Infecção do trato urinário no adulto

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Infecção do trato urinário no adulto
 Definição
Diz-se que existe ITU quando microrganismos ali sediados se multiplicam produzindo ou não manifestações clínicas perceptíveis. Cistite = bexiga, uretra. 
· Adulto x idoso: no idoso, dependendo das complicações decide se trata ou não
· Homem x mulher: comportamento e abordagem diferentes. Mais frequente na mulher e mais fácil de se tratar também 
· Complicada x não-complicada
A ITU é complicada quando estão presentes alterações estruturais ou funcionais do trato urinário. 
 Epidemiologia	
Uma das doenças de maior prevalência na clínica médica. 130-175 milhões de infecções do trato urinário (ITU)/ano. Custo de 1.6 bilhões de dólares – além do tratamento a pessoa se afasta do trabalho. Rara em homens (fase adulta, < 50 anos). EUA: 7 a 11 milhões (mulheres tem 1 episódio ITU/ano). 3.6 milhões de consultas/ano nos EUA entre mulheres de 18 a 75 anos (25-30% tem ITU de repetição). 1 milhão de atendimentos de emergência. 100 mil hospitalizações. 
 Infecção do trato urinário
Tipo mais comum de infecção hospitalar. 30-40% das bacteremias se originam do trato urinário. Podem levar a DRC cicatriz no rim = perda de unidade funcional/néfron (pielonefrite aguda de repetição ou crônica). 20% dos tratamentos hospitalares se devem a ITU. 
Na mulher grávida pode levar a abortamento e prematuridade atentar-se para o ATB prescrito, alguns são teratogênicos. Quinolonas são contraindicados em grávidas.
Pode ser causa de litíase renal ou consequência Proteus é a etiologia mais comum nesses casos. 
Se associa a hipertensão arterial em casos graves como a pielonefrite crônica ou aguda de repetição – devido a lesão do parênquima, diminui clearence, aumenta creatinina, aumento de renina. No diabético, se associado a necrose de papila, pode matar. Em idosos é causa de morte evitar o tratamento se for assintomático, mas atentar-se aos poucos sintomas, já que pode evoluir para uma sepse muito facilmente. 
Pode se apresentar como quadro simples até risco de vida. Homens aumentam o número de casos relacionados a alterações de próstata benigna. Comum na mulher com vida sexual ativa. 
 Fatores de risco
· Anormalidades das vias urinárias: pelve dupla, rim em ferradura (união dos polos superior ou inferior), rins localizados em outra região
· Obstrução, litíase: cálculo, próstata, mioma uterino que comprime ureter ou bexiga, entre outros
· Vida sexual ativa
· Uso de espermicida
· Diabetes 
· Imunossupressão 
· Instrumentação do trato urinário
· Episódios prévios
Fatores de risco pós-menopausa – fatores urológicos
· Incontinência urinária
· Cistocele: “bexiga arriada”, facilita resíduo pós-miccional 
· Urina residual pós-miccional
Outros fatores
· História de ITU antes da menopausa
· Mudança do pH vaginal secundária a diminuição de estrogênio (torna-se mais alcalino).
Etiologia
Flora mais comum das ITU = enterobactérias
· E. coli = 80%
· Proteus sp: investigar litíase
· Enterobacter
· Klebsiella
· Pseudomonas aeruginosa
· Serratia
Outras: 
· Staphylococcus saprophyticus
· Chlamydia trachomatis
· Neisseria gonorrhoeae
· Herpes simples
· Outras
Escherichia coli
É uma bactéria bacilar gram negativa, que é juntamente com o Staphylococcus aureus a mais comum e uma das mais antigas bactérias parasitas do homem, sendo seu habitat natural o intestino. Cepas de E. coli com fimbrias parecem aderir mais fortemente ao urotélio. 
 Patogênese
Existem duas vias para a colonização do TU e, consequentemente, a ITU. 
1. Via hematogênica: não é muito comum, ocorre mais em pacientes internados com sepse. 
2. Via ascendente: mais comum. Os patógenos da flora intestinal colonizam a região periuretral e uretra ascensão para a bexiga. 
Formas
· Cistite
· Pielonefrite aguda
 CISTITE
Acomete 11% das mulheres/ano e 50% de todas as mulheres ao longo da vida. Afeta principalmente mulheres jovens. 
É uma infecção bacteriana aguda da bexiga com flora semelhante de outras ITU (enterobactérias: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas; Staphylococcus saprophyticus). É a causa mais comum de ITU na unidade de emergência. Os sintomas são muito intensos com rápida evolução. 
Fatores predisponentes
· Obstipação crônica (intestinal)
· Baixa ingesta hídrica: concentra a urina, estase urinária
· Vida sexual ativa: ir ao banheiro e beber bastante água após coito
· Hipoestrogenismo
· Retardar demasiadamente a micção
· Distopias genitais (cistocele, enterocele)
· Bexiga neurogênica
· Litíase 
A distância menor do ânus à uretra provavelmente explica por que as mulheres correm maior risco de infecções do trato urinário (ITU) do que os homens. 
Quadro clínico
Disúria, polaciúria, nictúria, sensação de esvaziamento incompleto, hematúria, urgência miccional, desconforto supra-púbico, dor pélvica. Alguns pacientes relatam estrangúria. 
Diagnóstico
História clínica + Exame de urina (EAS). 
· USG (depende da situação – ITU de repetição, no homem)
· Urocultura (situações especiais: ITU de repetição)
· Cistoscopia (diagnóstico diferencial) após fase aguda, quando necessário. É preciso que haja cultura negativa!
EAS: > 5 células brancas por campo (desconfiar de ITU) dependendo da situação considera até 20 nas mulheres; >5 células vermelhas; qualquer quantidade de bactéria. 
Cultura: importante em ITU de repetição para avaliar qual a bactéria e realizar o TSA para orientar o tratamento. 
Importante orientar a coleta para evitar a contaminação: após acordar, higienizar a região genital, despreza o primeiro jato e colhe o jato médio no pote estéril, desprezando o jato final. O ideal é que o transporte até o laboratório seja feito o mais rápido possível. 
Resultados da cultura podem ser:
· Negativa
· Até 10.000 colônias: não tratar
· Até 100.000 colônias: o tratamento depende da clínica, se é gestante ou não, se tem fator de risco importante
· Acima de 100.000 colônias: tratar!
Tratamento
Antibioticoterapia dose única ou de 3 a 7 dias + antiespasmódicos, analgésico (Sepurin, Piridium = antisséptico de via urinária), AINE (evitar)
· Sulfametazol + Trimetropim 800 + 160mg - 3 a 7 dias infecção baixa, se for uretrite as vezes usa por 3 dias, mas em geral se faz 7 dias.
· Norfloxacina* 400mg 12/12h – 3 dias
· Ciprofloxacina* 250mg 12/12h – 3 dias
· Amoxicilina + ácido clavulânico 500+125mg 8/8h – 3 dias 
· Nitrofurantoína 100mg 6/6h – 7 dias infecção baixa
· Ampicilina 500mg 6/6h – 7 dias não funciona muito bem 
· Fosfomicina trimetamina 3g – dose única
*Atenção ao uso de quinolonas, principalmente, em idosos e pacientes com aneurismas e dissecções aórticas. 
Considerações 
Apesar dos episódios de cistites serem geralmente leves e autolimitados, eles podem determinar um prejuízo significativo na qualidade de vida dessas mulheres, com irritabilidade, perda de produtividade no trabalho, perda de autoestima e comprometimento da função sexual.
 PIELONEFRITE AGUDA	
200 mil hospitalizações/ano nos EUA. Mortalidade de 10 a 20% dos internados. Incidência 5:1 (mulheres: homens). 1 a 2% das gestantes.
É uma invasão microbiana do parênquima e/ou pelve renal levando a sintomatologia característica. 
Quadro clínico
Dor lombar (ângulo costovertebral), febre e calafrios, polaciúria/disúria, náusea e vômitos, Sinal de Giordano positivo (dor à punho percussão lombar). 
Diagnóstico 
História clínica + Exame físico + Leucograma + EAS + Urocultura. 
· Hemocultura positiva em 25 a 60% dos casos (não tem valor em pacientes com cistite). 
· USG: afastar uropatia obstrutiva. 
· TC: avaliar abscesso perinefrético, pielonefrite focal, litíase. 
Indicações para internação
Absolutas
· Sepse
· Vômitos persistentes
· Obstrução do trato urinário 
· Diagnóstico incerto
· Progressão de ITU não complicada
Relativas
· Idade > 60 anos
· Imunodeprimidos
· Anormalidade do trato urinário
· Condições sociais e econômicas
· Leucograma
Tratamento
Tratamento ambulatorial 
· Analgésicos 
· Antibióticos por 7 a 14 dias (normalmente de 10 a 14)
· Quinolonas*: Ciprofloxacina 500mg 12/12h 
· SMZ + TMP
· Cefalosporinas 1ª e 2ª geração
· Apicilina-Sulbactam· Amoxicilina + Clavulanato 
*Atenção ao uso de quinolona principalmente em idosos e pacientes com aneurismas e dissecções aórticas.
Tratamento hospitalar 
· Quinolonas
· Aminoglicosídeos
· Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração
· Ampicilina + Sulbactam
· Amoxicilina + Clavulanato
· Ampicilina + Aminoglicosídeo (atentar à função renal, porque aminoglicosídeo é nefrotóxico)
Critérios para alta
Afebril a mais de 48h + leucograma normal ou próximo do normal (em evolução)
Tratamento cirúrgico 
· Obstrução do trato urinário
· Pionefrose
· Abscesso renal 
 PREVENÇÃO
ITU de repetição = 2 episódios em 6 meses ou 3 episódios em um ano.
I. Contracepção: diminuir o uso de espermicidas
II. Hábitos de higiene e micção: apesar de a evidência ser limitada, a realização de higiene perineal e micção precocemente após o coito, além da ingesta abundante de líquidos visando aumentar o débito urinário, pode contribuir para redução do risco. 
III. Cranberry? Há controvérsias. Suco com dose > 300ml/dia. Inibe a aderência dos uropatógenos às células uroepiteliais efeito mediado pela frutose. Tem efeito semelhante ao Bactrim profilático. O suco é hipercalórico, podendo ser usado em cápsulas com extrato de cranberry. 
IV. Profilaxia antimicrobiana:
a. Eficaz em reduzir os episódios de ITU
b. Indicada para mulheres com 2 ou mais episódios de ITU em 6 meses ou 3 ou mais em 1 ano
c. O grau de desconforto da paciente deve ser levado em conta
d. Iniciar profilaxia somente após urocultura negativa
e. Profilaxia contínua x profilaxia pós-coito
Profilaxia contínua
Diminui as recorrências em até 95% quando comparado a placebo. Efeito colateral: candidíase vaginal e oral (baixa incidência), sintomas gastrointestinais. Tempo da profilaxia é discutível: 6 meses(?)/1 ano(?) depende do caso, reavaliar de 3 em 3 meses. 
· 1/3 ou ¼ da dose do tratamento normal 
· Nitrofurantoína: 100mg a noite
· Sulfa + TMP: 1 comp. ou 400g a noite
· Quinolona (Norfloxacina): 200 a 400mg a noite