Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

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Pneumonia Adquirida 
na Comunidade (PAC) 
 
Fisiopatologia: 
• Aspiração/inalação de micropartículas, dentre elas patógenos; 
• Fatores de proteção do indivíduo e fatores ambientais, como exposição à 
patógenos, influenciam no processo patogênico; 
• A soma de fatores predisponentes e infecção, resulta em inflamação e 
preenchimento alveolar (tempo de incubação de 48h). 
Etiologia: 
• Streptococcus pneumoniae: o mais comum; 
o No RN: Streptococcus agalactiae; 
o No DPOC: Haemophilos influenzae. 
• Mycoplasma pneumoniae; 
• Vírus. 
Diagnóstico: 
• Essencialmente clínico, mas suportado por dados radiológicos (logo, clínico-
radiológico em sua maioria); 
• Quando isolar o agente - escarro/hemocultura?! 
o Pacientes refratários; 
o Pacientes graves (os internados); 
o Pacientes que evoluem c/ complicações. 
Quando internar?! 
CURB-65: 
• Confusão mental; 
• Ureia > 43 (50); 
• FR > 30; 
• PAS < 90 ou PAD ≤ 60; 
• Idade ≥ 65 anos. 
** Interpretação: 0-1 pontos: sugere ambulatorial; 2 pontos: internação; > 3 pontos: 
UTI. O CURB-65 não deve ser olhada de forma isolada. 
 
Escore PORT (PSI): 
• Avaliação baseada em 18 itens (não é necessário saber os critérios, mas sim 
interpretar os resultados): 
PORT 4 (> 90pts): internação. 
• Parâmetros usados: 
o Os mesmo do CURB; 
o Comorbidades associadas (neoplasias malignas são 30pts); 
o Pleura acometida ou pH; 
o Oxigenação comprometida; 
o Residência em abrigo; 
o Temperatura elevada ou hipotérmica. 
Critérios para PAC grave: 
Critérios maiores (ao menos 1): 
• Necessidade de intubação; 
• Choque séptico (necessidade de DVA). 
Critérios menores (ao menos 3): 
• Cada item do CURB pontua; 
• Pneumonia multilobar; 
• PaO2/FiO2 < 250; 
• Leucopenia, plaquetopenia ou hipotermia. 
Tratamento empírico da PAC: 
Ambulatório: 
• Pensar sempre em Pneumococo: 
o Macrolídeo (azitro e claritro); 
o Doxiciclina (EUA. Aqui não responde bem) 
o Amoxacilina (beta-lactâmico). 
• Quando pensar em Pneumococo resistente?! 
o Comorbidades associadas; 
o Uso de ATB nos últimos 3 meses; 
o Locais de alta prevalência. 
• Como tratar Pneumococo resistente?! 
o Amoxacilina em dose dobrada (1g 8/8h); 
o Amoxacilina com Clavulonato; 
o Cefalosporina de 2ª ou 3ª; 
o Quinolona respiratória (levo, moxi ou gemifloxacino). 
• Quando pensar em Mycoplasma (atípico)?! 
o Associação com miringite bolhosa ou anemia hemolítica autoimune 
(indução de IgM, anticorpo frio); 
o Stevens-Johnson, Raynaud, Mielite, Guillain-Barré, Ataxia... 
• Como tratar Mycoplasma?! 
o Macrolídeo; 
o Doxiciclina; 
o Quinolona respiratória. 
**Dica: se tem "T" no meio da palavra, é de 3ª geração: cefTriaxone, cefTazidima, 
cefoTaxima. 
 
Internação: 
"Pneumococo continua a ser o mais prevalente, mas outros patógenos entram em 
cena": 
• Gram negativos: Klebsiella pneumoniae; 
o Etilista; 
o Diabéticos; 
o Pneumonia necrosante; 
o Pneumonia do "lobo pesado". 
• Qual ATB usar pensando no gram negativo?! 
o Cefa de 3ª; 
o Ampicilina + Sulbactam; 
o Quinolona respiratória. 
• Gram positivo: Staphylococcus aureus; 
o Pós-influenza; 
o Uso de drogas IV; 
o Pneumonia necrosante; 
o Pneumatoceles; 
o Derrame pleural. 
• Qual ATB usar pensando em S.aureus? 
o Oxacicilina; 
o Cefalosporinas; 
o Quinolona respiratória. 
• E para o S. aureus MRSA?! 
o Vancomicina; 
o Linezolida. 
UTI: 
• Legionella pneumophila (atípico): 
o Associação com sistema de tubulação de ar condicionado e 
encanamento; 
o Sinal de Faget (bradcardia a despeito de temperatura elevada); 
o Sódio baixo (SIADH); 
o Diarreia, dor abdominal, AST/ALT altos; 
o Pode ser pesquisada pelo teste do antígeno urinário (TAU) - não cresce 
em cultura comum. 
**Pneumonia com sódio baixo, pensar sempre em Legionella!!! 
• Como tratar Legionella?! 
o Macrolídeo; 
o Quinolona respiratória. 
Esquemas terapêuticos: 
Ambulatório: 
• Macrolídeo ou Doxiciclina ou Amoxicilina; 
• Se pensar em Pneumococo resistente?! 
o Quinolona respiratória ou Macrolídeo ou amoxi dose dobrada ou 
Clavulin ou cefa de 2ª/3ª. 
Internação: 
• Quinolona respiratória ou macrolídeo + ceftriaxone ou ampicilina com 
sulbactam. 
UTI: 
• Marcrolideo + Ceftriaxone ou amp. sulbac; 
• Quinolona respiratória + Ceftriaxone ou amp. sulbac. 
Complicações: 
Pneumonia com derrame pleural parapneumônico: 
 
Transudato: 
• IC, síndrome nefrótica, cirrose... 
Exsudato: 
• Pneumonia, TB, câncer... 
Como definir o tipo de derrame?! 
• Critérios de light (1 ou mais): 
o Proteína do líquido pleural/sérica > 0,5 
o LDH do líquido pleural/sérica > 0,6 
o LDH do líquido pleural > 2/3 do normal. 
Como definir empiema (indicação de drenagem)?! 
• pH < 7,2; 
• Glicose < 60; 
• LDH > 1.000UI; 
• Pus ou bactérias no Gram. 
Abscesso pulmonar: 
"Pensar em anaeróbios (peptoestreptococcus...)" 
 
Quando pensar?! 
• Macroaspiração + dentes em mau estado de conservação - etilista, neuropata... 
** Cuidado! Nem toda broncoaspiração resulta em infecção. Em 24-48h, o paciente 
cursa com pneumonite química (Síndrome de Mendelson) que só merece suporte (sem 
ATB). 
• Caso persista após 48h, pode cursar com necrose e abscesso. Por isso, entrar 
com ATB: 
o Clindamicina ou Clavulin. 
** Obs.: Metronidazol cobre anaeróbio de barriga, enquanto clinda pega mais pulmão. 
O tratamento de abscesso pulmonar dura 4-6sem. e Metronidazol em longo prazo leva a 
neuropatia periférica 
• Sítios mais comumente acometidos: 
o Segmento posterior do lobo superior; 
o Segmento superior do lobo inferior.