Vias de Acesso em Cirurgia

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➜Na cervical: acessos da parótida, submaxilar,
cistos branquiais, cistos tireoglossos, tireóide e
paratireóide, e lesões traumáticas cervicais
➜Parótida: é uma via de acesso em “Y”, posterior
ao conduto auditivo externo e aproximadamente 2
cm acima da apó�se mastóide, descendo até o ân
gulo da mandíbula. Anteriormente, esta incisão
situa-se na frente da orelha e desce verticalmente,
encontrando a incisão inicial
Obs: elevam-se os retalhos cutâneos e identi�ca-se
o grande nervo auricular, em íntima relação com a
carótida. O nervo facial é encontrado anteriormente
à apó�se mastóide. A partir de sua sua identi�cação e
dissecção de seus ramos, torna-se mais fácil a
mobilização dos lobos super�cial e profundo da
glândula parótida
➜Submaxilar: é uma via de acesso da ponta do
mastóide ao mento, à altura do osso hióide. Esta
incisão ampla permite dissecção segura da glândula
e foi descrita como incisão de Sebileau. Com a
separação dos retalhos, é feita identi�cação da vida
jugular externa, artéria e veia facial, ramos
mandibular do facial e canal de Warthon, permitindo
a retirada de tumores dessa glândula salivar
➜Cistos Branquiais: é intimamente relacionado
com anomalias da primeira, segunda e terceira
fendas branquiais, seus acessos apresentam
características especiais de acordo com suas
localizações. Assim, anomalias da primeira fenda
estão localizadas na região pré-auricular ou no
terço médio da mandíbula. A via de acesso, neste
caso, é semelhante àquela para glândula parótida, e
suas relações estão intimamente ligadas ao nervo
facial e à própria glândula. As anomalias da segunda
e terceira fendas estão localizadas na borda
anterior do músculo esternocleidomastóideo e
intimamente relacionadas com carótida, nervos
espinhal acessório e hipoglosso. A dissecção dessas
anomalias deve ser feita cuidadosamente, por
incisão transversa elíptica em escada, como
preconiza Bailey, ou em zetaplastia, até a fosseta de
Rosenmu�er, na faringe.
➜Cistos tireoglossos: localizados
frequentemente ao longo do canal tireoglosso, esses
cistos situam-se na linha média cervical, na
projeção do osso hióide, e estão em íntima relação
com o forâmen ceco (base da língua). Para sua
exploração, realiza-se incisão transversa,
dissecando-se o pedículo, seccionando-se um
segmento do osso hióide e alcançando-se a base da
língua
➜Tireóide e paratireóide: via de acesso
transversa em colar, dois dedos acima da fúrcula
esternal, descolando-se os retalhos, para cima até o
osso hióide, e, para baixo, até a fúrcula esternal.
Essa dissecção abaixo do platisma, porém pode ser
realizada acima deste plano. Abertura da linha média
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e identi�cação da tireóide e paratireóides,
dependendo do caso. Cuidados especí�cos com os
nervos laríngeo superior e inferior (recorrente),
intimamente relacionados com os pedículos
tireóideos. Em raras ocasiões, é necessário associar
esternotomia, no caso de bócios mediastínicos ou
tumores das paratireóides localizados no
mediastino. Em casos de dissecções radicais, como
em algumas neoplasia malignas, pode ser feito um
prolongamento superior na borda anterior do
esternocleidomastoideo que permite cuidadosa
dissecção de linfonodos. Vários tipos de incisões
têm sido propostos para esta ampliação, como
“duplo Y”, eM “t”, lembrando sempre a importância
do conhecimento anatômico dos triângulos cervicais
(submentonianao, digástrico, carotídeo superior e
carotídeo inferior, posterior, occipital e subclávio.)
Biópsias para diagnóstico de adenomegalias podem
ser feitas com acesso ao local da tumoração
palpável ou biópsias de ângulo venoso ou
pré-escalênico à esquerda, cuidando-se para não
lesar o ducto linfático principal (ducto torácico)
➜Lesões traumáticas cervicais: o pescoço é divido
em 3 áreas anatômicas (1): zona 1- da clavícula à
cartilagem cricóide; (2) zona II - da cartilagem
cricóide ao ângulo da mandíbula; e (3) zona III- do
ângulo da mandíbula à base do crânio. Este conceito
anatômico permite ao cirurgião avaliar a gravidade
de lesões, pelo seu sítio anatômico. Assim, zonas I e
III constituem casos de maior complexidade, ao
passo que zona II parece de melhor resolução
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Em caso de trauma, dependendo da localização,
podemos utilizar incisão transversa com
prolongamentos superiores laterais ou inferiores,
com esternotomia ou clidotomia, permitindo acesso
a estruturas vasculares nobres.
➜Vias de acesso ao tórax: Toracotomia,
compreende ultrapassagem do gradil,costoesternal,
com penetração nas estruturas intratorácicas.
Desse modo, a abertura do espaço pleural não pode
ser incluída como toracotomia, por ser extrapleural.
Assim todas as incisões em que não haja penetração
na cavidade torácica seriam por consequência vias
de acesso extratorácicas
As toracotomias com grandes secções musculares
devem ser, sempre que possível, evitadas, por
causarem transtoros dolorosos no pós-operatório.
sob esse aspecto, a videotoracoscopia apresenta
vantagem sobre a cirurgia aberta
As toracotomias podem ser divididos em:
1. Anteriores
2. Laterais - ântero-lateral e póstero-lateral
3. Posteriores - paravertebral e
interescápulo-vertebral
4. Axilares- vertical e transversal
5. Esternotomia mediana
6. Paraesternais - vertical e tranversa
7. Combinadas, com prolongamento
transesternal ou posterior
8. Combinadas com incisões abdominais
➜Toracotomia anterior: constitui incisão básica,
utilizada em urgência, normalmente quarto, quinta
ou sexto espaço intercostal, podendo ser
prolongada, de acordo com a necessidade, em
ântero-lateral, ântero-posterior ou mesmo
transesternal. É mais estética permite bom acesso
ao hilo pulmonar, com facilidade e em menor tempo.
Causa menor transtorno funcional, porém não
facilita bom acesso ao lobo inferior, especialmente à
esquerda
➜Toracotomia lateral: pode ser subdivida em
ântero-lateral e póstero-lateral. A toracotomia
ântero-lateral facilita a lobectomia inferior e
permite acesso às estruturas mediastinais. Pode ser
prolongamento da toracotomia anterior. a
toracotomia póstero-lateral é a incisão usual para
acesso à cavidade torácica, permitindo amplo
trabalho no hemitórax escolhido, bem como ao
mediastino, do mesmo lado da incisão
➜Toracotomia posterior: permite acesso a
cavidades residuais da tuberculose associadas a
toracoplastias. Tem o inconveniente do
posicionamento do paciente em decúbito ventral,
porém com a vantagem de não permitir
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broncoaspiração de secreções infectadas no lado
oposto ao operado. Atualmente, com as sondas de
duplo lúmen (Carlen) está caindo em desuso. Pode
ser dividida em toracotomía paravertebral e
interescápulo-vertebral. A primeira é comumente
utilizada em associação com laminectomias (para
tumores neurológicos) e a última, em empiemas e
toracoplastias apicais.
➜Toracotomia axilar: pode ser vertical ou
transversal. Usada em cirurgia vídeo-assistida e
doença bolhosa pulmonar do ápice. Causa menor
intensidade de dor, pelo menor trauma. Pode ou não
ser acompanhada de ressecção de arco costal. Pelo
limite de exposição, não é indicada para
procedimentos de grande porte, como
pneumonectomia.
➜Esternotomia mediana: esta incisão longitudinal
permite acesso às estruturas cardíacas e tumorais
do mediastino, bem como a qualquer tipo de
procedimento pulmonar bilateral, como bolhos
pulmonares. Entretanto, oferece di�culdade para
segmentos posteriores do pulmão.
Não é indicada de rotina nos pacientes com trauma
não-estáveis, pela demora na abertura do eterno
com serra de Gigli, circular oscilatória ou faca de
Lebsche. Não deve ser prolongada para região
cervical, pela possibilidade posterior de
traqueostomia, evitando-se, com isso,
contaminação. Cuidados devem ser tomados com a
hemostasia, sendo, por vezes, necessário o uso de
cera de osso. Caso ocorram lesões pleurais durante
as manobras cirúrgicas, veri�car se a sutura com
insu�ação resolverá o problema ou haverá
necessidade de drenagem do espaço pleural.
➜Paraesternal: pode ser vertical ou transversa.
Usada para mediastinoscopia ou mesmo para
biópsias mediastinais, geralmente no segundo e
terceirosespaços intercostais.
➜Toracotomia combinada com prolongamento
transesternal ou posterior: principalmente em
operações em regime de urgência, em que a incisão
inicial é anterior e se necessita de um
prolongamento transesternal para acesso ao lado
oposto ou prolongamento posterior, para melhor
visualização das estruturas comprometidas.
➜Toracotomia combinada com acesso abdominal:
permite exploração simultânea da cavidade
abdominal e torácica através de
toracofrenolaparotomia ou, inversamente, acesso ao
tórax (mediastino) por via transiatal. Duas
observações se fazem importantes. Todos os
procedimentos sobre o tórax, com raras excessões
(microtoracotomia com biópsia pleural, sem lesão
pulmonar), exigem drenagem fechada em selo
d’água. A segunda observação é saber diferenciar
toracotomia mínima (incisões de, no máximo, 2cm)
para pleurocospia e drenagem pleural, de
minitoracotomia (incisões de 8 a 10 cm), para
pquenos procedimentos como retirada de coágulos
pós-trauma.
➜Vias de acesso ao abdome:
A melhor via de acesso é aquela em que o cirurgião
está mais familiarizado, porque o compromisso
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maior é com a vida do paciente, e não com a estética.
Não se podem permitir comodidade e facilidade da
execução do propósito cirúrgico em prol da estética,
principalmente em cirurgias de emergência, em que
o acesso rápido à cavidade é fator primordial. As
incisões devem obedecem a princípios anatômicos,
preservando, sempre que possível, a musculatura e a
inervação, evitando-se, ao máximo, a sua secção.
Podemos dividir o acesso abdominal em incisões:
1. Longitudinais - medianas, pararretais e
transretais;
2. Transversais
3. Oblíquas;
4. Combinadas;
5. Videolaparoscópicas
➜Longitudinais: As incisões medianas são usadas
preferencialmente em exploração de urgência. São
de rápido acesso e permitem uma visão ampla da
cavidade. Sua cicatrização é mais demorada
(aproximadamente, 8 meses) e exige fechamento
com �o-não absorbível. Esta última é uma das
desvantagens pelo aspecto anti estético e também
pelo fato de se fechar em plano único (linha média).
Podem ser supra - e/ou infra-umbilicais. Quando
prolongadas, devem contornar o umbigo pela
esquerda para não seccionar o ligamento redondo.
As laparotomias pararretais externas devem ser
evitadas pelo comprometimento da inervação
muscular do reto abdominal; as transretais
longitudinais sacri�cam apenas parte da inervação
deste músculo.
➜Transversais: As incisões transversais são
limitadas quanto à visualização do campo operatório,
mais sangrativas e exigem fechamento com vários
planos de sutura. Podem ser limitadas ao quadrante
superior, inferior ou médio do abdome, prolongadas
lateralmente ou podem cruzar a linha média do
abdome, permitindo melhor visualização das
estruturas da cavidade abdominal. As incisões
transversais ântero-laterais no médio abdome
permitem acesso à supra-renal, rim ou nervo
simpátifo (simpatectomia). As principais são as de
Davis, Pfannestiel, Kustner, Cherney, Bazy. Em
crianças, a incisão preferida é a transversal, por
permitir melhor campo operatório, segurança no
fechamento, apresentar menor índice de
complicação pós-operatória (por exemplo
evisceração) e por oferecer resultado estético
melhor.
➜Oblíquas: Procuram poupar a inervação
abdominal, em alguns casos, quando acompanham
trajetos nervosos. As principais são as de Mc
Burney, Kocher, Clairmont, Druner, Leclerc, Auvert
e as incisões para cirurgias de hérnias inguinais,
paralelas à arcada crural ou na bissetriz da borda
externa do músculo reto abdominal com a arcada
crural
➜Combinadas: Estas incisões constituem
prolongamento das incisões anteriores, com intuito
de permitir melhor visualização do órgão a ser
tratado. Incluem, neste caso, prolongamentos para o
tórax, região lombar e lado oposto do abdome. As
incisões de Davis e Mc Burney são usadas para
apendicectomias sem peritonite generalizada. A
incisão transversal de Davis é realizada no econtro
do terço externo com os dois terços internos de uma
linha do umbigo à espinha ilíaca anterior, com
abertura das folhas da bainha do reto abdominal. A
incisão oblíqua de Mc Burney é oblíqua para baixo e
para dentro, quase horizontal, com cerca de 7 cm,
com seu ponto médio 2cm acima e medialmente da
espinha ilíaca ântero-superior. Deve-se ter cuidado
para não lesar os nervos ílio-inguinal e
abdômino-genital, principalmente se for necessário
prolongá-la até a região inguinal
As incisões de Kocher e Clairmont são usadas para
exploração de vias biliares em pacientes obesos com
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ângulo costo-esternal aberto e com incisões prévias
em linha média ou pararretal. A incisão de Kosher
inicia-se 5 cm abaixo do apêndice xifóide, desce
obliquamente subcostal, 2 cm abaixo da reborda
costal e segue paralela a ela, com comprimento
aproximado de 12 cm. Cuidados devem ser tomados
para preservação, sempre que possível, 8 e 9° nervos
dorsais. Pode ser prolongadas por secção dos
músculos retos abdominais.
A incisão de Pribam corresponde à incisão de Kocher
subcostal esquerda. As incisões de Pfannestiel,
Kustner e Cherney são usadas para operações
pélvicas. A primeira incisa a pele transversalmente
na região suprapúbica, assim como o plano
aponeurótico, descolando os retalhos superior e
inferior, com afastamento lateral dos retos e
secção peritoneal na linha média. A incisão de
Kustner, incisa a pele transversalmente e os outros
planos verticalmente, di�cultando o acesso. A
incisão de Cherney inicia-se com a de Pfannestiel,
porém secciona a parte tendinosa dos retos junto ao
púbis, facilitando o acesso
Incisões transversais pélvicas ao púbis não devem
ser utilizadas em casos de neoplasias que
necessitem de exploração ampla do abdome com
linfadenectomías aórticas, omentectomias e
biopsias sub diafragmáticas. Também em casos de
reintervenções em paciente com várias operações
anteriores, o acesso muitas vezes se torna
di�cultado pelo risco de lesões viscerais, exigindo
variantes nem sempre anatômicas ou �siológicas, e
que, frequentemente, necessitam do uso de próteses
para sua reconstituição