NEF 2 - Doenças Tubulointersticiais e Vasculares Renais

Prévia do material em texto

DOENÇAS TUBULOINTERSTICIAIS
Introdução
· Temas que serão abordados:
· Necrose tubular aguda - NTA
· Nefrite intersticial aguda
· Nefrite intersticial crônica
· Necrose de papila
· Distúrbios segmentares do néfron
NECROSE TUBULAR AGUDA - NTA
· O que fazem os túbulos?
· Reabsorção do filtrado glomerular (98%)
· Função ativa, com gasto de energia
· Secreção ativa de escórias e eletrólitos, contra gradiente de concentração
· Necrose tubular aguda - NTA
· Lesão do epitélio tubular, com descamação das células epiteliais e obstrução do lúmen tubular por plugs celulares
· Se o paciente sobrevive ao insulto que causou a NTA, ocorre reepitelização tubular após tempo variável - entre 07 e 21 dias
· Isso significa que, na maior parte dos casos, a NTA é uma síndrome renal autolimitada
· A bioquímica urinária na NTA é característica, importante para diferenciação entre NTA e IRA pré-renal:
· Urina na NTA:
1. Muito SÓDIO e muita ÁGUA na urina - pois os túbulos perderam a capacidade de reabsorver água e eletrólitos
	Sódio Urinário ALTO (> 40mEq/l)
	Fração Excretada de Na ALTA (>1%)
	Osm Urinária BAIXA (<350 mOsm/l) - muita água na urina
	Densidade Urinária BAIXA (<1.015) - EAS
	Cilindros epiteliais granulosos pigmentares
· A título de curiosidade: existem dois exames que podem indicar a evolução para NTA de forma precoce (ainda não validados com esse propósito):
· NGAL (Gelatinase associada à Lipocalina)
· KIM-1 (Molécula de Injúria Renal Aguda)
· Como a NTA reduz a TFG??? (queda de 5-10 ml/min)
a. Feedback tubuloglomerular
1. O aparelho justaglomerular é capaz de modular a TFG 
1. Células da mácula densa percebem variações na concentração de eletrólitos no filtrado glomerular:
1. Altas concentrações eletrolíticas: resultam em estímulo para vasoconstrição da arteríola glomerular aferente e redução da TFG
1. Baixas concentrações eletrolíticas: resultam em estímulo para vasodilatação da arteríola glomerular aferente e aumento da TFG
· NTA:
· Há perda da capacidade reabsortiva nos segmentos tubulares proximais, de modo que o fluido que chega ao túbulo contorcido distal é altamente concentrado. Como resultado, o aparelho justaglomerular promove forte contração da arteríola glomerular aferente, e redução da TFG
b. Plugs obstrutivos
. Não há progressão do filtrado glomerular. A produção de urina é reduzida, e se aumenta a pressão retrógrada
c. Backleak de escórias
. O túbulo “esburacado” em decorrência da morte de células epiteliais permite retorno de escórias para o plasma
· Oligúrica X Não-oligúrica
· A NTA oligúrica ocorre na presença de lesão intensa, com grande volume de células necrosadas 
· Lesões menos intensas são mais comuns em NTA nefrotóxicas
1. Em alguns desses casos pode haver até poliúria secundária. Não há necrose e descamação de grande número de células, e não há cilindros epiteliais no EAS
1. NTA oligoanúricas são mais comuns em insultos isquêmicos (choque, hipoperfusão renal) 
· Causas
· Isquêmicas
· Na medida em que o rim passa a ser hipoperfundido, o paciente entra nesse continuum de lesão, até o momento em que a lesão deixa de ser imediatamente reversível => NTA. Obs: a IRA pré-renal é imediatamente reversível com reposição volêmica
· Choque circulatório (redução do volume circulante efetivo): principal causa de NTA em pacientes hospitalizados
· Hemorragia, Sepse, Grande Queimado
· Tóxicas
· Toxicidade tubular direta
· Aminoglicosídeos (Gentamicina, Amicacina): TCP
· Componente “amino” e “glicosídeo” simulam substâncias importantes para os receptores do TCP
· Causam NTA por toxicidade tubular direta
· Anfotericina B: AH e TC
· “Detergente” de membranas lipídicas. Tem como alvo o ergosterol, molécula de membrana dos fungos
· Em grandes concentrações, exerce a mesma ação sobre o colesterol presente nas membranas das células tubulares
· O aumento da permeabilidade de membrana nas células desse segmento aumenta a secreção de potássio, o que explica a intensa hipocalemia associada
· Mioglobina (rabdomiólise): TCP
· Pigmento endógeno que se precipita no TCP em contexto de rabdomiólise
· Possui grupamentos Heme, ricos em átomos de ferro. O ferro produz espécies reativas de oxigênio, causando estresse oxidativo nas células tubulares
· Vasoconstrição de arteríolas pré-glomerulares
· Contraste iodado 
· Tacrolimus
· Ciclosporina
· Mioglobina (rabdomiólise) - lesão tubular direta E vasoconstrição de arteríolas (padrão misto)
· Tratamento
· Não há como acelerar a regeneração dos túbulos - 07 a 21 dias para recuperar a função renal
· O ideal é a PREVENÇÃO (restauração da perfusão renal, remoção das nefrotoxinas)
· CONTRASTE IODADO:
· HCO3, N-acetilcisteína na véspera e no dia do exame, formulação iso/hipo-osmolar em baixa dose (se possível)
· Medidas indicadas para pacientes com maior risco de NTA  em que não é possível evitar o contraste:
2. Nefropatas prévios, especialmente diabéticos
· Medidas atualmente proscritas:
· Dopamina em doses baixas => promove vasodilatação da arteríola glomerular aferente, o que a princípio seria interessante
· Porém, nunca demonstrou reduzir a taxa de mortalidade por NTA. Pelo contrário, a aumenta
· Por ser uma catecolamina, a dopamina pode causar taquiarritmias ventriculares no contexto de doença aguda grave
· Diuréticos de alça (controverso)
· Pacientes que respondem aos diuréticos de alça possuem lesão renal menos grave. Não parece ser o diurético de alça em si que promove redução da taxa de NTA
· História natural
· Fase inicial: intervenção precoce eficaz é capaz de evitar necessidade de diálise
· Fase de manutenção: 07-21 dias (ou até 12 meses) - em geral há necessidade de diálise nesse período
· Recuperação: fase de poliúria => devido à imaturidade das células recém-formadas que reepitelizam os túbulos. Durante esse período, é importante manter o paciente internado, com reposição hidroeletrolítica e monitorização laboratorial cuidadosa, pois há risco de nova lesão renal aguda
NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA - NIA
Corte histológico de um rim normal
Nefrite intersticial - nota-se redução do calibre dos glomérulos e túbulos renais por efeito compressivo do edema intersticial
Causas
· Fármaco-induzida (alérgica) - reação sistêmica causa intensa inflamação do parênquima renal, difusa e bilateral, que costuma evoluir com IR. Pensar no diagnóstico em pacientes que introduziram recentemente alguma dessas medicações:
· ATB: beta-lactâmicos, sulfas, rifampicina
· AINEs: derivados do ácido propiônico (terminação em “eno”): naproxeno, ibuprofeno, cetoprofeno
· Diuréticos: tiazídicos e furosemida
· Miscelânia: alopurinol, fenitoína, omeprazol
· Infecciosa - não causa IR na maioria das vezes, pois costuma ser unilateral
· Autoimune/idiopática
Quadro clínico-laboratorial
· IRA oligúrica + dor lombar (distensão da cápsula renal pelo edema)
· Sinal de Giordano positivo bilateralmente
· Aumento da ecogenicidade na USG (edema, infiltração celular inflamatória)
· Febre + rash cutâneo (eritematoso maculo-papular em tronco e porções proximais dos membros)
· Eosinofilia + aumento de IgE 
· Hematúria + proteinúria + piúria (cilindros)
· FENa > 1% - perda da função reabsortiva tubular
· Eosinofilúria (<⅓ dos casos) - achado CLÁSSICO
· não é obrigatório e nem patognomônico, pois também pode ocorrer no ateroembolismo
· Pesquisa de eosinofilúria: Coloração de HANSEL
· Exceção a esse quadro clínico-laboratorial:
· NIA induzida por AINEs
· É comum ausência de manifestações “alérgicas”
· Em 70% dos casos há síndrome nefrótica associada (Doença de Lesões Mínimas - DLM)
· Período de incubação longo
· BIÓPSIA RENAL
· A princípio NÃO DEVE SER FEITA!
· O diagnóstico é feito pelo reconhecimento dos sinais e sintomas da NIA
· Conduta empírica:
· Retirada do medicamento agressor 
· Se NIA “alérgica” típica: curso breve de corticoide
· Se NIA atípica: BIÓPSIA
NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA – NIC
Fibras colágenas coradas em azul - fibrose intersticial + atrofia tubular e glomerular. Substituição do edema intersticial por fibras colágenas e da hipercelularidadeinflamatória por hipocelularidade
Peculiaridades clínicas:
· Maior incidência de síndromes tubulares específicas (concentração e acidificação)
· Lesões dos segmentos medulares (AH e TC)
· Poliúria por dificuldade de concentração urinária
· Acidose tubular renal por dificuldade de eliminação de ácidos
· HAS “secundária” comumente associada - hipertensão parenquimatosa renal
· Anemia desproporcional ao grau de perda da função renal - deficiência de eritropoietina
· Bioquímica urinária: Semelhante à NIA, mas SEM eosinofilúria 
· Espera-se: hematúria não dismórfica, cilindros leucocitários e proteinúria subnefrótica
Etiologia
· Persistência de NIA - episódios recorrentes de NIA, com diagnósticos tardios
· Ausência de NIA precedente
· Nefropatia obstrutiva
· Na fase aguda, há redução da TFG nas primeiras 12-24 horas devido ao aumento da pressão intra-tubular
· Na fase crônica há liberação de fatores quimiotáxicos pelas células tubulares, que atraem células inflamatórias para o parênquima renal. Essas células causam lesão adicional, com necrose do epitélio tubular e formação de tecido fibrótico cicatricial
2. A NIC e a fibrose surgem nesse contexto - o quadro agora é irreversível
. Nefropatia analgésica
2. Clássico: Fenacetina + Aspirina => associação foi retirada do mercado após conhecimento de seus riscos
2. Comum associação com necrose de papila - a lesão da nefropatia analgésica incide predominantemente nos vasos retos medulares renais, responsáveis pela irrigação da papila renal
2. Aspecto típico na TC de abdome:
3. Parênquima atrófico e lobulado, com calcificações papilares
Córtex renal de espessura reduzida, heterogeneidade parenquimatosa (aumento de fibras colágenas), e concreções radiopacas na topografia das papilas renais (papilas necrosadas calcificadas)
· Maior incidência de carcinoma urotelial nesses casos - as toxinas decorrentes da metabolização da fenacetina caiam na urina e eram deletérias para as células do epitélio de transição
· Nefrocalcinose
· Calcificação do parênquima renal decorrente de hipercalcemia prolongada
· Ocorre predominantemente no néfron distal - causa distúrbios da concentração e da acidificação urinária
· Causas possíveis - todas causas de hipercalcemia crônica:
	Sarcoidose
	Hiperviaminose D
	Metástases Líticas
	Mieloma Múltiplo
	ATR tipo I
	Hiperparatireoidismo
Numerosas calcificações parenquimatosas renais, difusas e bilaterais
· Nefropatia hipocalêmica
· Hipocalemia grave e prolongada promove degeneração VACUOLAR (reversível) do néfron
· Células do epitélio tubular passam a apresentar vacúolos citoplasmáticos, cuja causa é desconhecida
· Com a identificação do quadro e reposição do potássio, em grande parte dos casos o quadro se resolve
· Se nada for feito, ocorre atrofia e fibrose IRREVERSÍVEL
· Principais causas de hipocalemia crônica:
	Abuso de laxantes
	Toxicidade diuréticos
	Bulimia nervosa
	Hiperaldosteronismo
· Saturnismo
· Intoxicação crônica pelo chumbo
· A incidência vem diminuindo cada vez mais, com a melhoria das condições de trabalho na mineração
· A disfunção ocorre predominantemente no TCP, pois o “chumbo é pesado” 
· Pode haver ainda a GOTA SATURNINA (gota tofosa grave com hiperuricemia crônica grave + HAS + IRC)
· O diagnóstico é difícil - demonstração da plumbemia 
· A biópsia não costuma esclarecer esses casos, pois não revela o chumbo 
· Tratamento = Quelantes de chumbo (EDTA)
· Nefrotoxicidade do Lítio
· O uso prolongado (10-20 anos) causa nefrotoxicidade
· O lítio tem afinidade por um canal epitelial de sódio presente no TC (ENaC)
· Além do sódio, esse canal também reabsorve o lítio, que se acumula no TC
· Prevenção:
· Uso de diurético de túbulo coletor, que bloqueia o canal epitelial de sódio - amiloride
· Manter lítio sérico < 1mEq/l
NECROSE DE PAPILA RENAL
Papila renal
· Estrutura onde desaguam os túbulos coletores para dentro do sistema coletor
· São as porções menos perfundidas do parênquima renal - para que sangue chegue à papila, precisa atravessar a medula renal hipertônica, através dos vasos retos
· O sangue já chega na papila em menor quantidade e com menor teor de oxigênio. Por isso é uma estrutura naturalmente propensa à isquemia
Principais causas de Necrose de Papila => Necrose de papila é PHODA!
· Pielonefrite
· A infecção e o edema inflamatório são eventos isquêmicos à papila - papilite necrosante 
· Hemoglobinopatia S (Anemia falciforme)
· O afoiçamento de hemácias na anemia falciforme naturalmente ocorre em condições como: hipoxemia, acidez e hipertonia - todas essas características são encontradas na papila renal. Há afoiçamento de hemácias durante a travessia do sangue pelos vasos retos
· Obstrução urinária
· Aumento de pressão dentro do sistema uroexcretor - leva à compressão das papilas e redução da perfusão tecidual
· Diabetes Mellitus
· Lesão microvascular obstrutiva dos vasos retos
· Analgésicos
· Fenacetina + AAS => produção de metabólitos tóxicos derivados da fenacetina que deixam de ser degradados devido ao efeito do AAS. Essa combinação causa lesão dos vasos retos, levando à necrose de papila
A - Peça anatômica: necrose em topografia de papilas; B - Urografia excretora: sombras em anel, que representam as papilas necrosadas e descamadas para dentro do sistema coletor
Clínica
· Variável - em alguns casos o quadro é agudo e fulminante
· Pode haver IRA pós-renal associada à cólica nefrética - pelo deslocamento das papilas necrosadas pelo sistema excretor
· Por definição, há infecção urinária associada até prova em contrário - pois o conteúdo presente no sistema excretor é meio de cultura para patógenos
· IRA pós-renal (pela obstrução ureteral) 
· Hematúria (pelo sangramento da ferida presente no parênquima renal)
· Na nefropatia analgésica o quadro pode ser insidioso, e menos sintomático
DISTÚRBIOS DO TCP
Disfunções parciais
· Glicosúria renal
· Definida como a presença de glicose em excesso na urina na ausência de hiperglicemia => como resultado da incapacidade renal de reabsorver glicose
· Hereditária
· Pode ser lesão inicial do Mieloma Múltiplo e da doença de Wilson
· Aminoacidúrias hereditárias
· Cistinúria
· Responsável por 2% das urolitíases
· Cristais hexagonais no EAS => achado patognomônico
· Dosagem urinária > 18 mg/dia corrobora o dx
· Tratamento: aumento da ingesta hídrica, alcalinização urinária, abstinência de metionina, principal precursor da cistina. Indivíduos refratários: D-penicilamina – quelante de cistina
· Doença de Hartnup
· Perda de Triptofano (precursor endógeno da niacina – Vit. B3)
· Consequência: ataques de Pelagra
· Rash eritematoso, Crostoso e Fotossensível + Ataxia cerebelar + Confusão Mental + Diarreia
· Diagnóstico: cromatografia da urina
· Tratamento: reposição de nicotinamida (precursora da niacina)
· Acidose Tubular Renal Proximal (Tipo II)
· TCP é responsável pela reabsorção de HCO3
· Há uma queda no limiar de reabsorção do HCO3 – 15-20 mEq/L (normal: 22-24 mEq/L)
· Tudo o que for HCO3 no plasma e ultrapassar esse limite será perdido na urina
· Perda de HCO3 gera HipoK
· O HCO3 é um ânion que circula no fluido tubular distal, e a secreção de potássio no TCD é eletrogênica, movida por um gradiente eletroquímico
· A presença de HCO3 em níveis aumentados no fluido tubular distal eleva a secreção de potássio
· Obs: a reposição de HCO3 eleva a bicarbonatúria e agrava ainda mais o quadro, pois o TCP é incapaz de reabsorver HCO3
· Déficit de Crescimento (redução de mineralização óssea) é uma complicação comum das acidoses tubulares renais
· O H+ que sobra no plasma é tamponado de diversas formas. Uma delas é o sequestro de H+ na matriz óssea mineralizada
· Como o H+ é um cátion, sua entrada na matriz óssea depende da saída de outro cátion => o cálcio
· Há assim um processo de descalcificação esquelética. Se a ATR for hereditária (comumente é), o paciente (criança) desenvolve raquitismo; se for um adulto, o osso já formado fica mais “mole” (osteomalácia)
· Tratamento
· Reposição de bases => Citrato de K+ (dose alta) – O HCO3 propriamente ditoé pouco palatável, o que inviabiliza sua reposição oral
· Citrato é rapidamente convertido em HCO3 no fígado
· Associado a Potássio para reposição deste eletrólito, pois continuará havendo bicarbonatúria, e consequentemente hipocalemia (defeito tubular é irreversível)
Disfunção generalizada
· Síndrome de Fanconi
· Todas as funções relativas ao TCP são perdidas
· Clínica:
· Glicosúria
· Aminoacidúria
· Fosfatúria
· ATR II
· Deficiência de Calcitriol => forma ativa da vitamina D, produzida pelas células do TCP
· Paciente evolui com grave desmineralização óssea
· Principal causa:
· MIELOMA MÚLTIPLO
· Cadeias leves do MM lesam de forma predominante o TCP
DISTÚRBIOS DA ALÇA DE HEINLE
Síndrome de Bartter
· Condição geneticamente mediada que acomete a porção ascendente espessa da AH, mais especificamente os mecanismos do cotransporte tríplice Na/K/2Cl – logo, costuma acontecer em crianças
· Detalhe: uma medicação que simula este processo é a FUROSEMIDA
· Clínica:
· Poliúria/Polidipsia (distúrbio da concentração urinária)
· A porção ascendente espessa da AH é responsável pela concentração da medula renal, gerando um ambiente medular hipertônico, essencial para a reabsorção de água e eletrólitos no túbulo coletor
· PA normal ou baixa
· Alcalose metabólica HipoK e HipoCa
· Mecanismo: o Na não está sendo direcionado à medula pela AH, e permanece no fluido urinário. Quando chega ao TC em altas concentrações, é reabsorvido às custas da liberação de K+ ou H+
· Além disso, é no ramo ascendente espesso da AH que ocorre a reabsorção de cálcio. Dessa forma, a perda desse segmento promove hipercalciúria e hipocalcemia
· Retardo no crescimento
· Doença esquelética, sequelas neurológicas que levam a déficits nutricionais, infecções de repetição, etc
· HIPERALDOSTERONISMO HIPER-RENINÊMICO
· Espoliação de sal e água promove redução do volume circulante efetivo. A hipoperfusão renal estimula liberação de renina pelo aparelho justaglomerular (ativação do SRAA)
· Há ainda grande aumento da produção de Prostaglandina E2 (PGE2) no parênquima renal em pacientes com formas graves da síndrome de Bartter
· A mesma lesão bioquímica presente na porção ascendente espessa da AH ocorre no aparelho justaglomerular. Nesses pacientes existe um aumento da atividade da produção de PGE2
· A PGE2 em excesso aumenta a espoliação renal de potássio e a incapacidade renal de concentrar a urina
· Tratamento:
· Espironolactona – antagonista do receptor de aldosterona
· Amiloride (pode ou não ser associado) – bloqueador da reabsorção distal de sódio
· AINEs – redução da síntese de PGE2
DISTÚRBIOS DO NÉFRON DISTAL
Disfunção do TCD
· Síndrome de Gitelman
· Doença geneticamente mediada que causa disfunção no cotransporte de NaCl no TCD
· Esse mecanismo é simulado pelos diuréticos TIAZÍDICOS
· Clínica:
· Atinge pacientes pediátricos
· Não há distúrbio da concentração urinária – pois aqui o problema não atinge a AH
· Ausência de poliúria/polidipsia
· Alcalose metabólica hipocalêmica de causa obscura – no TC, o Na+ é reabsorvido em troca da secreção de K+ ou H+
· A redução da reabsorção de Na+ em qualquer segmento que antecede o TC faz com que a reabsorção no TC se intensifique
· Logo há maior secreção de K+ e H+
· HipoMg grave (mecanismo desconhecido)
· Acidose Tubular Renal Distal (Tipo I)
· H+ ATPase na célula intercalada do Túbulo Coletor
· Incapacidade de acidificação máxima (quando necessário, o pH urinário normal pode chegar até cerca de 4.5)
· No paciente com ATR I o pH urinário não cai abaixo de 5.3, mesmo na presença de acidose grave!!!
· Clínica:
· Acidose metabólica HipoK => como há defeito na H+ ATPase, somente o K+ é secretado na reabsorção de Na+ 
· Hipercalciúria/Nefrolitíase/Nefrocalcinose
· Déficit de crescimento (crianças)
· Tratamento: citrato de K+ (baixa dose)
· A dose é menor que na ATR II, pois aqui o rim é capaz de reter HCO3
· Principal etiologia adquirida de ATR I (adultos):
· Síndrome de Sjögren
· Acidose Tubular Renal tipo IV
· Defeito da célula principal do TC (aquela que responde à aldosterona)
· Fenótipo de “hipoaldosteronismo”
· Hipoaldosteronismo verdadeiro OU
· Pseudo-hipoaldosteronismo (resistência à aldosterona)
· Clínica:
· Acidose metabólica HiperK => redução da reabsorção de Na+ no TC, consequentemente retendo H+ e K+ neste segmento do nefron
· Diabetes Insipidus Nefrogênico - DIN
· Caracterizado pela resistência do TC ao ADH, com consequente incapacidade de concentrar urina
· Clínica:
· Poliúria/Polidipsia (às vezes surge HiperNa pela perda de água livre – especialmente em idosos acamados e crianças, que não se hidratam adequadamente quando sentem sede)
· Não responde ao dDAVP – análogo do ADH, pois há uma resistência do TC ao hormônio
· Principais causas:
· Síndrome de Sjögren – causa NIC, ATR I e DIN
· Lítio
· Nefrocalcinose
· Tratamento:
· Se não há resposta ao dDAVP, como tratar?
· DIURÉTICO TIAZÍDICO
· Inibe o cotransporte de NaCl no TCD, segmento imediatamente anterior ao TC, o que aumenta a osmolaridade urinária e reduz a perda urinária necessária para manter o equilíbrio osmótico corporal. A ideia é: se o indivíduo tem a urina “muito diluída”, precisa perder um volume urinário muito grande para eliminar uma quantidade satisfatória de solutos. Ao concentrar a urina, o tiazídico reduz o débito urinário nesses pacientes.
DOENÇA RENOVASCULAR
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Principais causas
· Aterosclerose: placa aterosclerótica levando à obstrução parcial de uma ou ambas as artérias renais. É a causa mais comum (90% dos casos). Ocorre predominantemente em indivíduos idade > 65 anos, com um ou mais fatores de risco para doença aterosclerótica (HAS essencial, dislipidemia, tabagismo, doença cerebrovascular, doença isquêmica do miocárdio, arteriopatia obstrutiva de MMII).
· Localização: Lesões em óstio e 1/3 proximal das artérias renais, uni ou bilateral
· Displasia fibromuscular: doença de mulheres jovens (15-40 anos). 
· Localização: Lesões em 1/3 médio e distal das artérias renais, unilateral
Estenose de artéria renal UNILATERAL
Definição: A estenose de artéria renal significativa é toda aquela capaz de causar hipoperfusão renal importante. Em geral, são obstruções superiores a 75% do lúmen OU >50% do lúmen associada a dilatação pós-estenótica)
Consequência fisiológica: A hipoperfusão renal estimula a produção de renina e ativação do SRAA. 
· Angiotensina II: é um vasoconstritor direto, e induz vasoconstricção sistêmica; também estimula liberação de aldosterona, o que promove a reabsorção de Na e água e a liberação de K+ e H+ em excesso, tendo como consequências: Hipertensão arterial RENOVASCULAR e Alcalose metabólica Hipocalêmica
· Um conceito importante é o de que o principal mediador da HAS renovascular é a angiotensina II!!!
· Para o rim que está sendo hipoperfundido, a angiotensina II é benéfica, pois provoca vasoconstrição da arteríola eferente e aumenta a TFG. Logo, a angiotensina II mantém a filtração do rim doente
· Assimetria renal: a hipoperfusão renal crônica resulta em assimetria renal, pois o rim isquêmico sofre redução volumétrica 
Estenose de artéria renal BILATERAL – Nefropatia Isquêmica
Definição: Obstrução significativa de ambas as artérias renais. Também se aplica neste tópico a estenose de a. renal unilateral em pacientes com rim único. É mais comumente causada por aterosclerose. Há um processo intenso de ativação do SRAA, com hipertensão renovascular e dependência da angiotensina para manter a TFG em ambos os rins
· IECA: nesses pacientes desencadeia Injúria renal aguda 
Aspectos clínicos suspeitos para o diagnóstico:
· Piora inexplicada da HAS em idosos
· Piora progressiva da função renal 
Hipertensão Renovascular
· Quando suspeitar?
· Hipertensão “inesperada” e agressiva em indivíduos < 30 ou > 50 anos
· Resistente ou refratária 
· Resistente: uso de mais de 03 classes de droga para controle da PA
· Refratária: não controla PA mesmo em uso de 04 ou mais drogas
· Sopro abdominal
· EAP recorrente
· Assimetria renal na USG => nem sempre significaestenose unilateral, pois as lesões podem ser bilaterais com níveis obstrutivos diferentes
· Hipocalemia e Alcalose metabólica
· Ocorre em decorrência dos níveis elevados de aldosterona
· Um diagnóstico diferencial importante nesses casos é o hiperaldosteronismo primário (Tumor de Conn) 
· Como investigar?
· Existem quatro opções de testes iniciais:
· Duplex scan de artérias renais: mede a velocidade do fluxo sanguíneo no local da lesão
· Velocidade de pico sistólico > 200-300 cm/seg sugere estenose > 60%
· Índice de Resistência Intrarrenal (IRIR): 
· IRIR > 80 – má resposta à Revascularização (indica elevado grau de fibrose parenquimatosa, atrofia tubular)
· IRIR < 80 – boa resposta à Revascularização
· Vantagem: pode ser feito em pacientes com DRC
· Desvantagens: obesidade, técnica operador dependente
· Angio-TC Helicoidal de Artéria Renal
· Acurácia melhor que o duplex scan // não fazer se paciente tiver retenção de escórias nitrogenadas devido ao contraste iodado
· Angiorressonância de Artéria Renal
· Acurácia melhor que o duplex scan // não fazer se TFG < 30mL/min, pois nesse contexto o gadolíneo pode provocar Fibrose Sistêmica Nefrogênica
· Estenose hemodinamicamente significativa (vista por Angio-TC ou AngioRNM): >75% ou >50% com dilatação pós-estenótica
· Cintilografia Renal com DTPA Pré e Pós Captopril
· Possui uma limitação importante: a retenção de escórias nitrogenadas atrapalha a interpretação do exame
· Como é feito o exame: É feita uma cintilografia renal inicial, que serve como parâmetro do estado renal. Administra-se Captopril 25-50mg e, em seguida, é feita outra cintilografia renal. Em indivíduos com estenose renal unilateral significativa, o bloqueio do SRAA pelo IECA se expressa no exame por redução da captação do radiotraçador, que é um processo dependente da perfusão do órgão
· Não pode ser feito em indivíduos com estenose bilateral
· Outros dados relevantes sobre o exame:
· Muito pouco usado atualmente
· Baixa correlação com benefícios pós-angioplastia
· Perde utilidade na presença de elevação de escórias
· PADRÃO-OURO
· ARTERIOGRAFIA RENAL
· Está indicada quando um dos testes iniciais for positivo, SE houver proposta de revascularização
· Ex: estenose bilateral significativa, diagnosticada pelo duplex scan
Apresentação típica das duas principais causas de estenose de artéria renal na arteriografia
Seta: Aspecto em Colar de Contas, típico da displasia fibromuscular
· Planejamento Cirúrgico
· EXAME FUNCIONAL INVASIVO
· Indicado para casos de Estenose bilateral, para identificar o rim mais implicado na produção de Renina. O objetivo é ser menos invasivo e atuar em apenas um dos rins, pois a angioplastia bilateral com stent deve ser evitada
· Outra aplicação é em casos de Rim unilateral atrófico, para identificar se ele ainda produz renina. 
· Ausência de função renal (cintilografia) + Lateralização da renina (Exame funcional) => NEFRECTOMIA
· Parâmetros do exame – estenose bilateral:
· Coleta de sangue de ambas as veias renais E da veia cava infrarrenal. Com esse sangue, calcula-se:
· ARP da veia renal de um rim / ARP da veia renal de outro rim ≥ 1,4 =>> Lateralização da renina
· O que isso significa: um dos rins está comandando a produção de renina, e seu tratamento é prioritário!
· Se ARP da veia renal > 50% da ARP da cava infrarrenal =>> confirma a lateralização
· Como tratar?
· TRATAMENTO CLÍNICO
· Estenose Unilateral: IECA ou BRA-II são as drogas principais do esquema
· Estenose Bilateral: Antagonista dos Canais de Cálcio é a droga principal
· REVASCULARIZAÇÃO - INDICAÇÕES
· Displasia fibromuscular (sempre)
· Aterosclerose Bilateral (sempre) – o ideal é tentar a revascularização de uma das artérias renais (o com maior produção de renina)
· Aterosclerose Unilateral SE:
· Hipertensão refratária
· Hipertensão acelerada maligna (encefalopatia hipertensiva, fundo de olho graus III ou IV, nefroesclerose arteriolar maligna)
· Edema agudo de pulmão hipertensivo
· Insuficiência Cardíaca
· REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA RENAL - MÉTODOS
· Angioplastia Transluminal Percutânea de Artéria Renal
· Na aterosclerose – se utiliza o stent para reduzir o risco de reestenose
· Na Displasia fibromuscular – sem stent, pois o risco de recidiva é baixo
· Cirurgia de Revascularização Renal
· Cada vez menos recomendada
· PRINCIPAIS INDICAÇÕES:
· Artérias Renais Múltiplas e Pequenas
· Ramificação Precoce da Artéria Renal
· Reconstrução Aórtica concomitante (ex: aneurisma de aorta abdominal associado)
· Falência da Angioplastia
Exemplo: Bypass da aorta para a artéria renal
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DA ARTÉRIA RENAL
Classificação:
· Embólica: mais frequente
· 90% de origem cardíaca
· FA na estenose Mitral
· Trombo mural pós-IAM
· Endocardite
· Mixoma atrial
· A a. renal esquerda costuma receber mais êmbolos que a a. renal direita => por sair da aorta em um ângulo mais agudo
· Trombótica: origem em placa aterosclerótica na a. renal, por:
· Ruptura espontânea da placa
· Ruptura após procedimentos – ex: cateterização da a. renal
Quadro clínico
· Dor (“cólica renal”) – em flanco, súbita, acompanhada de náusea e/ou vômitos
· Hematúria – mais comumente microscópica 
· Febre – após 1 a 2 dias
· Hipertensão Renina-Dependente – por hipoperfusão renal 
Laboratório
· Aumento expressivo de LDH
· TGO discretamente elevada
· EAS: Hematúria, Proteinúria
Diagnóstico
· Angio TC, AngioRM => na maioria dos casos esses pacientes não possuem IRA e podem fazer o exame
· Angiografia renal => reservada para indivíduos candidatos à revascularização:
· (1) Trombose ou Embolia unilateral com circulação colateral intrarrenal presente
· (2) Trombose ou Embolia bilateral – obrigatória revascularização
Circulação renal com múltiplos trombos
Tratamento
· Revascularização (Cir ou Angioplastia) – INDICAÇÕES:
· (1) Trombose ou Embolia unilateral com circulação colateral intrarrenal presente
· (2) Trombose ou Embolia bilateral
· Anticoagulação => na ausência das condições citadas acima
ATEROEMBOLISMO RENAL
Definição: Complicação da doença ateromatosa ulcerativa da aorta abdominal
· Em situações como trauma ou cateterismo aórtico, ocorrem lesões nas placas ateroscleróticas presentes no interior do vaso. A partir daí há uma pulverização de êmbolos para diversas regiões do corpo (ex: pele, retina, rim, pâncreas, músculos)
· Nos rins: Impactação de microêmbolos de colesterol na microcirculação renal, que tem como consequências:
· Perda progressiva da função renal
· Hipertensão arterial grave Renina-Dependente
· Manifestações sistêmicas:
· Mialgias – acometimento muscular
· Isquemia de extremidades – livedo reticularis
 
· Leucocitose com eosinofilia
· Aumento de CPK e TGP
· Consumo do sistema complemento
· Fundo de olho: Placas de Hollenhorst
 
Lesões brilhantes – êmbolos de colesterol impactados na vasculatura da retina
· Biópsia renal: Fissuras vasculares biconvexas
As fissuras representam os locais onde estavam os microêmbolos, que se dissolvem durante a preparação do material
Tratamento: Suporte.
1