Assistência ao parto

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Assistência ao parto
· Trabalho de parto (TP): presença de contrações uterinas sequenciais, capazes de gerar mudanças plásticas no colo uterino e levar à descida da apresentação fetal.
· Fase latente do TP (transição para corpo atingir fase ativa do TP): contrações mais regulares, esvaecimento e apagamento cervical, dilatação ≤ 5cm. 
· TP realmente inicia (fase ativa): contrações regulares + dilatação ≥ 6cm.
· Períodos clínicos: 1º dilatação, 2º expulsivo, 3º secundamento, 4º Greenberg.
1º PERÍODO – DILATAÇÃO
· Início do trabalho até a dilatação total: inicia com dilatação ≥ 6cm.
· Contrações: 3-4 contrações, de 30-40 segundos, em 10 minutos.
· Avaliar dinâmica uterina e pulso a cada hora.
· Avaliar Tº e PA a cada 4h.
· Toque vaginal cada 4h (ou mais).
CONDUTA
· Permitir posição e deambulação livres (preferencia por posições verticais).
· Ausculta fetal: cada 15 min se gestação de alto risco. Cada 30 minutos se gestação de baixo risco.
· Ingerir líquidos e dieta leve.
· É garantido por lei um acompanhante de sua escolha. 
· O que não fazer: toques excessivos, tricotomia, amniotomia (só em casos de distocias), enteróclise (lavagem intestinal). 
· Analgesia de parto: se solicitação materna. Iniciar por métodos não farmacológicos, logo passar aos farmacológicos se necessário. 
· Métodos não farmacológicos: imersão em água, massagem, relaxamento, música, aromaterapia, acupuntura e hipnose.
· Métodos farmacológicos: óxido nitroso (via inalatória) e opioides (IV).
2º PERÍODO – EXPULSIVO
· Inicia com dilatação total (10cm) e dura até o nascimento.
· Duração normal:
· Multíparas: até 2h.
· Nulíparas: até 3h.
· Se analgesia: somar 1h.
· As contrações são intensas e podem durar até 1 minutos (de 50 a 60 segundos), sendo 5-6 contrações em 10 minutos.
· Ausculta fetal cada 5 minutos.
· Episiotomia seletiva em casos selecionados, como distocia de ombro ou parto operatório.
· Apoiar puxos espontâneos.
· Proteção perineal para reduzir lacerações: compressas mornas, hands-on (comprimir períneo com a mão e desacelerar a saída fetal), hands-off (não toca na paciente). 
DISTÓCIA DE ESPÁDUAS
· Mnemotecnica: HELLPER
	DISTÓCIA DE OMBRO
	A
	Ajuda, avisar parturiente, anestesista a postos.
	L
	Legs
Mc Roberts: hiperflexão de coxas sobre abdômen e da perna sobre a coxa, ampliando a saída da pelve materna.
	E
	Rubin I: Pressão suprapúbica Externa no dorso fetal tentando aduzir o ombro e facilitando o nascimento do mesmo.
	E
	Considerar episiotomia. 
	R
	Remover o braço posterior – manobra de extração do ombro posterior.
Jacquemier: retirar o braço posterior.
	T
	Toque para manobras internas (de rotação).
Manobras de segunda linha: Rubin II, Woods e Woods invertida.
Rubin II: manobra interna, colocando a mão atrás do ombro anterior e também aduzir, tentando desencravar. 
Woods: manobra trabalha no ombro posterior tentando rotacionar feto e desencravar ombro. 
Woods reversa (parafuso): pressão sobre o ombro posterior do feto com uma mão; com a outra exerce pressão sobre o ombro anterior, a fim de fazer uma manobra de rotação.
	A
	Alterar a paciente para posição de quatro apoios (Manobra de Gaskin).
	C
	Se nada funcionar:
Cleidotomia: fratura intencional da clavícula fetal (reduz diâmetro biacromial).
Sinfisiotomia: abertura da articulação da sínfise púbica.
Manobra de Zavanelli: em últimos casos girar o bebê, colocar a cabeça de volta e levar para cirurgia de emergência. 
	
	MNEMONIO DISTOCIA DE OMBRO
	H
	Call for help (chamar ajuda)
	E
	Episiotomia
	L
	Legs – (pernas) hiperflexão de coxas. Manobra de Mc Roberts 
	P
	Pressão suprapúbica (RUBIN I)
	E
	Enter rotational manouvers (manobras de rotação) Manobras de segunda linha: Rubin II, Woods e Woods invertida.
	R
	Remove the posterior arm (remover o braço) – Manobra de extração do ombro posterior.
	R
	Roll the paciente to her hands and knees (girar a paciente para a posição de quatro apoios) – Manobra de Gaskin
3º PERÍODO – SECUNDAMENTO
· Dequitação placentária.
· Ocorre 10-20 minutos após o nascimento.
· Prolongado se > 30 minutos.
· Para reduzir o risco de hemorragia pós-parto:
· Ocitocina 10UI IM.
· Tração controlada do cordão + manobra de Brandt-Andrews (pressão suprapúbica durante descolamento placentário).
· Se inversão uterina, fazer a manobra de TAXE (corrigir inversão uterina). 
· Secção e clampeamento de cordão: maioria dos clampeamentos é oportuna após 1-3 minutos. 
	LACERAÇÕES
	Grau 1
	Mucosa
	Grau 2
	Músculo
	Grau
3a
3b
3c
	
< 50% EAE
>50% EAE
EAI
	Grau 4
	Mucosa anal
· Lacerações grau I e II não sangrantes não precisam de correção e podem cicatriz por segunda intenção.
MECANISMOS DE DEQUITAÇÃO
· Baudelocque-Schultze: Mecanismo central. Primeiro sai a placenta, depois o sangue. Mais comum. Placenta vai ser exteriorizada pela face fetal. 
· Baudelocque-Duncan: mecanismo marginal. Placenta inserida lateralmente, descola ela e o sangramento juntos. Placenta vai ser exteriorizada pela face materna. 
4º PERÍODO – GREENBERG
· 1ª hora após a saída da placenta: globo de segurança de Pinard (contração fixa).
· Hemostaria uterina. Há maior risco de hemorragia pós-parto.
· Mecanismos de hemostasia:
· Trombotamponagem: formação de trombos e vasos para oclusão e redução de sangramento.
· Miotamponagem: contração do útero, em que suas fibras miometrais comprimem vasos uterinos e reduzem o sangramento. 
PARTOGRAMA
· Deve ser iniciado quando a parturiente apresenta dilatação cervical de 4 a 6 cm. 
· Dilatação: triângulo. Apresentação e variedade de posição: círculo. 
· Contrações:
· Quadrado cheio: contração intensa.
· Quadrado com metade cheia: contração moderada.
· Quadrado com X: contração fraca. 
· Primeira linha: linha de alerta. Deve abrir o partograma na fase ativa (dilatação ≥ 6cm com contração). Quando ultrapassa essa linha, deve-se ficar alerta para alguma inadequação do trabalho de parto.
· Segunda linha: linha de ação (4h após a linha de alerta). Quando se ultrapassa essa linha, precisa-se intervir de alguma forma no TP.
ALTERAÇÕES NA FASE DE DILATAÇÃO
· Fase ativa prolongada: dilatação <1cm/h. Hipocontratilidade uterina. Tratamento: Verticalização/analgesia, descolamento de membranas/amniotomia (aumenta as contrações), ocitocina (acelera as contrações). 
· Parada secundária da dilatação: dilatação mantida após 2 toques sucessivos com, pelo menos, 2h de intervalo. Causa principal: desproporção cefalopélvica (DCP). Conduta: verticalização/analgesia e amniotomia na DCP relativa. Se não resolver, cesárea (tratamento para DCP absoluta).
· Atentar para: verificar se há contrações efetivas diante da suspeita de parada secundária da dilatação, visto que a parada de dilatação diante de contrações não efetivas (inadequadas) pode indicar período expulsivo prolongado. 
· Parto taquitócico: dilatação e expulsão em menos de 4h. Contrações demais (taquissistolia >5 contrações em 10min). Ocorre quando se usa ocitocina de forma inadequada ou há descolamento prematuro de placenta. 
ALTERAÇÕES NO PERÍODO EXPULSIVO
· Período expulsivo prolongado: descida lenta por contrações ineficazes. Tratamento: apoio emocional, verticalizar, ocitocina, amniotomia, fórceps. 
· Parada secundária da descida: altura da apresentação mantida após 1h de período expulsivo. Principal causa: desproporção cefalopélvica. Conduta: verticalização, amniotomia, rotação manual de cabeça para posição OP, fórceps, cesárea. 
INDUÇÃO DE TP
· Quando:
· Gestação prolongada > 41 sem.
· Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) à termo ou pré-termo, após 34 sem.
· Óbito fetal.
· Comorbidades maternas ou fetais.
· Contraindicações: desproporção cefalopélvica, apresentação fetal anômala (defletida de 3º grau), gemelaridade, histerotomia longitudinal prévia (cicatriz uterina longitudinal), sofrimento fetal, placenta prévia. 
COMO INDUZIR O PARTO
· Preparo do colo: misoprostol (se passado de cesariana há contraindicação absoluta) e métodos mecânicos (sonda Foley ou sonda de balão duplo).
· Dinâmica uterina: realizar descolamento de membranas + amniotomia, ocitocina.
ÍNDICE DE BISHOP· Para realizar a indução deve-se avaliar o colo e predizer a probabilidade da indução resultar em parto vaginal.
· Quanto mais “A’s” mais provável que deva preparar o colo.
· ≥ 6 = colo favorável: ocitocina, amniotomia.
· ≤ 5 = colo desfavorável: preparo do colo, para poder fazer indução. Misoprostol, mecânica. Cesárea anterior é contraindicação formal ao misoprostol, indicando-se indução mecânica. 
· O CFM autoriza cesarianas a pedido da mãe apenas se feto com ≥ 39 semanas.
CONTRAINDICAÇÕES DE PARTO VAGINAL
CAIU NA PROVA
CASO 1
· Primigesta, 15 anos, com 36 semanas de gestação, bolsa rota com líquido claro, 4 contrações uterinas fortes com duração de 40 segundos em 5 minutos de observação, colo dilatado 10cm, feto em apresentação cefálica em posição occipito-púbica no plano +1 de De Lee, FCF 130bpm. A conduta é:
· Conduzir a gestante de maca até o centro obstétrico do mesmo hospital e realizar o parto normal.
· No caso da paciente, se a paciente desejasse analgesia peridural poderia administrar.
· A infusão de ocitocina EV é proscrita nesse caso, já que a paciente apresenta contrações efetivas e está com dilatação completa. 
CASO 2
· Primigesta, 38 semanas de gestação, está em trabalho de parto. Feto em situação longitudinal, apresentação cefálica, FCF 140bpm sem desacelerações, dinâmica uterina com 2 contrações moderadas em 10 minutos; colo uterino dilatado 4cm e apagado 40%; pelvimetria interna clínica com conjugata diagonalis de 11cm, medida do diâmetro bituberoso de 11cm, espinhas isquiáticas não salientes. A amniorrexe foi espontânea aos 6cm de dilatação. O padrão de contração uterina manteve-se com 4 contrações em 10 minutos e a paciente recebeu analgesia peridural. Após 12h de evolução do trabalho de parto, o exame obstétrico revelo colo uterino com 10 cm, feto com polo cefálico no plano -1 de De Lee e bolsa serossanguínea. Qual a conduta indicada?
· Indicar resolução por parto cesárea. 
· Pelvimetria interna: conjugata diagonalis é o diâmetro entre a borda inferior da sínfise púbica e o promontório tendo habitualmente um comprimento de cerca de 12cm. Diminuindo 1,5cm pela regra de Smelie temos a conjugata vera obstétrica (diâmetro do bordo interno da sínfise púbica e o promontório). 
· Para que o trabalho de parto aconteça de forma espontânea e eutócica é necessário pelo menos 10,5cm de conjugata vera obstétrica para uma boa acomodação do diâmetro biparietal ao longo do trajeto.
· A paciente apresenta uma conjugata diagonalis de 11cm, o que leva uma conjugata vera obstétrica de 9,5cm – que não é compatível com um parto vaginal eutócico.
CASO 3
· Paciente, 28 anos, primigesta, vem à consulta no dia 25/06/2015, relatandoque sua DPP foi 06/09/2014 e a ultrassonografia no dia 01/11/2014 indica idade gestacional de 08 semanas pela biometria fetal. Ao exame físico: altura uterina = 34cm, feto único, cefálico, insinuado, FCF 140bpm sem desacelerações, colo apagado 50%, fechado e PA 100x60mmHg. Qual a conduta?
· Tranquilizar a gestante e de comum acordo com ela, encaminhá-la a uma maternidade para provável indução do parto (com misoprostol).
· Primeiro devemos ver qual a idade gestacional que a paciente se encontra atualmente. 
	REGRA DE NAEGLE
	Jan/fev/mar
	+ 7 dias, + 9 meses, +1 ano.
	Abr a dez
	+ 7 dias, - 3 meses, + 1 ano.
· Pela DPP temos 06/09/2014. Ou seja, 13/06/2015 como DPP, que indica 40 semanas. No dia da consulta (25/06/2015) ela apresenta 41 semanas 5 dias.
· Em relação a USG, que foi realizada no dia 01/11/2014, se encontrou com 8 semanas. Faltando 32 semanas para a conclusão de 40 semanas (DPP). 
· A FEBRASGO define como gestação prolongada aquela a partir das 42 semanas. Porém, recomenda que a partir das 41 semanas deve-se induzir o parto para diminuir a mortalidade perinatal. 
· A indução nessa paciente é indicada pois a mesma apresenta colo apagado 50%, fechado e PA normal. Sendo assim, uma paciente primigesta, não há indicações para realização de cesariana. A indicação da indução seria com misoprostol. 
CASO 4
· Paciente, 39 semanas e 2 dias de gestação, diagnóstico de diabetes gestacional, apresenta colo dilatado para 5cm, bolsa rota e apresentação cefálica no plano -1 de De Lee. Evolui bem e em 4h atingea dilatação completa. Na assistência ao segundo período do parto, após o desprendimento do polo cefálico, constata-se dificuldade para liberação do ombro do nascituro. Qual manobra deve ser realizada imediatamente:
· Hiperflexão e abdução das coxas da parturiente sobre o abdome, e simultaneamente, exercer pressão suprapúbica. 
CASO 5
· Primigesta, 38 semanas de gestação, entra em trabalho de parto. Altura uterina 24cm, dinâmica uterina 4 contrações de 45 segundos em 10 minutos. Apresentação cefálica; FCF 144bpm, com aceleração transitória presente. Ao toque vaginal detectou-se colo uterino dilatado para 4cm, fino e anteriorizado. A evolução é apresentada no partograma abaixo. Qual a situação descrita e a análise do partograma?
· Evolução normal do trabalho de parto. 
· No partograma podemos ver que a paciente inicia com dilatação de 4cm (ponto vermelho) e vai evoluindo até chegar em uma dilatação completa (10cm), enquanto há uma descida da apresentação (circulo vermelho). 
· Período pélvico prolongado: descida muito lenta associada a falta de contrações boas. Essa paciente em questão evoluiu bem em 7h e não teve período pélvico prolongado. Ela já passa no plano de ação +4, ou seja, próximo ao trabalho de parto.
· Parada secundária da dilatação: dilatação mantida no intervalo de 2h entre um toque e outro, mesmo a paciente tendo contrações boas.
· Parada secundária na descida: em um intervalo de 1-2h entre um toque e outro a altura da apresentação se mantém, mesmo havendo dilatação completa.
CASO 6
· Gestante, irá realizar uma cesárea eletiva por iteratividade as 39 semanas de gestação. Ao ser internada na maternidade para um procedimento, apresentou cultura positiva para Streptococcus beta-hemolítico oriundo de swab vaginal e retal colhido com 36 semanas de gestação. Durante a anamnese, a paciente relatou ser alérgia a penicilina benzatina. Qual a conduta?
· Evitar profilaxia antibiótica. 
· Nas 34-37 semanas deve realizar cultura para Streptococcus b-hemolitico. Se positivo, a profilaxia deve ser feita intraparto(durante o parto). Porém, não se realiza profilaxia em pacientes com cultura + que irão fazer cesariana eletiva, fora de trabalho de parto e com bolsa íntegra. 
CASO 7
· Primigesta, 38 semanas de gestação, refere dor em baixo ventre e perda de líquido pela vagina, em grande quantidade há 1 hora. Temperatura 36,5ºC, dinâmica uterina de 1 contração de 30 segundos em 10 minutos, saída de líquido claro pelo orifício cervical externo do colo uterino, FCF 148bpm, colo uterino pérvio para 3cm e com esvaecimento de 40%. O resultado da cardiotocografia é padrão tranquilizador. USG apresentou feto único, com apresentação cefálica, índice de líquido amniótico = 7cm, tônus fetal preservado, com movimentos respiratórios corpóreos presentes. A seguir um partograma com a evolução do quadro nas primeiras 5h, indica a ocorrência de: 
· A altura da apresentação se mantém alta, a dilatação segue a mesma horas depois. E ela já passou da linha de alerta (linha da esquerda) e linha de ação (linha da direita), sendo a dilatação mantida em 3cm. Há dinâmica uterina >40 segundos apenas uma vez durante a análise. Ou seja, a paciente está na fase latente do trabalho de parto, ou seja, ela nem entrou em trabalho de parto ainda. 
CASO 8
· Secundigesta, 39 semanas de gestação, relata cólicas abdominais há cerca de 12h. Foi admitida no hospital com contrações regulares (3 contrações de 40 segundos em 10 minutos de observação), dilatação cervical de 4cm e apresentação cefálica fletida. Apresentou corioamniorrexe oportuna, evidenciando-se líquido amniótico claro. Cerca de 4h após a admissão, foi encaminhada à sala de parto com dilatação completa e polo cefálico no plano + 1 de De Lee. Após 30 minutos, apresenta contrações regulares (5/60seg/10min) e FCF 126bpm, sem desacelerações. Ao toquevaginal há polo cefálico no plano +2 de De Lee, formação de pequena bossa serossanguínea e variedade de posição OEA (occipito-esquerda-anterior). Qual a conduta a ser adotada?
· Manter avaliação dos parâmetros maternos e fetais e aguardar a evolução do parto. 
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