Aula Parenteral

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Terapia nutricional parenteral
Docente: Celina Borges
Nutricionista
Mestre e Doutora em Ciências 
Especialista em Nutrição Clínica
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I
Terapia nutricional parenteral
Conceito
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do 
estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral.
Portaria nº 272- 8 de abrilde 1998- ANVISA
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Nutrição parenteral
Conceito
“Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, 
vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou 
plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em 
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos 
tecidos, órgãos ou sistemas.”
Portarianº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Indicações
Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato gastrointestinal
• Ressecção intestinal maciça (> 70% delgado);
• Síndrome do intestino curto por doença prévia;
• Doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal 
por pelo menos 5-7 dias, como: enterite actínica, enterite isquêmica, doença 
de Crohn.
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014.
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Indicações
Fístula Enterocutânea
• Com indicação de repouso por mais de 5-7 dias;
• Débito elevado (> 500 mL);
• Fístula colocutânea necessitando repouso trato gastrointestinal por mais de 5-7
dias.
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014.
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Indicações
Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado
• Em pacientes com risco nutricional baixo, o uso de dieta parenteral 
suplementar deve ser considerado apenas após 7-10 dias, quando o 
paciente é incapaz de atender >60% das necessidades de energia e 
proteína por via enteral.
Pré-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, na impossibilidade de
utilização de nutrição por via oral ou enteral
• Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo a
sondagem.
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Indicações relativas
Pré-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, na impossibilidade de utilização de
nutrição por via oral ou enteral
• Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo a sondagem;
• Diarreia severa por má-absorção;
• Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias.
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Contraindicações
• Trato digestório funcionante
• Instabilidade hemodinâmica
• Hipovolemia;
• Choque cardiogênico ou séptico;
• Edema agudo de pulmão;
• Anúria sem diálise;
• Distúrbios metabólicos ou eletrolíticos.
• Objetivos terapêuticos não definido.
• Prolongar a vida de pacientes terminais.
WAITZBERG, 2009
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Terapia nutricional ideal
Tipos
Portarianº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Nutrição parenteral 
central ou total (NPT): 
• Administrada por meio de 
uma veia de grande 
diâmetro, geralmente 
subclávia ou jugular 
interna, que chega 
diretamente ao coração;
Nutrição parenteral 
periférica (NPP): 
• Administrada através de 
uma veia menor, 
geralmente na mão ou
antebraço. → CURTO 
PRAZO (7 A 10 DIAS).
Terapia nutricional ideal
Portarianº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Nutrição 
parenteral 
central ou 
total 
Nutrição 
parenteral 
periférica 
Nutrição 
parenteral 
periférica 
Recomendações na prescrição de nutrição parenteral
• Nutrição Parenteral Periférica
• Osmolaridade ≤ 900 mOsm/L para evitar flebite;
• Concentração final de glicose deve ser no máximo 10%;
• Limitar o acesso venoso em 72 horas em cada local.
Protocolo Clínico HUAP- UFF ,2014
NP-nutriçãoparenteral
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Recomendações na prescrição de nutrição parenteral
• Nutrição Parenteral Central
• Uso de soluções hipertônicas;
• Acesso venoso central deverá ser estabelecido com técnicas assépticas e 
comprovado posicionamento radiologicamente;
• Recomendável utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a 
NP, de preferência a distal;
Protocolo Clínico HUAP- UFF ,2014
NP-nutriçãoparenteral
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Recomendações na prescrição de nutrição parenteral
• Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes do início da nutrição parenteral:
• Hemograma;
• Glicose;
• Ureia, creatinina;
• Sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio;
• Albumina;
• Colesterol, triglicerídeos;
• Transaminases, fosfatase alcalina;
• Amilase e lipase.
• via exclusiva para a NP, de preferência a distal;
WAITZBERG, 2009
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Início e progressão da nutrição parenteral
• Avaliar estabilização das funções vitais; equilíbrio acidobásico; equilíbrio de fluidos e 
eletrólitos e perfusão adequada aos tecidos;
• Início volume que proporcione metade da meta calórica ou 1 litro de solução;
• Progressão a partir do 2º dia para oferta nutricional total, conforme tolerância
metabólica;
• Avaliar os exames bioquímicos e, se houver desequilíbrios, reposição ou revisão da 
composição da emulsão;
• Avaliar a prescrição de soro glicosado de forma a não levar a balanço hídricopositivo.
e-book EMTN HU-USP,2014
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Recomendação de macronutrientes em nutrição parenteral
WAITZBERG, 2009
Nutriente Quantidade Usual Unidade Máxima de
Nutriente
Carboidrato 40-60% Kcal total <5-7 mg/Kg/dia
Proteína 1,0-2,0 g/Kg/dia 2,0-2,5 g/Kg/dia
Lipídio 20-40% da Kcal total 1,0-2,5 g/Kg/dia
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Cálculo de macronutrientes em nutrição parenteral
Glicose
• Fonte de calorias (3,4 Kcal/g) e é o carboidrato mais comum utilizado em 
soluções de NP;
• Mínimo de 100-150 g/dia;
• Disponíveis em uma gama de concentrações;
• Contribuem com a maior parte da osmolaridade da solução de NP.
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Cálculo de macronutrientes em nutrição parenteral
Exemplo de Cálculo
1000 mL de glicose 50%
• 1000 mL x 50g / 100 mL = 500g glicose ou 1000 mL x 50 = 500g glicose;
• 500g glicose x 3,4 kcal/g = 1700 kcal/L.
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
NP- nutriçãoparenteral
Fonte: FRESENIUS
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral
Lipídio
• Usados para evitar a deficiência de ácidos graxos;
• Lipídio 10 % - fornece 11 Kcal/g;
• Lipídio 20 % - fornece 10 Kcal/g;
• Disponíveis em concentrações de 10%, 20% e 30%;
• Atentar para os níveis de triglicerídeos.
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
Exemplo de Lipídios
1000 mL de sol. Lipídios 10%
• 1000 mL x 10g / 100 mL = 100g lipídios
Ou
• 1000 mL x 0,1 = 100g lipídios;
• 100g lipídios x 11 kcal/g = 1100 kcal/L.
Fonte: B BRAUN
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral
Aminoácido
• Componente: hidrolisado proteico e aminoácido cristalino;
• Fornece 4 Kcal/g;
• Solução padrão - aminoácido cristalino (13 ou 20 AA);
• Solução para renal - aminoácidos essenciais (9 AA);
• Solução para hepatopatia - aminoácidos de cadeia ramificada (12 AA);
• Solução de Glutamina - alanil glutamina (1 AA).
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
Exemplo de Cálculo
1000 mL de sol. Aminoácidos 8%
• 1000 mL x 8g / 100 mL = 80g aminoácidos
Ou
• 1000 mL x .08 = 80g aminoácidos;
•80g aminoácidos x 4 kcal/g = 320 kcal/L.
Fonte: B BRAUN
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Glutamina parenteral
• A administração de glutamina por via parenteral aparecia como terapia fortemente
recomendada;
• A recomendação tornou-se questionável após os estudos clínicos multicêntricos e 
randomizados;
• Estudo não mostrou benefícios associados a doses baixas de glutamina;
• A administração precoce de glutamina em doses elevadas para pacientes com insuficiência 
de múltiplos órgãos e sistemas (inclusive disfunção renal) piorou o prognóstico.
HEYLAND et al., 2013; ANDREWS et al., 2011; ASPEN/SCCM, 2016
A suplementação de glutamina parenteral não deve ser usada rotineiramente em
pacientes críticos.
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Sistemas de nutrição parenteral
WAITZBERG,2009
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Sistema 3:1 ou Sistema
Lipídico
• Fornece: glicose, 
aminoácidos e lipídios;
• Vantagens: menor 
osmolaridade, alta 
densidade calórica, 
redução da oferta 
glicídica, fornecimento de 
ácidos graxos essenciais
(AGE);
• Desvantagens: alto custo, 
anormalidades na função
hepática.
Sistema 2:1 ou Sistema 
Glicídico
• Fornece: glicose e
aminoácidos;
• Vantagens: baixo custo;
• Desvantagens: deficiência 
de AGE, intolerância a
glicose;
• Ofertar lipídios 2 
x/semana para evitar 
deficiência de AGE.
Fórmulas de nutrição parenteral prontas para uso disponíveis no mercado
Reposição
• Ad Element - ampola 2 mL (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora);
• Cerne 12 Polivitamínico - ampola de 5 Ml (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1
hora).
B BRAUN BAXTER FRESENIUS
Acesso Central Acesso Central Acesso Periférico
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Fórmulas de nutrição parenteral prontas para uso disponíveis no mercado
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Nutrição parenteral pronta para uso - ativação do sistema fechado
Fonte: BAXTER
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Cuidados relacionados com a solução
• A solução deverá ser transportada sob controle térmico;
• Antes da utilização manter sob refrigeração. A estabilidade das fórmulas 3:1 
é melhor preservada;
• Administrar a solução à temperatura ambiente;
• Antes de instalar a Nutrição parenteral (NP):
• Proceder lavagem rigorosa das mãos;
• Avaliar o aspecto da solução (turvação, precipitação e presença departículas);
• Confrontar prescrição médica com o rótulo da bolsa de NP.
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Cuidados relacionados com a solução
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
A formação de um precipitado cristalino ou globular 
- embolia e obstrução do fluxo sanguíneo.
Fonte:FAMAP
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Cuidados relacionados com a infusão
• Usar bomba infusora para administração;
• Controle rigoroso do gotejamento;
• Não adicionar nenhuma solução e/ou medicamento à bolsa.
Exemplo de Cálculo da Taxade Infusão daNP
• Dividir o volume final da formulação pelo tempo total da infusão;
• Prescrição 1500mL para ser infundido em 24h= 63 mL/h.
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
Cuidados relacionados ao cateter
• Manter a inviolabilidade do cateter (único lúmen);
• É vedada a utilização simultânea do cateter para administração de sangue e derivados 
e colheita de material para exame;
• Manter a permeabilidade do cateter;
• Manter medidas de controle de infecção;
• Não tracionar e/ou desconectar o cateter;
• Cumprir rigorosamente o protocolo de curativo, de acordo com as orientações da CCIH;
• As trocas dos equipos de infusão devem ser à cada etapa.
CCIH- comissão de infecçãohospitalar
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
Cuidados relacionados ao cateter
Fonte: Manual de Nutrição Parenteral,2010
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
Cuidados relacionados ao paciente
• Estar atento para complicações infecciosas e alterações metabólicas;
• Detectar sinais de hiperglicemia;
• Observar sinais de carência nutricional;
• Observar sinais de intolerância à emulsões lipídicas (náuseas, cefaleia, 
hiperbilirrubinemia, apatia, plaquetopenia).
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
Suspensão da nutrição parenteral
Transição para Nutrição Enteral ou Oral
• Deve ser gradativa, em, pelo menos, 1 a 2 dias;
• Sugere-se diminuição do volume de NP em 1/3, 2/3 e suspensão.
InterrupçãoAbrupta
• Administrar soro glicosado a 10%/12h - risco dehipoglicemia;
• Monitorar a glicemia conforme prescrição médica.
EMTN HU-USP, 2014; WAITZBERG,2009
NP-nutriçãoparenteral
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Principais complicações metabólicas da nutrição parenteral
BUZBY et al.,1988
Complicação Definição Causa Tratamento
Hiperglicemia Glicemia > 250 mg/dL Infusão rápida, sobrecargade
glicose, diabetes, trauma
esepses
Tratamento das causas(sepse ,
infecção); infusão lenta deinsulina
Hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dL Interrupção abrupta Iniciar solução de glicose a 10%
Hipertrigliceridemia Triglicerídeo > 200 mg/dL Sobrecarga lipídica
(>2g/Kg/dia)
Menor velocidade de infusão
Hipofosfatemia Fósforo sérico abaixo
de 2,7 mg/dL
Oferta insuficiente
esobrecarga
de glicose
20 mmol para cada 1.000 kcal
Hipocalemia Potássio sérico 
abaixo de 3,5mEq/L
Oferta insuficiente,
sobrecarga de glicose e 
perda renal
Redução da ingestão de glicose e 
aumento da administração de
potássio
Disfunção Hepática Aspartato transaminase>
40U/L; alanina transaminase
> 40U/L
Mecanismo pouco
conhecido:
sepse, hiperalimentação
Tratar a hiperalimentação; ingestão
hipocalórica oral/enteral
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
Portarias: Portaria nº 272- 08 de abril de 1998- ANVISA.
Bibliografia complementar
CALIXTO-LIMA, L.; ABRAHÃO, V.; AUAD, G. R. V; COELHO, S. C.; GONZALEZ, M. C.; SILVA, R. L. S. Manual de Nutrição Parenteral. Rio de
Janeiro: Editora Rubio, 2010.
CARUSO, Lúcia; SOUSA, Altamir Benedito de (org.) Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Hospital Universitário da Universidade de São Paulo; São Carlos, Editora Cubo,
2014. Disponível em: http://www.hu.usp.br Acesso em: 17 de abril de 2017.
CASAER, M. P.; MESOTTEN, D.; HERMANS, G.; WOUTERS, P. J.; SCHETZ, M.; MEYFROIDT, G. et al. Early versus Late Parenteral Nutrition
in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2011.
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. cap.: 20, págs.: 459-465.
Guidelines ASPEN/SCCM (Society of Critical Care Medicine) 2016.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2009.
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
http://www.hu.usp.br/emtn-manual/
Até a próxima!