ESPECTRO ESQUIZOFRÊNICO, LUTA ANTIMANICOMIAL

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DEFINIÇÃO
A esquizofrenia engloba um grupo de transtornos com
etiologias heterogêneas e inclui pacientes com
apresentações clínicas, resposta ao tratamento e cursos
da doença variáveis. Os sinais e sintomas variam e
incluem alterações na percepção, na emoção, na
cognição, no pensamento e no comportamento. A
expressão dessas manifestações varia entre os pacientes
e ao longo do tempo, mas o efeito da doença é sempre
grave e geralmente de longa duração. O transtorno
costuma começar antes dos 25 anos, persiste durante
toda a vida e afeta pessoas de todas as classes sociais.
Tanto os pacientes como suas famílias muitas vezes
sofrem de cuidados deficientes e ostracismo social devido
a ignorância sobre o transtorno.
EPIDEMIOLOGIA
Sexo masculino, homens jovens (40 anos).
- ≅ 1% da população apresenta.
- Predomínio em homens (1,5 X).
- Início entre 10-25 anos (é mais tardio em mulheres
- 40 anos).
- Surgimento na infância e após 50 anos é raro.
- Início é precoce quando antes dos 18 anos, muito
precoce antes dos 13.
- História familiar positiva, problemas pré-natais
(infecções maternas, desnutrição, complicações
neonatais como hipóxias) eventos estressores
(abuso físico e violência).
- Imigrantes e moradores de grandes centros
urbanos são grupos de risco.
- TOC é muito frequente (12x).
- TT de humor também são comuns (depressão).
- Suício é a principal causa de morte.
- Taxa de mortalidade é mais elevada, devido ao
aumento da exposição a fatores agressivos.
FATORES DE RISCO
Gênero: o sexo masculino tem maior risco para EIP e o
sexo feminino tem maior risco para EIT.
Genética: o risco de desenvolver esquizofrenia aumenta
quanto mais próximo for o parentesco.
Períodos pré e perinatal: complicações de gestação
(infecção, hemorragias, diabetes, estresse, desnutrição,
incompatibilidade de Rh, idade gestacional < 37 semanas),
complicações do parto (hipóxia, traumatismos, baixo peso
ao nascer, cesárea de emergência), gravidez indesejada,
estação do ano no nascimento.
Desenvolvimento infantil: retardo neuropsicomotor,
abuso físico e sexual, traumatismo cranioencefálico, baixo
rendimento escolar, déficits cognitivos.
Adolescência: uso de drogas, dificuldade na socialização,
dificuldade no desempenho do papel sexual, isolamento
social.
Anomalias físicas menores e anomalias neuroanatômicas
cerebrais.
Urbanização, migração, condição socioeconômica,
adversidade social, eventos vitais, etnia.
FASES
Fase pré-mórbida: Atrasos no desenvolvimento motor e
retardo na aquisição da fala.
Fase prodrômica: Alteração de personalidade, de
pensamento e do humor, muitas vezes não detectáveis
(sintomas inespecíficos ou negativos). É comum, neste
período, a família procurar a ajuda de profissionais e o
quadro ser considerado um transtorno de humor. Essa
fase culmina, muitas vezes, com o primeiro episódio
psicótico.
Fase progressiva: Inicia-se após o primeiro surto
psicótico.
Fase crônica ou de estabilidade: O paciente está sujeito
a recaídas e piora da sintomatologia.
QUADRO CLÍNICO
Polimorfo e heterogêneo.
Não há sinal ou sintoma patognomônico
É preciso considerar o nível educacional, a capacidade
intelectual e o ambiente cultural do paciente.
Os sintomas podem mudar com a evolução do quadro.
Personalidade pré-mórbida:
- Retraimento social e emocional
- Introversão
- Tendência ao isolamento
- Comportamento desconfiado e excêntrico.
São pessoas de poucos amigos, que apresentavam
dificuldades na escola e no relacionamento afetivo com o
sexo oposto.
Muitas vezes, também não conseguem se adaptar ao
trabalho, sendo incapazes de manter vínculo empregatício
prolongado.
Características clínicas compatíveis com personalidade
esquizóide (frieza emocional, preferência por atividades
isoladas, introspecção) ou esquizotípica (comportamento
estranho, crenças excêntricas).
Sinais e sintomas: o paciente esquizofrênico dificilmente
tem crítica de que seu estado é patológico e a ausência de
insight frequentemente está relacionada à má adesão ao
tratamento.
Embora o nível de consciência, a orientação tempo
espacial, a memória e a inteligência não estejam
diretamente afetados, muitas vezes o paciente tem
alterações destas funções psíquicas em decorrência do
quadro psicótico que está vivenciando.
Aspecto geral: aparência desleixada, denotando a
ausência de cuidados próprios.
O comportamento pode tornar-se agitado ou violento,
frequentemente em resposta à atividade alucinatória.
Nos quadros de catatonia, o paciente pode apresentar
posturas bizarras, mutismo, negativismo e obediência
automática.
Outros comportamentos observados incluem:
- Estereotipias, maneirismos, tiques e ecopraxia, na
qual o paciente imita a postura ou atitudes
adotadas pelo examinador.
Afetividade:
- Embotamento e inapropriação do afeto.
- Perplexidade, ambivalência ou instabilidade
afetiva também podem ser observadas.
Sensopercepção: quaisquer dos sentidos podem ser
afetados por experiências alucinatórias.
- Alucinações auditivas (+ comuns), com vozes
geralmente ameaçadoras, obscenas ou
acusatórias. Duas ou mais vozes podem dialogar
entre si ou uma voz pode comentar a vida e as
atitudes do paciente.
- Alucinações cenestésicas são percepções
alteradas dos órgãos e do esquema corporal,
como sentir o cérebro encolhendo, o fígado se
despedaçando ou perceber que roubaram seus
ossos.
- Alucinações visuais, táteis, olfativas e
gustativas também podem ocorrer, mas
geralmente indicam a presença de uma síndrome
psicorgânica ou de psicose desencadeada por
drogas.
Pensamento:
O delírio é uma das principais alterações do pensamento e
podem ter conteúdos persecutórios, autorreferentes,
religiosos ou grandiosos.
O paciente pode acreditar que seus pensamentos ou
comportamento são controlados por uma entidade externa,
constituindo delírios de influência.
O pensamento pode apresentar-se desagregado, com
vivências de roubo, intrusão, difusão ou bloqueio.
Outras alterações incluem o afrouxamento dos nexos
associativos, incoerência e tangencialidade.
Linguagem:
Neologismos e ecolalia podem ser observados, assim
como quadros de mutismo.
A mussitação é a produção repetitiva de uma voz muito
baixa, murmurada, em tom monocórdico, sem significado
comunicativo, como se estivesse falando “para si”.
- Paranoide: predomínio de delírios e alucinações,
principalmente auditivas (maioria).
SUBTIPOS
Paranóide: alucinações, delírios, sensação de
perseguição e pensamentos sobre conspirações.
Normalmente, as alucinações e os delírios giram em torno
do mesmo tema e se mantêm consistentes ao longo do
tempo.
Hebefrênica ou desorganizada: predomínio de sintomas
de desorganização do pensamento e comportamento,
alterações do humor e afetos inapropriados;
Catatônica: ocorrência de sintomas catatônicos
proeminentes (catalepsia, flexibilidade cérea, maneirismos,
gesticulações, estereotipias, ecolalia, ecopraxia,
negativismo, mutismo), frequentemente depois de meses
ou anos de evolução do transtorno em sua forma
paranóide ou desorganizada;
Simples (entidade aceita apenas pela CID-10, e não pelo
DSM-IV): caracterizada pela ocorrência espontânea de
apenas uma síndrome negativa.
Residual: estado de empobrecimento cognitivo, afetivo e
volitivo, correspondendo à fase de estabilização da
esquizofrenia, geralmente resultante de anos de evolução
do transtorno. A ocorrência de sintomas psicéticos
costuma ser esporádica e de pequena intensidade, com
delírios não sistematizados.
Paranóide: é a mais comum. Delírios (persecutórios,
grandeza) + Alucinação (vozes).
Hebefrênica: prognóstico ruim → diminui muito a
cognição do paciente. Comportamento pueril
(infantilizado) + sintomas negativos (fala muito pouco,
não interage).
Catatônica: Predominam distúrbios motores (posturas
bizarras, rigidez).
Indiferenciada: Não preenche critérios anteriores ou
sintomas mistos.
FISIOPATOLOGIA
Doença de origem multifatorial com alterações
neuroquímicas, genética, ambiental e neuroanatômica
Características Neuroquímicas:
- Ocorre uma hiperatividade dopaminérgica, por
liberação excessiva, excesso de receptores e de
sua hipersensibilidade,acometendo
principalmente os tratos mesocortical e
mesolímbico
- A via mesolímbica (núcleo tegmentar ventral do
mesencéfalo ao núcleo accumbens no sistema
límbico) apresenta hiperativação dopaminérgica,
levando aos sintomas positivos.
- A via mesocortical (parte do mesencéfalo, mas
chega ao córtex pré-frontal) apresenta pouca dopa
encontrando-se hipoativa, levando a sintomas
negativos.
- Ocorre deficiência também nos receptores de
glutamato (NMDA), levando ao excedente de
glutamato estimular outros receptores não NMDA.
- A liberação excessiva de Dopa está associada aos
sintomas positivos.
- O excesso de serotonina, diminuição de Nor no
sistema de recompensa, diminuição de GABA, o
qual apresenta efeito modulatório na Dopa,
contribuindo para hiperatividade dopaminérgica.
- Ocorre aumento dos receptores muscarínicos e
nicotínicos no caudado-putâmen, hipocampo e em
regiões do córtex pré-frontal.
Características Genéticas:
- Risco aumentado de 10x em parentes de primeiro
grau
- Doença poligênica, alguns loci estão mais
relacionados, como 1q, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 13q,
15q e 22q.
- Alguns genes como o da COMT
(catecol-O-metiltransferase), o DRD1-4
(receptores de dopamina 1-4) receptor nicotínico
alfa-7 e o DISC1 e 2 (disrupted in schizophrenia).
- Mutações dos genes distrobrevina (DTNBP1) e
neuregulina 1 estão associadas com sintomas
negativos da esquizofrenia.
Características Ambientais:
- Exposição pré-natal a agentes infecciosos como
vírus influenza, desnutrição materna
- Complicações na gravidez e no parto (hipóxia)
- Uso de maconha durante a adolescência (psicose
esquizofrênica) principalmente com variação
valina-valina do gene COMT
Características Neuroanatômicas:
- Alargamento de ventrículos laterais e do 3°
ventrículo
- Redução da espessura cortical
- Volumes reduzidos de substância cinzenta cortical
- Diminuição da simetria entre os lobos temporais,
frontal e occipital
- Diminuição de áreas no sistema límbico como
amígdalas, hipocampo e giro parahipocampal
- Déficits funcionais no córtex pré-frontal
- Diminuição de volume em determinados núcleos
talâmicos.
- Redução do volume do globo pálido e da
substância negra, com aumento de receptores D2
no núcleo caudado, putâmen e accumbens.
DIAGNÓSTICO
Classificação diagnóstica muito utilizada nas últimas
décadas baseia-se na diferenciação da esquizofrenia em
quadros caracterizados predominantemente por sintomas
negativos (tipo I) ou sintomas positivos (tipo II).
Os sintomas negativos são definidos pela perda de
funções psíquicas e por um empobrecimento global da
vida psíquica e social do indivíduo. Os principais sintomas
negativos são:
1. Embotamento afetivo: perda da capacidade de
sintonizar afetivamente com as pessoas, de
demonstrar ressonância afetiva no contato
interpessoal. Corresponde ao que Bleuler chama
de autismo;
2. Retração social: o paciente vai se isolando
progressivamente do convívio social;
3. Empobrecimento da linguagem e do pensamento;
4. Diminuição da fluência verbal;
5. Diminuição da vontade e apragmatismo, ou seja,
dificuldade ou incapacidade de realizar tarefas ou
ações que exijam um mínimo de iniciativa e
persistência;
6. Autonegligência: falta de higiene e cuidado
consigo mesmo, desinteresse pela própria
aparência etc.
7. Lentificação psicomotora.
Os sintomas positivos são definidos por manifestações
produtivas do processo esquizofrênico. Os principais
sintomas são:
1. Alucinações auditivas (mais frequentes), visuais,
ou de outros tipos;
2. Ideias delirantes paranóides, autorreferentes, de
influência, ou de outra natureza;
3. Comportamento bizarro e atos impulsivos;
4. Agitação psicomotora;
5. Ideias bizarras, não necessariamente delirantes;
6. Produções linguísticas como neologismos.
PROGNÓSTICO
DEFINIÇÃO
Compreende um quadro intermediário entre a
esquizofrenia e TT de humor.
Os três domínios envolvidos são: psicose, sintomas do
humor e prejuízo funcional. Por tais características, seu
diagnóstico pode ser um desafio, dificultando a avaliação
da frequência.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência estimada em menos de 1%
A proporção entre os sexos é maior em mulheres
(especialmente no subtipo depressivo)
Assim como na esquizofrenia, as mulheres abrem o
quadro mais tardiamente.
30% dos casos se iniciam entre 25-35 anos
FISIOPATOLOGIA
Desequilíbrio na neurotransmissão cerebral (serotonina,
norepinefrina e dopamina).
Alterações estruturais (diminuição do volume hipocampal,
anormalidades talâmicas e alterações na substância
branca).
Exposição pré-natal a certos vírus, má nutrição ou
complicações na hora do parto.
A importância dos fatores genéticos ainda é controversa.
Também se especula sobre o papel do estresse, trauma e
fatores estressantes na gênese do quadro.
QUADRO CLÍNICO
O paciente possui sintomas tanto dos transtornos de
humor como da esquizofrenia, mas não fecha critérios
diagnósticos para nenhum deles de forma isolada.
- Capacidade de julgamento prejudicada
- Ausência de noção de morbidade
- Alterações na fala (fuga de ideias);
- Alterações no humor (depressão, mania, eutimia);
- Alterações na sensopercepção (alucinações);
- Alterações no pensamento (delírios)
Marcadores de Gravidade
- Ideação suicida: risco elevado de suicídio (10%)
- Passado de autoagressividade ou violência
- Ideação homicida
DIAGNÓSTICO
PROGNÓSTICO
É melhor que o da esquizofrenia, mas pior que o do
transtorno afetivo bipolar isolado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS TRANSTORNOS DO ESPECTRO ESQUIZOFRÊNICO
TRATAMENTO
Uma vez feito o diagnóstico, é recomendado um tratamento com antipsicótico de segunda geração (atípico) em doses
adequadas, pelo período de 4 a 6 semanas.
Se o paciente reagir a essa primeira posologia, será considerado responsivo e deverá permanecer tomando o
antipsicótico como tratamento de manutenção. Caso não responda ao primeiro tratamento, deverá tentar um segundo
tratamento antipsicótico por mais 4 a 6 semanas.
Na ausência de resposta terapêutica adequada às duas tentativas citadas, o paciente é considerado refratário e, neste
caso, o terceiro antipsicótico a ser administrado deve ser necessariamente a clozapina sempre em monoterapia.
Se não houver resposta adequada à clozapina, o paciente é considerado respondedor parcial (ou super-refratário), e
estratégias de potencialização da clozapina podem ser tentadas.
Antipsicóticos de primeira geração: Causam bloqueio do sistema dopaminérgico. Exemplos: clorpromazina,
haloperidol, tioridazina. Devem ser evitados porque podem causar parkinsonismo.
Antipsicóticos de segunda geração: Possuem ação simultânea balanceada nos sistemas dopaminérgicos e
serotoninérgico. Causam menos efeitos extrapiramidais. São responsáveis pela melhora dos sintomas positivos, mas
não dos negativos. Exemplos: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona.
ANTIPSICÓTICOS:
Tese dopaminérgica da esquizofrenia. Postula-se que neste transtorno haja uma desregulação nos circuitos de
dopamina, constituídos de excesso de atividade dopaminérgica na via mesolímbica e hipoatividade na via mesocortical.
A hiperatividade dopaminérgica mesolímbica seria responsável pelos sintomas positivos da esquizofrenia, como ideias
delirantes e alucinações. Já a hipoatividade mesocortical seria responsável pelos sintomas negativos, como
embotamento afetivo, pobreza de discurso e hipobulia.
Os APS são utilizados para o tratamento sintomático de transtornos psiquiátricos e distúrbios clínicos e neurológicos.
As principais indicações são esquizofrenia; transtornos de personalidade; delirium; demência; psicoses por uso de
substâncias psicoativas; transtornos do humor; quadros de agitação psicomotora; como ansiolítico ou hipnótico; dentre
outras.
Os APS são divididos em primeira e segunda geração.
Os antipsicóticos de primeira geração (APGs) / típicos atuam com mais ou com menos intensidade no sistema
dopaminérgico, bloqueando não seletivamente os receptores pós-sinápticos do subtipo D2. Este bloqueio atinge tratos
dopaminérgicos, como o mesolímbico, mesocortical, nigroestriatal e túberoinfundibular, causando açõesterapêuticas e
efeitos adversos. O bloqueio D2 no sistema mesolímbico seria o responsável pela ação antipsicótica.
Já os antipsicóticos de segunda geração (ASGs) / atípicos manifestam menos
afinidade pelos receptores
dopaminérgicos D2 e alta afinidade pelos receptores serotoninérgicos 5-HT2A. O
principal critério clínico para que um APS tenha o status de segunda geração é
uma acentuada diferença entre as doses necessárias para induzir efeitos
antipsicóticos e as doses necessárias para a produção de efeitos
extrapiramidais, como distonia e parkinsonismo. As principais hipóteses
relacionadas a reduzida produção de efeitos extrapiramidais pelos ASGs são sua
elevada afinidade pelos receptores 5-HT2A em relação aos receptores D2, e
mais seletividade pelos tratos mesolímbico e mesocorticais.
Efeitos adversos:
- Efeitos extrapiramidais agudos: acatisia, distonia aguda, parkinsonismo
- Elevação de prolactina
- Efeitos extrapiramidais crônicos: discinesia tardia
- Ganho de peso e distúrbios metabólicos
Clozapina (atípico): indicada em caso refratário.
LUTA ANTIMANICOMIAL
18/5 – Dia Nacional da Luta Antimanicomial
Movimento da Luta Antimanicomial
O Movimento da Luta Antimanicomial se caracteriza pela luta pelos direitos das pessoas com sofrimento mental.
Dentro desta luta está o combate à ideia de que se deve isolar a pessoa com sofrimento mental em nome de pretensos
tratamentos, ideia baseada apenas nos preconceitos que cercam a doença mental. O Movimento da Luta
Antimanicomial faz lembrar que como todo cidadão estas pessoas têm o direito fundamental à liberdade, o direito a
viver em sociedade, além do direito a receber cuidado e tratamento sem que para isto tenham que abrir mão de seu
lugar de cidadãos.
O Movimento da Reforma Psiquiátrica se iniciou no final da década de 70, em pleno processo de redemocratização do
país, e em 1987 teve dois marcos importantes para a escolha do dia que simboliza essa luta, com o Encontro dos
Trabalhadores da Saúde Mental, em Bauru/SP, e a I Conferência Nacional de Saúde Mental, em Brasília.
Com o lema “por uma sociedade sem manicômios”, diferentes categorias profissionais, associações de usuários e
familiares, instituições acadêmicas, representações políticas e outros segmentos da sociedade questionam o modelo
clássico de assistência centrado em internações em hospitais psiquiátricos, denunciam as graves violações aos direitos
das pessoas com transtornos mentais e propõe a reorganização do modelo de atenção em saúde mental no Brasil a
partir de serviços abertos, comunitários e territorializados, buscando a garantia da cidadania de usuários e familiares,
historicamente discriminados e excluídos da sociedade.
Assim como o processo do Movimento da Reforma Sanitária, que resultou na garantia constitucional da saúde como
direito de todos e dever do estado através da criação do Sistema Único de Saúde, o Movimento da Reforma
Psiquiátrica resultou na aprovação da Lei 10.216/2001, nomeada “Lei Paulo Delgado”, que trata da proteção dos
direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona o modelo de assistência. Este marco legal estabelece a
responsabilidade do Estado no desenvolvimento da política de saúde mental no Brasil, através do fechamento de
hospitais psiquiátricos, abertura de novos serviços comunitários e participação social no acompanhamento de sua
implementação.
EXAMES DE IMAGEM EM PSIQUIATRIA - TRANSTORNOS ESQUIZOFRÊNICOS
Usualmente, os diagnósticos em psiquiatria não dependem de exames diagnósticos por imagem, mas da satisfação de
critérios clínicos listados do DSM. A utilização de recursos de imagem ganha importância especial quando a história
clínica relaciona o aparecimento de sintomas com traumas, alterações clínicas sistêmicas ou sinais clínicos ou
neurológicos que levam à necessidade de exclusão de doença orgânica como etiologia para os quadros ou
manifestações comportamentais.
No século XIX, os neuropatologistas não conseguiram encontrar uma base neuropatológica para a esquizofrenia e, por
isso, classificaram-na como um transtorno funcional. No fim do século XX, no entanto, os pesquisadores deram passos
significativos no sentido de revelar uma base neuropatológica potencial para o transtorno, principalmente no sistema
límbico e nos gânglios da base, incluindo anormalidades neuropatológicas ou neuroquímicas no córtex cerebral, no
tálamo e no tronco cerebral. A perda de volume cerebral amplamente relatada em cérebros de indivíduos com
esquizofrenia parece resultar da densidade reduzida de axônios, dendritos e sinapses que medeiam as funções
associativas do cérebro. A densidade sináptica é mais alta com 1 ano de idade e depois diminui para valores adultos
no início da adolescência. Uma teoria, baseada, em parte, na observação de que os pacientes muitas vezes
desenvolvem sintomas da esquizofrenia durante a adolescência, sustenta que o transtorno resulta da poda excessiva
de sinapses durante essa fase do desenvolvimento.
Os exames por tomografia computadorizada (TC) de pacientes com esquizofrenia têm mostrado consistentemente
alargamento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo e alguma redução no volume cortical. Volumes reduzidos
da substância cinzenta cortical foram demonstrados durante os primeiros estágios da doença. Vários pesquisadores
tentaram determinar se as anormalidades detectadas por TC são progressivas ou estáticas. Alguns estudos concluíram
que as lesões observadas na TC estão presentes no início da doença e não progridem. Outros estudos, entretanto,
concluíram que o processo patológico visualizado em exames por TC continua a progredir durante a doença. Portanto,
ainda não se sabe se um processo patológico ativo continua a se desenvolver em pacientes. Há uma simetria reduzida
em várias áreas do cérebro na esquizofrenia, incluindo os lobos temporal, frontal e occipital. Alguns pesquisadores
acreditam que essa simetria reduzida se origina durante a vida fetal e seja indicativa de uma interrupção na
lateralização cerebral durante o neurodesenvolvimento.
Devido a seu papel no controle das emoções, foi formulada a hipótese de que o sistema límbico esteja envolvido na
fisiopatologia da esquizofrenia. Estudos de amostras cerebrais na necropsia de pacientes com o transtorno mostraram
diminuição no tamanho da região, incluindo a amígdala, o hipocampo e o giro para-hipocampal. Esse achado
neuropatológico está de acordo com a observação feita por estudos de imagem por ressonância magnética de
indivíduos com a doença. O hipocampo não apenas é menor em tamanho na esquizofrenia como também é
funcionalmente anormal, como indicado por distúrbios na transmissão de glutamato. A desorganização dos neurônios
no hipocampo também foi observada em secções de tecido cerebral de pacientes com esquizofrenia, em comparação
a de controles saudáveis. Há evidências consideráveis de estudos cerebrais de necropsia que apoiam anormalidades
anatômicas no córtex pré-frontal na esquizofrenia. Déficits funcionais na região pré-frontal também foram
demonstrados por imagens do cérebro. Há muito tem sido observado que vários sintomas de esquizofrenia imitam
aqueles encontrados em pessoas com lobotomias pré-frontais ou síndromes do lobo frontal. Alguns estudos do tálamo
mostram evidência de diminuição de volume ou perda neuronal, em subnúcleos específicos. Há relatos de que o
núcleo dorsomedial do tálamo, que tem conexões recíprocas com o córtex pré-frontal, contém um número reduzido de
neurônios. O número total de neurônios, oligodendrócitos e astrócitos é reduzido em 30 a 45% em pacientes com o
transtorno. Esse suposto achado não parece ser devido aos efeitos de medicamentos antipsicóticos, porque o volume
do tálamo é semelhante em tamanho entre pacientes com esquizofrenia tratados de forma crônica com medicamentos
e indivíduos nunca expostos a neurolépticos.
Os gânglios da base e o cerebelo têm sido de interesse teórico na esquizofrenia por pelo menos duas razões. Primeiro,
muitos pacientes exibem movimentos bizarros, mesmo na ausência de transtornos do movimento induzidospor
medicamentos (p. ex., discinesia tardia). Esses movimentos podem incluir marcha desajeitada, caretas e estereotipias.
Uma vez que os gânglios da base e o cerebelo estão envolvidos no controle dos movimentos, doenças nessas áreas
estão implicadas na fisiopatologia da esquizofrenia. Segundo, os transtornos do movimento que envolvem os gânglios
da base (doença de Huntington, doença de Parkinson) são os mais comumente associados com psicose. Estudos
neuropatológicos dos gânglios da base produziram relatos variáveis e inconclusivos a respeito da perda celular e da
redução do volume do globo pálido e da substância negra. Estudos também mostraram aumento no número de
receptores D2 no núcleo caudado, no putâmen e no nucleus accumbens. Permanece a questão, entretanto, quanto a
se o aumento é secundário à administração de medicamentos antipsicóticos. Alguns pesquisadores começaram a
estudar o sistema serotonérgico nos gânglios da base e sugeriram um papel para a serotonina nos transtornos
psicóticos devido à utilidade clínica de agentes antipsicóticos com atividade de antagonismo à serotonina (clozapina,
risperidona). Tem havido uma evolução gradual da conceituação da esquizofrenia como um transtorno que envolve
diferentes áreas do cérebro para uma perspectiva que a considera um transtorno dos circuitos neurais. Por exemplo,
como já foi mencionado, os gânglios da base e o cerebelo estão reciprocamente conectados aos lobos frontais, e as
anormalidades na função do lobo frontal observadas em alguns estudos de imagem cerebral podem se dever a doença
em qualquer uma dessas áreas além dos próprios lobos frontais. Também existe a hipótese de que uma lesão no início
do desenvolvimento dos tratos de dopamina para o córtex pré-frontal resulte no distúrbio da função do sistema
pré-frontal e límbico e leve aos sintomas positivos e negativos e aos comprometimentos cognitivos observados em
pacientes com esquizofrenia. De particular interesse no contexto das hipóteses do circuito neural ligando o córtex
pré-frontal e o sistema límbico são os estudos que demonstram uma relação entre anormalidades morfológicas
hipocampais e distúrbios no metabolismo ou na função do córtex pré-frontal (ou em ambos). Dados de estudos de
imagem funcional e estrutural em humanos sugerem que, enquanto a disfunção do circuito tálamo-cortical dos gânglios
da base cingulados está na base da produção de sintomas psicóticos positivos, a disfunção do circuito pré-frontal
dorsolateral é subjacente à produção de sintomas primários, persistentes, negativos ou de déficit.
Existe uma base neural para as funções cognitivas comprometidas em pacientes com esquizofrenia. A observação da
relação entre desempenho da memória de trabalho, integridade neuronal pré-frontal danificada, córtices parietal
pré-frontal, cingulado e inferior alterados e fluxo sanguíneo hipocampal prejudicado fornece forte apoio à ruptura do
circuito neural normal da memória de trabalho em pacientes com esquizofrenia. O envolvimento desse circuito, pelo
menos para as alucinações auditivas, foi documentado em uma série de estudos de imagem funcional que comparam
pacientes com e sem alucinação.
Características Neuroanatômicas Avaliadas por TC e RM:
- Alargamento de ventrículos laterais e do 3° ventrículo
- Redução da espessura cortical
- Volumes reduzidos de substância cinzenta cortical
- Diminuição da simetria entre os lobos temporais, frontal e occipital
- Diminuição de áreas no sistema límbico como amígdalas, hipocampo e giro parahipocampal
- Déficits funcionais no córtex pré-frontal
- Diminuição de volume em determinados núcleos talâmicos
- Redução do volume do globo pálido e da substância negra, com aumento de receptores D2 no núcleo
caudado, putâmen e accumbens.