Doenças Inflamatórias Intestinais

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Resumo 
Doenças 
Inflamatórias 
Intestinais 
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1. Introdução 
As doenças inflamatórias intestinais (DII) são doenças inflamatórias crônicas que 
acometem o trato gastrointestinal e têm origem idiopática. São elas: Doença de Crohn 
(DC), Retocolite Ulcerativa (RC) e Colite indeterminada (fenótipo intermediário entre DC 
e RC). 
 
2. Epidemiologia 
A Doença de Crohn é uma enfermidade que acomete principalmente a 
população jovem, com um pico de incidência entre 20 e 30 anos de idade, com 
distribuição igual em ambos os sexos. 
A Retocolite ulcerativa tem incidência semelhante entre os homens e mulheres, 
principalmente entre a segunda e terceira década de vida, e se apresenta em períodos 
de atividade e remissão, gerando grande morbimortalidade e redução da qualidade de 
vida. 
Assim como a RU, a Doença de Crohn é mais comum em indivíduos caucasianos 
e que vivem em áreas urbanas e industrializadas (como América do norte, Europa 
ocidental) em comparação a regiões em desenvolvimento (como Ásia, África e América 
do Sul). 
 
3. Etiologia 
Embora tenham sido propostas muitas teorias para explicar a DII, sua causa ainda 
é desconhecida. Sugere-se que a doença se desenvolva em indivíduos geneticamente 
predispostos, associada a uma resposta imune desregulada a antígenos luminais 
desconhecidos – provavelmente ambientais ou infecciosos, incluindo agentes da 
microflora endógena –, resultando em um processo inflamatório contínuo, mediado 
pelo sistema imunológico. 
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4. Quadro Clínico 
Os sintomas mais comuns são: 
➢ Dor abdominal 
➢ Diarreia 
➢ Perda ponderal 
Uma história clínica pode ajudar no direcionamento da suspeita para Doença de 
Crohn (DC) ou Retocolite ulcerativa (RCU). É importante atentar para o exame da região 
perianal e do ânus, assim como a investigação da presença de sinais e sintomas 
característicos de manifestações extraintestinais, como: eritema nodoso, pioderma 
gangrenoso, artrite, espondilite anquilosante, episclerite, uveíte, entre outras. 
A doença de Crohn caracteriza-se por focos de inflamação transmural que 
podem afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus e 
região perianal. A doença pode evoluir para fístulas, estenoses (com possibilidade de 
obstrução intestinal) e abscessos. O risco é aumentado para câncer colorretal quanto 
maior a duração da doença e extensão do seu acometimento. Por isso, nesses pacientes 
é indicada a realização de colonoscopia anual (com coleta de material para estudo 
anatomopatológico) após 8 a 10 anos de evolução. O quadro clínico depende do 
segmento envolvido, mas de maneira geral os sintomas incluem os 3 citados acima, além 
de mal-estar, anorexia e febre. 
Quando há comprometimento importante do íleo terminal, pode ocorrer 
prejuízo na absorção de sais biliares e vitamina B12, levando a diarreia colerética e 
anemia megalobástica, respectivamente. Se a doença se estender para intestino 
delgado, pode haver má absorção, esteatorreia, anemia, perda ponderal e desnutrição. 
As manifestações anais e perianais são muito comuns – os pacientes queixam-se de dor 
anorretal, ardor e secreção purulenta perianal; podem aparecer abscessos, fístulas, 
fissuras, úlceras, incontinência fecal e estenose. 
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Cerca de 1/3 dos pacientes terão manifestações extraintestinais, e podem ou não 
estar relacionadas com a atividade da doença. As mais frequentes acometem as 
articulações (sacroileíte, espondilite anquilosante ou artrites periféricas). 
A retocolite ulcerativa acomete o reto e o cólon, com distribuição variável. Os 
sintomas podem se correlacionar com a proporção do cólon acometida, sendo mais 
comum a diarreia mucossanguinolenta, presente em 95% dos pacientes, além de 
tenesmo, urgência evacuatória e dor abdominal. Podem estar associados ao quadro 
sintomas sistêmicos como febre, astenia e perda ponderal. 
O paciente com RU, como já citado, pode apresentar manifestações 
extraintestinais associadas à doença, sendo os mais comuns envolvendo pele, olhos, 
boca, articulações e fígado. As complicações da doença mais comuns são: sangramento 
severo, colite fulminante (>10 evacuações ao dia, sangramento contínuo, dor abdominal 
e sintomas agudos e graves de toxicidade), megacólon tóxico, perfuração, estenose, 
displasia e câncer colorretal e trombose venosa/tromboembolismo. 
Tabela 1: Manifestações clínicas mais comuns de cada doença. 
Sinais e sintomas Retocolite ulcerativa Doença de Crohn 
Dor abdominal 
Cólica, sobretudo no 
quadrante inferior 
esquerdo. 
Proeminente, frequente no 
quadrante inferior direito. 
Diarreia 
Frequente; pode alternar 
com constipação. 
Frequente. 
Hematoquezia 
Relacionado à atividade da 
doença. 
Em 20 a 30% dos pacientes, 
principalmente em doença 
distal. 
Tenesmo/urgência Frequente Ocasional 
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Massa abdominal 
Quadrante inferior 
esquerdo, se sigmoide 
inflamado. 
Quadrante inferior direito, se 
íleo inflamado. 
Sintomas noturnos Frequente Frequente 
Desnutrição Ocasional Frequente 
Distensão abdominal Apenas na doença grave Frequente 
Sintomas obstrutivos Ausentes Frequentes 
Doença perianal/fístulas Ausente Em mais de 30% dos pacientes. 
 
5. Diagnóstico 
O diagnóstico da doença inflamatória intestinal (DII) é feito com base na 
avaliação clínica, exames laboratoriais, endoscópicos, radiológicos e 
anatomopatológicos. 
➢ Colonoscopia – a colonoscopia com múltiplas biópsias é a principal 
ferramenta diagnóstica da DII. Pacientes com atividade intensa podem realizar 
inicialmente a retossigmoidoscopia flexível pelo risco de complicações, postergando a 
ileocolonoscopia. O aspecto endoscópico pode contribuir na diferenciação entre DC e 
RCU. O aspecto de “pedra de calçamento”, com inflamação salteada com mucosa 
normal, pode ser visto na Doença de Crohn, durante o processo inflamatório intenso. 
Os achados da RU na colonoscopia são inespecíficos; para realizar o diagnóstico, 
são necessárias biópsias que evidenciem a cronicidade da inflamação para excluir outras 
causas de colite. A inflamação geralmente envolve o reto e se estende proximalmente. 
Pode haver envolvimento ileal se a colite do lado direito estiver ativa. 
 
 
 
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Tabela 2: Achados na colonoscopia de cada doença. 
Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn 
Comprometimento contínuo 
Inflamação de forma salteada 
(entremeada por mucosa normal) = pedra 
de calçamento. 
Reto comprometido em 95% 
Reto comprometido em 10% 
Microulcerações podendo se unir em 
úlceras maiores e superficiais 
Úlceras aftoides e/ou úlceras lineares 
profundas 
Ileíte de refluxo - rara 
Envolvimento do íleo – frequente 
 
Doença anal ou perianal 
Figura 1: Colonoscopia: colite ulcerativa – ulceração extensa (A) e superfície irregular e friável, com 
pseudopolipos surgidos como reação à inflamação. FONTE: Uptodate – referências. 
 
➢ Exames laboratoriais – hemograma, PCR, ureia, creatinina, sódio, 
potássio, magnésio, albumina, p-ANCA e calprotectina fecal. Laboratorialmente 
podemos encontrar anemia ferropriva, leucocitose, hipoalbuminemia, trombocitose, 
aumento de provas de atividade inflamatória, como o PCR e VHS, além de deficiência de 
B12. 
O ASCA – anticorpo (IgG e IgA) contra o Saccharomyces cerevisiae – presente em 
55 a 70% dos pacientes com DC, não deve ser utilizado para diagnóstico, mas pode 
ajudar na diferenciaçãode casos indeterminados. O p-ANCA é presente em 65 a 70% 
dos pacientes com retocolite ulcerativa – porém esses dois marcadores têm 
sensibilidade bastante limitada. Os marcadores fecais lactoferrina, calprotectina e 
elastase polimorfonuclear neutrofílica são proteínas derivadas de neutrófilos que 
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podem diferenciar a doença ativa da inativa. A alfa-1-antitripsina, uma proteína 
inibidora de protease, é uma boa ferramenta para avaliar a perda proteica. 
➢ Outros exames de imagem – A Doença de Crohn pode acometer 
segmentos do intestino delgado não acessíveis aos exames endoscópicos convencionais. 
Os principais exames usados atualmente são a enterografia por Tomografia 
Computadorizada e enterografia por ressonância magnética. Não parece haver 
diferença significativa na acurácia diagnóstica entre esses dois exames, porém a 
vantagem da RM é ausência da radiação ionizante. Alterações encontradas na DC: realce 
mucoso aumentado, estratificação mural (presença de edema intramural indica 
inflamação ativa) e proliferação fibroadiposa de mesentério. 
Após o diagnóstico de DII, é importante descrevê-la utilizando os parâmetros de 
Montreal, idealizada para que os vários serviços utilizem a mesma linguagem ao 
descrever os pacientes. 
Tabela 3 – Classificação de Montreal para extensão da RCU 
Proctite (E1) Envolvimento limitado ao reto 
Colite esquerda 
Envolvimento limitado à porção distal da flexura 
esplênica 
Colite extensa Envolvimento proximal à flexura esplênica 
 
Tabela 4 – Classificação de Montreal para doença de Crohn 
Idade ao diagnóstico 
A1: < 16 anos 
A2: 17 a 40 anos 
A3: > 40 anos 
Localização 
L1: ileal 
L2: colônica 
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L3:ileocolônica 
L4: trato gastrointestinal superior 
Comportamento 
B1: Não estenosante, não penetrante 
B2:estenosante 
B3:penetrante 
p – doença perianal associada 
 
6. Diagnóstico Diferencial 
Como não existe um único exame que defina o diagnóstico da DII, a avaliação 
clínica é de fundamental importância no direcionamento de testes diagnósticos. 
Infecções parasitárias e bacterianas podem simular DII – as diarreias bacterianas 
(Salmonella, Shigella e Campylobacter) podem apresentar-se sanguinolentas e 
associadas a febre e dor abdominal, que apesar de serem autolimitadas, se assemelham 
a RCU na forma aguda. No processo inflamatório do íleo terminal, o diagnóstico 
diferencial deve ser feito com tuberculose intestinal, infecção por Campylobacter jejuni 
e Yersinia enterocolitica. 
Os tumores de cólon podem ter evolução prolongada e cursar com diarreia 
associada a perda ponderal e anemia, semelhante à DII. Nos casos de diarreia 
sanguinolenta, a possibilidade de colite isquêmica deve ser também lembrada, 
sobretudo em pacientes mais idosos ou em uso de medicações como AINES, anti-
hipertensivos ou contraceptivos. 
 
7. Tratamento 
O tratamento da DC e da RU depende da intensidade da atividade inflamatória. 
Para classificação da atividade da Doença de Crohn, utiliza-se o Índice de 
Atividade Inflamatória (CDAI) ou uma forma simplificada, que é o índice de Harvey-
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Bradshaw. O objetivo do tratamento é atingir a remissão profunda (CDAI <150 associada 
à cicatrização completa da mucosa) e sustentada (por mais de 2 anos). 
Tabela 5 – Índice de Atividade Inflamatória (CDAI) – Doença de Crohn. 
Critérios Multiplicado por 
Número de evacuações líquidas na última semana 2 
Dor abdominal (ausente = 0; leve = 1; moderada = 2; severa = 3) 5 
Estado geral - (ótimo = 0; bom = 1; regular = 2; mau = 3; péssimo = 4) 
Número de sintomas/sinais associados: 
 - Artralgia/artrite 
 - Irite/uveíte 
 - Eritema nodoso/pioderma gangrenoso/aftas orais 
 - Fissura anal, fístula ou abscesso 
 - Outras fístulas 
 - Febre 
20 (valor máximo = 
120) 
Consumo de antidiarreico (não = 0; sim = 1) 30 
Massa abdominal (ausente = 0; duvidosa = 2; bem definida = 5); 10 
Déficit do hematócrito (diferença entre o valor do paciente): homens 47; 
mulheres 42; 
6 
Peso/peso habitual x 100 
 Peso*: porcentagem abaixo do esperado 
1 
Soma total: 
< 150 – remissão 
150 a 250 – atividade leve 
250 a 350 – atividade moderada 
>350 – atividade grave 
 
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Os medicamentos utilizados no tratamento clínico da DC envolvem o uso de: 
➢ Derivados salicílicos (sulfassalazina e mesalazina), que tem ação tópica, 
podendo ser tentada nos casos leves de DC ativa com envolvimento colônico; 
➢ Corticoesteroides – prednisona oral (1mg/kg/dia) pode ser empregado 
até a resposta clínica, quando então se passa a fazer o desmame. São eficazes na 
indução de remissão da DC, mas não são boas opções para manutenção. 
➢ Imunossupressores – nesse grupo estão incluídos a azatioprina (AZA), 6-
mercaptopurina (6MP), ciclosporina e metotrexato (MTX). Embora potentes 
imunossupressores, a AZA e 6MP não são tão eficazes na indução de remissão em 
pacientes com doença ativa, já que o efeito desejado com pico de ação ocorre em até 3 
meses. O risco de linfoma de Hodgkin é aumentado nos pacientes que fazem seu uso, 
assim como o risco de câncer de pele não-melanoma. 
➢ Imunobiológicos - A introdução dos agentes biológicos revolucionou o 
tratamento das doenças inflamatórias intestinais. Os imunobiológicos disponíveis em 
nosso país são o infliximabe, adalimumabe, certolizumabe, vedolizumabe e 
ustequinumabe. Eles são direcionados a bloqueio de TNF, anticorpos monoclonais da 
IL12 e IL 23, sendo eficazes na indução e manutenção da resposta clínica e remissão. Os 
melhores resultados a longo prazo são obtidos quando esses agentes são administrados 
combinados com um imunossupressor, objetivando sinergismo de ação das drogas e 
diminuição da formação de anticorpos antibiológicos. Os principais efeitos colaterais são 
infecção e malignidade (sobretudo linfoma não-Hodgkin) e insuficiência cardíaca. A 
preocupação com infecções oportunistas (principalmente tuberculose em nosso meio) 
é uma realidade, devendo ser realizada uma triagem infecciosa antes do início do 
tratamento. 
Triagem de pacientes para tratamento com imunobiológicos: PPD e radiografia 
de tórax; sorologias para vírus da hepatite B, C e HIV; avaliação dermatológica e 
ginecológica; afastar outras parasitoses e infecções; verificar história prévia de 
neoplasias. 
➢ Tratamento cirúrgico – estima-se que 40% dos pacientes necessitarão de 
algum tipo de cirurgia em 5 anos. O tratamento cirúrgico visa tratar as complicações 
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associadas, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Como existe sempre a 
possibilidade de novas ressecções, é importante que em cada cirurgia seja preservado o 
máximo do órgão para evitar a síndrome do intestino curto. 
As principais indicações cirúrgicas são: intratabilidade clínica; presença de 
displasia ou neoplasia; e situações de urgência (obstrução intestinal aguda, perfuração 
intestinal, hemorragia maciça, abscesso intra-abdominal, colite aguda/megacólon 
tóxico). 
Na DC do intestino grosso, as técnicas mais utilizadas são a colectomia 
segmentar, a colectomia total com ileorretoanastomose e a proctocolectomia total com 
ileostomia definitiva (ou com confecção da bolsa ileal em J), dependendo do grau, 
extensão e segmento envolvido. 
Já na Retocolite ulcerativa, há dois critérios bastante utilizados para avaliar sua 
gravidade: a classificação de Truelove e Witts, e o escore de Mayo. O primeiro é 
exclusivamente clínico e particularmente útil na decisão entre aqueles pacientes que 
podem receber terapia oral e ambulatorial e aqueles que apresentam maior gravidadee risco de complicações, que precisam de hospitalização e uso de drogas endovenosas. 
O escore de Mayo é mais utilizado para seguimento ambulatorial, levando em conta 
também a avaliação endoscópica. Existem diversos escores ainda sem validação, que 
avaliam a cicatrização da mucosa, mas são menos utilizados na prática clínica. 
Tabela 6 – Classificação de Truelove e Witts – Retocolite ulcerativa. 
 Leve Moderada Grave 
Evacuações/dia < 4 ≥ 4 ≥ 6 
Pulso < 90bpm ≤ 90 bpm >90 bpm 
Temperatura < 37,5 ≤ 37,8 >37,8 
Hemoglobina >11,5 g/dL ≥10,5g/dL <10,5g/dL 
VHS ou PCR 
<20mm/h ou 
nomal 
≤30mm/h ou 
≤30mg/L 
<30mm/h ou 
>30mg/L 
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O tratamento da RU objetiva a cicatrização profunda da mucosa (que 
normalmente se correlaciona com a melhora clínica) e a remissão livre de 
corticoesteroide, sendo determinado conforme a gravidade e a extensão da doença. O 
tratamento pode ser feito utilizando corticoides (prednisona), aminossalicilato 
(mesalazina ou sulfassalazina), imunossupressores (azatioprina, mercaptopurina, 
ciclosporina) e imunobiológicos (infliximabe, adalimumabe, vedolizumabe). 
➢ Proctite – mesalazina tópica, supositório ou enema leva a remissão em 
90% dos pacientes e a manutenção da remissão em 75% deles. 
➢ Colite esquerda/extensa – quadros leves e moderados devem ser 
tratados com mesalazina na dose habitual, com associação a corticoterapia oral. 
➢ Doença grave de qualquer extensão – necessita de internação hospitalar. 
Deve-se excluir causa infecciosa intestinal; manter hidratação; corrigir distúrbios 
hidroeletrolíticos; instituir profilaxia de tromboembolismo (enoxaparina, via 
subcutânea); suporte nutricional; e acompanhamento multiprofissional – inclusive pela 
equipe de gastroenterologia cirúrgica. 
➢ Colectomia – paciente com quadros graves sem resposta a ciclosporina 
ou imunobiológicos após 4 a 7 dias devem ser encaminhados para o tratamento 
cirúrgico. 
O tratamento das manifestações extra-intestinais, como artropatias (sacroileite, 
espondilite anquilosante), manifestações cutâneas e oculares devem ser feito em 
conjunto com a reumatologia, dermatologia e oftalmologia, respectivamente. 
A presença de displasia depende da duração e da extensão da doença; por isso, 
é indicado o início da sua vigilância após 8 anos de diagnóstico. 
 
 
 
 
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Referências Bibliográficas 
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residente da Federação Brasileira de Gastroenterologia/ Flávio Antonio Quilici, Nelma 
Pereira de Santana, José Galvão-Alves – 1ª ed – Barueri SP, Manole 2019. 
2. Manuel de gastroenterologia para clínicos e residentes/Orlando 
Ambrogini Junior ... [et al] – 1ª ed – Rio de Janeiro: Atheneu, 2018 
3. Goldman, L; Schafer, Al; Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: 
Elsevier Saunders, 2016. 
4. Marque um Peppercorn, Adam S Cheifetz. Definições, epidemiologia e 
fatores de risco para doença inflamatória intestina em adultos. Maio, 2019. © 2019 
UpToDate. 
5. Marque um Peppercorn, Sunanda V Kane. Manifestações clínicas, 
diagnóstico e prognóstico da colite ulcerativa em adultos. Novembro, 2018. © 2019 
UpToDate. 
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