Ruptura Uterina

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Ruptura Uterina
 (
Introdução
)
A ruptura uterina é um episódio de grande gravidade
Sua frequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da assistência no trabalho de parto
 (
Classificação quanto a extensão da ruptura
)
 (
Ruptura Uteri
na
) (
1
)
Parcial ou Incompleta
Presença de alguma estrutura da parede uterina intacta
Não há comunicação entre cavidade uterina e cavidade abdominal
Quando a ruptura parcial ocorre em cicatrizes uterinas anteriores é chamada de deiscência
 (
Classificação quanto ao tempo de gestação
)
Durante a Gestação
A ruptura na gestação é mais frequente na 2ª metade, mas não é exclusiva deste período
Total ou Completa
Ruptura de todas as camadas da parede uterina
· Endométrio
· Miométrio
· Perimétrio ou serosa
Há comunicação entre a cavidade uterina e cavidade abdominal
Durante o parto ou trabalho de parto
	Etiologia da ruptura uterina
	Espontânea
	
	Provocada
Quando não há interferência do médico
Ocorre em áreas uterinas com resistência diminuída
- Cicatriz de cesariana, miomectomia, salpingectomia
- Áreas de inflamação, necrose
- Endometriose ou adonomatose
- Acretismo placentário
Quando há interferência do médico
- Traumática
Quedas sobre o ventre 
Acidentes de trânsitos 
Ferimentos penetrantes
- Manipulação uterina
Hipercontratilidade induzida 
Curetagem
Dilatação do colo uterino 
A principal etiologia em países desenvolvidos é a pós cesárea
A principal etiologia em países em desenvolvimento é a o parto obstruído associado a hipercontratilidade uterina induzida
 (
Fatores
 
de
 
Risco
)
Na ruptura espontânea é importante considerar os fatores predisponentes e determinantes
 (
Fatores Determinantes
) (
Fatores Predisponentes
)
 Fatores que enfraquecem a parede uterina
Multiparidade
Processos infecciosos
Acretismo placentário
Cicatrizes
 Fatores que levam ao parto obstruídoA indução do parto em mulheres submetidas a cesáreas não é contraindicado se realizada com ocitocina, mas não deve ser utilizado o misoprostol
Desproporção cefalopélvica
Macrossomia
Tumores
Malformação uterina
 (
Quadro
 
Clínico
)
O processo ocorre de forma lenta e gradual, na maioria das vezes sendo assintomático ou oligossintomático
Mesmo quando há ruptura completa, a extrusão do feto em direção a cavidade abdominal é progressiva
 (
Iminência de Ruptura
)
Na iminência de ruptura, a paciente apresenta contrações intensas e dolorosas, geralmente localizadas em hipogástrio
Sinal de Bandl
Anel de separação do corpo uterino e o segmento inferior
Localiza-se próximo ou sobre a cicatriz umbilical
Sinal de Frommel
Espessamento do ligamento redondo Pode apresentar desvio para a face
lateral do útero
	
 (
Ruptura Consumada
)· Dor
Dor súbita localizada em região hipogástrica
· Paralização do trabalho de parto 
Cessa as contrações, anteriormente intensas 
· Hemorragia
Relata-se perda vaginal ou pode permanecer oculta 
	Exame Físico
	Inspeção
	
	Palpação
	
	Ausculta
Pode ser visualizado duas saliências representadas pelo útero e pelo feto
· 
Sinal de Clark
Crepitações produzidas pela passagem de ar para o peritônio, devido a contiguidade entre a vagina e a parede abdominal
Há presença de BCF apenas nos casos de deiscência
Nos casos de extrusão do feto para a cavidade abdominal o BCF é negativo
 (
Prognóstico
)
Mortalidade perinatal: 45 a 70%
Mortalidade materna: 5%
A mortalidade fetal é mais favorável em caso de deiscência ou ruptura
incompleta
	Tratamento
	Tratamento Profilático
	
	Tratamento Definitivo
É fundamental a vigilância de todas as pacientes durante o parto para a
identificação dos sinais de iminência de ruptura (Bandl e Frommel)
· Tocolíticos 
Utilizado quando há atividade uterina exacerbada 
· Manipulação uterina 
É indicado limitar as intervenções, principalmente em multíparas e mulheres submetidas a cesárea anteriormente 
· Laparotomia Imediata
Para realização da lavagem abdominal, ligadura de artérias uterinas, sutura no local de ruptura ou histerectomia, se necessário
· Lavagem Abdominal
É preciso limpar a cavidade abdominal de todo sangue, coágulo, líquido amniótico...
A lavagem deve ser realizada com SF 0,9% aquecido 
· Histerectomia ou Histerorrafia 
A indicação depende das condições da parede uterina lesada e do estado hemodinãmico da paciente, considerando também a idade e paridade da mulher