Caderneta Estágio

Prévia do material em texto

Curso de Enfermagem
Eduardo Ramos de Santana Silva
Caderneta Estágio
 
PALMAS, TO
2021
Eduardo Ramos de Santana Silva
Caderneta Estágio
Trabalho apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Palmas – FAPAL, como requisito para obtenção de nota da disciplina de Atividades Práticas Supervisionadas-APS. 
Profª Ma. Ana Paula
PALMAS, TO
2021
SUMÁRIO
 PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS	4
I. Anamnese e Exame Físico	4
II Diagnósticos de Enfermagem	6
III Prescrições de Enfermagem	8
IV Evoluções	8
V Admissão, transferências e altas	10
VI Bomba de infusão ................................................................12
VII Acesso venoso 	15
VIII Sondagem Vesical	19
IX Sondagem Nasogástrica e entérica	21
X Gasometria	22
XI Administração de medicações	23
XII Feridas, curativos e coberturas	26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	29
	
PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS
I. Anamnese e Exame Físico
Um dos pontos mais cruciais na oferta do cuidado, é uma avaliação holística, uma anamnese capaz de coletar o máximo de dados pertinentes ao paciente, precedido de um exame físico completo, generalista e singular, visando averiguar as condições de saúde, e assim fazer um planejamento para sua devida implementação.
Fácies: A do deprimido, mais frequente com as maiores idades, é caracterizada pelo olhares fixos e desatenciosos, introspectivos e de expressão triste. A parkinsoniana é caracterizada pela inexpressividade, falta de mímica e pálpebras imóveis. A da paralisia facial, outra doença prevalente neste grupo etário, se caracteriza pela assimetria com desvio da comissura labial e aumento da fenda palpebral.
Sistema neural: Um exame neurológico básico é de competência clínica. Deve-se ser suficientemente capaz de distinguir as alterações que ultrapassem os limites do envelhecimento não patológico, porque muitas doenças nesta faixa etária, bem como inúmeros tratamentos, cursam com alterações neste sistema. Marcha, equilíbrio, coordenação motora, reflexos, força e tônus muscular devem ser avaliados.
Estado de hidratação: É de difícil avaliação. O simples pinçamento digital da pele as vezes não é adequado, devido às alterações de sua elasticidade causadas pelo envelhecimento e pela exposição ao sol e outros fatores agressores. É necessário também avaliar as mucosas, para averiguar a hidratação.
Estado nutricional: Como já salientado, é um importante marcador de doença. O peso, a altura, o índice de massa corporal (IMC), medidas de dobra cutânea, circunferência do braço são valores que guiam o diagnóstico nutricional.
Sinais vitais: Temperatura É um sinal importante e muito negligenciado. Os níveis de temperatura são semelhantes aos dos jovens, porém há processos que cursariam rapidamente com elevações de temperatura no jovem e podem não ocorrer da mesma forma no idoso. Assim, elevações menores da temperatura podem ter importante significado clínico.
Peso: Deve ser verificado em qualquer situação de avaliação em saúde e o acompanhamento deste sinal é fundamental para o seguimento do idoso. O peso pode ser o primeiro sinal de várias doenças em que o diagnóstico precoce é fator determinante na sobrevida.
Frequência respiratória: É um sinal normalmente negligenciado no adulto e geralmente acompanhado de corolário de sinais respiratórios concomitantes. No idoso, muitas vezes as manifestações de doenças pulmonares são parcas e discretas, o que faz com que a frequência respiratória se revista de grande utilidade. 
Frequência cardíaca: Decresce com o envelhecimento, embora se mantenha na faixa normal. Situações clínicas que causariam incrementos na frequência cardíaca podem não causá-lo no idoso, como as síndromes infecciosas.
Altura: Também sofre redução ao longo da vida. A força da gravidade acentua as curvaturas naturais da coluna, tendendo a aproximar o rebordo costal da crista ilíaca.
Pressão arterial: É um item que, frequentemente, gera condição de má prática médica, devido à alta prevalência da hipertensão arterial e desconhecimento das particularidades da medida da pressão arterial, do diagnóstico e tratamento no idoso.
Coloração de pele e mucosas: É mais difícil avaliar a coloração da pele e mucosas no indivíduo idoso, pois pode haver redução da vascularização periférica, e, no sentido oposto, maior transparência da pele, aumentando a visibilidade dos vasos, induzindo erros de interpretação.
Pele: É preciso conhecer as características da pele envelhecida. As rugas são os mais populares marcadores do envelhecimento, sendo comumente denominadas “rugas de expressão”. São decorrentes da alteração nas fibras elásticas e colágenas da derme associadas à movimentação repetida por músculos da mímica facial. A espessura da pele também diminui e podemos visualizar os vasos por transparência, dependendo da cor da mesma.
Cabeça: Os cabelos tornam-se rarefeitos e há propensão ao desenvolvimento de calvície, aumentando a possibilidade de lesões solares na pele do couro cabeludo subjacente. A canície ou branqueamento dos cabelos é outro sinal presente que costuma aparecer já a partir dos quarenta anos. Verificar se há pediculose, eczema a flexibilidade dos fios também deve ser avaliada. Os quebradiços e sem brilho podem denunciar a possibilidade de desnutrição. Avaliar olhos, nariz, mucosa oral e canal auditivo em busca de algum indicativo do que não é fisiológico.
Pescoço: É um segmento do organismo pouco valorizado e de muita importância. A tireóide e a vasculatura são os alvos mais pesquisados. No entanto, mobilidade, nódulos linfáticos e glândulas salivares não devem ser esquecidas.
Tórax: Sistema respiratório: Inicialmente a inspeção torácica denota as condições da caixa torácica. A avaliação do murmúrio vesicular no idoso precisa ser realizada com cuidado.
Sistema cardiovascular: A inspeção inicial é uma boa forma de evitar confusões semiológicas, palpação de bulhas e ictus cordis. Este último também pode estar desviado em função das alterações anatômicas da caixa torácica. O ritmo cardíaco costuma apresentar variações mais frequentes. Há maior tendência a exibir arritmias que nem sempre precisam de intervenção. É comum a presença de sopros em idosos. Seu achado deve ser valorizado e investigado.
Abdome: O examinador deve proceder ao exame com o paciente deitado em decúbito dorsal. Quanto à área de exame, um detalhe se faz presente: a aproximação do gradil costal da pelve, diminuindo o espaço disponível. Quanto à musculatura, normalmente é flácida e pode-se ter diástase dos músculos retos, permitindo bom acesso.
A palpação será o método que melhor fornecerá subsídios ao examinador, respeitando-se os níveis e as peculiaridades de cada órgão. A palpação superficial, em todos os quadrantes, em sentido horário, será de grande valia para a detecção de massas e avaliação do tônus muscular. Quanto à profunda, haverá detalhes específicos em relação a cada órgão.
Membros: é importante averiguar o estado dos membros, na inspeção, verificar se há lesões, hematomas, qualquer indicativo de anormalidade, se há edemas, possíveis fraturas, e etc.
Pés: De suma importância para avaliação do pacientes diabéticos, é necessário, pois além de prevenir agravos devido essa comorbidade, pode-se também proporcionar rápida intervenção no caso de haver alguma lesão.
II Diagnósticos de Enfermagem
Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de saúde/processos da vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade.
Os enfermeiros diagnosticam problemas de saúde, estados de risco e disposição para a promoção da saúde. Diagnósticos com foco no problema não devem ser entendidos como mais importantes que os de risco. Por vezes, um diagnóstico de risco pode ser o de maior prioridade para um paciente.
Cada diagnóstico de enfermagem tem um título e uma definição clara. É importante informar que apenas o título ou uma lista de títulos é insuficiente. O fundamental é que os enfermeiros conheçamas definições dos diagnósticos normalmente utilizados. Além disso, devem conhecer os “indicadores diagnósticos” – informações usadas para diagnosticar e distinguir um diagnóstico do outro. Esses indicadores diagnósticos incluem características definidoras e fatores relacionados ou de risco.
As características definidoras são indicadores/inferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico (p. ex., sinais ou sintomas). Uma avaliação que identifique a presença de uma quantidade de características definidoras dá suporte à precisão do diagnóstico de enfermagem,
Os fatores relacionados são um componente que integra todos os diagnósticos de enfermagem com foco no problema. Incluem etiologias, circunstâncias, fatos ou influências que têm certo tipo de relação com o diagnóstico de enfermagem (p. ex., causa, fator contribuinte). Uma análise da história do paciente costuma ser útil à identificação de fatores relacionados. Sempre que possível, as intervenções de enfermagem devem voltar-se a esses fatores etiológicos para a remoção da causa subjacente do diagnóstico de enfermagem. 
Os fatores de risco são influências que aumentam a vulnerabilidade de indivíduos, famílias, grupos ou comunidades a um evento não saudável (p. ex., ambiental, psicológico, genético).
Os enfermeiros lidam com respostas a problemas de saúde/processos da vida entre indivíduos, famílias, grupos e comunidades. Essas respostas são a preocupação central dos cuidados de enfermagem e ocupam o círculo atribuído à profissão. Um diagnóstico de enfermagem pode ser focado em um problema, um estado de promoção da saúde ou um risco potencial. 
Diagnóstico com foco no problema – um julgamento clínico a respeito de uma resposta humana indesejável a uma condição de saúde/processo da vida que existe em um indivíduo, família, grupo ou comunidade.
 Diagnóstico de risco – um julgamento clínico a respeito da suscetibilidade de um indivíduo, família, grupo ou comunidade para o desenvolvimento de uma resposta humana indesejável a uma condição de saúde/processo da vida. 
Diagnóstico de promoção da saúde – um julgamento clínico a respeito da motivação e do desejo de aumentar o bem-estar e alcançar o potencial humano de saúde. Essas respostas são expressas por uma disposição para melhorar comportamentos de saúde específicos, podendo ser usadas em qualquer estado de saúde. Em pessoas incapazes de expressar sua própria disposição para melhorar comportamentos de saúde, o enfermeiro pode determinar a existência de uma condição para promoção da saúde e agir em benefício do indivíduo. As respostas de promoção da saúde podem manifestar-se em um indivíduo, família, grupo ou comunidade. 
Embora em número limitado na Taxonomia da NANDA-I, uma síndrome pode estar presente. Uma síndrome é um julgamento clínico relativo a um determinado agrupamento de diagnósticos de enfermagem que ocorrem juntos, sendo mais bem tratado por meio de intervenções similares.
III Prescrições de Enfermagem
O enfermeiro deve além de realizar anamnese e exame físico, fazer prescrições de enfermagem voltadas à equipe baseadas nos diagnósticos encontrados , a modo de garantir um atendimento integral e de qualidade, melhorando os aspectos de vida. 
IV Evoluções
Entender a importância da evolução de Enfermagem é essencial para garantir a eficiência dos serviços de cuidados à saúde. Afinal, esse mecanismo envolve o registro de todas as informações referentes ao estado clínico do paciente durante 24 horas.
 A atenção a essa prática auxilia o cotidiano da equipe de saúde. Tendo em vista que ela possibilita o planejamento da assistência necessária, de modo mais organizado e eficiente. Por meio dela, é possível elaborar condutas mais eficazes e de acordo com os princípios éticos defendidos pela profissão.
A evolução de Enfermagem tem um caráter peculiar, pois se diferencia das anotações efetuadas pelos profissionais que compõem a equipe: enfermeiros, técnicos e auxiliares de Enfermagem. Enquanto as anotações podem ser feitas por todos os componentes da equipe, a evolução é de responsabilidade exclusiva do enfermeiro.
Assim, essa ação têm a finalidade de fornecer todas as informações sobre a assistência prestada, otimizar a comunicação entre a equipe de saúde e, desse modo, assegurar a continuidade das informações das ocorrências do paciente nas primeiras 24 horas. Ainda, existem protocolos de setores críticos, que estabelecem evoluções a cada 12 horas.
A evolução de Enfermagem também pode ser utilizada como critério de avaliação das práticas adotadas. Por meio dessa análise, é possível implementar melhorias com o intuito de aumentar a qualidade da assistência prestada e tornar o trabalho das equipes muito mais eficaz.
Em síntese, pode-se afirmar que a evolução de Enfermagem está intrinsecamente associada aos cuidados prestados, sinais e sintomas observados nos pacientes durante um período de 24 horas. Tais registros são essenciais ao direcionamento das condutas e à escolha mais adequada das intervenções terapêuticas.
Na prática, em todos os cenários dos serviços de saúde, a comunicação e os processos de informação são instrumentos de integração para assegurar o alcance dos objetivos dos trabalhos em equipe.
Assim, na evolução de Enfermagem, a comunicação é imprescindível para que os registros sejam utilizados como um canal de transmissão e de atualização das condutas ali realizadas.
· Dados de admissão do paciente: anotar dia, horário e colher assinatura do paciente mediante a identificação do profissional com o número registrado no COREN;
· Dados e observações complementares: como o paciente chegou, sua origem, com quem veio, se tem acompanhante ou não;
· Condição geral: estado clínico geral, nível de consciência, estado nutricional, condições de locomoção; higiene pessoal;
· Aspectos físicos: queixas mais importantes, coloração da pele, se utiliza sondas, curativos ou outros elementos;
· Orientações realizadas: coleta de exames, dados do exame físico, cuidados executados e intercorrências;
· Condutas: administração de medicamentos e outros procedimentos, orientações médicas;
· Histórico geral: classificação de risco, alta médica e hospitalar, óbito do paciente.
Mediante a importância dessa prática, enumeramos alguns aspectos que merecem atenção durante a elaboração da evolução de Enfermagem:
· Todos os registros devem ser detalhados, claros, legíveis, concisos, pontuais, objetivos e de acordo com a ordem cronológica;
· Deverão ser precedidos de anotações da data e hora, com assinatura e identificação do enfermeiro responsável pelo plantão;
· O profissional deve ficar atento à qualidade técnica das anotações, prezando pela boa escrita, sem rasuras, linhas em branco ou espaços;
· Anotar todas as observações efetuadas e os cuidados realizados, ainda que sejam específicos, padronizados ou de rotina;
· Constar, ainda, todas as respostas do paciente resultantes dos cuidados prescritos pela equipe, como relatos de queixas, sintomas observados e intercorrências pontuais.
V Admissão, transferências e altas
Admissão é a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança. 
Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde.
A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaboração do paciente ao tratamento.
Procedimentos:
1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;
2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível; 
3.Apresentá-lo aos demais pacientesdo seu quarto;
4. Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe;
5. Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita;
6. Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de pertences; 
7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação;
8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa;
9. Fazer o prontuário do paciente;
10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico;
11.Anotar no relatório de enfermagem a admissão;
12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.
Transferência Interna
Sempre que for necessária a transferência do paciente para outra unidade/setor, o apartamento ou o leito por ele ocupado deve ser liberado imediatamente, levando consigo todos os pertences. Não é permitida a permanência do acompanhante no mesmo. Nos casos de retorno do paciente para uma Unidade onde já esteve, o leito ou apartamento disponibilizado não será necessariamente o mesmo ocupado anteriormente.
 Transferência Externa
A transferência externa será realizada por desejo do próprio paciente ou de seus familiares e somente ocorrerá mediante liberação médica e contato com o Hospital de destino) deve dar o seu “de acordo” e informar o nome do médico que receberá o paciente. A família do paciente é a responsável pela reserva de leito em outro hospital, bem como pelo transporte do paciente, com ou sem autorização do convênio de saúde.
A transferência para outro Hospital também poderá ocorrer caso haja necessidade de atendimento/procedimento específico que o hospital não disponha no momento. Nesse caso a responsabilidade do encaminhamento e transporte do paciente é do hospital de origem.O procedimento da transferência é registrado em prontuário, mencionando a concordância dos familiares e a ciência dos mesmos sobre riscos, quando for o caso.
 Alta
Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa. A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.
Procedimentos:
1. Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;
2. Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da saída do paciente;
3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;
4. Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;
5. Auxiliar o paciente a vestir-se;
6. Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;
7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;
8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;
9. Transportar o paciente;
10. Preparar a unidade para receber outro paciente.
VI Bomba de infusão 
Bombas de infusão são equipamentos amplamente utilizados nos estabelecimentos assistenciais de saúde, presentes em diversos ambientes da rotina hospitalar, como emergência, UTIs, unidades de queimados, entre outros.
É indicada para todo doente com prescrição de infusão de drogas vasoativas importantes, sedações contínuas, insulinas, soros de manutenção e reposição eletrolíticas, nutrição parenteral prolongada ou nutrição parenteral total, dietas enterais, antibioticoterapias rigorosas.
Há diversos modelos e tipos de bombas de infusão. Bomba de isnulina, bomba de acp (analgesia controlada pelo pct), bomba de seringa, bomba de peristálticas, linera peristálticas, bomba de infusão volumétricas, e etc. Os modelos variam de cada fabricante, portanto, uns são de mais fáceis manuseio que outros.
A terapia de hidratação venosa tem como objetivo manter ou restaurar o volume e a composição normal dos líquidos corporais. O diagnóstico da desidratação com ou sem distúrbio de sódio e seus respectivos tratamentos são abordados.
A hidratação venosa tem três tipos de propostas terapêuticas, de acordo com a situação clínica do paciente:
 1) A terapia de manutenção repõe as perdas fisiológicas normais;
2) A terapia de reposição repõe as perdas anormais e excessivas; 
3) A terapia dos déficits é indicada para o tratamento do paciente hipovolêmico.
A primeira etapa da correção é urgente, está indicada para hipovolemia moderada e grave e visa à expansão do espaço intravascular. Esta etapa de expansão é feita com infusão rápida de solução isotônica. A segunda etapa corrige o déficit residual através de soro reidratante oral ou hidratação venosa. A correção deve ser venosa em caso de hiponatremia ou hipernatremia grave. A desidratação com hipernatremia grave deve ser corrigida mais lentamente que as desidratações isotônica e hipotônica, devido ao risco de edema cerebral.
Soroterapia é uma técnica que introduz medicamentos no organismo do paciente por meio de um soro diretamente na veia, proporcionando equilíbrio químico em pouco tempo, repondo sais minerais, vitaminas e aminoácidos que estão em falta no corpo do paciente, devolvendo a ele saúde e disposição.
É considerada como uma aplicação de Medicamento Endovenosa diluída em uma solução (soro fisiológico, solução glicosada, água destilada, entre outros diluentes). É aplicada por meio de equipo no acesso endovenoso por período e em concentração controlada conforme a prescrição médica. São ainda chamados de Soroterapia os soros preparados através da inoculação de venenos e agentes tóxicos em animais para o tratamento de picadas de animais peçonhentos, como cobras, aranhas e outras espécies. Algumas vacinas podem também ser consideradas como tratamentos Soroterápicos, tendo em vista que sua cultura acontece em organismos que produzem soro.
Os procedimentos administrados pela Equipe Enfermagem vão desde a preparação da medicação até o acompanhamento da aplicação do medicamento, sempre seguindo a prescrição e a orientação da equipe médica responsável.
A principal vantagem da Soroterapia é que ela mantém a concentração do medicamento aplicado dentro da zona terapêutica ideal (zona de concentração ótima entre a zona tóxica e a zona não efetiva). A manutenção dessa concentração, para medicações muito agressivas, é preponderante para a minimização de efeitos adversos, para a maximização dos resultados terapêuticos, e principalmente para a manutenção do bem estar do paciente, proporcionando a qualificação de sua recuperação ou a manutenção de sua qualidade geral de saúde.
Jelco salinizado- Dispositivos vasculares são acessórios fundamentais na recuperação e restabelecimento da saúde do indivíduo enfermo. Senso assim, os cuidados na implantação, manipulação e manutenção destes dispositivos cabe apenas a equipe de enfermagem com a finalidade de padronizar o uso e a indicação da salinização do cateter venoso periférico, realizando a permeabilização do cateter de 6/6 horas ou imeditamente após o uso.
Finalidade: Manter a perviedade do cateter venoso periférico para a administração de medicamentos à infusões intermitentes.
Indicação: pacientes que não necessitam mais de infusões contínuas de líquidos. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais.
Contraindicação: hiperemia, flebites, edemas, escoriações, queimaduras e fraturas presentes no local da punção.
Riscos: Hematoma, flebite, trombose e oclusão.
Ações de enfermagem:
· Higienizar as mãos;
· Reunir todo material numa bandeja e levar até o paciente;
· Explicar o procedimento ao paciente;
· Calçar luvas de procedimento;
· Adaptar ao extensor a seringa com solução fisiológica e encher a câmara do extensor com esta solução;
· Garrotear o membro escolhido;
· Fazer a antissepsia no local onde será feita a punção;
· Fazer a punção com o cateter escolhido; 
· Adaptar o extensor ao cateter venoso,aspirar até obter refluxo sanguíneo e injetar 3 ml de SF 0,9%(a injeção da solução deve ser interrompida pelo fechamento do clampe do tubo em Y, do tubo extensor ou da válvula da "torneirinha");
· Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore;
· Clampear o extensor, retirar a seringa e fechar a extremidade do dispositivo com a tampa tomando cuidado para não contaminá-lo neste momento;
· Recolher todo material e deixar a unidade do paciente em ordem e encaminhar o material ao expurgo;
· Descartar o material perfuro cortante em local apropriado e os demais em saco de lixo branco;
· Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.
VII Acesso venoso 
Punção venosa periférica consiste na introdução de um cateter venoso na luz de uma veia superficial, de preferência de grande calibre. Envolve a seleção de um dispositivo para venopunção e um local de inserção dependendo do tipo de solução a ser utilizada; da frequência e duração da infusão, da localização de veias acessíveis; da idade e do estado do cliente; e, sempre que possível, serão levadas em consideração as preferências do cliente.
Objetivo: instalar cateter em trajeto venoso periférico para manutenção de uma via de acesso para infusão de soluções ou administração de medicamentos (contínua ou intermitente).
Aplicação: aos pacientes internados com prescrição médica de soluções ou medicamentos intravenosos.
Responsabilidades: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.
Contraindicação: absoluta – fístula arteriovenosa, esvaziamento ganglionar (mastectomia), veia esclerosada relativa: braço ou mão edemaciados ou que apresentem algum tipo de comprometimento, presença de queimadura, plegias no membro a ser puncionado e área de fossa cubital.
Materiais necessários para punção venosa periférica:
1. Bandeja;
2. Garrote;
3. Clorexidina alcoólica 0,5% ou álcool à 70%, quando não houver clorexidina alcoólica;
4. Bolas de algodão/gazes;
5. Cateter intravenoso periférico sobre agulha apropriado ao calibre da veia e rede venosa do paciente (ex: Jelco® nº 24 – 22 em neonatologia/pediatria; Jelco® nº 20 à 14 em adultos);
6. Filme transparente estéril para fixação;
7. Luvas de procedimento;
8. Dispositivo a ser conectado ao cateter venoso de acordo com o objetivo da punção (torneirinha, tubo extensor, tubo em “Y”);
9. Material para permeabilização do cateter.
Etapas do Procedimento:
1. Lavar as mãos;
2. Verificar na prescrição médica: nome do cliente, número do leito, solução a ser infundida, volume, data e horário;
3. Datar o equipo com o prazo de validade, conforme recomendação da CCIH do hospital;
4. Identificar o cliente pelo nome completo;
5. Explicar o procedimento ao cliente e acompanhante;
6. Calçar as luvas de procedimento;
7. Posicionar o cliente de maneira confortável e adequada à realização do procedimento;
8. Expor a região a ser puncionada;
9. Palpar a rede venosa para escolher o local a ser puncionado, de preferência vasos periféricos superficiais de grosso calibre e distante das articulações. Indicadas: cefálica, basílica, mediana, as do antebraço e as do plexo venoso do dorso da mão; sentido distal para proximal;
10. Escolher o cateter adequado ao calibre do vaso periférico;
11. Prender o garrote acima do local escolhido (não colocá-lo sobre as articulações);
12. Pedir ao cliente para abrir e fechar a mão e, em seguida, mantê-la fechada;
13. Fazer a antissepsia da área usando algodão/gaze embebido em clorexidina alcoólica 0,5%, com movimentos no sentido do retorno venoso ou circular do centro para fora;
14. Tracionar a pele do cliente (no sentido da porção distal do membro) com a mão não dominante, posicionando o dedo polegar cerca de 2,5 cm abaixo do local selecionado para a punção;
15. Informar ao cliente o momento da punção, solicitando que faça uma inspiração profunda;
16. Inserir a agulha com o bisel voltado para cima, até observar o refluxo do sangue;
17. Retirar o mandril quando puncionar com cateter sobre agulha, fazendo pressão acima da ponta do cateter com o indicador da mão não dominante;
18. Soltar o garrote e solicitar ao cliente para abrir a mão;
19. Adaptar a conexão de duas vias ao cateter;
20. Testar a permeabilidade do sistema. Observar se não há formação de soroma local;
21. Fixar o cateter à pele do cliente, utilizando película transparente estéril de maneira que fique firme, visualmente estético e que não atrapalhe os movimentos;
22. Identificar no próprio curativo do cateter o dia e hora da punção, o responsável pela mesma e o calibre do cateter utilizado;
23. Colocar o cliente em posição confortável;
24. Recolher o material utilizado, desprezar o lixo em local adequado;
25. Retirar as luvas de procedimento;
26. Higienizar as mãos;
27. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário do paciente.
Acesso venoso em jugular externa É o acesso venoso obtido pela punção percutânea da veia jugular externa por meio de um cateter periférico. A veia jugular é uma via de acesso endovenoso utilizado para a administração de doses mais volumosas e rápidas de medicamentos, líquidos ou sangue, geralmente utilizada em situações de urgência e emergência, cuidados intensivos e cirúrgicos e nos casos de fragilidade de acesso em vasos dos membros superiores e inferiores.
O(a) enfermeiro(a) tem a competência para realizar a punção venosa de jugular externa desde que, o profissional seja dotado de habilidade, competência técnica e científica que sustentem as prerrogativas da legislação.
Materiais necessários: Água, detergente, papel toalha ; 01 bandeja; Incidin ® ; 01 par de luvas de procedimento; 01 cateter sobre agulha de calibre 14 a 18; Clorexidine alcoólico 0,5%; Bolas de algodão; 01 conexão tipo “Y” duas vias; 01 frasco de soro (conforme prescrição médica); 01 equipo simples; 01 rótulo para soro; 01 fita adesiva; 01 caneta azul, preta ou vermelha; 02 compressas limpas ou toalhas; 01 película ou fita adesiva microporosa; 01; tesoura, se necessário; Prontuário do paciente.
Procedimento: 
1. Lavar as mãos;
 2. Verificar na prescrição médica: nome do cliente, nº do leito, solução a ser infundida, volume, data e horário;
 3. Separar e conferir o nome da solução, dose, via e prazo de validade;
 4. Fazer a desinfecção do balcão de preparo de medicamentos e da bandeja com Incidin®;
 5. Preencher o rótulo com o nome do cliente, nº do leito, volume da solução, tempo de gotejamento ou nº de gotas e o nome do profissional responsável pelo preparo, com caneta de cor adequada ao turno de trabalho;
 6. Fixar o rótulo preenchido no frasco do lado contrário ao da identificação da solução com fita adesiva; 
7. Retirar o lacre do frasco da solução;
 8. Conectar o equipo;
 9. Preencher o equipo e a conexão de duas vias com a solução para a retirada do ar e pinçar;
 10. Reunir a solução e o restante do material em uma bandeja e levar próximo ao leito do cliente;
 11. Identificar o cliente pelo nome completo;
12. Dispor a bandeja sobre a mesa de cabeceira;
 13. Aproximar o suporte de soro ao lado da cama do cliente, preferencialmente do lado a ser puncionado; 
14. Explicar o procedimento ao cliente e acompanhante;
 15. Calçar as luvas de procedimento; 
16. Posicionar o cliente em decúbito dorsal, com a cabeceira reta e retirando os travesseiros; 
17. Expor a área a ser puncionada; 
18. Avaliar as condições de enchimento da jugular externa comprimindo-a acima da clavícula com o dedo indicador e médio. Fazer esta avaliação do lado esquerdo e direito; 
19. Escolher a jugular que apresente melhor enchimento, seja mais visível e com ausência de nódulos e tortuosidades; 
20. Após escolhido o local da punção, solicitar ao cliente para não se movimentar durante o procedimento ou caso seja necessário solicitar que alguém segure a cabeça do cliente mantendo-a fixa;
 21. Colocar toalha ou compressa sob o pescoço do cliente, ao redor da área escolhida para punção;
 22. Lateralizar a cabeça do cliente para o lado oposto da punção; 
23. Realizar antissepsia com algodão embebido em clorexidine alcoólico 0,5% em movimentos circulares do centro para fora ou movimentosúnicos no sentido céfalo-podálico girando o algodão; 0
24. Posicionar-se atrás da cabeceira do cliente;
 25. Com a mão não dominante comprimir a veia jugular logo acima da clavícula utilizando os dedos indicador e médio;
 26. Com a mão dominante, realizar a punção percutânea, em ângulo de 35° aproximadamente com o cateter na direção céfalo-podálica; 
27. Avaliar o retorno venoso, com a mão não dominante comprimir a veia jugular abaixo do local de inserção do cateter e retirar o mandril com a mão dominante; 
28. Com a mão que retirou o mandril conectar a conexão tipo “Y” duas vias; 29. Testar a permeabilidade do sistema. Observar se não há formação de soroma local; 
30. Fixar o cateter com película ou fita adesiva microporosa de maneira que fique firme, visualmente estético e que não atrapalhe os movimentos cervicais; 
31. Identificar no próprio curativo do cateter o dia e hora da punção, o responsável pela mesma e o calibre do cateter utilizado; 
32. Colocar o cliente em posição confortável;
 33. Recolher o material utilizado, desprezar o lixo em local adequado;
 34. Retirar as luvas de procedimento; 
35. Higienizar as mãos; 
36. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário do paciente.
VIII Sondagem Vesical
Finalidade: Introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim de diagnóstico ou tratamento.
Indicação: drenagem vesical por obstrução crônica, disfunção vesical (bexiga neurogênica), drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas, medida de diurese em pacientes graves, assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e comatosos.
Contra-indicação: obstrução mecânica do canal uretral, infecção do trato urinário baixo.
Responsabilidade: Enfermeiro
Materiais: Bandeja de cateterismo vesical, sonda , bolsa coletora sistema fechado e saco coletor (alívio), PVPI tópico, gel hidrossolúvel, luvas de procedimento e estéril, ampolas de água destilada, biombo, seringa 20 ml e 10 ml, fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo.
Realização do procedimento:
01- Conferir a prescrição médica;
02- Reunir o material e levar até o paciente;
03- Explicar o procedimento ao paciente;
04- Promover a privacidade do paciente;
05- Higienizar as mãos;
06-Posicionar o paciente:
A. feminino: posição dorsal (supino com joelhos flexionados).
B. masculino: posição supina com as coxas levemente contraídas.
07-Calçar luvas de procedimento e realizar a higiene íntima rigorosa com água e sabão (se paciente dependente). Orientar a higienização prévia a pacientes independentes;
08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mãos;
09- Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartáveis (sonda de Foley, seringas, agulhas, gaze estéril e sistema coletor fechado) dentro da técnica asséptica;
10- Calçar luvas estéreis (2 pares);
11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema fechado;
12- Com auxílio de um colega, colocar gel hidrossolúvel na seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar água destilada em seringa de 10ml;
13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com água destilada;
14- realizar antissepsia do meato uretral:
A. feminino:
(1) com a mão não dominante, retrair os grandes lábios e manter a posição ao longo do procedimento.
(2) usando pinça na mão dominante esterilizada, pegar gazes estéreis com solução antisséptica e limpar a área do períneo, limpando da frente para trás do clitóris na direção do ânus. Com uma nova gaze para cada área, limpar ao longo da dobra dos grandes lábios, perto da dobra dos grandes lábios e diretamente sobre o centro do meato uretral.
B. masculino:
(1) recolher o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande. Manter a mão não dominante na posição ao longo do procedimento.
(2) com a mão dominante, pegar uma gaze com a pinça e limpar o pênis. Fazer movimento circular do meato uretral para baixo até a base da glande. Repetir a limpeza três vezes, usando uma gaze limpa a cada vez.
15- Retirar o primeiro par de luva estéril usado na antissepsia;
16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitália;
17- Lubrificar a sonda com xilocaína. No homem, poderá ser injetado o lubrificante diretamente na uretra através de seringa de 20 ml.
18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina. Quando masculino, levantar o pênis na posição perpendicular ao corpo do paciente;
19- Insuflar o balonete com água destilada, observando o volume marcado na sonda;
20-Tracionar vagarosamente a sonda e fixar na parte interna da coxa (mulher) e área suprapúbica (homem);
21- Não esquecer de reposicionar o prepúcio e remover o excesso de anti-séptico da área meatal;
22- Prender o coletor na parte inferior da cama após colocar a data, hora e nome do funcionário;
23-Auxiliar o paciente a ficar numa posição confortável.
Lave e seque a área perineal conforme for necessário;
24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo;
25- Retirar luvas e higienizar as mãos;
26- Checar o procedimento;
27- Realizar as anotações de enfermagem;
Obs. A técnica de sondagem tanto de demora como de alívio é a mesma em ambos pacientes, o que difere é que apenas são utilizados sondas diferente e a de alívio é apenas para drenar o volume no momento e depois retirada. 
IX Sondagem Nasogástrica e entérica
1) Defina o calibre da sonda que irá ser utilizado, de acordo com o procedimento prescrito.
2) Estabeleça o acesso enteral por via indicada para a finalidade estabelecida.
3) Realize os testes para confirmação do trajeto da sonda.
4) Solicite e encaminhe o paciente para exame radiológico com finalidade de confirmar a localização da sonda (sondagem nasoentérica)
5) Garanta que a via de acesso permaneça mantida.
6) Prescreva os cuidados de enfermagem
7) Registre em prontuário todas as ocorrências e dados referentes ao procedimento.
É importante que o enfermeiro participe do processo de seleção e aquisição do material (gestão). Além disso, que se mantenha atualizado e promova treinamentos para a equipe de enfermagem.
X Gasometria
1) Faça a higiene das mãos.
2) Realize a desinfecção dos frasco de heparina sódica com clorexidine alcoólico.
3) Faça aspiração de 0,2 de heperina sódica, com seriga e agulha. Lembre-se de lubrificar a seringa em toda sua extensão.
4) Identifique a seringa com as informações do paciente.
5) Empurre o êmbolo até o fim, desprezando a heparina e realize a troca a agulha (em seringas específicas para gasometria, essa etapa é desnecessária).
6) Preparar o ambiente e explicar o procedimento.
7) Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado.
8) Use luvas de procedimento e óculos de proteção. 
9) Realize o teste de Alllen.
10) Polpe o pulso radial para avaliar o local da punção. Priorize área braquial, pediosa e femoral (em ordem de prioridades).
11) Realize antissepsia do local da punção.
12) Posicione a agulha em 45º e bisel lateralizado. Observe o enchimento espontâneo do sangue em seringa.
13) Remova a agulha e pressione o local até hemostasia completa.
14) Remova as bolhas de ar da seringa.
15) Realize a rotação da seringa sutilmente entre as mãos.
16) Proteja a seringa em sacola plástica.
17) Remova as luvas e higienize as mãos.
18) Encaminhe imediatamente a seringa ao laboratório.
XI Administração de medicações
Os 13 certos na administração de medicamentos são:
· Prescrição correta
– Nome completo do paciente;
– Data de nascimento;
– Número do atendimento;
– Número da prescrição;
– Data atualizada;
· Paciente certo
– Conferir a pulseira de identificação do paciente, com nome completo e data de nascimento.
· Medicamento certo
– Verificar atentamente qual o medicamento está prescrito e se o paciente não possui algum tipo de alergia ao composto.
· Validade certa
– Observar a data de validade antes de administrar o medicamento.
· Forma / apresentação certa
– Verificar se o medicamento está na sua forma de apresentação correta, como por exemplo, cloreto de sódio 0,9% ou cloreto de sódio 20%.
· Dose certa
– Observar com atenção a dose prescrita, como por exemplo, paracetamol 750 mg 1comprimido via oral de 8/8 horas.
· Compatibilidade certa
– Verificar se a medicação administrada é compatível com outra que o paciente já recebe, pois existem algumas drogas que não podem ser administradas juntas.
· Orientação ao paciente
– Comunicar o paciente quando você for medicá-lo, avisando qual é o medicamento e a via, pois é um direito do mesmo saber o que está recebendo.
· Via de administração certa
– Observar atentamente qual a via de administração do medicamento conforme prescrição médica, pois alguns medicamentos possuem diversas vias de administração.
· Horário certo
– Deve-se administrar o medicamento no horário correto, para que o tratamento seja mais eficaz. 
· Tempo de administração certo
– É de extrema importância que o medicamento seja infundido no tempo certo, pois existem alguns medicamentos que precisam de um tempo X para fazer o efeito esperado, como por exemplo, os antibióticos.
· Ação certa
– Devemos observar se o paciente não irá apresentar uma reação adversa ao medicamento durante sua administração, para que seja atendido o mais rápido possível.
· Registro certo
– É importante que seja registrado no prontuário do paciente o medicamento administrado, com a hora, a dose e a via e se o paciente apresentou alguma reação durante o tratamento.
XII Feridas, curativos e coberturas
	Tipo de Feridas
	Característica
	Exemplos
	Iatrogênicas
	Resultante de procedimentos
	Lesão por radioterapia
	Fatores externos
	Manuseio de substâncias inflamáveis ou pressão continua
	Lesão por pressão e queimaduras
	Traumáticas
	Resultantes de traumas, acidentes ou violências
	Ferida por arma de fogo
	Intencionais ou cirúrgicas
	Feridas previsíveis e assépticas
	Incisão cirúrgica
	Patológicas
	Decorrentes de doenças
	Úlceras vasculogênicas
COBERTURAS E CURATIVOS DE LESÕES
Ferida aberta: limpeza com soro fisiológico em jato
Tecido de epitelização: AGE + cobertura com gaze estéril e fita transparente hipoalérgica. 
Tecido de granulação com exsudato: alginato de cálcio + cobertura com gaze estéril e fita transparente hipoalérgica.
Tecido de granulação sem exsudato: AGE + cobertura com gaze estéril e fita transparente hipoalérgica.
Esfacelo com ou sem exsudato: alginato de cálcio + cobertura com gaze estéril e fita transparente hipoalérgica.
Tecido necrótico com exsudato: alginato de cálcio + cobertura com gaze estéril e fita transparente hipoalérgica.
Tecido necrótico sem exsudato: hidrocoloide + cobertura com gaze estéril e fita transparente hipoalérgica.
Obs: Em geral, os tecidos de epitelização e granulação precisam de substâncias emolientes, que promovam e preservem a angiogênese, como as pomadas estimuladoras. Em feridas com predominância de tecido de granulação com exsudação abundante, pode-se utilizar algum hidropolimero.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
UNISEPE. Manual de procedimentos básicos de enfermagem. Disponível em: < http://portal.unisepe.com.br/fvr/wp-content/uploads/sites/10003/2018/02/Manual-de-Procedimentos-B%C3%A1sicos-de-Enfermagem.pdf>. Acesso em: 29 ago. 2021.
Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação 2018-2020 [recurso eletrônico] / [NANDA International]; tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros... [et al.]. – 11. ed. – Porto Alegre: Artmed, Editado como livro impresso em 2018.
FACULDADE IDE. Como elaborar evolução de enfermagem. Disponível em: < https://www.faculdadeide.edu.br/blog/evolucao-de-enfermagem/>. Acesso em: 02 set.2021.
PORTAL EDUCAÇÃO. Admissão, alta e transferência do paciente. Disponível: < https://siteantigo.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/idiomas/admissao-alta-e-transferencia-do-paciente/30235>. Acesso em: 02 set.2021.
UERJ. Terapia de hidratação venoso. Disponível em: < https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1337428116HidrataVenosa.pdf>. Acesso em: 02 set.2021.
ENFERMAGEM INTENSIVA. Protocolo de salinização de cateter venoso periférico. Disponível em: < http://files.enfermeiros-intensivistas.webnode.pt/200000040-cd8b0ce851/%20CLIQUE%20AQUI%20Protocolo%20de%20Salinizacao.pdf>. Acesso em: 02 set.2021.
PEBMED. Enfermagem: passo a passo da punção venosa periférica. Disponível em:< https://pebmed.com.br/enfermagem-passo-a-passo-da-puncao-venosa-periferica/>. Acesso em: 13 set.2021.
UFSC. Realização de Punção de Veia Jugular Externa. Disponível em: < http://www.hu.ufsc.br/pops/pop-externo/download?id=203>. Acesso em: 13 set.2021.
KEITH J. ; Karren. et. al. Primeiros socorros: Para estudantes. 10ª Edição. Barueri-SP: Manole, 2013.
PIRES; Marco Tulio Baccarini . Manual de Urgências em Pronto-Socorro. 10ª Edição. Rio de Janeiro- RJ: Editora Guanabara Koogan, 2014.
37