Prevenção e Fatores de Risco das DSTs

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1) Debater prevenção e fatores de risco das IST’s;
A prevenção, o diagnóstico, o tratamento e o controle das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são graves problemas de saúde em todo o mundo e devem ser prioridades, devendo fazer parte de todas as políticas de prevenção da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV, do inglês human immunodeficiency virus), conforme recomendação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos e do Ministério da Saúde (MS) do Brasil.1
Estima-se que 530 mil pessoas estejam infectadas pelo herpes-vírus simples 2 (HSV-2, do inglês herpes simplex virus 2) e mais de 290 milhões de mulheres estejam infectadas pelo papilomavírus humano (HPV, do inglês human papilloma virus).3A maioria dos casos de DST está restrita às pessoas sexualmente ativas (principalmente adultos, jovens e adolescentes) e a recém-nascidos ou lactentes de mães contaminadas.
A prevenção primária das DSTs deve iniciar com educação e informação sobre comportamentos e práticas sexuais já estabelecidas e consideradas como normais, mas que trazem grandes consequências às pessoas expostas. Questões sobre DSTs e hábitos sexuais devem ser abordadas pelos profissionais de saúde e ginecologistas durante todas as consultas médicas.
Muitas complicações dessas doenças poderiam ser prevenidas e evitadas com uma simples mudança de comportamento da população ou dos profissionais de saúde, os quais, no caso dos ginecologistas, são responsáveis pelos atendimentos de mulheres. Estas são mais vulneráveis do que seus parceiros masculinos para adquirirem alguma DST, como gonorreia, clamídia, hepatite B e cancro mole.
De acordo com o CDC, a prevenção e o controle das DSTs devem estar apoiados em cinco estratégias principais:1
1. Educação e aconselhamento sobre as maneiras de evitar as DSTs por meio da mudança dos comportamentos sexuais das pacientes em risco;
2. Identificação das pacientes assintomáticas infectadas;
3. Diagnóstico e tratamento efetivo das pacientes infectadas;
4. Avaliação, tratamento e aconselhamento dos parceiros sexuais das pacientes infectadas por DSTs;
5. Vacinação das pacientes em risco para DSTs preveníveis
Métodos de prevenção
Abstinência sexual e redução do número de parceiros
A forma mais eficaz para impedir a transmissão das DSTs é a abstinência sexual. Para os casais que iniciam uma atividade sexual monogâmica, o aconselhamento e o rastreamento sorológico inicial constituem a abordagem mais adequada.
Vacinação profilática
A vacinação profilática disponível para algumas DSTs é uma das maneiras mais efetivas para sua prevenção (p. ex., hepatite B, hepatite A e HPV).
Preservativo masculino
Os preservativos masculinos de látex são altamente efetivos na prevenção da transmissão de HIV, clamídia, gonorreia e tricomoníase, e podem ter papel importante também na prevenção da doença inflamatória pélvica (DIP). Também podem reduzir a transmissão do herpes-vírus simples (HSV, do inglês herpes simplex virus), porém, os dados não são claros.
Em relação ao HPV, o preservativo está associado com a redução das verrugas genitais e do câncer cervical. Em um estudo prospectivo, Holmes demonstrou redução de 70% na transmissão de HPV entre usuárias de preservativo masculino.5
Preservativo feminino
Estudos laboratoriais indicam que o preservativo feminino pode ser um mecanismo efetivo na prevenção das DSTs, porém, outros estudos são necessários. Seu uso atualmente fica restrito às situações nas quais o preservativo masculino não será utilizado.
Espermicida vaginal e diafragma
Espermicidas vaginais contendo nonoxinol-9 (N-9) e diafragmas não são efetivos na prevenção das DSTs, e sua utilização não deve ser encorajada.6 Além disso, os espermicidas contendo N-9 estão associados com trauma do epitélio genital, podendo aumentar o risco de transmissão de algumas doenças, e devem ser evitados quando utilizados com preservativos masculinos.
Nenhum antirretroviral (ARV) tópico tem eficácia comprovada. Os ARVs não devem ser recomendados para a prevenção da transmissão do HIV.6 Estudos com tenofovir e outros ARVs estão em andamento, com uso de medicamentos vaginais e retais, ainda sem conclusões definitivas. Mesmo assim, estes seriam coadjuvantes, não substituindo o uso de preservativo.
Cerca de 40 agentes microbianos diferentes possuem potencial de transmissão sexual, embora apenas uma minoria tenha a transmissão sexual como mecanismo único ou predominante de disseminação. Essas doenças têm sido reconhecidas como causas de síndromes patológicas agudas, como ulcerações e secreções genitais (TAB. 11.1). No entanto, elas também têm sido consideradas como causas significativas de morbidez futura, em função de seus efeitos sobre a saúde reprodutiva, a saúde dos lactentes, o câncer anogenital e do colo do útero e de outros efeitos provocados por HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids).
Fatores de Risco das DSTs
As doenças sexualmente transmissíveis são um risco para qualquer pessoa sexualmente activa, mas existem certos factores que podem aumentar as hipóteses de as contrair. Estes factores incluem os seguintes:
Relações sexuais desprotegidas
Ter sexo vaginal, anal ou oral desprotegido é uma das formas mais comuns de contrair doenças sexualmente transmissíveis. Não usar protecção sob a forma de preservativo quando se tem sexo com um novo parceiro pode aumentar significativamente as hipóteses de contrair uma DST bacteriana do seu parceiro. Se um homem com gonorreia tiver sexo desprotegido com a sua parceira, tem 70 a 80% de probabilidade de passar a infecção à parceira durante o sexo vaginal.
Existe um risco, de alguma forma, reduzido de contrair uma DST através de sexo oral desprotegido, mas este continua a ser uma possibilidade e por isso o uso de preservativos ou protectores para sexo oral feminino são recomendados quando fizer sexo oral ao/à seu/sua parceiro/a.
Historial de DSTs
Algumas DSTs podem torna-lo mais susceptível a outras infecções; por exemplo, uma pessoa com herpes genital, sífilis, gonorreia ou clamídia tende a ser mais vulnerável a contrair uma DST como o VIH. Algumas DSTs como a gonorreia e a clamídia podem também ser acompanhadas por outras infecções como a uretrite de causa desconhecida, que pode levar a complicações graves de saúde.
Sexo com múltiplos parceiros
Com quantos mais parceiros fizer sexo, maior é o risco de exposição às DSTs. Isto acontece por se estar a expôr ao historial sexual de várias pessoas. Porém, mesmo que tenha relações monogâmicas, nunca pode excluir o risco de DSTs por completo a menos que ambos decidam fazer um teste antes de fazerem sexo desprotegido.
Abuso de álcool e drogas
O abuso de álcool e drogas pode fazer com que tome decisões duvidosas devido ao efeito que este tem na sua razão. O uso de drogas recreativas que envolva a utilização de agulhas é um factor de risco conhecido para doenças sexualmente transmissíveis como a hepatite C e o VIH, motivo pelo qual o vão questionar durante a sua visita a uma consulta de planeamento familiar, se já se injectou com substâncias ilegais ou se já teve relações sexuais com alguém cujo caso seja este.
Este tipo de questionário é restritamente confidencial e apenas fará com que seja testado para a hepatite C, uma vez que não é uma infecção muito comum.
Idade
Factores como a idade podem aumentar o risco de uma pessoa contrair uma DST. Isto pode dever-se ao agravamento dos comportamentos de risco sexuais durante certas etapas da vida de uma pessoa. Adolescentes e pessoas mais novas tendem a estar particularmente em risco, contudo, estudos têm demonstrado que as DSTs aumentam nas pessoas mais velhas, muitas vezes por falta de conhecimento acerca destas doenças.
As raparigas adolescentes têm um maior risco de contrair DSTs devido à constante alteração da natureza das células maduras do cérvix. Por estas células estarem constantemente a mudar, podem tornar as mulheres mais novas mais vulneráveis a infecções.
2) Discutir as principais vulvovaginites.
A flora normal apresenta predominância de lactobaciloscom algumas bactérias. Nas pacientes com vulvovaginites, os lactobacilos estão praticamente ausentes, com aumento dos leucócitos e bactérias. As vulvovaginites ocorrem principalmente pelo desequilíbrio da flora vaginal, especialmente pela variação no número de lactobacilos.
Vaginites
As vaginites são caracterizadas pela presença de secreção vaginal aumentada, odor vaginal e irritação vulvar e/ou vaginal, podendo estar associadas a cheiro desagradável e desconforto intenso. As principais causas são vaginose bacteriana (VB) (40-50%), candidíase (20-25%) e tricomoníase (15-20%).5,7 Às vezes, a etiologia pode ser múltipla, incluindo desde variações fisiológicas até irritativas
A anamnese, o exame pélvico e o exame macroscópico do fluxo vaginal fornecem dados suficientes para o diagnóstico de um agente específico. Embora o exame microscópico direto das secreções vaginais não seja obrigatório, ele pode auxiliar na confirmação diagnóstica de vaginites,10 sendo os exames de cultura utilizados somente em casos especiais.
As vulvovaginites incluem infecções da vulva e da vagina, do colo uterino e do trato genital superior, podendo também ter causas não infecciosas, como agentes químicos ou irritantes (p. ex., duchas vaginais ou espermicidas), deficiência hormonal e, em alguns casos, doenças sistêmicas.5,10,11
Outras causas de fluxo vaginal anormal incluem as vaginites atrófica, química, irritativa e alérgica, nas quais se verifica o quadro clínico das vulvovaginites sem que se identifique um agente infeccioso. Nos processos químicos, traumáticos ou alérgicos, o tratamento consiste na identificação e na exclusão do agente causador. Já a vaginite atrófica surge em consequência da deficiência de estrogênio, ocorrendo frequentemente após o parto e na menopausa, e geralmente ocorre melhora com a reposição estrogênica local e/ou sistêmica.
Chlamydia trachomatis
A infecção por clamídia é duas a três vezes mais frequente do que a infecção pelo gonococo, sendo mais prevalente entre jovens sexualmente ativos ≤ 24 anos. Cerca de 1 a 25% das mulheres podem estar infectadas.
A infecção por C. trachomatis é frequentemente assintomática e pode causar morbidade em longo prazo, especialmente em mulheres assintomáticas.
Mais de um terço das pacientes pode desenvolver quadros de DIP; um quinto pode se tornar infértil; e um décimo dessas pacientes pode ter quadros de gestações ectópicas. Além disso, infecções assintomáticas por clamídia são frequentemente encontradas em pacientes com infertilidade. A clamídia tem sido implicada como o agente de maior prevalência na DIP, à medida que se consegue controlar com maior facilidade a incidência de infecção gonocócica. Estudos em países desenvolvidos também têm revelado aumento da incidência da infecção por clamídia nos Estados Unidos e em alguns países europeus. O CDC recomenda o tratamento presuntivo de mulheres com <25 anos ou de mulheres mais velhas em risco de contrair alguma DST se o rastreamento anual utilizando técnicas de biologia molecular (NAATs) não estiver disponível. Essa medida demostrou ter impacto na redução dos casos de DIP.1
Agente etiológico
É um bacilo gram-negativo que parasita exclusivamente os seres humanos, sendo responsável por várias síndromes infecciosas (ocular, pulmonar, entérica, genital).
As clamídias são bactérias intracelulares obrigatórias com tropismo pelas células epiteliais colunares (conjuntiva, uretra, endocérvice, endométrio e tubas uterinas).
Há 17 sorotipos diferentes; L1, L2 e L3 são responsáveis pelo linfogranuloma venéreo (LGV), e os sorotipos D a K, pelas DSTs.
Epidemiologia
É mais comum em pacientes com infecção por N. gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis.
É responsável por 30 a 50% das uretrites não gonocócicas e por mais de 50% das uretrites pós-gonocócicas no homem. É a maior causa de epididimite. Causa cerca de 50% dos casos de síndrome de Reiter. Também é uma causa de proctite em homossexuais.
Quadro clínico
Uretrite (síndrome uretral)
Quinze a 25% das parceiras de homens infectados têm cultura uretral positiva. A cultura simultânea da uretra e da endocérvice aumenta a positividade em 20%.
Stamm e colaboradores observaram que 65% das mulheres com sintomas urinários e uroculturas negativas apresentavam infecções pela clamídia.11
A síndrome de Rettig e Nelson consiste na persistência de corrimento de fluido seroso, disúria com ou sem infecção anal pela clamídia (sugestivo de uretrite) após tratamento de infecção pelo gonococo.
Endocervicite mucopurulenta
A endocérvice é o local mais comum de infecção da clamídia, e geralmente é assintomática.
Deve-se suspeitar do diagnóstico quando houver ectopia hipertrófica folicular periorificial com secreção mucopurulenta endocervical ou quando se obtiver 10 ou mais leucócitos polimorfonucleares por campo de imersão corado pelo Gram.
Diagnóstico
A utilização de técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) (NAAT) para o diagnóstico da clamídia em amostra de urina (primeira amostra) é o exame mais sensível e pode ser utilizado para a detecção da infecção.
A imunofluorescência indireta possibilita o diagnóstico quando os títulos forem superiores ou iguais a 1/64 para imunoglobulina G (IgG) e 1/6 para IgM ou houver aumento de quatro vezes em um intervalo de 2 semanas.
A cultura é o exame-padrão, sendo realizada em células de mamíferos (células de McCoy) a partir de amostra endocervical. Possui especificidade de 100% e sensibilidade de 80 a 90%.
A imunofluorescência direta foi praticamente abandonada pela dificuldade técnica e alta taxa de falsos-negativos, assim como a coloração de Papanicolaou, na qual as inclusões clamídicas (células de Gupta) podem ser observadas nos esfregaços citológicos de rotina. No entanto, não tem boa sensibilidade e os falsos-positivos são comuns.
Tratamento
É realizado preferencialmente com doxiciclina 100 mg VO 2 ×/dia por 7 dias ou azitromicina 1 g VO em dose única. Tratamentos alternativos são estearato de eritromicina 500 mg VO de 6/6 horas por 7 dias, etilsuccinato de eritromicina 800 mg VO de 6/6 horas por 7 dias, ofloxacino 300 mg VO de 12/12 horas por 7 dias e levofloxacino 500 mg VO 1 ×/dia por 7 dias.6
Recomenda-se testagem para HIV e sífilis. Os pacientes com diagnóstico de infecção pelo HIV devem receber o mesmo tratamento.
Testagem para confirmar a cura não é recomendada, a não ser que haja persistência dos sintomas, suspeita de reinfecção ou que o tratamento não tenha sido completado
Vaginose bacteriana
Entre mulheres em idade reprodutiva, a VB é a principal causa de alterações da secreção.11 A VB é uma síndrome clínica polimicrobiana que ocorre pelo crescimento anormal de bactérias anaeróbias como Gardnerella vaginalis, Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneathia, Bifidobacterium, Dialister e Clostridium, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Bacteroides e Mycoplasma hominis. Essa proliferação geralmente está relacionada a um desequilíbrio na flora vaginal normal com redução ou ausência de lactobacilos.1,5 Na maioria dos casos, a VB é um problema local; entretanto, em algumas situações, pode estar relacionada à ocorrência de problemas mais graves, como endometrite, salpingite, peritonite pélvica e abscessos pélvicos, relacionados principalmente aos germes anaeróbios ou micoplasmas.5
A presença da VB deve ser considerada fator de risco para salpingites, peritonites e infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos e obstétricos.
Os lactobacilos são responsáveis pela manutenção do pH vaginal ácido, por meio da produção de ácido láctico. As situações relacionadas à alcalinização vaginal – por exemplo, intercursos sexuais frequentes, uso de duchas vaginais, sexo anal, exercício físico, estresse, período pré-menstrual – favorecem o desequilíbrio da flora vaginal, predispondo à VB.1Também há relatos de polimorfismos genéticos com predisposição à VB em algumas populações, inclusive com relatos entre brasileiras.12
As aminas decorrentes do metabolismo aeróbio levam à ocorrência do “odor de peixe”.13 Cerca de50 a 70% das mulheres com VB são assintomáticas, e, nas sintomáticas, a principal queixa é secreção vaginal com odor desagradável que piora após relação sexual. Em até 15% dos casos, pode haver prurido e irritação vulvovaginal.
Tratamento
O principal objetivo do tratamento é aliviar a sintomatologia e restabelecer a flora vaginal, não sendo necessário tratar todas as pacientes assintomáticas. O tratamento rotineiro de parceiros masculinos ou femininos não é recomendado. Entretanto, deve-se tratar antes de curetagens, inserção de dispositivo intrauterino (DIU), biópsia de endométrio, histerectomia ou outros procedimentos no trato genital feminino.5
Na TABELA 8.2, estão descritas as principais opções terapêuticas, embora o metronidazol via oral (VO) continue sendo o fármaco de escolha.5 O metronidazol tem interação farmacológica importante com a varfarina, potencializando o efeito anticoagulante. Portanto, o uso VO deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes VO. Nas pacientes alérgicas ou impossibilitadas de utilizar metronidazol, o fármaco de escolha será a clindamicina. Nas gestantes, está recomendado apenas o tratamento VO.5
Tricomoníase
A tricomoníase é uma doença sexualmente transmissível (DST) causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, e está presente em aproximadamente 4 a 35% de todos os casos de vulvovaginites. Mediante o seu diagnóstico, outras DSTs devem ser rastreadas.11,14 O período de incubação varia entre 4 a 28 dias. A tricomoníase possui alto poder infectante e pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória.11
Nas mulheres, a tricomoníase pode variar desde portadoras assintomáticas até uma doença inflamatória grave e aguda. Embora a maioria das pacientes não apresente sintomas, quando presentes, estes costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez. Os principais sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; e hiperemia/edema de vulva e vagina.
Menos frequentemente, podem surgir queixas de disúria, polaciúria e dor suprapúbica. As gestantes não apresentam índices de infecções maiores do que as não gestantes; porém, quando presentes, estão associadas à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo.
Diagnóstico
O diagnóstico da tricomoníase é confirmado pela identificação de Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal. O achado típico é a presença de organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos. A mobilidade dos Trichomonas aumenta se a lâmina estiver aquecida. Em geral, um grande número de células inflamatórias e muitas células vaginais no esfregaço também serão identificados
Estima-se que a sensibilidade do exame a fresco para o diagnóstico da infecção por Trichomonas alcance 50 a 70% quando a paciente é sintomática.7 Muitos casos falsos-positivos e falsos-negativos são relatados, porém, raramente a cultura de Trichomonas é indicada, mesmo que esta apresente sensibilidade maior do que 90%. O teste rápido para tricomoníase tem sensibilidade de 88,3% e especificidade de 98,3%, se comparado com a cultura, e esse teste pode ser útil particularmente em locais com alta prevalência e onde cultura não está disponível.21
Para Sobel, a sensibilidade do exame citopatológico convencional para o diagnóstico da tricomoníase é de apenas 50 a 70%, e, portanto, não deve ser utilizado como exame diagnóstico da tricomoníase.11 Para Lara-Torre, o exame citopatológico (meio líquido) tem sensibilidade de 50% e especificidade de 93% para o diagnóstico da tricomoníase.22Alteração no resultado do exame citopatológico pode ser causada pela infecção por Trichomonas, sendo necessário realizar o tratamento e repetir a citologia.
Tratamento
O metronidazol (2 g VO em dose única) é o fármaco de escolha para o tratamento, obtendo-se taxa de cura de 90 a 95%, e o tinidazol (2 g VO em dose única) possui eficácia semelhante ao metronidazol.7 O tratamento tópico pode ter falha de até 50%, não sendo recomendado.7,19 A clindamicina ou a ampicilina não são opções terapêuticas na tricomoníase. Na TABELA 8.3, estão descritos regimes alternativos de tratamento que podem ter eficácia menor que o tratamento recomendado. Abstinência sexual deve ser recomendada durante o tratamento. A utilização de bebidas alcoólicas deve ser evitada por 24 horas nos regimes em dose única com metronidazol e por 72 horas quando o tinidazol é utilizado, tendo em vista que os imidazólicos têm interação com álcool.7,19
Candidíase vulvovaginal
A candidíase vulvovaginal (CVV) caracteriza-se pela infecção vaginal e vulvar por espécies de cândida. Estudos de prevalência indicam que a Candida sp. pode ser isolada do trato genital em aproximadamente 15 a 20% das mulheres assintomáticas saudáveis. Cerca de 75% das mulheres apresentarão pelo menos um episódio de vulvovaginite fúngica durante a menacme, sendo que 50% das mulheres infectadas irão apresentar um segundo evento e cerca de 5 a 8% irão apresentar infecções de repetição.5,7,8,11 As infecções causadas por cândida – e especialmente por Candida albicans – têm aumentado nas últimas duas décadas e representam um custo importante para a saúde.23
A CVV não é considerada uma DST. Em 40% dos casos, há infecção concomitante de VB e candidíase, sendo essa vaginite mais frequente em pacientes imunossuprimidas, diabéticas e portadoras de DSTs.5 Raramente a CVV ocorre antes da menarca, e sua incidência aumenta em adultos, tendo pico de incidência próximo aos 20 anos de vida, que se mantém por toda a menacme. A ocorrência é menos frequente em mulheres pós-menopáusicas, excetuando-se as que usam estrogênios.11
Entre as espécies de cândida, 85 a 90% da flora fúngica vaginal são constituídos de Candida albicans; o restante é atribuído a outras espécies, sendo mais comuns C. glabrata (5-10%) e C. tropicalis (até 5% dos casos).5,8
Entre os fatores predisponentes para o desenvolvimento da candidíase, pode-se apontar gestação, diabetes, contato oral-genital, uso de estrogênios em altas doses, anticoncepcionais orais, antibióticos, espermicidas e uso de diafragma ou DIUs.5,11,24
Na TABELA 8.4, estão descritos os principais fatores e como facilitam a ocorrência dessa patologia. Todas as infecções por cândida são dependentes do hospedeiro e, portanto, a resposta imunológica é crucial na interação entre patógeno e hospedeiro.8 Cada vez mais, observam-se quadros de candidíase resistentes aos tratamentos habituais, sendo que os principais fatores envolvidos nesse fenômeno são mutações gênicas pontuais, modificações de enzimas-chave para vias biossintéticas de metabolização dos antifúngicos e modulação de fatores de transcrição
Diagnóstico
O diagnóstico de CVV pode ser realizado pela sintomatologia típica de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção esbranquiçada e grumosa. A principal queixa é leucorreia branca em grumos acompanhada ou não de prurido vulvar e/ou vaginal intenso; disúria terminal pode estar presente. A vaginite causada exclusivamente por fungos poderá apresentar pH vaginal normal (<4,5). O exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstram, em 40 a 60% dos casos, a presença de hifas e pseudo-hifas, as formas mais comumente encontradas na fase sintomática (FIG. 8.4). O uso de solução de KOH a 10% no exame a fresco melhora a visualização dos fungos por meio do rompimento do material celular que poderia obscurecer sua presença; porém, esse teste pode ser negativo em até 40% das pacientes com candidíase sintomática.
Tratamento
O tratamento da CVV está indicado para alívio em pacientes sintomáticas. Até 20% das mulheres em idade reprodutiva têm candidíase e são assintomáticas, não necessitando de tratamento. O tratamento pode ser VO (dose única, por 3, 5 ou 7 dias) ou tópico (3-14 dias), dependendo do fármaco utilizado e/ou do quadro clínico apresentado. Estudos randomizados têm demonstrado taxas comparáveisde cura, tanto com tratamento tópico quanto VO, excedendo 90% de cura, com leve diminuição em tratamentos de curta duração (70-80%).27 Não existe evidência que mostre a superioridade, em termos de eficácia, de um determinado agente ou esquema terapêutico no tratamento da CVV não complicada.
Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não recorrentes. Nesses casos, a dose única ou de curta duração pode ter índice de cura de 80 a 90%.27
Os esquemas que envolvem tratamento durante vários dias (> 7 dias) são preferencialmente utilizados para os casos de CVV complicada (candidíase grave e/ou candidíase aguda de pacientes com candidíase recorrente), sendo evitado o uso de dose única nesses casos. Os fármacos com mais experiência de uso são o clotrimazol, o miconazol e o terconazol. A utilização do fluconazol 150 mg VO em dose única tem mostrado níveis crescentes de falha do tratamento, provavelmente pelo uso indiscriminado. Na necessidade de seu uso, podem ser utilizadas duas doses com intervalo de 72 horas, com índice de cura de até 85% nas pacientes com CVV complicada.
A escolha do tratamento deve ser feita com base no quadro clínico da candidíase vulvovaginal.
Candidíase vulvovaginal recorrente
A CVVR, definida como quatro ou mais episódios de vulvovaginite sintomática por ano, afeta cerca de 5 a 8% das mulheres. A história natural e a patogênese da CVVR ainda são pouco conhecidas, e uma parcela importante dessas mulheres não apresenta fatores predisponentes identificáveis. Entretanto, alguns fatores podem estar relacionados com a sua ocorrência, a saber: uso frequente de antibióticos, anticoncepcional hormonal oral, diabetes descompensado, imunossupressão, corticoterapia sistêmica, tipos de atividade sexual (sexo oral, sexo anal) e infecção pelo HIV.5,7 As espécies de cândida não albicans estão mais associadas com recorrência, especialmente C. glabrata (9-15%) e C. tropicalis (até 15% dos casos). Essas espécies também são mais resistentes à terapia convencional.24,28
O tratamento ideal da CVVR ainda não está estabelecido. O tratamento do episódio agudo de candidíase em mulheres com CVVR deve ser cuidadosamente escolhido, dando-se preferência para tratamentos mais longos (7-14 dias). Ainda, estudos envolvenvdo o manejo da CVVR sugerem o tratamento supressivo entre os episódios. O fluconazol VO (150 mg/semana) durante 6 meses é a primeira linha de tratamento, sendo uma opção o uso de cetoconazol (400 mg/dia VO) por 5 dias, 1 ×/mês no período perimenstrual por 6 meses. O tratamento supressivo reduz a frequência dos episódios; entretanto, pode apresentar risco de toxicidade sistêmica e interação com outros fármacos.5 Cerca de 30 a 40% das pacientes têm recorrências após o término da profilaxia (6 meses). O tratamento dos parceiros de pacientes com CVVR permanece controverso.
Recomenda-se higiene cuidadosa da região genital, evitando as duchas vaginais. O uso VO de lactobacilos com intuito de melhorar a flora vaginal parece estar relacionado com diminuição da recorrência. Entretanto, faltam estudos com bom poder estatístico para definir sua eficácia.