trabalho de parto

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Profa. Dra. Andreia Ferreira de Souza
Médica (Universidade Federal do Amazonas / UFAM)
Ginecologia/Obstetrícia (FESP/RJ)
Especialização Uroginecologia (IFF / FIOCRUZ/RJ)
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia-FEBRASGO /2002
Mestre em Saúde da Mulher (IFF / FIOCRUZ/RJ)
Doutorado pela PPG_BIONORTE –UFAM
ANORMALIDADES 
DO 
TRABALHO DE PARTO
HEMORRAGIA PÓS-PARTO:
CONCEITO: todo sangramento superior a 500 ml nas primeiras 24 horas após parto natural e maior que 1.000ml, após 
parto cesareano. conceituando-se, também, como qualquer perda sanguínea capaz de produzir instabilidade 
hemodinâmica. 
INCIDÊNCIA: 1% das puérperas. 
A dramaticidade desta patologia deve-se pelo grande potencial de evolução para o óbito e pelo caráter evitável do 
mesmo, fazendo a qualidade da assistência imediata definidora do prognóstico materno, desde que o óbito geralmente 
ocorre dentro das primeiras 24 horas pós-parto. 
MORTALIDADE MATERNA: principal causa em países de baixa renda e a causa primária de quase um quarto de 
todas as mortes maternas a nível global. Mais de 2/3 dos óbitos maternos decorrentes por hemorragia ocorrem por HPP. 
HEMORRAGIA PÓS-PARTO:
Destacam-se para como causas da HPP os 4 Ts: 
• Tônus (hipotonia/atonia uterina) – 70 a 80% das causas;
• Trauma (lesões / hematomas do canal de parto) – 15 a 20% das 
causas;
• Tecido (retenção de fragmentos placentários) – 10 a 15% das 
causas; 
• Trombina (coagulopatias) responsável por < 1% das causas.
FATORES DE RISCO: 
Hipotonia/atonia uterina: anestesia geral, hipotensão arterial, trabalho de parto prolongado ou de 
evolução rápida, corioamnionite, miomatose uterina e sobredistensão uterina (gemelar, macrossomico e 
polidramnio). 
Trauma: episiotomia, parto de fetos grandes, uso de fórceps, cicatriz uterina anterior e parto com 
manobras. 
Tecido: corioamnionite, placenta prévia, placenta sucenturiada, acretismo placentário 
Trombina (coagulopatia): história prévia de coagulopatia, uso de aspirina, septicemia, hipotermia e 
situações obstétricas tais como: S. HELLP, DPP e feto morto retido. 
TRATAMENTO 
 MEDIDAS GERAIS 
o Acesso venoso adequado. 
o Sonda vesical de demora,
o Exames laboratoriais: Hematócrito e hemoglobina / Coagulograma com dosagem de fibrinogênio/ 
Amostra sanguínea para prova cruzada, em vista da eventual necessidade de transfusão de sangue. 
o Expansão de volume com cristalóides (Ringer lactato ou soro fisiológico) e/ou expansores 
plasmáticos sintéticos. 
o Transfusão de concentrado de hemácias, caso hemoglobina < 7g%. 
o Transfusão de plasma fresco congelado (10 ml/kg), se prolongamento do TAP e/ou do TTPa acima 
de 1,5 . 
o Transfusão de Concentrado de plaquetas (6 unidades), caso contagem de plaquetas abaixo de 
50.000/mm3 . 
o Transfusão de Crioprecipitado (1U a cada 10 kg), caso dosagem de fibrinogênio abaixo de 10
MCSB, 40 anos, branca, casada, G6 P2 A3, com idade gestacional de 37 semanas 1 dia, foi atendida na 
maternidade com queixa de dor no baixo ventre há duas horas. Com diagnóstico atual de gemelaridade dupla e 
iteratividade, foi indicada resolução imediata por via alta. Realizamos cesárea segmentar transversa, estando a 
paciente sob raquianestesia. O despreendimento dos fetos ocorreu sem intercorrências e a dequitação por 
expressão do fundo uterino foi completa. Logo após, evoluiu com sangramento uterino profuso secundário a 
atonia uterina. 
Como conduta imediata, iniciamos massagem vigorosa no fundo uterino, seguida de infusão de 20 UI de 
ocitocina diluídas em 500 mL de soro fisiológico, numa velocidade de 10 mL/min. Fizemos uso de 
metilergometrina 0,2 mg intra-muscular e 800 mcg de misoprostol via retal, nesta seqüência. Não havendo 
resposta ao tratamento empregado, optamos pela técnica de sutura compressiva de B-Lynch com fio cromado 
catgut-2, levando à parada imediata do sangramento uterino.
No puerpério, a paciente evoluiu sem intercorrências, tendo alta hospitalar em 72 horas. Retornou no 20º e no 
45º dia de pós-parto sem queixas e exame físico sem alterações.
ATONIA:
SAT, 23 anos, G2P1A0, 37 semanas, com dor em baixo ventre importante, internada na maternidade com 
diagnóstico de trabalho de parto (colo médio, 4cm, bolsa íntegra, cefálico, sem perdas- feto único, situação 
longitudinal, posição dorso a direita, apresentação cefálica) + apresentava uma dinâmica uterina com padrão 
taquissistólico de seis contrações de aproximadamente 50 segundos cada em dez minutos - acompanhante refere 
que a mesma é usaria de crack e passou o dia anterior consumindo.
Face às condições obstétricas, paciente evoluiu em 3 horas para período expulsivo com parto em avalanche. 
Após a extração da placenta sangramento profuso vaginal. Ao exame físico: útero contraído 2 cm abaixo da 
cicatriz umbilical- globo de segurança de Pinard. Ao exame de colo/ vagina/ vulva: presença de extensa 
laceração em parede lateral esquerda vaginal e laceração de colo às 3 hrs. Solicitada bandeja de revisão de canal 
de parto- foi realizada a sutura de correção, com revisão rigorosa da hemostasia. Realizada transfusão de duas 
bolsas de concentrado de hemácias. 
A paciente evoluiu no puerpério sem intercorrências, tendo alta hospitalar 72 horas pós-parto. Teve três consultas 
de retorno com intervalo de 20 dias cada uma, sem queixas e exame físico dentro da normalidade.
HTTPS://WWW.MSDMANUALS.COM/PT-BR/PROFISSIONAL/GINECOLOGI
A-E-OBSTETR%C3%ADCIA/ANORMALIDADES-E-COMPLICA%C3%A7%C3%
B5ES-DO-TRABALHO-DE-PARTO-E-DO-PARTO/HEMORRAGIA-P%C3%B3S
-PARTO#
MMS, 29 anos, casada, G7 P6A0, deu entrada na Maternidade com queixa de dor intensa no baixo ventre, com 
idade gestacional de 36 semanas e 2 dias, febre alta, secreção vaginal com odor fétido. Ao exame: vagina quente, 
colo fino, 9cm, cefálico, presença de secreção semelhante a líquido amniótico com odor fétido. Feto único, 
situação longitudinal, posição dorso a esquerda, apresentação cefálico, bcf: 172bpm. T: 38,9C / PA: 
120x70mmHg. Solicitado hemograma/ pesquisa p malária, PCR, EAS e sorologias. Na admissão paciente 
evoluiu parto vaginal com dequitação ( placenta com sinais de calcificação, impregnada de mecônio, odor fétido, 
aos pedaços...)> 
 Após dequitação, teve início sangramento profuso pela via de parto. Ao exame físico útero contraído 2 cm 
abaixo da cicatriz umbilical- globo de segurança de Pinard. Ao exame de colo/ vagina/ vulva: sem alterações, 
ausência de lacerações. Ao avaliar a cavidade uterina presença de grande quantidade de membranas e cotilédones 
com odor fétido. 
Feito curagem com retirada de grande quantidade de restos placentários e parada imediata do sangramento 
uterino. A paciente teve alta hospitalar após 72 horas de puerpério sem intercorrências. Teve quatro consultas de 
retorno com 15 dias de intervalo cada uma, sem queixas e exame físico sem alterações.
NAS SUSPEITAS DE FRAGMENTOS OU RESTOS PLACENTÁRIOS: 
o Ultrassonografia pode auxiliar no diagnóstico de restos placentários.
o Ocitocina: 20 a 40 mU/minuto em perfusão venosa.
o Ergometrina: 0,2 mg IM.
 o Curagem e curetagem uterina sob anestesia, de preferência sob guia 
ultrassonográfica
EAX, 25 anos, branca, atendida na maternidade com queixa de dor no baixo ventre há quatro horas e sangramento 
vaginal. Refere que sofreu uma queda da moto. Era primigesta com idade gestacional de 41 semanas e quatro dias pela 
data da última menstruação, confirmado por ultra-som realizado no primeiro trimestre.
Ao exame de toque, o colo se apresentava grosso, posterior, pérvio para 1,5 cm, com bolsa íntegra, cefálico e sangue 
vivo rutilante em moderada quantidade na luva. O tônus uterino estava aumentado, sendo internada com hipótese 
diagnóstica de descolamento prematuro da placenta. Os batimentos cardíacos fetais não foram auscultados com suspeita 
de feto morto. sendo indicada então resolução por via alta devido o sangramneto. 
Realizamos cesárea segmentar transversa, estando a paciente sob raquianestesia.O despreendimento fetal foi sem 
intercorrências, feto aparentemente morto, entregue ao neonatologista para condutas de reanimação. A dequitação 
completa foi por expressão do fundo uterino e a inspeção da placenta em sua face materna revelou sinal sugestivo de 
descolamento de placenta em uma área aproximadamente de 70%, com saída de grande quantidade de coágulos. Durante 
o quarto período de trabalho de parto paciente evoluiu com sangramento uterino profuso. 
Ao exame físico útero contraído 2 cm abaixo da cicatriz umbilical- globo de segurança de Pinard. Ao exame de colo/ 
vagina/ vulva: sem alterações, ausência de lacerações. A avaliação da cavidade uterina sem restos placentários. Devido o 
consumo de fatores de coagulação a paciente abriu um quadro de provável CIVD- encaminhada a UTI apara cuidados.
As desordens da coagulação são causas raras de hemorragia pós-parto. 
Coagulopatias hereditárias estão representadas pela:
❑ Doença de Von Willebrand, 
❑ Púrpura trombocitopênica idiopática, 
❑ Púrpura trombocitopênica trombótica
❑ Hemofilia A. 
A COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID) pode ser vista em 
pacientes com a síndrome HELLP, descolamento prematuro da placenta (DPP), embolia 
por líquido amniótico (ELA), sepse, retenção prolongada de ovo morto. 
Distócia de Trajeto
Conceito
Distócia significa dificuldade no parto (dis=dificuldade; tokos=parto). Ou 
seja, representa qualquer alteração nos diversos fatores envolvidos no parto: 
1) o canal – distócia de trajeto (partes mole e óssea), 
2) a força contrátil – distócia funcional (útero e musculatura abdominal e 
diafragmática) 
3) o feto – distócia fetal.
T
I
P
O
D
E
D
I
S
T
Ò
C
I
A
S
1) Canal : PARTES MOLES E ÓSSEA
• Varizes, colo rígido, septo vaginal, condiloma...
• Falha na evolução do parto por alteração na forma/dimensão da bacia pélvica
Qual peso apropriado do feto para nascer de parto normal sem 
intercorrências?
❑ Ocorre pela impactação óssea do diâmetro 
biacromial fetal entre o púbis e o 
promontório sacral maternos. 
❑ É uma das emergências obstétricas mais 
temidas e imprevisíveis do parto. 
❑ Dada a imprevisibilidade de sua 
ocorrência, profissionais devem estar 
alertas para sinais de iminência da 
distócia, para pronto diagnóstico e para o 
manejo adequado da situação (que se 
realizado em tempo preciso melhora 
desfechos maternos e perinatais).
DISTÓCIA DE OMBRO
❑ Peso adequado: 50% 
❑ Macrossomia fetal
❑ Diabetes gestacional materno descontrolado
❑ 1 e/ou 2 períodos do trabalho de parto prolongados
❑ Gestação prolongada
❑ Multiparidade
❑ Parto instrumentalizado
❑ Trabalho de parto precipitado, induzido ou prolongado
❑ Distócia de ombro em parto anterior. 
FATORES DE 
RISCO:
Em 70-90% dos casos, não há fator de risco identificável.
•         Diagnostica-se a distócia de ombros quando 
ocorreu o desprendimento cefálico, sem 
progressão para desprendimento do diâmetro 
biacromial, após 60 segundos (um minuto). 
•Geralmente, não ocorre a rotação externa 
espontânea, e observa-se a “chubby face” fetal: 
mesmo bebês com peso adequado apresentam a 
face comprimida contra a vulva materna, com 
mento fixo, e compressão das partes moles da 
face que causam a impressão de gordura facial 
excessiva.
Sinal da tartaruga: retração da cabeça fetal contra o períneo materno durante contrações.
 A correção da distócia deve ter por princípios:
 Aumentar o diâmetro anterior- posterior da pelve materna
•Diminuir o diâmetro biacromial do feto
•Alterar as relações entre a pelve materna e o biacromial fetal
 A tração do polo cefálico e/ou a pressão fúndica uterina é PROSCRITA, pois causará 
aumento da impactação óssea. 
 No atendimento à distócia é importante manter a calma e conhecer os passos do manejo. Em 
qualquer posição materna partir sempre da manobra menos para a mais invasiva. Não há 
evidências de que uma manobra seja mais efetiva que outra, ou que haja uma ordem específica 
para sua realização.
1. A gestante deve ser informada sobre a necessidade de manobras para retirada do bebê.
2.Ampliar a equipe para atendimento da emergência (dois obstetras experientes para o manejo, 
equipe de enfermagem de apoio, neonatologista para atendimento do recém-nascido, e 
anestesiologista caso sejam necessários procedimentos mais invasivos.
3.Após 60 segundos do desprendimento cefálico, o assistente deve realizar a rotação externa da 
apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com cuidado e 
firmeza, mantendo os parietais sob as palmas das mãos. Essa tração não deve exceder em 
força se houver a percepção da real impactação óssea do biacromial na pelve.
Se confirmada, realizar a MANOBRA DE 
MCROBERTS: 
As coxas são abduzidas e hiperflexionadas para 
alargar a pelve e aplica-se pressão suprapúbica 
auxiliar para rotacionar e desprender o ombro 
anterior. 
Realizar a pressão supra-púbica 
(manobra de Rubin I) feita pelo 
auxiliar que estiver no lado do 
dorso/occipito fetal. Deve ser 
realizada por 30 segundos de forma 
contínua na diagonal, na tentativa de 
aduzir o ombro anterior. Se não 
houver sucesso, manter a manobra 
por mais 30 segundos em pulsos 
(como uma massagem cardíaca). A 
manobra pode ser realizada com o 
punho fechado ou com a mão 
espalmada.
1.Considerar sempre partir da medida menos invasiva para a mais invasiva.Inicia-se com a colocação dos 
dedos indicador e médio sobre a escápula posterior fetal, empurrando o concepto com o biacromial no 
diâmetro anteroposterior para um diâmetro oblíquo, com leve tração da cabeça simultânea para 
desprendimento (Rubin II)
Se não houver resposta, os dedos sobre a escápula posterior devem ser mantidos, e os dedos 
indicador e médio da mão contralateral do assistente devem posicionar-se sobre a clavícula 
fetal, anteriormente, repetindo a tentativa de rotação para o mesmo oblíquo (Woods)
1.Sem sucesso de resolução, os dedos indicador e médio do assistente colocados sobre a escápula 
fetal devem deslocar-se anteriormente para a clavícula ipsilateral, e os dedos sobre a clavícula 
posterior devem deslizar para a escápula posterior, realizando a rotação no sentido inverso, para 
o oblíquo seguinte (parafuso)(Figura 4).
1.Essa medida, conhecida como manobra de Gaskin 
(“all fours”), é especialmente eficaz para aumento do 
diâmetro anteroposterior da pelve, além de permitir 
a mudança das relações entre os diâmetros fetais e 
maternos, princípios para a resolução da 
impactação óssea. Com a parturiente posicionada 
em quatro apoios, o assistente deve repetir a 
manobra de tração do polo cefálico para 
desprendimento, desta vez através do ombro 
posterior (que estará visível anteriormente em 
quatro apoios). resolve cerca de 80% das distocias.
1.Caso não se resolva com a posição de quatro apoios, com a parturiente ainda nessa posição, 
pode-se solicitar que ela eleve e dobre o joelho do lado do dorso fetal, posição de running start, 
como a posição de início de corrida (Figura 1). Essa posição maximiza a mobilidade da pelve. 
9.A retirada do ombro posterior (manobra de Jacquemier) pode ser realizada com a parturiente em Gaskin ou 
em posição de litotomia e é realizada introduzindo-se a mão que se encontra no lado da face do feto na 
chanfradura sacrociática da pelve materna passando pela face e ventre fetal até alcançar o braço posterior. A 
mão fetal deve ser tracionada delicadamente passando pelo ventre e pela face fetal. 
HTTPS://WWW.MSDMANUALS.COM/PT/PROFISSIONAL/GINECOLOGIA-E-OBSTETR%C3%A
DCIA/ANORMALIDADES-E-COMPLICA%C3%A7%C3%B5ES-DO-TRABALHO-DE-PARTO-E-D
O-PARTO/DISTOCIA-FETAL
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/anormalidades-e-complica%C3%A7%C3%B5es-do-trabalho-de-parto-e-do-parto/distocia-fetal
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/anormalidades-e-complica%C3%A7%C3%B5es-do-trabalho-de-parto-e-do-parto/distocia-fetalhttps://www.msdmanuals.com/pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/anormalidades-e-complica%C3%A7%C3%B5es-do-trabalho-de-parto-e-do-parto/distocia-fetal
Excepcionalmente, nenhuma dessas 
medidas isoladas ou em conjunto serão 
suficientes para o desprendimento fetal?
❑ fratura de uma ou de ambas as 
clavículas fetais, 
❑ cesariana para resolução da distocia ( 
manobra de Zavanelli- consiste em 
recolocar a cabeça fetal dentro do 
útero mediante anestesia geral com 
halogenados)
❑ Há evidências de que além de 7-8 minutos para extração fetal, há maior probabilidade de danos 
neurológicos permanentes para o feto, além do risco de óbito neonatal. 
❑ Destaca-se que mesmo após manobras bem sucedidas, há risco de tocotraumatismo. 
❑ As complicações de uma distócia de ombro podem ser maternas (hemorragia, lesão de reto, 
laceração de vagina e colo, atonia vesical, fístula, rotura uterina, disjunção púbica e neuropatia 
femural) e/ou fetais (escoriações, lesão plexo braquial, fratura úmero e clavícula, paralisia facial e do 
diafragma, sofrimento fetal, encefalopatia hipóxico-isquêmica e óbito).