Tratamento com Antidepressivos

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APLICAÇÕES
Depressão.
Quadros ansiosos em geral: Transtorno de Estresse
Pós-Traumático (TEPT), Transtorno Obsessivo
Compulsivo (TOC), Somatizações e Conversões.
Transtornos de Personalidade: Agitação na Demência,
Autismo e Retardo mental.
Dores crônicas e Fibromialgia.
Alguns quadros orgânicos funcionais como Síndrome do
Intestino Irritável, dispepsia funcional.
Algumas cefaleias.
DEPRESSÃO
Transtorno depressivo maior: período de pelo menos
duas semanas durante as quais há um humor depressivo
ou perda de interesse ou prazer em quase todas as
atividades. Em crianças e adolescentes, o humor pode ser
irritável em vez de triste. O indivíduo também deve
experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais que
inclui mudanças no apetite ou peso, no sono e na
atividade psicomotora; diminuição de energia; sentimentos
de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar,
concentrar-se ou tomar decisões; ou pensamentos
recorrentes de morte ou ideação suicida, planos ou
tentativas de suicídio. A fim de contabilizar para um
episódio depressivo maior, um sintoma deve ser recente
ou então ter claramente piorado em comparação com o
estado pré-episódico da pessoa. O episódio deve ser
acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente
significativo no funcionamento social, profissional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Patológica: transtorno de humor que interfere
profundamente no comportamento e pensamento do
indivíduo. Pesar, perdas, tristeza, decepção, abatimento
moral.
TEORIAS
A depressão é multifatorial:
Neurotransmissores ou "Monoaminérgica“
Mecanismos Intraneuronais
Teorias Inflamatórias (Citocinas e Cortisol)
Teorias Neuroendócrinas
Estressores sociais e pessoais
Teorias genéticas e epigenéticas
Teorias de formação de personalidade, educação e
influências dos pais
NEUROTRANSMISSORES
Adrenalina: Neurotransmissor da Fuga ou Luta
Noradrenalina: Neurotransmissor da Concentração e
Alerta
Dopamina: Neurotransmissor do Prazer
Oxitocina: Neurotransmissor do Amor
GABA: Neurotransmissor da Calma (inibitório no SNC) →
níveis baixos: ansiedade
Acetilcolina: pensamento, aprendizado e memória
Glutamato: funções cognitivas, como aprendizado e
memória
Endorfinas: cessação da dor e analgesia, euforia e
neurotransmissão
Serotonina: Neurotransmissor do Humor e Bem Estar
- Baixos níveis de serotonina têm sido associados à
depressão, ansiedade e alguns transtornos
mentais.
TEORIA DAS AMINAS BIOGÊNICAS
Embora a noradrenalina e a serotonina sejam as aminas
biogênicas mais frequentemente associadas com a
fisiopatologia da depressão, a dopamina, o sistema GABA
e peptídeos neuroativos (particularmente vasopressina e
opióides endógenos) também parecem estar implicados.
Fatores neuroendócrinos podem estar relacionados ao
surgimento de sintomas depressivos.
Neuro-eixos envolvidos:
Serotonina: humor deprimido, sintomas ansiosos,
fissuras, obsessões.
Dopamina: prazer, sintomas psicóticos. Sistema de
recompensa:
Vias de recompensa: Neurotransmissor Dopamina
Área tegumentar ventral - Núcleo accumbens (sistema
límbico – emoções, comportamentos sociais) → Córtex
pré-frontal → Atividade agradáveis: potenciais de ação em
neurônios produtores de dopamina no ATV → Liberação
de dopamina pelos neurônios na fenda sináptica →
Sensações de prazer – Efeito de recompensa.
Teoria das monoaminas: ↓NOR e ↓5HT, ↓DOPAMINA
(relação com drogas de abuso).
Hipóteses:
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO SEROTONINÉRGICA
MAO: regula a degradação metabólica de catecolaminas e
serotonina nos tecidos do SNC ou periféricos.
USO DE ANTIDEPRESSIVO
Início do efeito antidepressivo: 2-4 semanas
Início dos efeitos adversos: desde a 1ª dose
Período de adaptação: tempo para dessensibilização dos
receptores e início do efeito antidepressivo.
RECORRÊNCIA APÓS TRATAMENTO
Meta: remissão completa.
Primeiro episódio: > 50%
Segundo episódio: aproximadamente 70%
Terceiro episódio: 80-90%
ANTIDEPRESSIVOS
Características comuns dos antidepressivos clássicos:
Efeitos agudos:
- Aumento neuronal de 5-HT/NA
- Estímulo de receptores pré-sinápticos e
pós-sinápticos
Efeitos crônicos: ao longo de semanas
- Dessensibilização de receptores 5-HT / NA
- Modulação da liberação de neurotransmissores
Usar o antidepressivo em dose terapêutica por tempo
suficiente.
- Dose terapêutica: máxima indicada ou máxima
tolerável.
ISRS
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Mais prescritos
Citalopram 20-60 mg Depressão, pânico
Escitalopram 10-30 mg Depressão, transtorno de
ansiedade
Fluoxetina 20-60 mg Depressão, bulimia, TOC
Fluvoxamina 100-300 mg Depressão, TOC
Paroxetina 20-60 mg Depressão, TOC, pânico
Sertralina 50-100 mg Depressão, pânico
- Potentes
- Poucos efeitos colaterais e baixa toxicidade (dose
terapêutica segura)
- Menos interação com outros medicações
- Quadros depressivos e ansiosos.
Mecanismo de ação: bloqueio da recaptação de
serotonina - aumento de 5HT na fenda.
Vantagens:
- Menos efeitos colaterais
- Baixa toxicidade aguda - mais seguros em
superdosagem
- Não apresentam interações com alimentos como
IMAOs
- Efeito pró-cognitivo, energizante, redução da
fadiga.
Antagonista colinérgico:
- Inibidor NOS
- Efeitos de síndrome de retirada intensos → ganho
de peso.
Meia-vida longa: 2-3 dias, metabólito ativo.
Inibidor CYP 2D6, 3A4 → cuidado com interações
medicamentosas.
Principais efeitos colaterais:
- Gastrointestinais: enjoo e diarreia
- Neurológicos: tremor
- Efeito ativador: inquietação, insônia
- Perda/Ganho de peso (alguns)
- Disfunções sexuais (Paroxetina)
- Efeitos anticolinérgicos
- Síndrome serotoninérgica
Efeitos adversos:
- Cefaleia, ansiedade, agitação
- Sudorese
- Efeitos gastrintestinais (náuseas, êmese e
diarréia)
- Fraqueza e cansaço
- Distúrbios do sono → Paroxetina e fluvoxamina →
sonolência.
- Disfunções sexuais (perda de libido, ejaculação
retardada e anorgasmia) → troca por outra ATD:
Bupropiona, Mirtazapina.
- Crianças e adolescentes: agravamento de
pensamento suicida
- Síndrome serotoninérgica
- Síndrome de retirada
Interações medicamentosas:
- Inibidores de CYP2D6
- Outras isoenzimas envolvidas no metabolismo:
CYP2C9/19, CYP3A4, CYP1A2
Farmacocinética: sofrem metabolismo hepático
- A dosagem dos ISRSs deve ser diminuída em
pacientes com insuficiência hepática.
DUAIS
Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina e
serotonina
Venlafaxina 75-300 mg
Desvenlafaxina 50-200 mg
Duloxetina 30-120 mg
ADT
Antidepressivos tricíclicos
Imipramina 100-300 mg
Clomipramina 75-300 mg
Amitriptilina 75-300 mg
Nortriptilina 25-200 mg
Doxepina 75-300 mg
Mecanismo de ação: inibe recaptação de NOR e 5-HT
Efeitos adversos:
Efeitos anticolinérgicos: pupilas dilatadas e sem
reflexos, visão borrada, secura na boca e narinas,
dificuldade respiratória, aumento do número de batimentos
do coração, diminuição de pressão sanguínea, intestino
preso e aumento da temperatura corporal.
- Pouco recomendado para idosos.
ADT de 2ª geração:
Indicações de uso:
- Depressão não responsiva aos ISRSs
- Depressão com quadro de dor crônica, como dor
lombar ou muscular, neuropática
- Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina
Vantagens:poucos efeitos sedativos e muscarínicos
Efeitos adversos: semelhantes aos ISRS
- Náuseas
- Cefaleia
- Insônia
- Constipação
- Tontura
- Sedação
- Disfunções sexuais
- Duloxetina: PA e frequência cardíaca.
IMAO
Inibidores de MAO
Tranilcipromina 30-60 mg
Moclobemida 300-600 mg
Aumentam a disponibilidade de monoaminas nas
terminações nervosas.
Fármacos de última escolha.
MAO:
- Terminações nervosas, mucosa intestinal, fígado,
etc.
- Regula a degradação metabólica de
catecolaminas e serotonina nos tecidos do SNC
ou periféricos.
A. Inativa Tiramina (aa utilizado para produção de
catecolaminas), NA, 5- HT (Serotonina)
- IMAO A: Úteis na depressão
B. Inativa 5-HT e DOPA
- IMAO B : Útil na doença de Parkinson
- Tranilcipromina, Fenelzina: irreversíveis e
não-seletivos.
- IRMA - Moclobemida: inibição seletiva e
competitiva da MAO-A.
Uso terapêutico:
- Depressão atípica
- Pacientes com baixa atividademotora
- Refratários aos outros tratamentos
- Síndrome do pânico
- Hipocondria ou características histéricas
Farmacocinética: efeito prolongado - irreversíveis.
Efeitos adversos:
- Interações alimentares: Tiramina (vinho, queijos,
suplementos) → hipertensão aguda → cefaléia
latejante grave, podendo chegar a hemorragia
intracraniana, potencialmente fatal.
- Interação com outros AD: Síndrome
Serotoninérgica.
- Agonistas adrenérgicos: crise hipertensiva.
- Insônia (adm antes das 15h)
- Ganho de peso
- Hipotensão postural (temporária)
- Efeitos anticolinérgicos < ADTs (xerostomia, visão
turva, constipação, disfunção sexual)
- Excessiva estimulação central pode produzir:
ansiedade, agitação, mania.
- Superdosagem: convulsão e mania.
Interações medicamentosas:
- Descongestionantes nasais (efedrina)
- Outros simpaticomiméticos (anfetaminas)
Atenção:
- ISRS e ISRNS → síndrome serotoninérgica (pode
ser fatal)
- Interromper o uso por 2 semanas, Fluoxetina – 6
semanas
SÍNDROME SEROTONINÉRGICA
Interação: medicamentos pró-serotoninérgicos → 5-HT
Sintomas:
- Alteração do estado mental: ansiedade, agitação
e inquietação, sobressaltos,delírio com confusão.
- Anormalidades neuromusculares: tremores ou
espasmos musculares, rigidez muscular.
- Hiperatividade autonômica: frequência cardíaca
rápida, hipertensão arterial, temperatura
corporal, sudorese, calafrios, vômito e diarreia.
SÍNDROME DA DESCONTINUAÇÃO DE ANTIDEPRESSIVOS
Retirada abrupta ou a redução acentuada da dose do
antidepressivo tomado de forma contínua por pelo um
mês.
- Retirada gradual
Sintomas:
- Sensação de choque elétrico
- Náuseas
- Hipersensibilidade a luz e ruídos
- Ansiedade
- Medo
- Agitação.
IMAO
ADT: amitriptilina e imipramina.
ISRS fluoxetina e paroxetina,
Antidepressivos atípicos: venlafaxina, mirtazapina,
trazodona e duloxetina.