Anamnese Médica

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ANAMNESE
Queixa principal:
· É o que traz o paciente ao médico. Deve ser registada nas palavras do paciente e no máximo três queixas principais.
História da Doença atual:
· Deve-se registrar uma HDA para cada QP. Na HDA deve-se traçar uma “linha do tempo” da doença: Quando começou (tempo), como começou (se rápida ou gradual), qual o tempo de duração dos sintomas, qual a frequencia de ocorrência dos sintomas, quais os tratamentos efetuados, os fatores de agravo e/ou piora associados ao sintoma da QP
· Questionar com o paciente: Os sintomas comprometem as atividades habituais? Qual a relação dos sintomas com as funções do aparelho afetado? Há alteração do sono, apetite e humor desde que a doença surgiu? Qual foi a evolução dos sintomas? 
· Buscar obter informações acerca do estado atual da doença. 
· Se um dos sintomas descrito pelo paciente for dor, investigar através do ITILIDAS:
· Início
· Tempo (quando)
· Intensidade da dor
· Localização da dor
· Irradiação (há?)
· Duração da dor
· Alívio/ Piora (fator de)
· Sintomas Associados à dor
INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS (ISDAS):
· Deve ser uma revisão geral de todos os sistemas do corpo, realizado de maneira segmentar, começando pela cabeça e terminando nos membros inferiores.
· GERAL: questionar com o paciente se ele relata febre, fraqueza (astenia), tontura, vertigem, episódios de lipotimia (sensação iminente de desmaio) ou síncope (desmaio), perda ou ganho de peso nos últimos meses (quantificar essa alteração de peso em Kg).
· CABEÇA: subdividir em geral, olhos, nariz, boca, ouvidos e garganta.
· Geral: perguntar sobre a ocorrência de dores de cabeça (em caso afirmativo, aplicar o ITILIDAS + a ocorrência de pontos brilhantes na visão (escotomas) e a relação dessa dor de cabeça com a aversão a luz e sons (fotofobia e fonofobia). 
· Olhos: questionar sobre a ocorrênca de secreções, lacrimejamento excessivo, coceira (prurido), ardência, dores oculares, relação da visão com dores de cabeça (associar com atividades que exigem muito da visão como leitura, uso do computador e etc). Questionar sobre a visão (enxerga bem? usa óculos? tem alguma limitação do campo visual?). 
· Nariz: perguntar sobre a ocorrência de coriza, secreção anormal, pus, hemorragias, alteração do olfato (perda/ acentuação), dor nasal, dificuldades para respirar (obstrução). 
· Boca: Questionar sobre dores na gengiva, bochechas, lábios, língua e garganta. Secreções, dificuldade ao engolir (disfagia) dor ao engolir (odinofagia), presença de saliva excessiva ou pouca saliva. Perguntar se o paciente notou o surgimento de alguma massa nas gengivas, língua, garganta 
· Ouvidos: Perguntar sobre dor no ouvido, inflamação, cera excessiva, zumbido ou tinido, diminuição da audição (hipoacusia) ou aumento da audição (hiperacusia), secreção (otorreia), hemorragia (otorragia). 
· Garganta: Pesquisar sobre difiuldade de deglutição (disfagia) ou dor a deglutição (odinofagia).
· PESCOÇO: pesquisar por alterações no pescoço (surgimento de massas palpáveis que o paciente tenha notado deslocamentos, edema, crescimento anormal), ínguas (linfonodomegalia) Alterações na tireóide.
· TÓRAX: Dividido em aparelho respiratório e cardiovascular.
· Aparelho respiratório: pesquisar por alterações na respiração (dificuldade de respiração - dispneia), dor, tosse seca ou com secreção (expectoração) alterações no formato do tórax que paciente tenha percebido, eliminação de sangue pela boca junto com a secreção (hemoptise) e eliminação abundante de secreção (vômica), chiadeira, dificuldade de inspiração (cornagem). 
· Aparelho Cardiovascular: Pesquisar por dor no precódio, dispnéia, palpitações, edema, cianose, palidez e sudorese.
· ABDOME: Dividido em aparelho gastrintestinal e gênito-urinário.
· Aparelho gastrintestinal: Questionar sobre as alterações de apetite (aumentado ou diminuído), dores, queimação (pirose), tosse, dificuldade de deglutição, mau hálito (halitose), regurgitação, náuseas e vômitos. Questionar sobre o rítmo intestinal (se constipado ou diarreico) a textura e coloração das fezes e a frequencia de evacuação. 
· Aparelho Genito-urinário: Pesquisar por dor ou dificuldade ao urinar (disúria), ardência, alteração do volume urinário (poliúria, oligúria ou anúria), alteração da frequência de eliminação da urina (polaciúria), noctúria (maior volume urinário á noite), questionar o aspecto da urina (cor, odor, presença de sangue – hematúria). Ocorrência de dor renal (dor iniciada subitamente na região lombar e que irrada ao longo do abdome, podendo chegar a bolsa escrotal/grandes lábios). Se Homem questionar sobre ardência, secreção, coceira (prurido) ou ulcerações no pênis, aumento do volume do escroto e bolsa escrotal, surgimento de massas palpáveis, disfunções sexuais (diminuição da libido, impotência, ejaculação precoçe, priaprismo e etc.). Se mulher questionar sobre o ciclo menstrual, presença de corrimento vaginal e/ou uretral, coceira (prurido), ocorrência da TPM (síndrome pré-menstrual), disfunção sexual (diminuição da libido, ocorrência ou não de orgasmos, dor durante o ato sexual e etc.).
· ÓSTEO-MUSCULAR: Questionar sobre dores musculares (membros inferiores e superiores), dores na coluna, e dores provocadas pelo esforço físico e/ou atividades habituais, rigidez pós-repouso, dores e crepitações nas articulações, fraqueza muscular e acometimentos sistêmicos (febre, astenia, anorexia e perda de peso).
· SISTEMA NERVOSO: Pesquisar sobre alterações motoras e de sensibilidade, disturbios nos sentidos em geral.
E. HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA (HMP):
· Ocorrência de denças infantis (sarampo, caxumba, rubéola, catapora, varicela etc.) 
· Se tomou todas as vacinas 
· Se tem alguma alergia, especialmente a medicamentos (penicilina). 
· Se já sofreu alguma intervenção cirúrgica (em caso afirmativo questionar qual a intervenção, há quanto tempo, como foi o procedimento e o pós operatório) 
· Se já esteve internado num hospital 
· Se já teve alguma outra doença (infecciosa DST) 
· Se possui alguma doença crônica (DM, HAS, cardiopatia, nefropatia, penumopatia, endócrinopatia e etc.) 
· Se faz uso de algum medicamento (inclusive habitual)
· Se mulher: quantas gestações, a data da menarca e última menstruação (se já está na menopausa), quantas gestações, quantos partos normais e/ou cesarianas, uso de anticoncepcional)
F. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF):
· Num primeiro plano, buscar informações sobre os parentes mais próximos do paciente e ir aprofundando para os mais afastados, se necessário. Buscar por doenças genéticas e hereditárias 
· Buscar pela ocorrência de câncer na família. 
· Perguntar sobre os pais, irmãos, filhos e conjuge (se casado) do paciente, Se vivos ou mortos. Se vivos, qual a saúde deles, idade, doenças apresentadas. Se mortos, qual a causa da morte. 
· Perguntar, quando necessário, sobre tios, primos, avós e demais parentes.
HÁBITOS SOCIAS E DE VIDA:
· Uso de drogas ilícitas (usa alguma coisa fumada, bebida cheirada injetada...?) 
· Alcoolismo (bebidinha de fim de semana ou fim de tarde?) 
· Situação sócio-econômica 
· Se a residencia possui água tratada, luz e esgoto 
· O que o paciente faz para se divertir? 
· Pratica exercícios físicos? 
· Qual a sua dieta habitual? 
· Qual o ambiente familiar (calmo ou com brigas excessivas?) 
· Dorme bem? 
· A final desse interrogatório deve-se iniciar o exame físico.
EXAME FÍSICO:
Deve ser realizado com o paciente sentado ou deitado na maca. Deve-se descobrir e cobrir o paciente a cada etapa do exame e o mesmo deve ser segmentado.
SINAIS VITAIS:
· Frequência cardíaca (FC) através da palpação de um dos pulsos, normalmente o radial, durante um minuto, se irregular, ou por 20 ou 30 segundos, multiplicando-se o resultado obtido por três ou dois respetivamente. FC normal (no adulto): de 80 a 120 BPM 
· Frequência respiratória (FR) através da observação da expansão torácica (mais comumnas mulheres) ou tóraco-abdominal (mais comum nos homens). Deve-se observar por 20 a 30 segundos e aí multiplicar o resultado por três ou dois respectivamente. FR normal (no adulto): 16 a 20 IPM 
· Pressão arterial: Deve ser aferida com o esfigmomanômetro nos braços ou pernas do paciente, sendo que este pode estar sentado, deitado ou em pé. A aferição e classificação devem seguir as recomendações da VI diretriz brasileira de HAS, sendo considerado hipertenso o indivíduo que apresente uma pressão arterial crônoca numa faixa acima de 120x80 mmHg. 
· Temperatura: Medida através de um termômetro clínico analógico ou digital, na boca, axila (mais comum no BR) ou no reto. A temperatura normal, quando medida na axila é em torno de 35,5ºC e 37ºC.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
É a obtenção dos valores de peso, altura, circunferência abdominal e IMC.
· Peso: medido através da balança. Solicitar ao paciente que retire o calçado, fique reto, com o olhar fixo num ponto e o mais no centro da balança possível.
· Altura: medida com uma régua fixada à parede. Deve-se solicitar ao paciente que, descalço, fique o mais reto possível, fixe o olhar num ponto, junte os pés e os encoste à parede. 
· Circunferência abdominal: Deve ser obtida passando-se a fita métrica, com o paciente em pé, na linha da cicatriz umbilical. Valores normais para homens: até 94 cm. Valores normais para mulheres: até 80 cm. 
· IMC – índice de massa corpórea: é obtido através da seguinte equação: IMC = Peso/(Altura)2 
· Essa equação pode ser simplificada pela seguinte:
IMPRESSÃO E ESTADO GERAL:
· É um dado subjetivo de acordo com a impressão que o médico tem do paciente, em relação ao seu estado geral e a sua orientação e nível de consciência. Podemos classificar o paciente em três tipos:
· BEG – bom estado geral 
· REG – regular estado geral 
· MEG – mal estado geral
· Via de regra, um paciente beg é aquele que está aparentemente nutrido, corado e hidratado, um paciente reg é aquele que está ligeiramente desnutrido ou pálido ou desidratado, mas que tem condições de se sustentar sem ajuda. Já o pacente meg é aquele que está visivelmente desnutrido, desidratado e pálido e que necessita de ajuda para se sustentar. Quanto à orientação e ao nível de consciencia, o paciente que chega se comunicando, ativo e se locomovendo é dito lúcido e orientado
· ACHADO MAIS COMUM: Paciente BEG Hidratado e normocorado. Lúcido e orientado.
ESTADO NUTRICIONAL:
· É outra avaliação subjetiva do paciente com base na impressão do médico. Via de regra, o paciente é normonutrido (normal), hiponutrido (deficiência de nutrição) ou hipernutrido (excesso de nutrição = peso em excesso). 
· ACHADO MAIS COMUM: Paciente nutrido (normonutrido)
EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO:
· Crânio: realizado através da inspeção e palpação. Procura-se verificar: 
· Tamanho e forma do crânio 
· Couro cabeludo (coloração, sensibilidade, temperatura, presença de feridas, tumores, cicatrizes e tumefações) 
· Cabelos (textura, facilidade de queda) 
· Face: realizado através da inspeção. Verificar:
· Facies 
· Simetria (a perda é indcativo de lesão neurológica, abcesso dentario, tumor, aumento de glândulas salivares, etc.)
TESTE DO V E VII PARES CRANIANOS:
· É realizado através da verificação da sensibilidade tátil e dolorosa na face (V par) e dos movimetos da face (musculatura da mímica – VII par). O médico testa o V par com a ajuda de um algodão ou um pincel e de um palito de dentes ou ainda com a agulha de ponta rota que vem em alguns modelos de martelo. O teste consiste em passar o algodão/pincel na face do paciente na região de abrangência dos três ramos do nervo trigêmio (na região frontal – Oftálmico, na região maxilar – Maxilar e na região mentual – Mandibular), sempre comparando a sensibilidade de um lado com o outro. Espera-se encontrar a mesma sensibilidade em ambos os lados. O mesmo teste é realizado para testar a sensibilidade dolorosa. Com o palito ou agulha em 45º com a pele do paciente, o médico dá pequenas e leves estocadas a fim de testar a sensibilidade dolorosa, sempre comparando os lados. Espera-se encontrar sensibilidade igual em ambos os lados.
· Movimentos (voluntários e involuntários) 
· Olhos: Realizado através da inspeção. Verificar: o 
· Estrutuas externas (pálpebras, cilios, sobrancelhas) 
· Estruturas internas (escleras, córnea, conjuntivas) Fundo de olho (somente com a ajuda de um oftalmoscópio) 
· Movimentos oculares. Esse exame é parte do exame neurológico e visa testar a integridade do II, III, IV e VI pares cranianos. É realizado com a ajuda dos dedos e de uma lanterna.
· MOVIMENTOS OCULARES: Com a ajuda dos dedos ou de um objeto, o médico, solicita ao paciente que acompanhe os seus movimentos somente com os olhos. Ele desenha então um asterisco no ar, sempre partindo e voltando para o centr deste. O teste é positivo quando o paciente acompanha todos os movimentos e é indicativo da funcionalidade do III, IV e VI pares cranianos.
· Teste neurológico dos pares relacionados aos olhos:
· REFLEXO PUPILAR DIRETO E CONSENSUAL: é realizado projetando-se um feixe de uz sobre os olhos do paciente para verificar a sua resposta pupilar ao estímulo luminoso. Primeiramente pede-se ao paciente que fixe o olhar num ponto do horizonte e não no feixe de luz. Em seguida, pede-se ao paciente que coloque sua mão dominante sobre o nariz. O médico então ilumina o olho direito e verifica se há constricção pupilar (reflexo direto). Repete o procedimento sobre o mesmo olho e verifica se há constricção pupilar no olho oposto (reflexo consensual). Então o médico realiza o mesmo procedimento no olho esquerdo, primeiramente observando a resposta no olho esquerdo e depois no olho direito. O teste positivo para ambos os reflexos indica funcionalidade do II par craniano na sua função autonômica. Ainda nesse teste observa-se a simetria das pupilas e a sua reação correta ao estímulo luminoso.
· TESTE DA ACOMODAÇÃO PUPILAR: É realizado através da aproximação e afastamento de um objeto aos olhos. Espera-se encontrar uma dilatação pupilar no afastamento e uma contração na aproximação. 
· TESTE DO CAMPO VISUAL: Realizado por comparação entre o campo visual do examinador e do paciente. O médico posiciona seu olhar na linha do olhar do paciente e pede para que ele fixe um ponto no horizonte. Com a ajuda de um objeto ou do dedo indicador, o médico afasta a partir do cetro da face (nariz) o objeto e solicita ao paciente que o informe quand o mesmo deixa de ver o objeto. Esse afastamento deve ser realizado sem descrever uma curva ou sair da linha do olhar do paciente, sob pena de o teste não obter resultado algum (o paciente vai empre enxergar o objeto). O normal é o paciente ter um campo visual que vai até a o fim dos seus ombros. 
· TESTE DE ACUIDADE VISUAL: Realizado com as tabelas e letras e números de certa distância do paciente e visa diagnosticar deficiências de visão. 
· TESTE DO REFLEXO CORNEANO: Realizado com um algodão. O examinador pede ao paciente que olhe para um lado (direito ou esquerdo) e toca uma ponta de algudão suavemente pela esclera. O normal é o paciente não sentir esse toque. Então o examinador toca essa ponta de algodão na borda da córnea do paciente. Espera-se encontrar um rápido reflexo de fechamento dos olhos. O teste positivo indica a integridade do V par craniano (sensibilidade) e do VII par craniano (motricidade).
· Nariz: realizado por inspeção e com a ajuda de um rinoscópio.
· Verifica-se a o assoalho das fossas nasais, o septo e os cornetos, a pele e o formato do nariz. Achados adversos incluem lesóes, desvio de septo, presença de secreção, coriza, corpos estranhos e hemorragias. 
· Devem-se palpar ainda os seios nasais: O médico palpa com os polegares a região acima do nariz (seio frontal) e no maxilar (seio maxilar) a fim de encontrar dor e resistência no paciente indicando uma possível sinusite.
· TESTE DO I PAR CRANIANO:Este teste é realizado com a ajuda de materias de odor característico e visa graduar a sensibilidade olfatória do paciente. O médico deve dar ao paciente três tubos opacos (o paciente não pode ver o conteúdo) um contendo café, outro contendo canela e um terceiro com amoníaco. Dão-se os tubos para o paciente cheiram em nível hierárquico de acentuaçãodo cheiro (canela, café e amoníaco). Espera-se que o paciente possa reconhecer a graduação de odores e as matérias que exalam tais odores. Isso comprova a integridade do I par.
· Orelhas: Realizado através da inspeção e palpação com a ajuda de um otoscópio. Verifica-se:
· A presença de cera e pelos 
· Verifica-se a membrana timpânica (a membrana normal e transparente e de brilho nacarado onde se pode observar o estribo e o martelo).
· TESTE DO VIII PAR CRANIANO: Realizado com a ajuda do diapasão. O médico deve realizao os seguintes testes: A – Põe o diapasão a vibrar e aproxima de um dos ouvidos do paciente afastando- o suavimente até que o paciente indique não mais ouvir o som. Repete-se o mesmo procedimento no outro ouvido. Esse teste mede o campo auditivo do paciente e a condução aérea (vibração timpânica). Um campo normal termina no limite dos ombros do paciente. B – Novamente põe-se o diapasão a vibrar e encosta o mesmo no processo mastóide do paciente (em ambos os lados). Espera-se que ele seja capaz de ouvir o som e isso comprova a sua capacidade de condução óssea (martelo, bigorna e estribo) e a integridade do VIII par. C- O diapasão vibra novamente e dessa vez o médico encosta o cabo do diapasão no vértice craniano e questiona ao paciente se ele ouve na mesma intensidade em ambos os lados. Se positivo, avalia-se a integridade da condução óssea dos sons.
· Boca: Realizado através da inspeção. Verificar:
· Lábios
· Cavidade oral: é inspecionada com a ajuda da lanterna e do abaixador de língua, quando necessário pode-se proceder à palpação. 
· Bochechas e gengiva
· Língua (verificar embaixo da mesma o grau de hidratação – veias túgidas e a coloração – fica amarelada na icterícia, assim como a conjuntiva dos olhos) e dentes.
· Inspecionar a orfaringe: Verificar o palato mole e o palato duro, os pilares anteriores e posteriores (entre eles encontramos as tonsilas. Elas devem se avaliadas quanto à integridade e aspecto. Alterações mais comuns são tonsilas hiperemiadas, purulentas, e etc) 
· Inspecionar a úvula e as glandulas salivares (ductos).
· TESTE DO IX E XII PARES CRANIANOS: A inspeção da boca e orofaringe nos permite testar a integridade destes pares. O IX par é testado pedindo-se ao paciente que ao abrir a boca, dizer um sonoro AHHHHH. O médico deve então observar o palato mole (a sua ascenção). Se o palato mole sobe perfeitamente então o IX par está íntegro. O XII par é testado pedindo-se ao paciente que mova a língua para fora e para dentro da boca bem como para os lados, para cima e para baixo. Se ele é capaz de realizar todos esses movimentos sem prejuízo então o XII par está funcionante.
· Pescoço: Realizado atarvés da inspeção, palpação e ausculta. Verificar:
· Na inspeção: Pele e musculatura (trapézio e esternocleidomastoideo) quanto à forma e volume. Mobilidade da musculatura e amplitude de movimentos (180º para a direita e para a esquerda) flexão e extensão. Achados mais comuns: contratura (resitência e dor ao movimento). 
· Na palpação: verificar se a traqéia encontra-se no centro do pescoço. Palpar as cadeias de linfonodos (retro-auriculares mandibulares e cervicais). Normalmente são impalpáveis mais em situações de infecção podem ser palpávis (linfonodomegalia) Quando palpáveis avaliar a consistência, mobilidade e alterações de pele. Palpar o pulso carotídeo.
· EXAME DA TIREÓIDE: A tireóide deve ser inspecionada e palpada de forma especial.
· Quanto à inspeção esta deve ser:
· Dinâmica: realizada através da observação da tireóde quando realizadas manobras de extensão, flexão e rotação do pescoço. Permite vizualizar o limite inferior dos lobos da tireóide.
· Quanto à palpação, esta deve ser realizada das seguintes maneiras:
· Abordagem anterior unimanual: O médico deve solicitar ao paciente que relaxe levemente o esternocleidomastoideo. Em seguida ele deve afastar lobo contralateral ao examinado e palpar o lobo opsto com as pontas dos 2º, 3º e 4º dedos da mão livre. Deve, ao final, pedir ao paciente que engula para sentir a glândula. 
· Abordagem bimanual anterior: deve-se solicitar ao paciente que relaxe o pescoço. Em seguida o médico apóia os seus polegares sobre a borda direita e esquerda da cartilagem tireóide que palpam simultâneamente os dois lobos. Em seguda deve solicitar ao paciente que engula para que ele sinta a glândula. 
· Abordagem posterior: O médico se posiciona atrás do paciente e pede que este flexione levemente a cabeça na posição antero-lateral. M seguida, com uma das mãos o médico a traquéia para o lado opsoto ao examinado e palpa a tireóide com o 2º, 3º e 4º dedos da outra mão. Em seguida, pede ao paciente que engula para sentir a glândula.
· Na ausculta: Auscultar a carótida em todo o seu trajeto pelo pescoço (borda medial do esternocleidomastoideo)
EXAME DO TÓRAX:
O exame do tórax é divido em duas partes: o exame cardíaco e o exame respiratório. 
I) EXAME CARDÍACO: realizado através das seguintes estapas: Inspeção, palpação e ausculta.
· Na inspeção: verificar a simetria do tórax, a presença de pelos (se homem) e de mamas (se mulher). Inspecionar o íctus cordis (ápice do coração – transmissão do choque mecânico do coração contra a parede torácica). Verificar se o íctus é visível. 
· Na palpação: Palpar o íctus cordis. Se palpável, verificar quantas polpas digitas ele é palpável (duas três ou mais). 
· Na ausculta: Realizar a ausculta com a ajuda do estetoscópio. Para a realização da ausculta, estar sempre palpando um pulso para a identificação da 1ª bulha (é a onda de pulso)
· Focos auscultados:
· Da ponta ou mitral: Localizado no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. B1 é mais forte. § Da borda esquerda baixa do esterno (foco tricúspide): localizado entre o 4º e 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemi clavicular. B2 é mais forte. 
· Foco aórtico acessório: Localizado no terceiro espaço intercostal esquerdo. Próximo ao esterno. 
· Foco Pulmonar: Localizado no segundo espaço intercostal esquerdo. Próximo ao esterno. Não há diferença das bulhas. 
· Foco Aórtico: Localizado segundo espaço intercostal direito. Próximo ao esterno. Não há diferença das bulhas.
· A ausculta visa encontrar anormalidades de abertura e fechamento das válvulas bem como a existência de sopros cardíacos.
DESCRIÇÃO DE UM TÓRAX NORMAL – EXAME CARDÍACO (masculino): Tórax simétrico com pelos compatíveis com a idade e sexo. Ictus cordis visível e paupável (três polpas digitais). Ausculta cardíaca normal (ruídos cardíacos regulares em dois tempos – RCR 2T)
II) EXAME RESPIRATÓRIO: realizado através da inspeção, palpação, ausculta e percussão, sempre no dorso
· Na inspeção: Verificar a simetria, a presença de massas e cicatrizes/ sinais. 
· Na palpação: verificar a expansibilidade torácica na inspiração, no ápice e na base do pulmão, em ambos os lados sempre comparando. Verificar o frêmito vocal. O médico solicita ao paciente que fale o nº “33” em voz alta, enquanto repousa a sua mão sobre a região medial a éscápula do paciente. Depois realiza o mesmo procedimento no outro lado, para comparar os frêmitos. O normal é que o frêmito direito seja ligeiramente mais forte que o esquerdo por causa do bronquio direiro que é mais calibroso. 
· Na asusculta: a ausculta é sempre realizada na região periorbital a escápula, em ambos os lados, sempre comparando um lado com o outro. O médico pede ao paciente que inspire e expire normalmente enquanto realiza a ausculta. Espera-se encontrar um murmurio vesicular normal sem ruídos adventícios. 
· Na percussão: também realizada na região periorbital da escápula em ambos os lados e sempre comparandoum com o outro. A percussão é realizada depositando-se uma das mãos (apenas um ou dois dedos) no paciente e com a um ou dois dedos da mão dominante, o médico faz rápidos movimentos de punho batendo uns dedos sobre os outros, nos espaços intercostais. Espera-se encontrar um som claro pulmonar.
DESCRIÇÃO DE UM TÓRAX NORMAL – EXAME RESPIRATÓRIO: expansibilidade torácica boa e frêmito vocal paupável. À ausculta, MV normal sem ruídos adventícios. Som claro pulmonar à percussão.
EXAME ABDOMINAL:
O exame abdominal é realizado através das seguintes etapas: Inspeção, ausculta, palpação e percussão.
· Na inspeção: Verificar o tipo, forma e volume abdominal. Classificar o abdome em plano, batráquio, escavado e globoso. Verificar a existência de cicatrizes, estrias, e outras irregularidades. Anotar a presença de pelos e sua compatibilidade com o sexo e a idade do paciente. Procurar observar o pulso aórtico (se visível), que é mais comum nas pessoas mais magras. 
· Na ausculta: realizada com a ajuda de um estetoscópio, visa auscultar os ruídos hidro-aéreos que são produzidos pelos intestinos. O ideal é que o médico escolha um quadrante e ausculte por cerca de 1 minuto, procurando contar quantos ruídos são audíveis, A frequência normal é de 6 5 a 35 ruídos por minuto. Pode-se ainda auscultar pos principais vasos do abdome. Bem acima da cicatriz umbilical, pode- se auscultar o pulso aórtico. Ao lado da cicatriz umbilical podem-se ouvir possíveis sopros das artérias renais e abaixo da cicatriz podem-se ouvir as artérias ilíacas comuns. Numa ausculta vascular normal do abdome geralmente não ausculta nada, quando muito o pulso aórtico. 
· Na palpação: A palpação do abdome é dividida em duas partes: a palpação superficial, que visa acostumar o paciente ao toque da mão do médico, bem como da ao médico a ideia da resistência do paciente a palpação. 
· Na palpação superficial, deve-se procurar pela presença de massas abdominais palpáveis que sejam superficiais. Após a palpação superficial, parte-se para uma palpação profunda, a partir da fossa ilíaca esquerda, tentando se palpar o cólon sigmóide, e as deaos estruturas do abdome, na procura por massas móves (tumores). As palpações profundas mais importantes são a do fígado e do baço.
· Palpação do fígado: o médico posiciona sua mão sobre a fossa ilíaca direita e faz movimentos para cima com as mãos enquanto solicita que o paciente inspire. Na expiração o médico força sua mão para cima na tentativa de alcançar o fígado. Repete-se o procedimento até sentir a borda do fígad tocar a ponta dos seus dedos. O normal é senti-la logo abaixo do rebordo costal. 
· Palpação do baço: o médico repete a mesma manobra do fígado, só que no lado direito. O normal é não palpar o baço. 
· A palpação do baço ou do fígado muito abaixo do rebordo costal são sinais de viceromegalia.
PONTO CÍSTICO: é o ponto de detecção da colecistite. Consiste em palpar a vesícula biliarm, no momento da inspiração, quando o médico afunda seu dedo no ponto de encntro do rebord costal com a linha hemiclavicular. Se, ao palpar este ponto, o paciente referir dor súbita (sinal de Murphy +), é sinal da colecistite aguda. PONTO DE MCBURNEY COM SINAL DE BLOOMBERG: é o ponto de detecção da apendicite. O ponto de mcburney fica na extremidade dod dois terços da linha que une a espinha ilíaca antero-superior com a cicatriz umbelical. A compressão desse ponto e rápida descompressão com o paciente referindo dor súbita e intensa é sinal de apendicite (sinal de bloomberg +)
· Na percussão: a percussão do abdome é realizada nos seus quatro quadrantes, a mesma maneira que a percussão pulmonar e tem valor subjetivo, já que os sons variam entre macicez, submacicez e timpanismo. De uma maneira geral, os cólons devem ter som à percussão de submaciço a timpânico.
· PERCUSSÃO DO FÍGADO – HEPATIMETRIA: a percussão do fígado é útil para estimar o seu tamanho. Deve ser iniciada logo abaixo do mamilo direito, onde ainda percutimos o pulmão e encontramos um som claro pulmonar (caixa oca), logo abaixo, já podemos perceber um som submaciço que gradativamente, à medida que percutimos nos espaços intercostais mais baixos fica claramente maciço (caixa cheia). Mais ou menos após passarmos do rebordo costal, o som fica submaciço e timpânico. Nesse ponto é o final do fígado. Basta marcar os locais em que se ouviram o primeiro e último sons maciço e medir com a fita métrica. Esta feita a hepatimetria. Uma hepatimetria normal é de 5 a 12 cm. 
· PERCUSSÃO DO BAÇO: Deve ser realizada conforme a manobra de percussão, na linha axilar anterior no lado esquerdo a partir dos últimos espaços intercostais até a fossa ilíaca. Numa percussão num paciente normal (sem esplenomegalia) o som encontrado em toda a região é tmpânico, pois o espaço de traub está “vazio”. Numa eventual esplenomegalia, o som obtido nessa percussão varia de submaciço a maciço.
· DESCRIÇÃO DE UM ABDOME NORMAL (feminino): Abdome plano, sem cicatrizes, pelos e sinais à inspeção. Ruídos hidro-aéreos normais (12 por minuto). Sem massas ou víceromegalias palpáveis. Fígado percutível. Hepatimetria = 12 cm.
EXAME URO-GENITAL: 
O exame uro genital é dividido em exame urinário e genital. O exame genital, por sua vez, é diferente em homens e mulheres:
I) Exame Urinário: É bastante restrita e a única manobra realmente eficaz é a percussão para pesquisa da sensibilidade renal.
· Na palpação: a palpação dos rins é bastante difícil e normalmente eles não são palpáveis. Existe uma técnica para tentar palpar os rins, mas que nem sempre é possível. A manobra consiste em por uma das mãos por baixo do paciente, log abaixo da última costela e tentar levantar o rim. Em seguida, posicionar a outra mão no quadrante superior, paralela ao músculo reto abdominal. Pedir para o paciente inspirar profundamente e no pico dessa inspiração, tentar “capturar” o rim. Normalmente o rim direito pode ser capturado em pessoas mais magras, especialmente mulheres. 
· Na percussão: a percussão dos rins é realizada para verificar a hipersensibilidade renal nos casos de pielonefrite ou litíase. A manobra consiste em posicionar uma das mãos espalmada sobre as costas do paciente, no ângulo costo-vertebral, desde o fim da escápula até a crista ilíaca e dar pequenas “pancadas” com o punho cerrado. Se o paciente referir dor súbita e intensa na região do rebordo costal para baixo é um grande indicativo de pielonefrite ou litíase. Entretanto, essa dor pode também ser referida em caso de dor lombar de origem musculo- esquelética.
III) Exame Genital:
· No Homem: É realizado através da inspeção e palpação.
· Na inspeção: Deve-se verificar a pele do pênis como um todo, a procura de lesões e ulcerações, sobretudo as indicativas de alguma DST. Devemos inspecionar a pele do prepúcio, e retraí-lo para verificar a glande, sempre pesquisando por lesões e ulcerações. Verificar o meatro uretral e a preseça de secreções. Verificar a base do pênis e o entorno a procura de parasitas dos pelos pubianos. A inspeção dos testículos busca identificar anormalidades na pele, auento de volume ou de veias. 
· A palpação somente é necessária quando há indicação de uma tumoração ou parte rígida no corpo do pênis. A palpação dos testículos deve pesquisar o epidídimo e o infúndibulo espermático (avaliar tamnho, forma e hipersensibilidade. Pesquisar por nódulos). Quanto aos testículos, palpá-los de forma suave na procura de alterações, hipersensibilidade e presença de nódulos. 
· Eventualmente, o exame genito-urinário pode indicar a necessidade de um exame da próstata que deve ser realizado através do toque retal.
· Na Mulher: O exame genital na mulher é realizado principalmente pela inspeção e através de técnicas ginecológicas.
EXAME MÚSCULO-ESQUELÉTICO:
· O exame músculo-esquelético é realizado através da inspeção e de manobras específicas para detecção de alterações.
· Articulaçãotemporomandibular: Realizado através da inspeção a procura de edema ou rubor e através da palpação. O médico deve colocar seus dedos indicadores a frente do trago e pedir ao paciente que abra a boca. Com esse movimento os dedos do médico deslizam para dentro da articulação. O médico deve avaliar a mobilidade e a suavidade desse movimento. Peça ainda para o paciente abrir e fechar a boca, ranger os dentes e projetar a mandíbula para frente e para trás. Esses testes avaliam a mobilidade e amplitude dos movimentos dessa articulação.
· Ombro: Deve ser inspecionado a proura de alterações e edema, localizando, sobretudo a região desse edema: Se anterior a capsula articular ou se na bursa subacromial ou ainda sob o músculo deltóide. A palpação deve ser realizada quando a HDA indica dor no ombro. Deve-se pedir ao paciente que aponte a localização exata da dor no ombro, em seguida devemos palpar toda a região a procura das estruturas anatômicas e nos dirigirmos para a palpação do ponto doloroso. A ampliude dos movimentos dessa articulação também deve ser testada, pedindi ao paciente que eleve os braços a 90º com as palmas das mãos para baixo (testa o movimento glenoumeral isolado). Em seguida devemos pedir ao paciente que eleve os membros acima da cabeça com as palmas das mãos voltadas para si. (testa os movimentos glenoumeral e escápulo-torácica em associação). Deve-se então pedir ao paciente que coloque as duas mãos para trás do pescoço, com os cotovelos voltados para os lados (essa manobra testa a rotação externa e a abdução). Por fim, pedir ao paciente que coloque as duas mãos nas costas (testa a rotação interna e adução). Existem ainda técnicas específicas para avaliação dos grupos musculares que estão no ombro.
· Cotovelo: devemos inspecionar identificando os epicondilos e o olécrano. Palpar os peicondilos a procura de hipersensibilidade e nódulos. Testar a amplitude de movimentos através da flexãom, extensão, pronação e supinação do cotovelo.
· Punho e mãos: Ispecionar as articulações a procura de edema, deformidades articulares desvios ósseos. Verifique se os dedos estão alinhados praticamente em paralelo uns com os outros. Se o pacienet apresenta queixa de dor articuloa, avaliar a articulação através da palpação com os dedos oliegar e indicador pressionando levemente a articulação em todos os lados para avaliar o edema e a hipersensibilidade. Os punhos e seus ossos devem ser palpados a procura de alterações. A amplitude de movimentos deve ser testada através da flexão, extensão, adução e abdução dos dedos, polegar e punho.
· Coluna vertebral: A inspeção começa assim que o paciente entra no consultório, avaliando a sua marcha e postura. Verificar se a cabeça está ereta e se a movimentação do pescoço é suave e coordenada. Deve-se pedir que o paciente fique em pé e avaliar se a cabela fica na linha média, no mesmoplano do sacro. A palpação deve objetivar parlat as vértebras de C2 a S4. A amplitude dos movimentos deve ser avaliada através da flexão, extensão, rotação e inclinação lateral da coluna.
· Quadril: A inspeção inica com a marcha do paciente, seu apoio e seu balanço na deambulação. A palpação é uma revisão dos pontos anatômicos da região. A amplitude de movimentos é realizada através da flexão, extensão, abdução, adução e rotação.
· Joelho: Na inspeção, verificar na marcha do paciente se ele estica o joelho quando toca o calcanhar no chão. Pesquisar por edema. A palpação deve revisar os pontos anatômicos e os ligamentos.
· Tornozelo: A inspeção deve procurar por deformidades, nódulos e edema. A palpação deve ser eralizada nas articulações do tornozelo a procura de edema ou hipersensibilidade. A amplitude de moviemnts deve ser revisada através da flexão e extensão bem com da inversão e eversão.
· A final desse exame pode-se palpar a região anterior de tíbia a procura de edema (sila de cacifo) e palpar o pulso pedioso e tibial posterior.
EXAME NEUROLÓGICO:
· O exame neurológico visa avaliar o grau de funcionalidade dos nervos quanto as suas funções motoras e sensitivas, bem com avaliar possíveis lesões do SNC. Ele pode ser dividio em partes: Avaliação do pares cranianos, avaliação do sistema motor.
· Exame dos pares cranianos: para os pares I, II, III, IV, V, VI VII, VIII, IX e XII ver o exame da cabeça e pescoço.
· X par (Vago): não é avaliado na prática de uma forma precisa. Sabe-se que o paciente orientado e com estímulos parassimpáticos ativos está com o X par íntegro. 
· XI par (Acessório): Pode ser avaliado, pedindo-se ao paciente que eleve os ombros, contra a resistência realizada pelo médico. Esse teste indica que o XI par está integro se o paciente é capaz de erguer os ombros (a inervação motora do músculo trapézio é dada pelo nervo acessório).
· Exame do sistema motor: Verifica a tonicidade (hiper ou hipo tonicidade) e a movimentação passiva.
· A avaliação da movimentação passiva deve ser realizada através da movimentação que o médico faz dos membros do paciente, sempre avaliando os grupos musculares. 
· Membros superiores: avaliam cinco grupos musculares: Deltóide, Bíceps, Tríceps, prensão das mãos e abdução dos dedos. O deltóde é avaliado através do erguimento dos ombros pelo médico. O bíceps com uma flexão do antebraço sobre o braço e o tríceps com uma extensão do antebraço. Na prensão das mãos, o médico deve solicitar ao paciente que aperte seus dedos (o 2º e 3º dedos). EM seguida o médico segura todos os dedos dopaciente e pede que ele os abra. Todas essas manobras devem sempre comparar um lado com o outro. 
· Membros Inferiores: avaliam seis grupos musculares: Iliopssoas, Quadríceps, Posteriores da coxa, Tibial anterior, Panturrilha e Extensor do hálux. O iliopssoas é avaliado através da flexão passiva das pernas sobre o tronco. O quadríceps através da extensão passiva da perna e os podeteriores da coxa pela flexão passiva da perna. O tibial anterior pela dorsiflexão, a panturrilha pela flexão plantar e o extensou do hálux pela extensão do hálux.
· Avaliação dos reflexos profundos: Deve ser realizada com a ajuda do martelo. São eles:
· Reflexo biceptal: O médico deve apoiar o antebraço do paciente para que este o mantenha bem relaxado. Com a uotra mão palpar o tendão do músculo bíceps (mais medial) e apoiar o seu polegar sobre ele. Em seguda paercurtir com o martelo. O reflexo biceptal testa a raiz C5. 
· Reflexo trticeptal: O médico deve abduzir o braço do paciente a 90º com o ombro e palpar o tendão do músculo tríceps. Em seguida deve percurtir com o martelo sobre este tendão. O reflexo triceptal testa a raiz C7
· Reflexo estilorradial: O médico apóia o antebraço do paciente sobre o seu para mantê-lo relaxado. Em seguida, eleva o polegar e percute com o martelo no tendão sobre o processo estilóide do rádio. O reflexo estilorradial testa a raiz C6.
· Reflexo patelar: o médico pede para o paciente se sentar na maca de forma que suas pernas fiquem “soltas no ar” – sem apoio. Em seguida palpa o ápice da patela e a tuberosidade da tíbia, percutindo com o martelo em qualquer ponto dessa superfície. O reflexo patelar testa a raiz L4.
· Reflexo aquileu: Ainda com o paciente sentado na maca o médico apóia o pé do paciente com uma de suas mãos mantendo-o a 90º com a perna. Em seguida percute o tendão aquileu com o martelo. O reflexo aquileu testa a raiz S1.
· Depois de cumpridas todas essas etapas, está realizado o exame físico geral.