindível para estadiamento.
· Exames para estadiamento:
· Imagem abdome (TC ou RNM): avaliar MTx à distância (fígado e suprarrenais);
· Neuroimagem crânio (TC ou RNM): avaliar MTx cerebral;
· Avaliação Metastase óssea: raio X focal (em locais de dor óssea), Cintilografia óssea (caso o paciente não tenha dor óssea), exames laboratoriais (cálcio sérico, fosfatase alcalina, PTH);
· PET-Scan - metástases a distancia;
Estadiamento:
· CPNPC é feito pelo famoso TNM.
· T é em relação ao próprio tumor primário - tamanho;
· N são os linfonodos:
· N0 é quando não tem linfonodos acometidos
· N1 quando tem os linfonodos do mesmo lado do tumor acometidos.
· N2 são linfonodos mais a distância.
· M são as metástases a distância
Tratamento:
· Doença avançada, que é só paliativo;
· Terapias imunológicas/moleculares → testar genes EGFR e ALK
· EGFR e ALK são mutações gênicas presentes no adenocarcinoma
· Tem drogas específicas que agem nessas mutações - então não fazem parte da quimioterapia tradicional;
· Terapia de cisplatina e Erlotinibe.
· Se for adenocarcinoma operável →  OPERA, esquece a mutação, agora se não é operável e só tem o tratamento paliativo;
CA de pulmão de pequenas células:
· Estadiamento → TNM
· Doença localizada x Doença avançada: fazer TC de tórax / abdome, RNM crânio, cintilografia óssea se dor óssea, PET/Scan.
· Doença limitada/localizada:
· Apresentação inicial em 30-40% dos casos;
· Doença limitada no hemitórax ipsilateral;· Pode ser “englobado” dentro de um campo de radioterapia;
· Acometimento linfonodo supraclavicular contralateral, envolvimento do nervo laríngeo recorrente e obstrução da veia cava superior podem ser considerados doença limitada.
· OBS: doença limitada no mesmo espaço da lesão primária
· Doença avançada/extensa:
· Apresentação inicial em 60-70% dos casos;
· Evidência de metástase à distância;
· Tamponamento cardíaco, derrame pleural maligno, acometimento pulmonar bilateral são considerados como doença extensa.
Tratamento:
· A cirurgia não é rotineiramente indicada – possibilidade de micrometástases ocultas.
· Exceção estágio 1 com mediastino negativo → Lobectomia
· Quase sempre é quimioterapia e radioterapia;
· Não faz cirurgia para câncer de pulmão de pequenas células porque ele metastatiza rápido.
· única situação que hoje em dia se opera: doença em estágio muito inicial, T 1A, T1B ou T2, sem N e sem M. → Lobectomia
·  Geralmente há boa resposta (80%) ao tratamento concomitante com radio/quimioterapia inicial composta à base de platina (cisplatina ou carboplatina)+etoposido.
· Sobrevida 12-20 meses em pacientes com doença limitada;
· Sobrevida 7-11 meses em pacientes com doença avançada;
· Problema é a remissão - CPPC
· A maioria dos pacientes têm recorrência da doença – “quimiorresistentes”.
· Se recorrência de 90d do fim do tto- Rt paliativa;
· Se recorrência após 90d do tto – considerar Qt de segunda linha;
· Recorrência antes de 90 dias, podemos tentar só uma radioterapia paliativa.
· Depois de 90 dias a gente pode tentar um tratamento de segunda linha →  taxa de sucesso muito baixa, 10%