RESUMO HEMORRAGIAS HDA HDB - CIRURGIA GERAL

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Anah Zanetti
CIRURGIA GERAL------ --- -------
HEMORRAGIA— -
1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
Quadro Clínico:
• Hematêmese
• Melena
• Enterorragia
• Manifestações hemodinâmicas
• Epigastralgia, disfagia, odinofagia, pirose...
Avaliação Inicial:
• História clínica adequada;
• Exame físico;
• Monitorização de parâmetros hemodinâmicos;
• Exames laboratoriais;
Classificação:
➜ A HDA é subdivida em:
A. NÃO Varicosa:
É resultado, em suamaioria, do sangramento de úlceras pépticas. Outras:
• Várias etiologias possíveis
• Úlceras pépticas gastroduodenais (mais comum)
• O AINES é o principal fator causal
• Mallory-Weiss
• Neoplasias
• Esofagites
• Angiodisplasias
• Pólipos, hemobilia e fístula aortoduodenal.
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OBJETIVOS DA TERAPÊUTICA:
- Corrigir hipovolemia
- Parar o sangramento omais rápido possível
- Prevenir ressangramento
- Prevenir complicações associadas ao sangramento
- Diminuir mortalidade
TERAPIA MEDICAMENTOSA:
HDA não varicosa: via venosa - inibidor de bomba de próton (omeprazol ou pantoprazol).
- como o omeprazol na dose de 80 mg EV, seguido de 40 mg de 12/12h por, pelo menos, 3 dias.
TERAPIA ENDOSCÓPICA:
➜ Reduz ressangramento, cx e mortalidade.
➜ O tratamento endoscópico é fundamental para o paciente e tem como objetivo parar o sangramento e,
principalmente, reduzir a taxa de ressangramento.
➜ Através do endoscópio, o especialista em endoscopia digestiva, pode injetar substância para parar o sangramento e
reduzir o ressangramento, assim como aplicar clipes e termocoagulação para obstruir os vasos que estão sangrando
na hemorragia não varicosa. .
** RESSANGRAMENTO:
- Novo episódio de hematêmese oumelena, com sinais vitais , Hb e Hct estáveis por pelo menos 24 hrs.
- Novo episódio de hematêmese ou melena com choque, queda da PVC superior a 5 mmHg ou reduz Hb em 2
em 24 hrs
Conduta:
➜ Nova Endoscopia
Ou
➜ TRATAMENTO CIRÚRGICO:
- Falha na terapêutica Endoscópica;
- Elevadamorbi-mortalidade.
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**Não devemos esquecer:
Casos de HDA causada por úlceras pépticas no duodeno e estômago:
➜ importante pesquisar a presença da bactéria helicobacter pylori para tratar com antibióticos e evitar a recidiva da
úlcera - teste de urease em endoscopia.
B. VARICOSA:
➜ A varicosa resulta da ruptura de varizes esofágicas, que surgem por aumento da pressão no sistema porta.
• Varizes do trato gastrointestinal superior
• Normalmente do esôfago distal ou do fundo gástrico
• Vasos colaterais portossistêmicos que se tornam dilatados e congestos em consequência de hipertensão portal
• Complicação grave mais comum da hipertensão portal
• Alta taxa de mortalidade (50% no primeiro episódio)
DETERMINANTES DO RISCO DE SANGRAMENTO:
• Função hepatocelular (medida pela classificação de Child-Pugh);
• Calibre das varizes;
• Presença demarcas vermelhas (chamadas de red spots), descritos pela endoscopia.
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PECULIARIDADES:
➜ A reposição volêmica rápida, com cristaloides ou mesmo com transfusão sanguínea, pode agravar a hipertensão
portal e, consequentemente, o sangramento das varizes, além de outras complicações associadas, como piora da
ascite e edema agudo pulmonar.
O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
• Infusão de drogas vasoativas específicas (somatostatina, octreotide, vasopressina ou terlipressina)
• Tratamento de primeira linha e deve ser iniciado imediatamente na suspeita de sangramento por etiologia varicosa.
• Têm ação vasoconstritora na circulação esplâncnica
• Aumentam o sucesso da hemostasia endoscópica inicial
• Reduzem os índices de ressangramento
• Recomenda-se manutenção dessas drogas por 5 dias
Terapia Endoscópica:
• Preferencialmente nas primeiras 12 horas
- Ligadura elástica: Melhores índices de controle da HDA varicosa
- Escleroterapia: sangramento agudo
- Melhores resultados quando associados a terapia medicamentosa com terlipressina
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Falha damedicação e terapia endoscópica:
1. Segunda intervenção endoscópica
2. Balão Sengstaken-Blakemore:
• Método temporário de hemostasia
• Garantindo controle do sangramento em até 80% dos casos
• Deve ser colocado sempre com a via aérea do paciente protegida
➜ Alto risco de complicações:
- perfuração esofágica, aspiração traqueal, necrose.
INFECÇÕES BACTERIANAS ASSOCIADAS:
• São documentadas em 35 a 66% dos pacientes
• Importante fator prognóstico
• PBE, ITU e Pneumonias
• Profilaxia
• Ceftriaxone, Ciprofloxacino ou Norfloxacino
PROFILAXIA:
• Ressangramento das varizes de até 40% nas 6 primeiras semanas
• Profilaxia secundária com betabloqueadores não seletivos
• Controle endoscópico seriados
• Erradicação das varizes por ligaduras elásticas ou escleroterapia
2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA:
➜ Sangramento que tem por localização qualquer ponto além do ligamento de Treitz
➜ Pode acometer todo o intestino delgado, todo o cólon, até o reto e o ânus
➜ Em cerca de 10% dos casos, não é identificada a origem do sangramento, mesmo com o arsenal diagnóstico cada
vez mais evoluído
➜ Existem várias causas possíveis para HDB e há íntima relação com a idade do paciente e a presença de doenças
crônicas prévias
QUADRO CLÍNICO:
• Melena
• Enterorragia
• Manifestações hemodinâmicas
• Dor ou desconforto abdominal
AVALIAÇÃO INICIAL:
• História clínica adequada;
• Exame físico;
• Monitorização de parâmetros hemodinâmicos;
• Exames laboratoriais;
*** O quadro clínico e a análise das comorbidades associadas são fundamentais para o diagnóstico etiológico da HDB,
ou pelo menos boa análise primária do possível motivo do sangramento.
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Também devemos avaliar os critérios de gravidade, que são:
• idade;
• condição hemodinâmica;
• volume de sangue exteriorizado;
• comorbidades;
• necessidade de hemotransfusões.
➜ Qualquer hemorragia com repercussão hemodinâmica deverá ser avaliada com a realização de EDA
➜ O exame proctológico completo é indispensável na avaliação desses doentes
➜ As doenças orificiais podem ser causa de HDB, normalmente referidas como sangramentos rutilantes, em pequena
quantidade
● CAUSAS:
a. Doença Diverticular dos Cólons:
É a causa mais comum de HDB em pacientes acima dos 50 anos e apresenta-se como:
• quadro agudo de hemorragia;
• pouca ou nenhuma dor abdominal;
• perda grande de sangue escurecido ou vermelho-claro.
• A presença de coágulos é muito frequente, e estes são detectáveis ao toque retal.
• Maioria cessa espontaneamente (de 80 a 90% dos casos)
b. Ectasias Vasculares:
•Também chamadas de angiodisplasias, são responsáveis por 20 a 30% dos casos das HDBs.
•Perdas discretas e crônicas (perda de sangue oculto nas fezes).
•Podem ocorrer quadros agudos
c. Neoplasias:
• Pólipos benignos e carcinomas determinam a perda de sangue de forma crônica
• As neoplasias malignas podem semanifestar como HDB naminoria dos casos
• Em neoplasias do cólon direito, o sangramento raramente é macroscópico
• Tumores localizados em cólon esquerdo em pequena quantidade e de coloração viva, commuco associado.
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d. Doença Inflamatória Intestinal:
Os quadros de colite ulcerativa frequentemente apresentam diarreia com variável quantidade de sangue e muco.
➜ O quadro é acompanhado de:
• dores abdominais;
• Tenesmo;
• urgência evacuatória.
• Grande número de evacuações diárias
• A doença de Crohn pode apresentar sangramentos se tiver acometimento de segmentos distais
e. Doenças Anorretais
• O sangramento geralmente é pequeno
• O sangue é vivo, associado às evacuações
• A presença de dor evacuatória está mais associada à fissura anal.
• A história mais comum é a presença de sangue manchando o papel higiênico, ou perda de sangue de coloração
vermelha no vaso sanitário de forma indolor, o que é mais sugestivo de doença hemorroidária.
f. Colite Isquêmica:
• Esta afecção é mais comum entre os idosos, que apresentam doença arteriosclerótica generalizada.
• Há uma perfusão menor nesses pacientes, determinando isquemia localizada.
• Em geral, o sangramento é pequeno e limitado.
• Quadros graves de isquemia mesentérica envolvendo apresentam evolução clínica catastrófica, com repercussão
hemodinâmicagrave.
• A enterorragia pode não se manifestar nesses casos.
Outras Causas:
• colite actínica
• enterocolites enteroinvasivas
• isquemia por vasculite
• úlcera solitária retal associada à procidência
• úlceras provocadas por antiinflamatório não
hormonal
• divertículos de delgado
• varizes do cólon.
DIAGNÓSTICO:
a. Colonoscopia:
➜ Oferece oportunidades terapêuticas.
➜ Endoscopistas experientes são capazes de realizar o examemesmo na vigência de sangramento
➜ Em último caso, pode-se realizar a enteroscopia intraoperatória com o auxílio do cirurgião, que guia o aparelho por
meio de enterotomias realizadas no campo cirúrgico, de modo que o endoscopista localize o foco hemorrágico para a
realização do tratamento definitivo.
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b. Cápsula Endoscópica:
➜ A cápsula endoscópica fotografa e captura imagens durante o seu trajeto pelo tubo digestivo
➜ A desvantagem dométodo é não permitir a aplicação terapêutica concomitante
➜ A duração do exame depende das condições do trânsito intestinal.
➜ A tecnologia utilizada em cada cápsula descartável torna custoso o procedimento.
c. Angiotomografia:
➜ A angiografia por TC é uma modalidade de diagnóstico atraente porque é amplamente disponível, rápida e
minimamente invasiva.
➜ Fornece detalhes anatômicos que podem ser úteis para intervenções subsequentes, como uma arteriografia.
➜ O sangramento a uma taxa de 0,3 a 0,5 mL/minuto pode ser detectado com a angiografia por TC.
➜ No entanto, a angiotomografia não possui capacidade terapêutica, e requer exposição à radiação, além de utilizar
contraste intravenoso, que pode estar associado a nefropatia e reações alérgicas.
d. Cintilografia:
➜ A cintilografia com Tc99m pode diagnosticar sangramentos de apenas 0,1 mL/min, mesmo que intermitente.
➜ Os inconvenientes são a correta localização da hemorragia, o custo e a pouca disponibilidade do exame fora de
grandes centros e a impossibilidade de associação demedidas terapêuticas ao método.
TRATAMENTO:
➜ Na HDB, a abordagem inicial:
• Estabilização hemodinâmica mediante reposição volêmica, e reposição de hemoderivados, caso necessário.
• Não há indicação no uso de drogas vasoativas.
➜ A injeção de drogas vasoconstritoras pode cessar a hemorragia em até 80% dos casos.
➜ A embolização intra-arterial é ainda mais eficaz, porém as chances de complicações isquêmicas são maiores, com:
• dores abdominais após o procedimento;
• febre;
• isquemia ou;
• infarto segmentar do intestino.
** Na falha ou impossibilidade diagnóstica e/ou terapêutica:
➜ A laparotomia pode ser utilizada como último recurso.
➜ O limite dos esforços diagnósticos é determinado pela repercussão clínica da hemorragia.
**Uma vez diagnosticado em arteriografia, o sangramento pode ser coibido com injeção de substâncias
vasoconstritoras ou embolização.
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➜ A localização do sítio de sangramento no pré-operatório:
• possibilita menores ressecções intestinais.
➜ Quando não há possibilidade de localização exata do sangramento ou a cirurgia está indicada com extrema
urgência, é realizada a colectomia total, com alta taxa de mortalidade pós-operatória.
➜ A escolha de anastomose primária ou ileostomia deve se basear nas condições clínicas do paciente durante a
cirurgia.