Principios gerais em cirurgia plastica

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CIRUGIA PLASTICA 
PRINCÍPIOS GERAIS EM CIRUGIA PLÁSTICA 
INTRODUÇÃO
- A pergunta que sempre é feita ao cirurgião é “Vai ficar cicatriz?” e a resposta deve ser “Quando existe uma lesão na pele que acomete todas as camadas da pele (lesão de espessura total) sempre existirá uma cicatriz.” E são os fatores particulares do individuo, somados a técnicas de fechamento de lesão, que ditam grande parte do resultado final no aspecto da cicatriz.
*reepitelização só quando tem lesão na epiderme e geralmente nesse tipo de lesão não tem uma cicatriz tão aparente; então procedimentos mais brandos/ superficiais - desde que acometa só a epiderme não tem cicatriz tão visível; é por isso que conseguimos fazer alguns tipos de procedimentos na pele sem ficar com cicatriz, p.ex.: no rosto 
- A aparência final de uma cicatriz depende de muitos fatores: 
· Diferenças entre os indivíduos que não podem ser previstas e que não entendemos ainda completamente (mesmo em indivíduos da mesma raça, podem ocorrer cicatrizes de evolução diferente) paciente de cor mais escura tem cicatriz mais aparente que o paciente com a pele mais clara 
· Tipo de pele e localização no corpo (cicatriz em região articular tendem a ter aspecto pior que em áreas de pouca mobilidade) paciente de origem asiatica, negroide ou caucasiana influencia no tipo de cicatrização; além disso, cicatrizes na face, região mais irrigada e com mais anexos cutâneos, geralmente tem cicatrização e recuperação mais rápidas com melhor aspecto; cicatrizes em articulações, regiões distais do corpo (pernas) apresentam cicatrizes piores
- Tensão na ferida (área de maior tensão cicatriz hipertrófica). geralmente em cirurgias que remove parte do tecido do corpo ou traumas importantes com perda de substâncias, tenta fazer um fechamento primário, então acaba esticando um pouco a pele, aumentando a tensão - um pouco acima do normal, causando tensão na pele e então a cicatriz vai ser um pouco pior 
- Posicionamento das feridas (de preferência sobre as linhas de Langer) se conseguir posicionar a incisão, na cirurgia eletiva, nos lugares chamados linhas de Langers, consegue ter melhor benefício estético para o paciente
- Condições locais e sistêmicas do paciente.
- Técnica cirúrgica.
Alguns dos fatores que influenciam na boa cicatrização, com melhor benefício estético para o paciente 
TÉCTNICA CIRÚRGICA:
- FATORES LOCAIS: 
· Suprimento sanguíneo como insuficiência venosa, paciente com insuficiência arterial crônica, submetido a cirurgia no MMII, talvez seja melhor fazer revascularização para melhorar a qualidade de suprimento sangüíneo da região 
· Denervações causam espasmos que prejudicam a cicatrização 
· Coleção de líquido no local cirurgião fecha todas as camadas da pele, não deixando nenhum espaço livre ou “espaço morto” para o acúmulo de líquido, na verdade qualquer coleção (seroma, hematoma) no local do fechamento tem que drenar a secreção para que a cicatrização ocorra mais rápido; por isso faz o fechamento em vários planos, para tentar obliterar todos os espaços que podem ficar entre uma borda e outra, para não ficar espaço morto e formar coleção naquela região 
· Infecções (ferida pode formar seroma, nesse caso, deve-se fazer a retirada de todo o tecido inviável para tratar a ferida) tratar com antibiótico, desbridar a ferida, limpar até que tenha uma melhor condição para fazer o fechamento melhor 
· Regiões previamente irradiadas (fibrosadas) ex.: cirurgia de reconstrução mamária, que o paciente foi submetido a radioterapia; se puder fazer reconstrução um pouco mais definitiva antes da radioterapia tem beneficio estético um pouco melhor 
· Estresse mecânico (de atrito frequente) dependendo do trauma que tiver na lesão, ex.: na ferida cortante, o ferimento é retilíneo, com as bordas regulares, sem abrasão das áreas ao redor, então não tem trauma contuso na região, não tem área de isquemia, não vai ter contaminação por outros materiais, então vai ser um ferimento mais limpo 
· Técnica cirúrgica no local
FATORES GERAIS: 
· Idade pacientes mais idosos, apesar de ter menos fibras colágenas, menos miofibroblastos e com cicatrização mais rápida, geralmente ele têm melhor cicatrização, justamente porque não tem a tensão dos miofibroblastos, ou seja, não ficam tracionando a ferida, não há deposição importante de colágeno no local e as chances de desenvolver uma cicatriz hipertrófica ou queloide são menores; paciente muito novo tem cicatrização mais rápida, mas isso não significa necessariamente uma cicatrização melhor, com aspecto estético melhor; as crianças ainda têm o fator de crescimento envolvido, o que pode alargar a cicatriz posteriormente; além disso, têm fatores hormonais que influenciam na cicatrização e a partir da puberdade já começa a ter uma alteração por conta do hormônio de crescimento, dos homônimos masculinos e femininos
· Alguma disfunção endócrina pâncreas e tireoide principalmente; paciente com DM descompensado provavelmente terá alteração cicatricial, ou com hiper ou hipotireoidismo também afeta a cicatrização 
· Uso de medicamento especifico (como corticoides, drogas anti-inflamatórias, drogas citotóxicas)
· Pacientes sépticos (nesses as atividades dos macrófagos e neutrófilos vão estar alteradas) tem que tratar a infecção do paciente antes de fazer qualquer cirurgia 
· Falha orgânica muito grande (pulmão/coração) diminuição de trocas gasosas ou do débito cardíaco, influenciam na oxigenação do sangue do paciente; fígado/rins – paciente hepáticos ou renais que apresentam quadro cirrótico, podem apresentar hipoalbuminemia importante, que influencia diretamente na falta de prot/AA para cicatrização)
· Obesidade altera bastante a cicatrização; em cirurgias estéticas, só a obesidade leva a alguns riscos, como riscos cardiovasculares, nas próprias feridas (em termos de produção de seroma, deiscência de ferida operatória), então o paciente tem mais chance de ter infecção 
· Doenças malignas. ex.: tumores, porque tem consumo muito grande de proteínas e de outras substâncias, e acaba desnutrindo o paciente 
· Desnutrição severa também altera bastante a cicatrização 
William Stewart Halsted (1852-1922) preconizou os seguintes princípios, para que a cirurgia seja feita de maneira adequada:
- Assepsia (do local cirúrgico e das regiões que vão participar do ato cirúrgico), 
- Hemostasia (fazer com que o local cirúrgico pare de ter um sangramento excessivo), 
- Obliteração de espaço morto (ao fechar feridas cavitárias deve-se fazer o preenchimento de espaço morto para que ali não ocorra a formação de liquido), 
- Preservação do suprimento sanguíneo (importante utilização de eletrocaltério, no qual se transmite energia termina e tem-se a cauterização da lesão, assim para o sangramento do tecido ou do vaso em questão, todavia se restringe apenas vasos menores), 
- Delicadeza com os tecidos e ausência de tensão na linha de sutura.
Pilares importantes na pratica cirúrgica
*fazer a limpeza da região com soro fisiológico sob pressão, mesmo no caso de cirurgias de emergência; remover os tecidos que não estão viáveis/ sem vascularização, remover também corpos estranhos que estejam no local e depois fazer assepsia adequada para então proceder com o fechamento da ferida (povidini tópico ou alcoólico, clorexidina tópico, aquoso ou alcoólico) 
*álcool não é um bom produto para fazer assepsia porque na verdade não faz assepsia alguma, só vai ter ação 
bacteriostático e não bactericida 
*ferimento mais profundo, com acometimento do tecido muscular ou até gorduroso tem que fechar camada por camada, mesmo com pontos espaçados; em feridas traumáticas não costuma fechar tão hermeticamente, como em uma cirurgia eletiva que tem todo o tecido limpo, porque às vezes não consegue fazer uma hemostasia adequada da ferida, não consegue limpar totalmente a região; então, se fechar hermético acaba tendo maior facilidade de acontecer um hematoma ou seroma e não conseguir drenar ou até mesmo não identificar esse tipo de situação, se não tiver uma certaexperiência; além disso tem risco de ter infecção; por isso acaba fechando uma lesão traumática com um pouco mais de distância, desde que esteja bem limpa a ferida 
*para verificar se o tecido esta vascularizado ou não pode escarificar um pouco a borda da ferida e ver se tem sangramento 
*quando tem perda de substância e a pessoa não tem habilidade e não consegue mobilizar retalhos, fica difícil deixar o mínimo de tensão na ferida 
- Um fator também é o planejamento da cirurgia no qual de busca um abordagem mais rápida e concisa da mesma, buscando um menor desgaste mecânico/orgânico do profissional e do paciente, a busca por atingir o local especifico sem atingir estruturas adjacentes, sem gerar isquemia/tencionar/esmagar áreas de importância clínica. 
ASSEPSIA E ANTISSEPSIA
- ANTISSEPSIA corresponde ao uso de produtos antimicrobianos no tecido vivo. (feito no paciente, no local onde ocorrerá o procedimento cirúrgico, hoje em dia utiliza-se a clorexidina alcoólica). desinfecção é quando usa esses tipos de produtos em materiais não vivos 
- ASSEPSIA corresponde ao preparo para manter o paciente e ambiente cirúrgico livre de germes, como o uso de roupas e campos esterilizados, luvas estéreis e material cirúrgico adequado. preparo do paciente e de todo ambiente para que a cirurgia não tenha contaminação; a tricotomia é feita no paciente, de preferência no momento da cirurgia (não pede mais para fazer no dia anterior porque o paciente usava gilete e causava microtraumas nas regiões da pele, o que formava possíveis portas de entrada para contaminação no local) 
*tem que demorar de 3 a 5 minutos para fazer a escovação; degermação - escovar a região que vai fazer a cirurgia com clorexidina para retirar o excesso de bactérias, depois passa a tintura alcoólica para tentar diminuir ao máximo o risco de infecção 
*todos esses cuidados são levados muito mais em consideração quando usa matérias protetéticos, p.ex.: cirurgia de prótese de mama, tem que redobrar os cuidados para evitar infecção, porque a prótese não pode estar em hipótese alguma contaminado, pois, caso precise tratar, não chega antibiótico na região; e a prótese uma vez contaminada tem que trocar 
OBS: em especial quando se trata de implantes ortopédicos, ou próteses mamárias, a importância dada a esses procedimento é bem grande pois se contaminados podem levar a rejeição do implante.
DESBRIDAMENTO: 
- O desbridamento de tecidos desvitalizados deve ser minucioso, e a retirada de corpos estranhos, meticulosa. Tecidos inviáveis apresentam ausência de enchimento capilar, descoloração e não sangram à escarificação (provocar uma escara, fazer uma raspagem do local), devendo ser prontamente removidos. Entretanto, em caso de dúvida quanto à sua viabilidade, deverão ser preservados.
obs: quando puder remover mecanicamente ou com pomada desbridante química, consegue abreviar a recuperação da ferida para conseguir proceder com o fechamento 
*remover todo o tecido desvitalizado. 
*Pode ser feito mecanicamente, através de algumas pomadas. 
*Mecanicamente usa alguns instrumentos específicos, onde o aparelho emite um jato de agua forte e faz uma aspiração da camada superficial, com uso lesa menos as camadas profundas, protegendo mais a célula 
*Pode usar bisturi elétrico, cureta 
*O importante é tirar todo o tecido que esta desvitalizado. Porque quanto mais tecido desvitalizado, mais infecção tiver, mais tempo de cicatrização, e cicatriz pior 
*Se viu que não tem sangramento mas acha que ainda pode estar vivo, pode estar evitando tirar. Principalmente na face 
- Pode se utilizar PAPAÍNA (não é seletiva para tecidos, portanto deve-se ter muito cuidado com a concentração e os locais de utilização da substância) ou COLAGENASE e FIBRINASE (seletivas para o tecidos necróticos, não agem no tecido saudável).
OBS: Vemos uma ULCERA POR PRESSÃO no centro da ferida, tecido amarelado/esbranquiçado é chamado de fibrina, já nas bordas da ferida o tecido enegrecido é necrótico (esse deve ser retirado mecanicamente/pomadas, pois pode ser foco de infecção).
*Ulcera sacral, onde o tecido esbranquiçado é a fibrina, que é desvacularizado. Se manter todo esse tecido ira prolongar a cicatrização. A capa enegrecida é necrose, ela teve que ser removida, faz um desbridamento, para ver realmente o tamanho da ferida. 
*A segunda imagem mostra como se faz a desbridamento, com pomada ou desbridante químico, tem que observar como esta o paciente, se ele estiver estável, com nível bom de hemoglobina, pode ser feito de maneira mecânica, se não, usa-se pomada ou o centro cirúrgico 
HEMOSTASIA:
- A hemostasia é tempo cirúrgico obrigatório para resultado satisfatório do procedimento, e PREVINE a ocorrência de hematomas e equimoses. 
obs: parar com o sangramento da região que está traumatizada; no PS não tem a mesma facilidade como em uma cirurgia eletiva (usa o bisturi elétrico para cauterização do vaso ou usa fio para fazer a ligadura de um vaso mais calibroso), então às vezes vai ter que fazer alguns tipos de suturas - hemostaticas - para tentar diminuir o sangramento e conseguir proceder com o fechamento da ferida 
*tentar sanar todo o foco de sangramento que identificar, de uma maneira ou de outra
*se o foco for onde o vaso é muito calibroso e esta tendo um sangramento muito importate, usa-se uma ligadura, para interrorper o sangramento 
*quando esta em uma região superficial, e não vai interferirir em estruturas adjacentes, pode usar um bisturi elétrico para fazer a cauterização. Tem que ser diretamente no vaso. Tem uma pinça para fazer isso, que é o bisturi bipolar, que ele consegue ir direto no vaso 
- O ideal é a cauterização específica do vaso sangrante, EVITANDO a fulguração de tecidos circunvizinhos. Diante de um vaso mais calibroso, deve-se proceder à sua ligadura.
Obs: Evita a queimadura dos tecidos sadios porque pode provocar uma área de cicatrização muito maior, com produção de mais seroma, vai demorar mais para cicatrizar 	
*não é para cauterizar todos os tecidos, porque se faz isso, vc lesa todos os tecidos, com isso produz um exudato muito grande podendo formar um seroma, que é acumulo de exudato. Tem sempre que evitar isso 
 
- A utilização de drenos deve ser realizada quando houver grandes descolamentos, dúvidas com relação à hemostasia e em cirurgias contaminadas (estes não iram prevenir sangramentos nem hematomas, mas vão avisar se esta ocorrendo algo errado).
ex.: na abdominoplastia faz o deslocamento da região inferior até o apêndice xifoide (retalho dermo-gorduroso) e se não fizer uma obliteração do tecido morto ou fazer uma drenagem adequada, essa região enche de líquido, forma seroma e então tem que ficar puncionando; neste caso faz alguns pontos de adesão para aproximar esses pontos da parede abdominal, faz também uma drenagem com vácuo; usa também malhas compressivas para comprimir para formar menos líquido nessa região; drenagem linfática também influencia para produzir menos líquido 
obs: cirurgias em cavidades que faz anastomose, geralmente posiciona o dreno no local da anastomose para monitoramento do conteúdo liberado, ex.: se eventualmente começar a drenar secreção ictérica, sabe-se que a sutura abriu; o mesmo vale para os hematomas pois o dreno mostra que está tendo sangramento no local 
OBS: Preservar o suprimento sanguíneo é essencial, não podemos queimar tecidos vizinhos saudáveis, que não estão sangrando, isso pode gerar lesões em vasos importantes à região.
- Essas linhas esta em todos o corpo 
*Ex:apendicectomia, hernia ingnal – faz nessas linhas as incisões 
TÉCNICA CIRÚRGICA:
- Lesão de menos tecidos possíveis, como evitar pegar os bordos de uma ferida ou retalho com pinças, esmagando os capilares locais. 
Obs: observa-se que esse esmagamento dos tecidos é pior porque lesiona a borda da ferida que precisa para boa ter 
*cicatrização, causando alteração estética 
*então quando utilizar a pinça, não esmagar a borda do tecido que esta manipulando, para não ter uma desvascularização do tecido e piorar a lesão. 
*Usar fios emateriais adequados 
- Superfícies cruentas estarão mais protegidas se cobertas com compressas úmidas em soro fisiológico ou no próprio sangue do paciente (faz-se a umidificação das bordas da ferida), evitando a formação de seroma no pós-operatório. 
*Tentar sempre manter úmida. Se puder deixar uma compressa cobrindo as bordas da incisão 
- As incisões iniciais devem ser programadas de acordo com as "linhas de Langer, válido para o corpo inteiro ex.: incisão da apendicectomia - incisão de McBurney; correção de hérnia inguinal posicionada na prega inguinal; se tiver a possibilidade de posicionar as incisões em uma prega disfarça ainda mais a incisão
“O QUE É UM SEROMA?”
- Quando se tem uma exsudação ou uma transudação muito grande de liquido, passa a se formar uma coleção de liquido seroso. Pode ser plasma sanguíneo com exsudato (não é sangue) em um espaço morto, sempre fora do tecido vascular. Uma espécie de tumor de liquido seroso.
FIO IDEAL: 
- caso ele existisse, teria essas propriedades – todavia existe uma gama de fios específicos para cada região, mas na pratica você usa o que vai ter. 
- Mínima reação tecidual – O fio irá cursar como um corpo estranho presente o tecido local, então deve-se utilizar o que cause a menor reação tecidual possível a fim de não ter rejeição e inflamação do tecido.
· O fio de nylon é muito utilizado, pois causa poucas reações alérgicas, é pouco reativo. Diferentes dos fios de origem animais são altamente reativos.
- Alta força de tensão - Deve ter força suficiente para segurar a ferida fechada, locais de movimentações pedem fios com uma força de tensão maior. Os fios são graduados em milímetros e quanto mais zeros ele tiver mais fino ser.
- Absorção favorável - Há uma tabela mostrando os diferentes tipos de absorção dos fios. Alguns são fagociatados e outros são desbridados quimicamente.
- Resistência à infecção - Fios monofilamentares são mais resistentes à infecção do que multifilamenteres.
- Fácil manuseio - Tem fio que vem todo enrolado e é difícil de esticar
- Espessura mais fina possível - Quanto mais fino melhor, sempre.
- Baixo custo 
- A escolha do tipo de revestimento, configuração e formulação do material de síntese é relevante no controle e qualidade da cicatrização do tecido. A sutura irá influenciar nas propriedades físicas e mecânicas do tecido abordado, incluindo resistência, elasticidade, taxa de degradação do material empregado e reação tecidual ao material de síntese.
Obs: A sutura irá influenciar nas propriedades físicas e mecânicas do tecido abordado, incluindo resistência, elasticidade, taxa de degradação do material empregado e reação tecidual ao material de síntese. obs: cada tecido cicatriza em um determinado período, ex.: alças intestinais demoram mais para ganhar resistência que a pele; então o fio tem que aguentar um tempo maior na sutura intestinal; tem diferença entre as regiões da pele também, ex.: pele de face em relação a pele da perna; tem fios inabsorvíveis e absorvíveis, o tempo de degradação entre os fios absorvíveis varia conforme o material 
obs: não usa um fio cuja degradação é rápida no pé porque não conseguirá manter a ferida fechada, nessa região o fio precisa ser mantido por pelo menos 20/21 dias 
- elasticidade do fio é uma propriedade importante para permitir ao tecido edemaciar, e, quando regredir, a aproximação das estruturas estará mantida. ao fazer o ponto a região incha e, se o fio não tiver uma certa maleabilidade ele se rompe quando o edema no tecido se formar; por isso o fio tem que ter um certo grau de elasticidade
*Quando tem uma ferida inicialmente, na primeira fase, tem um edema, o fio tem que segurar esse edema, tem que ter elasticidade para se acomodar ao edema, e quando o edema passar ele tem que manter a estrutura fechada 
 Quando se aproxima as bordas da lesão há uma inflamação fisiológica do local, que leva a região a se tornar edemasiada, então o fio deve suportar o edema, contendo as estruturas presentes na sutura sem romper, e mantendo a elasticidade. Ex: fio de nylon é muito utilizado por tem essa propriedade, porem não é reabsorvido. 
- capilaridade é a capacidade de absorver líquidos, o que aumenta a possibilidade de retenção de bactérias. Essa propriedade esta presente em fios multifilamentares, nos quais as bactérias se alojam entre as tramas do fio, portanto quanto melhor a capilaridade melhor. Fios que tem essa propriedade como de algodão normalmente bem “embebedados” em antibióticos/ antimicrobianos (ex: triclosan). Utilizados em estruturas internas e não na pele.
obs: presente geralmente nos fios multifilamentares, de algodão; isso nem sempre é bom porque fios multifilamentares são mais suscetíveis à infecção porque proporciona uma região que estará sempre úmida e os orifícios entre os multifilamentos acumula microrganismos; algumas empresas desenvolveram fios multifilamentares com camada de revestimento com antimicrobiano 
*Alguns fios conseguer absorver mais líquidos, e com isso pode acumular mais bactérias, o que é ruim, dependendo do tecido que esta trabalhando
- força tênsil é a resistência ao rompimento do fio ao ser tracionado. Locais que exigem maior movimento, devem ter maior força tênsil.
Obs: a força tensil a ser usada no fio depende da espessura do tecido, ex.: a pele da perna e das costas é mais grossa, portanto vai ter que fazer uma força maior com o fio para conseguir dar o nó e nesses casos usa um fio mais grosso para conseguir sustentar o nó na estrutura 
*Tem varias espessuras de fios, nos não vamos usar um fio grosso para a pálpebra por ex. logo sempre usa um fio de espessura suficiente para a força daquela região, logo não precisa ser grosso, e sim o necessário para aquela regiao
- memória é a propriedade relacionada à plasticidade do fio, sua capacidade em manter a forma inicial após ser tracionado. Fios com memória alta têm mais facilidade em desatar nós, esse fato não e muito benéfico quando a intenção é de segurar o ponto da sutura sem que a mesma abra. Ex: Nylone e prolene.
Obs: Alguns fios ficam com o mesmo formato da embalagem e não consegue desfazer essa dobra, dificultando o manuseio, ou seja, alguns fios não têm a capacidade de ser tão maleável por conta dessa memória alta, ex.: nylon, prolene; em compensação, os fios multifilamentares são mais fáceis de manusear porque geralmente não têm essa memória tão grande 
*quando for manipular os finos, princiaplemte monofilamentosos, os fios de naylons e prolene
*quando tira o fio da caixa ele fica da msm forma, porque ele tem mta memoria
*fios que tem pouca memoria são mais fáceis de manipular 
- Pliabilidade expressa a facilidade de manuseio do fio; os fios multifilamentados são mais pliáveis (mais molinhos). O fio de aço é pouco pliável, e pouco maleável.
- O material utilizado para o fio poderá ser ABSORVÍVEL, que será degradado pelo organismo, ou INABSORVÍVEL, que permanecerá estável no local. Os fios inabsorvíveis são os que causam menor reação tecidual quanto à sua composição. 
obs: as formas de degradação depende do material que é composto, ex.: categute é degradado por proteólise, causando uma reação inflamatória muito grande; alguns fios mais novos, ex.: PDS e o monocryl, percebe-se que eles são degradados por hidrólise, que causam menor reação inflamatória na região onde estão localizados; os fios inabsorvíveis, ex. náilon, em algum momento da vida vão ter uma certa absorção
*Mais reativo for o fio, mais reação causa na pele. 
*Numa sutura de pronto socorro, a maior parte utiliza fio de naylon, que é um dos menos absorvíveis do corpo, porque ele não causa uma reação tecidual importante 
OBS: quando se faz o ponto intradérmico normalmente usa fio absorvíveis, mucosa de crianças também.
- Os fios multifilamentados proporcionam facilidade de manuseio e capacidade de reter o nó. Os fios multifilamentados revestidos com silicone apresentam menor coeficiente de atrito, porém a capacidade de reter o nó também é menor. 
obs: justamente porque os fios multifilamentos têm maleabilidade melhor etêm coeficiente de atrito maior que os fios monofilamentares, ou seja, segura melhor o nó; fios com revestimento, geralmente de silicone, têm atrito melhor e não fica travando, ex.: Ethibond - fio multifilamentado siliconado, muito utilizado para fechamento de paredes p.ex., porque não causa traumas muito grandes por esse atrito, deixando de lesionar uma área maior; esses fios que têm muita memória e tem menos atrito, faz pelo menos 3 nós (1º duplo e o restante simples) 
*Eles são mais facieis de manusear, eles tem uma alta memoria multifilamentados 
*O de naylon por exemplo, precisa de mais de um nó, porque ele não tem memoria 
*Entre os filamentos dos fios pode acumular bactérias, e juntamente por ser multifilamentados ele causam muito atrito, logo não é usado muito na pele. É mais em órgãos 
*Algumas empresas elas desenvolveram um fio multifilamentados com silicone por fora
- Os fios monofilamentados proporcionam menor coeficiente de atrito, ou seja, causam menos lesão tecidual, mas com menor capacidade de reter o nó (são fios que tem uma menor contaminação por bacterias).
obs: esses fios que tem muito pouco atrito, às vezes tem que fazer 4/5 nós para conseguir deixar o fio ali, senão o nó solta e se soltar tem uma deiscência/ abertura da ferida 
*Tem uma superfície bastante lisa, que tem um deslizamento bem garnde no nosso tecido
FIOS ABSORVÍVEIS: 
- categute, categute cromado, vicryl, dexon, monocryl, PDS.
Categute / CatGut Simples: IMPORTANTE!
- Material de colágeno animal, multifilamentado.
- Vai causar uma reação inflamatória muito grande no local em que for utilizado, porem ele é utilizado ate hoje, pois é muito barato.
- Ele tem uma resistência tênsil que vai cair em 50% em três dias, pois ele começa ser reabsorvido. Quando for suturar uma área que necessita manter firme por mais tempo ele não é o indicado, pois a pele em três dias terá um grau de cicatrização muito baixo, e pode se iniciar uma deiscência.
- É muito utilizado para dar ponto em crianças, em mucosas orais. 
- Reabsorvido por completo em 10 dias, sendo degradado por fagocitose no processo inflamatória.
*Ele perde a resistência tensil em 3 dias deu ponto no braço e em 3 dias não existe mais. O que é ruim. Porque o tempo de cicatrização é muito grande, logo com apenas 3 dias não é benéfico 
Categute Cromado / CatGut Cromado: IMPORTANTE!
- Material de colágeno animal, multifilamentado.
- O revestimento de cromo vai dar mais força tênsil ao fio, fazendo com que a diminuição de 50% ocorra em 10 dias, e não em 5 dias.
- É muito utilizado por ginecologista em partos cesariana e normal, para fechamento de mucosa genital. É degradado por fagocitose e totalmente reabsorvido em 20 dias.
*devido ao banho de cromo permitiu que ele tenha um aumento da resistência tennsil. Mas mesmo assim não usa em pele. Porque ele é multifilamentar com resistência baixa. Aqueles que é de origem animal ele tem uma maior inflamação - fagocitose
Vichy:
- É multifilamentar, sua resistência é maior, diminuição de 50% da força tênsil em 2 ou 3 semanas.
- Muito utilizado em suturas de músculos, fácias.
- Absorção total em 60 dias, por hidrolise causando uma reação inflamtoria menor que o catgut.
- Memória baixa por ser multifilamentar
*hidrolise tem menor reação tecidual. Só em tecidos iinternos também, assim como os de cima quando se faz um fechamento, faz um feichamento por planos, quando faz a sultura intradermina, usa o vicryyl porque ele é reabsorvida de forma rápida
Monocryl e PDS: IMPORTANTE!
- São dois fios muito usados na plástica, principalmente em ponto intradérmico. Importantes por apresentarem muita resistência tênsil.
- O Monocryl provoca bastante reação tecidual, sua resistência tênsil irá cair para 20-30% em torno de duas semanas mono, menos coeficiente de atrito usado em fechamentos superficiais, sultutras intrademricas e subdermicar. Porque depois de um tempo não fica em contato com a demre não causa reação tecidual 
- O PDS sua resistência tênsil cai para 50% em duas semanas, portanto mais forte, porem ele é muito mais caro que o monocryl e assim encarece muito os procedimento. melhor que o monocryl, mas ele é mais caro
- Dexon não é conhecido 
obs: categute cromado é muito utilizado por ginecologistas e cirurgiões plásticos eventualmente para suturar mucosa por não precisar de um tempo muito grande de degradação do fio e é muito mais barato que os outros fios absorvíveis; devido o revestimento conseguiram diminuir a taxa de degradação do fio 
obs: geralmente a hidrólise gera menor reação tecidual; muito utilizado para fazer fechamento de parede, apesar de perder 
50% da resistência em 2 a 3 semanas 
obs: monocryl é muito usado na cirurgia plástica; geralmente é usado para fazer sutura intradérmica porque é absorvível; na verdade prefere que fique umas 3 a 4 semanas - por isso a maioria dos cirurgiões estão trocando o monocryl por PDS (só que esse é um fio mais caro) 
obs: o tempo de degradacao do PDS é maior que o monocryl, então para fazer suturas subdérmicas ou intradérmicas, esse fio acaba retendo a tensão/ a força tênsil que precisa em uma ferida durante mais tempo; desvantagem é que esse fio tem memória alta, ou seja, não tem maleabilidade boa, além disso tem alto custo
FIOS NÃO ABSORVÍVEIS:
 seda, algodão, norulon/ surgilon, ethicon/ dermalon, ticron/ ethibond, dacron/ mersilene, prolene/ surgilene, acifer.
Seda: foi muito utilizado no passado mas substituiu-se pelo de Mersilene. 	
Algodão: multifilamentar, um dos mais utilizados obs: algodão pode ser agulhado ou não; geralmente quando vai fazer ligadura de vasos ou estruturas é esse tipo de fio que usa; ou pode-se usar também o mersilene 	
- Ambos são utilizados na ligadura de vasos, porem locas em que tenha certeza de que não irá ocorrer infecção, na superfície não se utiliza. 
Nylon: tem uma memória muito grande, difícil de manusear, é monofilamentar, que não acumula bactérias na superfície e causa pouca reação tecidual.
	
Prolene: causa pouca reação tecidual, muito utilizado pelo médico vascular, não é utilizado em superfície mas sim intracavitário. obs: prolene é bastante usado em cirurgia vascular, tem memória muito grande, por ser monofilamenteado e ter pouco atrito é o pior fio para conseguir dar nó, precisando de 4/5 nós para manter o fio, a sutura na posição mto resistente e coeficiente de atrito baixo. O tipo de agulha que ele vem montado são agulhas cilíndricas que não rasga o tecido 
Norulon, Surgilon: multifilamentar obs: ethibond é degradado mais tardiamente, então consolida um pouco mais a ferida 
*o de poliéster é o mais utilizado 
*o mais usado é o de náilon
Ethibond – multi revestido com silicone 
- Precisa de fio com resistência tensil alta, que a medica que o tecido vai cicatrizando eo fio vai perdendo a resistência tensil, e como não é mais útil na cicatriz ele vai ficando la 
obs: conforme for perdendo a resistência tênsil, percebe-se que a pele ganha resistência tênsil 
obs: não pode usar um fio que tenha resistência tênsil muito baixa e perca essa resistência durante a fase de cicatrização senão nessa fase não vai ter a coarctação; o ideal é que se tenha uma ideia de quanto tempo leva para cada tecido cicatrizar e qual o tipo de fio é mais adequado para aquele tipo de tecido 
*Mamas 7 a 14 dias
*Abdominoplasticas 7 a 14 dias 
*Em régioes com muito atrito demora mais 
obs: pálpebra é uma região que tem uma das melhores cicatrizações do corpo; lesão principalmente no tecido palpebral superior quase não observa cicatriz porque ela fica muito fina 
- Primeiro esquema importante, sabem os fios que eu comentei em especial os IMPORTANTE!
- A tabela com o tempo de cicatrização de cada local também!! 
- Deve-se avaliar a velocidade com que o tecido irá cicatrizar e a velocidade de perda de força tênsil do fio para fazer a escolha correta.
- A medida que o tecido ganha resistência, o fio pode ir perdendo resistência. Deve ser inversamente proporcional, à medida que passa a tempo e o tecido vai produzindocolágeno, a cicatriz vai aumentando a resistência. Depois de um tempo o fio é degradado pois não tem a necessidade de estar lá ou pode ser removido pois não é mais necessário para manter o locar fechado.
OUTROS MATERIAIS PARA REALIZAR O FECHAMENTO:
Os grampos cutâneos são úteis em longas incisões, para poupar tempo, ou no couro cabeludo. Devem ser retirados precocemente para evitar marcas cutâneas. É de fácil utilização, principalmente em feridas lineares, porem o aparelho é de médio custo, não estando disponível no SUS brasileiro.
 Porem o grampo não traz beneficio nenhum em relação à sutura em si. Apesar de ser mais rápido na execução, sua retirada deve ser em período de tempo menor, pois pode deixar uma cicatriz esteticamente mais feia que a sutura, em forma de trilho de trem.
*São caros 
- Os adesivos cutâneos podem ser usados em áreas nas quais não há tensão ou onde a força do fechamento é realizada por pontos dérmicos. O uso dos adesivos também proporciona uma impermeabilidade da ferida nos primeiros dias. 
 Aqui utilizamos o fechamento de feridas com micropore, que é mais barato e esta disponível no SUS ou encontrado em qualquer farmácia. Em especial usa-se em crianças.
- As colas teciduais, como os compostos 2-butilcianoacrilato e 2- octilcianoacrilato poderão ser uma escolha para o fechamento da pele. Apresentam como vantagens diminuir o tempo cirúrgico e promover conforto pós-operatório, pois evitam a retirada de pontos, e, como contraindicações, estariam a pele não íntegra, edema de tecidos e regiões em que existe sutura sob tensão. 
 Porem em hipótese alguma deve-se utilizar cola como substituição de um local que necessita de sutura.
Uma técnica empregada é a utilização do ponto intradérmico e a cola sobre o fechamento, para que assim se aumente ainda mais a tensão e diminua o risco de deiscência. 
 Outro cuidado é que mesmo após a remoção do ponto, ainda se faz curativo oclusivo a fim de manter a tensão sobre os locais que sofrem movimentação como ferimento na região plantar do pé.
*Usado mais em crianças, em ferimentos lineares, sem sangramento ativo, sem muita vascularização 
obs: em crianças a cola é muito melhor, ex.: criança com ferimento bem definido retilíneo, superficial, em sangramento importante, evitando retirada dos pontos, a criança nÃo sofre, porque se for suturar tem que anestesiar a criança, ou se for um ferimento maior, vai ter que ir por centro cirúrgico e fazer uma anestesia inalatória; ferimento retilíneo cicatriza da mesma maneira como se tivesse dando ponto; muito utilizado em cirurgias plásticas - por baixo tem ponto, não usa apenas a cola 
*Cola a tela que sai do aparelho, é uma fita adesiva que cola a ferida
*Não é porque usa cola que a cicatrização é melhor esteticamente que o ponto. Mas ela ajuda na questão do conforto de remover os pontos, não precisa trocar curativo. Tem benefícios mas não estético
TÉCNICA DE SUTURA
PONTO SEPARADOS (SIMPLES):
- Entra com fio em uma extremidade saindo na outra, termina fazendo nó duplo. Deve-se pegar a mesma quantidade de tecido em ambas as bordas, fazendo com que esta fique nivelada e levemente evertida, nunca invertida, uma borda tem que ter total contado com a outra. Na foto a figura A mostra os pontos de tensão distribuídos de forma concêntrica dando o melhor formato possível a lesão.
 
Obs: Passa o ponto de um lado, pega mais ou menos todo o tecido (pele, epiderme e derme), vai até um pouco abaixo da derme e depois volta. Sempre tentando pegar uma quantidade igual de tecido dos dois lados, tanto em termos de largura quanto em espessura, porque senão vai confrontar a borda de uma forma incorreta e se ficar uma borda mais elevada que a outra demora para cicatrizar, por isso tem que estar exatamente na mesma direção. Não precisa estrangular o ponto, não precisa isquemiar ou fazer uma força muito grande, é só simplesmente para aproximar a borda. Geralmente em uma cirurgia eletiva, o cirurgião plástico costuma fechar em vários planos: ponto aproximando a região mais profunda, geralmente o faz subdérmico e é o ponto que serve para tirar a tensão da ferida. Em seguida faz um ponto por cima ou externo ou intradérmico. Na verdade tem que deixar a força sempre concêntrica, todas as forças tem que apontar para o centro (mais largura na região interna/derme e com menos largura na região da epiderme) e então entra com a agulha um pouco inclinada, para conseguir pegar um pouco mais de tecido profundo do que na superfície. A borda ideal, que tem melhor cicatrização, é quando os pontos/ as bordas estão evertidas. Não podem estar invertidas e de preferência não podem só estar niveladas, porque quando tiver um edema, a parede vai tracionar um pouco as bordas então tem que manter sempre o contato (para não se afastarem ao edemaciar). 
*Tem que provocar uma discreta eversao das bordas, o que favorece uma cicatrização melhor 
*A primeira figura da segunda coluna é a figura certa – a forma a é certa
*Regiões sem muita tensão
*o mais básico de todos 
*A- situação correta pega de maneira igual os tecidos e faz uma força concêntrica, força igual em todos os vetores
*B- pega mais a lateral e não profunda, o que gera as bordas um pouco invertida ou retificadas. No pos operatório imediato tem retração do tecido e ate uma atrofia do tecido
PONTO DO COLCHEIRO VERTICAL (DONATTI)
- É um ponto de dois apoios, então tem a força tênsil do fio distribuida de uma forma melhor, fazendo com que a possibilidade de rompimento diminua. Entra-se em uma extremidade longe da borda da ferida A e sai na outra extremidade oposta B, após escolhe-se um pronto próximo a borda da ferida C mantendo a mesma linha de (AB) e saindo próximo a borda oposta D, e termina com nó (duplo). Esse ponto é feito em feridas que necessitam de mais tensão e evertendo as bordas.
 
*usados em áreas que tem uma tensão 
*distancias tem que ser respeitada 
*Usada em regiões com tensão grande,e gera 2 pontos de apoio para que o tecido não rasgue
PONTO DE COLCHOEIRO HORIZONTAL (PONTO EM “U” // CHULEIO)
É o mesmo principio de se fazer um ponto simples, caminhando para o lado paralelamente a borda da ferida. Faz-se um ponto simples (figura A e B), em vez de termina com nó deve-se andar horizontal/para o lado/ paralelamente a borda da ferida (figura C) e fazer outro ponto simples, terminar com o nó. É um ponto tambem de dois apoios, esteticamente ele é mais feio, mas tambem usado na eversão de borda. Usado para fechamento de lesoes musculares, fascias, areas de tensão na pele, porem estetica é feia.
*Também tem dois pontos de apoio. Onde entra de uma distancia de um lado e sai da mesma distancia do outro, caminha um pouco mais adiante na pele e entra novamente saindo na mesma região do outro, tem fios paralelos, tem maior superfície de contato 
*áreas de maior tensão 
*não usado nas pele porque deixa muitas marcas 
*é o que provoca maior eversao, de todos. Se ficar muito para baixo pode alternar com donatti 
Obs: Variante do ponto anterior Mesmo princípio do ponto anterior, ou seja, entra com o fio por fora, sai e então percorre um pouco para frente e entra novamente e depois sai. Consegue everter a borda até mais que o outro e as marcas/linhas de sutura não ficam tão aparentes. Não são tipos de sutura que costuma fazer tanto em pele, são mais usados para suturas um pouco mais profundas, ex.: aproximação de músculo pois precisa de 2 pontos de apoio, alças intestinais. 
SUTURA SIMPLES CONTÍNUO (CHULEIO): 
- Trata-se de uma sutura continua de pontos simples, na qual apenas o primeiro e o ultimo ponto vão receber nó. Utilizado na pálpebra como ponto delicado. 
*passa de uma borda a outra ate o final da ferida e amarra 
*não tem ancoragem, não são fixos em nada
*usados quando precisa fazer um fechamento muito rápido da pele, fechamentos hemostáticos, nas pálpebras e região retroauricular 
INTRADÉRMICO CONTÍNUO: 
- Corre com fio paralelo a derme e epiderme, ele entra e sai na camada em zigue-zague, não fica aparente na superficie, ele não geranenhuma cicatriz na superficie externa, desde que o fio seja retirado no tempo correto, caso não seja absorvivel. Se não for retirado no tempo correto, pode formar a cicatriz em “trilho de trem”. Ele é feito após o fechamento das camada mais profundas. 
*”ponto da plástica”
*não fica nenhum fio externamente. Não deixa cicatriz 
*por isso prefere-se usar esse ao invez de colas por ex
MÉTODOS DE EXCISÃO – na retirada de lesões
- Lesões devem ser excisadas através de incisões elípticas, em cunha, circulares ou ressecções paralelas:
Incisões elípticas: 
- Quando se vai fechar uma ferida, quanto mais alongada ela é, mais consegue se retifica-la sem sobra de pele nas laterais, as chamadas “dog ears”. Quanto mais redondas, mais aglomerado de pele. 
- Quando se tem uma lesão circular para retirar faz-se uma elipse sobre as linhas de Langer a fim de que a cicatrização fique menos aparente.
*Como tira a grande maioria das lesões da pele. Procura fazer esse tipo de desneho. Smepre tentando posicionar nas linhas de langer
*O que gralmente tem que prentar atenção em como densenha o fuco. Não pode ter um diâmetro muito grande. Porque causa orelhas (A). se estende o diâmetro com a cicatriz mais extensa, fica com um especto muito melhor (B)
Incisões em cunha: 
- Feita em orelha, pálpebra e lábios. É retirado um fragmento em “triangulo” e aproxima um lado do outro. No lábio inferior lesões de ate 2/3 podem ser retiradas e ainda manter uma boa funcionalidade, sem o encurtamento. Na pálpebra mais ou menos a mesma coisa 1/3 de lesão. Já no lábio superior temos a presença da crista filtral no meio, faz com o limite sejam lesões de 1/3 do lábio para fazer o fechamento primário. Na orelha, quanto maior a orelha pior o fechamento, pode dar a estética de orelha de abano/curva. A retirada é em formato de triangulo, pentágono ou cunha. 
*Geralmente usado em áreas especificas do olho
*Bordas ciliares, extreminadades das orelhas e lábios 
*Desenha triangulo ou pentágono. Depende da lesão que tem 
Incisões circulares: 
- Quando vai ser retirado um tumor, por exemplo. Nunca é retirada somente a lesão, retira-se uma margem de segurança (tira uma camada de pele saudável). Ao fazer o fechamento usa-se alguns artifícios como retalhos de rotação, para fazer a cobertura da lesão.
* Quando tira lesões tumorais, sempre colocar uma margem de segurança. Tirar de maneira circular, e depois omo for fechar tem que ver como faz a incisão dos vizinhos. Na A houve um trangulo de cada lado, na B houve rotação do retalho 
TÁTICA CIRÚRGICA
- Avaliação do fechamento da lesão poderá seguir a escada de reconstrução com opções simples, como curativos locais e fechamento primário evoluindo para enxertos cutâneos, retalhos locais e até retalhos microcirúrgicos.
*Antes utilizava o modelo da escada. Tem fazer do mais simples para o mais complexo. Mas hoje não se pensa mais asism, porque desenvolveu tanto a cirurgia plástica, que pensa-se em coisas que não pensava antigamente
- Antes utilizava-se a escada da reconstrução na qual íamos de um primeiro momento fazendo algo mais simples (fechamento primário) para depois pensar no complexo, como utilização de um retalho.
- Hoje o pensamento deve ser mais rápido e funcional, como eu posso já de primeiro momento levar ao meu paciente ter uma funcionalidade boa, sem ter que passar por tantos procedimentos desgastantes. Assim logo de cara já empregamos técnicas mais avançadas como retalho microcirurgicos, visando não somente a estética, mas principalmente a segurança e funcionalidade da lesão. 
VIDEOS LIXOS 
- Versagete – usado parra fazer desbridamento 
- A medida que passa tira o tecido morto superficialmente, deixando um tecido mais viável. 
- Mas não é disponível em vários serviços 
- É um aparelho caro 
- O grampeador, aproxima bordas com a pinça, e coloca o grampo. Não é barata 
- Curativo, grupa a primeira parte e depois vai grudando todas as outas partes, e vai tracionando todos os aparelhinhos com? É uma tecnologia que deiXca todo o tecido com o curativO, sem cicatrizes externas, tem custo elevado
Dermabonte 
- Cola cirúrgica – usado mais em crinças. Na ferida aproxima uma borda a outra, pinta a feriada, e seguran 1 a 2 min, e assim terá uma aderência