ABSCESSO PULMONAR

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ABSCESSO PULMONAR
· Dificuldade na identificação do agente etiológico em material respiratório seja com técnicas diagnósticas invasivas e não invasivas
· Escolha antibiótica dirigida para perfil microbiológico (principal objetivo)
· Identificação de condições associadas que possam retardar a resposta clinica satisfatória
· Preditores de resposta ruim: imunossupressão, comorbidades, etc
· Resistência antimicrobiana (é um problema universal)
DEFINIÇÃO
· Lesão necrótica, escavada, com mais de 2cm de diâmetro, em geral única, com material purulento em seu interior
· Essas cavidades preenchidas por pus são comumente causadas por aspiração 
· Alcoolismo esta muito relacionado 
· Pode ser primário ou secundário 
· Causado por germes piogenicos (mais comumente bactérias anaeróbis, S. aureus ou gram-negativas aeróbias)
· Único: mais comum
· Múltiplos 
· Agudo: até 6 semanas
· Crônico: > 6 semanas 
CAUSAS
1- Aspirativa 
2- Obstrutiva
3- Embólica
4- Pós-pneumônica (S. aureus, Klebisiella pneumoniae e anaeróbios): processo inflamatóriosupuração e trombose de vasos sanguíneosnecrose e liquefaçãotecido de granulação nas margensencapsulamento 
CLASSIFICAÇÃO
· Primário:
 indivíduos saudáveis ou propensos a aspirar
 fatores de risco: alcoolismo (devido ao rebaixamento do nível de consciência; principal), epilepsia, traumatismo cranioencefálico, AVC, hipoglicemia e anestesia essas são situações em que os indivíduos tem capacidade de perder a perviedade de via aérea e acaba aspirando 
 homens (30 a 50 anos); menos frequente em mulheres; raramente em crianças (a menos que haja uma doença neurológica)
FISIOPATOLOGIA
· As secreções aspiradas durante um episodio de inconsciência, vao conter uma grande quantidade de MO de diversas espécies, portanto uma microbiota mista mas com predomínio de anaeróbios
· 24 a 48h a partir do momento do evento aspirativo, a lesão com abscesso já estará em formação, contendo em seu interior pH baixo (acidez) e um potencial de oxiredução que vai favorecer a multiplicação de germes anaeróbios
· Essa lesão pode se comportar de algumas maneiras: conteúdo pode ficar retido (febre, sintomas constitucionais importantes, não consegue expectorar), drenagem para arvore brônquica (expectoração vômica, conteúdo purulento, fétido), drenagem para cavidade pleural (forma empiema e precisa de drenagem torácica)
ETIOLOGIA 
· A grande maioria é causado comumente por bactérias anaeróbias 
· Reflete a composição da microbiota gengival
· Hammond et al (1995): 44% anaeróbicas, 19% aeróbicas e 22% microbiota mista
· Microbiota mista
· Outros: oportunistas (salmonela, legionella sp, P. jirovecii), micobacteriose atípica e fungos em pacientes imunodeprimidos 
· O trato respiratório é colonizado por diversos MO
· Situações especiais:
FATORES DE RISCO
· Rebaixamento do nível de consciência
· Doença/infecções periodontal
· Dismotilidade esofagiana 
· DRGE
· Disfagia 
· Vômitos 
· Paralisia da corda vocal 
QUADRO CLÍNICO
· Sintomas respiratórios e gerais (p. ex febre, perda ponderal)
· Historia clinica de aspiração ou disfagia
· Radiografia de tórax mostrando cavitação 
EXAMES COMPLEMENTARES
· Hemograma: leucocitose e desvio a esquerda (nas fases iniciais antes que haja tto com antibiótico)
· Exames microbiológicos:
 escarro (contaminação então não é tão precisa; diagnóstico diferencial)
 lavado broncoalveolar ou escovado protegido
 líquido de aspiração transtorácica por agulha
 líquido pleural
 lavado broncoalveolar e secreção pleural = mais precisão diagnóstica 
· Hemocultura (tem uma baixa positividade)
· Broncoscopia (rígida ou flexível): coleta de material, exclusão de doença neoplásica, broncoestenose, presença de corpo estranho, exploração diagnóstica em casos de resposta terapêutica inadequada 
· Radiografia de tórax:
 exame determinante no diagnóstico do abscesso pulmonar 
 cavitação de paredes espessas e presença de nível hidroaéreo
 imagem arredondada, em geral única, com nível liquido e de localização nos segmentos pulmonares posteriores
 diagnóstico diferencial com PNM (pneumonia) ou massa tumoral
 pedir sempre PA e perfil
 os segmentos mais comuns de acometimento são: segmento superior do lobo inferior direito, segmento posterior do lobo superior direito e o segmento superior do lobo inferior esquerdo 
· Tomografia de tórax:
 melhor definição de imagem
 suspeita de lesão tumoral
 distinção de lesão parenquimatosa de uma coleção pleural
 evolução clínica inadequada 
 ajuda no diagnóstico diferencial 
TRATAMENTO
· É principalmente clinico com antibioticoterapia, fisioterapia respiratória (drenagem postural), suporte nutricional, controle de doenças de base, etc
· Antibioticoterapia prolongada (pelo menos 4 semanas)
· Tratamento cirúrgico: quando não apresentam melhora com o tto clínico (cerca de 15%)
· Penicilina e clindamicina são os antibióticos mais utilizados em combate dos germes anaeróbios, com preferencia progressivamente escalonando com a clindamicina 
Antibioticoterapia 
· Penicilina parenteral: excelente ação contra anaeróbios in vitro e por muito tempo foi o antibiótico de escolha 
· Clindamicina/cefalosporina de segunda ou terceira geração: boa opção com algumas ressalvas como tto prolongado, múltiplas doses diárias, não tem boa cobertura contra gram-negativos, possibilidade de induzir a colite pseudomembranosa; a utilização da clindamicina requer atenção mas quando combinada a uma cefalosporina de 2 ou 3 geraçao, ela tem eficácia em torno de 70%
· Metronidazol/penicilina: metronidazol tem excelente ação contra anaeróbios mas como monoterapia tem falha em torno de 50% isso por conta a microbiota mista; quando utilizado deve fazer associação com penicilina 
· B-lactâmico/inibidor da beta lactamase: amoxicilina/clavulanato (permite boa troca para via oral, reduzindo o tempo de hospitalização) ou ampicilina/sulbactam (CI em alérgicos a penicilina)
· Quinolonas: moxifloxacina (facilidade de 1 dose diária; cura boa e com efeitos colaterais mínimos; tem bastante cobertura e boa concentração em todos os sistemas respiratórios; baixa interação medicamentosa), ciprofloxacina (pseudômonas aeruginosa)
· Vancomicina ou linezolida para estafilo MRSA (staphylo resistente a meticilina)
Tratamento clinico 
· A efetividade do tratamento clinico através da drenagem postural, pode ser potencializada pela fibrobroncoscopia (aspipracao de secreção e dilatação brônquica através de um cateter, facilitando o escoamento da secreção pútrida)
· Esse procedimento pode ser repetido a cada 2 a 3 dias, acelerando a cura do abscesso 
· Evolução radiológica:
· Preditores de insucesso no tratamento clínico:
 mais de 6 semanas de evolução
 espessamento da parede da cavidade do abscesso
 evidencia tomográfica e/ou endoscópica de broncoestenose
 cavidades necróticas gigantes
 colonização por germes multirresistentes 
Tratamento cirúrgico
· Suspeita de neoplasia (principal causa de cirurgia) ou broncoestenose
· Hemoptise
· Grandes abscessos (>6cm de diâmetro)
· Germes resistentes 
· Opções cirúrgicas:
 drenagem percutânea 
 drenagem endoscópica
 ressecção pulmonar (lobectomia)
COMPLICAÇÕES
· Empiema
· Sepse
· Abscesso metastático cerebral
· Disseminação broncogênica
· Hemoptise
· piopneumotórax
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 
PROGNÓSTICO 
· Redução progressiva da mortalidade 9drenagem postural/broncoscopia/cirurgia/ATB: sulfonamidaspenicilina)
· Pior: infecção por P. aeruginosa, S. aureus e K. pneumoniae; imunodepressão; neoplasia
· Mortalidade em 1920 (33%)
· Mortalidade hoje em torno de 5%; quando há necessidade de tto cirúrgico 11%; crianças tratadas clinicamente 0%
	
CONCLUSÃO