Rotavírus e Diarreia Infantil

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Rotavírus
Muito comuns na infância- VIROSES EXANTEMATICAS: que levam em algum momento a formação de um rash cutâneo ou de infecções pontuais na pele. 
-Ao contrário das viroses já vistas que são transmitidas basicamente por aerossóis e que tem como porta de entrada a mucosa da nasofaringe. Em rotavirus muda o panorama e se desencadeia então a diarreia.
-Diarreias infantis – contínua sendo um problema gravíssimo no Brasil.
Atualmente é a 2º maior causa de morte em crianças <5 anos (abaixo de 5 anos) – Brasil: 50 mil óbitos/ano causados por diarreia infantil.
-Rotavírus ainda é a principal causa de diarreia em crianças no mundo.
Chamamos de diarreia quando o paciente apresenta mais de 3 evacuações, pastosas ou liquidas, em 24 horas -> episódio muito comum.
1,7 bilhão de episódios de diarreia infantil no mundo anualmente Levando a 760 mil mortes em 2016
- Os casos de diarreia vem crescendo, maior incidência no mundo especialmente em crianças menores de 1 ano. Mas os casos de mortalidade tende a cair, exceto em crianças maiores de 10 anos. 
Etiologia das diarreias infantis
Ao comparar a diarreia em crianças de países desenvolvidos e de países em desenvolvimento e pegar todas as causas de diarreias e colocar em gráfico é algo muito interessante. Nos países em desenvolvimento (países mais pobres) tem uma grande participação de bactérias e parasitas, especialmente E. coli toxigênica, Shigellas, Salmonelas e outras bactérias e parasitas, ainda há presença de agentes etiológicos que não se sabe qual é, a criança tem diarreia mas não é notificado qual é o agente. Nos países desenvolvidos a participação de bactérias é bem menor (quase não tem E. colli toxigênica), isso é o reflexo da presença de saneamento básico, água limpa (tratamento) e o alimento é preparado com águas filtradas e fervidas, eliminando assim os parasitas e principalmente a E.Colli. A criança não tem contato com agua suja, sem contato com agua de poço.
Mas quando se olha a participação dos vírus nas diarreias infantis, é observado tanto nos países desenvolvidos tanto nos em desenvolvimento que é a mesma proporção. Então, as diarreias virais provavelmente não tem só o papel da transmissão devido a saneamento básico ser precário ou a água ser suja. Há outra forma, que ainda não se sabe, que faz com que o rotavirus, por exemplo, seja muito comum em países ricos e pobres. Porém, a taxa de mortalidade ainda assim, é maior em países mais pobres. O número de crianças afetadas é bem parecido. 
Características
Tem aspecto de roda de carroça quando observado no microscópico, por isso esse nome (rotavírus). Tem proteínas, tem 11 segmentos de DNA de fita dupla. 
É um vírus não envelopado. Não tem a camada de gordura que reveste as partículas virais, isso é um resultado, uma consequência deles serem um vírus que se transmitem muito facilmente por água, vírus que ficam muito tempo na agua, que se transmitem pela agua, pelo alimento e ficam no ambiente, eles não podem ser envelopados porque se não perderiam muito facilmente na agua a capa de gordura e ficariam inativos, então como forma de se proteger esses vírus não são envelopados. 
Patogênese – Transmissão e como adquire o Rotavírus 
A transmissão fecal/oral ocorre quando uma pessoa ingere água que teve contato com as fezes de alguém doente com partículas virais, não precisa ter muitas partículas virais na água para que ocorra a infecção (<100 partículas já é suficiente para iniciar a infecção). O que é muito pouco, em outros vírus, a quantidade de partículas virais necessita ser muito maior. 
Então, tem uma água contaminada com partículas virais que acessa o intestino da pessoa, quando esse vírus chega no intestino, eles vão afetar o intestino delgado vão procurar as vilosidades intestinais (que servem para aumentar a superfície de absorção do intestino – revestida pelos enterócitos). Temos o ápice das vilosidades (pontinha) e entre as duas vilosidades temos a cripta que é a região de vale. 
As células mais jovens se encontram nessa região da cripta e conforme essas células vão amadurecendo, elas vão sendo empurradas para cima de forma que no ápice a gente tenha as células mais maduras/antigas e prontas para realizar o processo de absorção de água e nutrientes. Então os rotavírus vão entrar chegar no I.D e eles tem tropismo, ou seja, eles têm a capacidade de adsorver, penetrar e se multiplicar nas células maduras, ou seja, as células que estão no ápice. 
Quando ele chega nesse local, eles iniciam o processo de replicação muito intenso levando a morte dessas células que estão no ápice, e ai caso você elimine as células do ápice, que são as células amadurecidas e que estão preparadas para fazer a absorção dos nutrientes e se estão sendo eliminadas acaba com a capacidade daquele intestino de realizar o processo de absorção e se não tem absorção é iniciado o processo diarreico, porque tudo que entra começa a sair sem ser absorvido. 
O rotavírus vai promover a destruição das células do ápice, vai deixar as vilosidades incapazes de realizar o processo absortivo, porém o rotavírus só consegue entrar nas células amadurecidas e não nas jovens. Depois que ele mata todas as células maduras do ápice das vilosidades eles ficam sem ter onde entrar, então a infecção acaba pois o vírus matou todas as células possíveis para entrar e multiplicar, a infecção vai embora, mas as vilosidades continuam sem células porque o vírus depletou todas as células do ápice. 
Naturalmente, as células da cripta que são mais jovens, vão começar a subir e repor esses enterócitos que foram perdidos, mas ainda são enterócitos muito jovens. Nem que o rotavirus quisesse ele conseguiria entrar, pois não conseguem entrar em células jovens. Quando as células da cripta ocupam o ápice das vilosidades, continua tendo a diarreia, pois essas células jovens ainda não conseguem fazer a absorção, elas ficarão imaturas por um tempo, mas conforme vão se estabelecendo na região do ápice, então pouco a pouco as células vão amadurecendo, e o paciente vai tendo a capacidade absortiva retornando e assim, depois de um tempo a diarreia vai cessando, pois o paciente volta a ter a capacidade de absorver água e nutrientes novamente. 
A infecção pelo rotavírus é autolimitada, ela para sozinha. Pois o vírus, ele mesmo destrói todos os enterocitos que podia e não terá mais por onde entrar, parando a infecção e naturalmente o próprio organismo repõe as células perdidas por células mais jovens que estão vindo da cripta. 
Qual o problema então da infecção pelo rotavirus? Já que ela é autolimitada? Por que a diarreia pelo rotavirus é um problema tão grande?
Acontece que entre a diarreia começar e o rotavírus depletar todas as células maduras e as células jovens começarem a ocupar o ápice e amadurecem passa muito tempo de diarreia (normalmente entre o vírus começar a destruir as células apicais e as células jovens começarem a amadurecer dura 1 semana). Então é 1 semana de uma diarreia muito intensa, porém essa 1 semana pode ser fatal para uma criança que já apresenta desnutrição e desidratação ou outras doenças de base, podendo levar a óbito um grande número de crianças. 
Se, por acaso, for possível - como acontece em países desenvolvidos e até no Brasil - manter a hidratação e a nutrição e um suporte para que aquela criança viva e bem ao logo dessa diarreia, ela vai sair dessa situação em mais ou menos 1 semana e no máximo até 10 dias. Pois haverá naturalmente a infecção parando e o epitélio sendo restabelecido e a diarreia para. O problema da rotavirose é justamente você conseguir manter essa hidratação e nutrição/suporte ao longo dessa semana.
 
Outra coisa importante, é que a diarreia pelo rotavírus é causada basicamente pela destruição das células apicais/enterocitos que estão na região do ápice das vilosidades. Mas o rotavírus tem uma particularidade que é muito importante (ele é um dos poucos vírus – se não o único – que é capaz de produzir toxina. Produz a NSP4 que é uma proteína que é capaz de agir como uma toxina), essa proteína vai no reticulo endoplasmáticoe induz a liberação de cálcio, o cálcio quando fica em grande concentração dentro da célula, ele induz a secreção de água, não só, ele obriga essas células que estão infectadas a jogar água pra fora como ele também promove uma perda de água desse espaço basal, e a água vai saindo por entre as células e vai sendo jogada para a luz intestinal, e a água solta na luz intestinal, ela sai na forma de um processo diarreico. 
O rotavirus ele tem duas formas de causar diarreia, destruindo as células apicais impedindo que haja um processo absortivo, pois só essas células absorvem agua e nutrientes e também, devido a produção da toxina NSP4 que estimula aquelas células a jogarem agua para fora.
O rotavirus só consegue entrar em células maduras, não conseguem nas jovens, tanto que quando eles acabam de infectar e matar todas as células apicais, as células jovens que completam e reestabelecem aquele epitélio e depois de um tempo elas amadurecem.
Mas a NSP4 pode atuar tanto nas células apicais quanto nas células jovens da cripta. Então você tem não só as células infectadas jogando agua para fora, mas até aquelas células da cripta que não estão sendo afetadas e infectadas, sofrem ação da toxina, começam a jogar também água para fora.
A diarreia pelo rotavirus é intensa e mediada por 2 mecanismos; não dura muito tempo, no máximo 10 dias; Ainda assim, é muito problemática porque neste espaço de tempo pode levar ao óbito uma criança que já tem complicações previas. 
Manifestações clínicas
-Incubação (1 a 3 dias- fase em que o vírus está entrando nas células apicais e iniciando o seu processo de destruição daquelas células) Haverá sintomas gastrointestinais como febre e vômito Diarreia aquosa (3 a 7 dias, no máximo 10), sendo ela autolimitada, ela para sozinha porque o próprio vírus, não vai ter mais como permanecer no organismo da criança por mais tempo, por falta de células para ele se ligar. Mas nesses poucos dias, ele pode levar a um quadro clássico de desidratação. 
-Diarreia aguda Não cronifica e nem pode cronificar, devido ser autolimitada. 
-Casos graves: Desidratação, onde a criança vai apresentar olhos fundos, boca e pele secas muito ressecada, moleira afundada – no caso de bebes pequenos, pele acinzentada (perde o viço, quando aperta a barriga da criança, a pele não volta) e quando faz a prega na pele, ela não volta, fica tipo uma massinha. Caso consiga evitar esse quadro, a criança se recupera bem da infecção pelo rotavirus. 
Epidemiologia
Rotavírus é a principal causa de diarreia infantil no mundo, tanto em países ricos e pobres.
80% das diarreias no mundo são causadas por rotavírus 114 milhões de casos/ano. Praticamente todas as crianças até 5 anos já foram infectadas. 
Normalmente, ao contrário do sarampo, caxumba, que gera imunidades duradouras (tendo apenas um episódio na vida). No rotavírus, a imunidade geralmente é parcial Primeira infecção que é na infância é a mais grave, as infecções seguintes na vida adulta são mais brandas com um dia ou dois de diarreia, mas se recupera sem riscos de desidratar ou de ter uma complicação maior por essa infecção.
Essa imagem mostra a emissão de partículas virais de rotavirus no mundo, quanto mais puxado para o vermelho, maior a taxa de rotavirus sendo eliminados na agua. Todos os países, independente de pobres ou ricos, você tem uma grande liberação de partículas virais, os casos de vírus lançados na água são muito equilibrados.
Todas as crianças terão rotavirose, a incidência de casos é muito semelhante. A questão é que nos países pobres, as crianças morrem pela diarreia do rotavirus, já não ocorrendo nos países desenvolvidos. A Índia ainda tem grandes problemas com água, ao acesso a água limpa. A África já tem problemas de desnutrição e outras doenças que a diarreia pelo rotavirus só complica. 
A gravidade é dependente da idade:
Crianças: Diarreia aguda com possibilidade de desidratação (quanto mais jovem, mais grave o quadro).
Adultos: Normalmente assintomáticos ou desenvolvem diarreia leve.
Prevenção
-Saneamento básico ajuda, mas aparentemente não altera a incidência da doença, pois a transmissão pelo rotavirus ela ocorre por outros fatores, não só a agua. Entende-se que talvez o tratamento da agua, não consiga eliminar de vez as partículas do rotavirus. 
-Condições de higiene adequadas são importantes
-Evitar confinamento (creches, orfanatos ocorrem muita transmissão, seja por aerossóis – que ainda não se sabe, uma dúvida -, contato entre a criança com a fralda e outras crianças sendo transmitidas.) O rotavirus pode passando de criança para criança mesmo que todas elas tenham acesso a água tratada.
Vacinação: 
Rotarix (forma de gotinha): Disponível no SUS desde 2006, com impacto positivo no Brasil. Redução em 85% dos casos de hospitalização causadas por rotavirose.
Há relatos – poucos casos- desde que a vacina começou a ser distribuída, uma associação com casos de intussuscepção intestinal (um processo onde o intestino delgado entra por dentro do colón e isso leva a obstrução intestinal podendo levar a óbito, teve 2 casos de óbitos no Brasil e no México e isso foi associado a vacinação aparentemente responsável por este caso.) Porem, a vacinação continua e evitou a morte de muitas crianças, então no balanço a vacinação é positiva.