Caso II - Fase I

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Caso 2 – fase 1 
@study.sakata 
CASO CLÍNICO 
IDENTIFICAÇÃO 
Marcelo, 63 anos, masculino e procedente de 
São Paulo, marceneiro, casado 
Retorna ao ambulatório de clínica médica 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
Na primeira consulta, queixou-se de dor nas 
penas e pés- dor em aperto, nos pés e 
panturrilhas, de moderada a forte intensidade, 
que aparecia ao andar. Relata que o inicio da 
dor foi cerca de um ano antes, mas que 
inicialmente sentia a dor apenas ao subir ladeiras 
longas. A dor foi se intensificando e aos poucos 
surgindo com distancias menores – na época da 
consulta, relatava dor ao andar cerca de 50 
metros no plano. A dor só melhorava se parasse 
de andar, desaparecendo em um a dois minutos 
com o repouso. Ambas as pernas doem, mas à 
esquerda tem sintomas mais importantes. Notou 
ainda piora da dor no frio (e que os pés estão 
sempre gelados) A dor também piora se mantiver 
os pés elevados – eles ficam um pouco 
arroxeados e doloridos, precisando abaixar os 
pés até o chão, para melhora. 
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 
Paciente indica problemas de circulação 
CONDUTA MÉDIA 
O medico que fez o atendimento inicial suspeitou 
de um problema na circulação 
Solicitação de exames 
Iniciou com alguns medicamentos 
Orientação: parar de fumar e realizar pequenas 
caminhadas – andando com alguns metros 
ainda depois que a dor iniciasse 
Fumar: diminui o fluxo sanguíneo, por 
modificação do aumenta a espessura dos vasos 
sanguíneos, a diminuição da concentração de 
O2 no sangue e a elevação da PA 
Historia da moléstia atual 
Nesse intervalo, o sr. Marcelo conseguiu parar de 
fumar- foi reduzindo aos poucos o numero de 
cigarros diários, de um maço (20unidades) ate 
cinco cigarros por dia, e conseguiu parar por 
completo há 20 dias 
Iniciou as caminhadas. No inicio conseguia andar 
distancias muito curtas (entre 50 e 60 metros), 
sentindo muita dor – mas insistindo em andar mais 
alguns metros, como foi orientado. Aos poucos, a 
dor tem se iniciado após andar distancias um 
pouco maiores – atualmente consegue andar 
quase cem metros até que precise parar 
Entretanto, tem notado falta de ar para 
completar essa distância, mesmo andando 
devagar. Relata que não sentia falta de ar 
antigamente. Nega dor torácica. Tem tosse 
frequente, pior pela manhã, há cerca de 3 anos, 
sem piora recente. Presença de expectoração 
amarelo escura, principalmente nas crises de 
tosse matinais. Não notou chiados ao respirar 
Não tem queixas neurológicas, cardiovasculares, 
digestivas ou geniturinárias 
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 
Antecedentes pessoais: nega hipertensão, 
diabetes ou outras doenças crônicas. Nega 
cirurgias ou internações prévias. 
Fumou dos 13 aos 63 anos. Entre os 13 e os 21 
anos, fumava meio maço/dia. Dos 22 aos 50 
anos, dois maços/dia. E desde os 50, fumaça um 
maço/dia, até iniciar o processo de cessação, há 
três meses 
Sempre foi sedentário 
Vem em uso de aspirina 100mg/dia e sinvastatina 
40mg/dia desde a ultima consulta, pela suspeita 
de aterosclerose 
Antecedentes familiares: mãe teve diabetes 
mellitus e sofreu infarto aos 85 anos. Pai faleceu 
por meningite aos 50 anos, não conhecia 
doenças crônicas 
EXAME FÍSICO 
Bom estado geral, corado, hidratado, eupnéico, 
afebril, acianótico, anictérico 
 
 
@study.sakata 
FC = 88bpm. PA = 114/70 mmHg. FR = 18 ipm. T = 
36°C. SatO2 = 90%. Peso = 70kg. Altura = 1,70. IMC 
= 24,2 
Ausculta pulmonar abafada, sem ruídos 
anormais, com expiração um pouco prolongada. 
Ausculta cardíaca sem alterações. Exame 
abdominal sem alterações 
AUSCULTA PULMONAR 
Se trata de um método básico para exame físico 
nos pulmões 
Exige silencio absoluto 
Necessário um bom posicionamento terapeuta e 
paciente 
Murmúrio vesicular – som originado na entrada e 
saída de ar dos pulmões (normal) 
Ruídos adventícios – ruídos respiratórios não 
audíveis em condições normais, decorrentes de 
várias causas. Situação anormal 
Ordem de ausculta – do ápice à base 
Segue mais ou menos o padrão da divisão dos 
pulmões 
 
EXAME FÍSICO – MEMBROS INFERIORES 
Sem edema, articulações sem particularidades. 
Redução dos pelos, pele fina 
Extremidades frias, tempo de perfusão periférica 
alargado (até 6 segundos à esquerda e 5 à 
direita). Cianose do terceiro pododáctilo 
esquerdo 
Pulsos femorais presentes. Pulso poplíteo presente 
à direita e ausente à esquerda. Pulsos tibiais 
posteriores e pediosos ausentes bilateralmente 
Palidez e intensificação da cianose ao elevar 
MMIII, que melhoram (passando a hiperemia 
leve) ao retornar à posição anatômica 
POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS ATÉ O 
MOMENTO? 
Trombose venosa profunda 
Definição: obstrução de uma ou mais veias nos 
membros inferiores por coágulo sanguíneo 
Doença arterial obstrutiva periférica 
Definição: obstrução das vias arteriais periféricas, 
podendo ser causada por aterosclerose, 
aneurisma da via poplítea, síndromes 
compressíveis e arterites 
EXAMES LABORATORIAIS 
 
Valores alterados: 
Lactato (venoso) elevado 
pH abaixo – acidose 
po2 abaixo do valor normal 
pco2 acima do valor 
hco3 elevado 
sato2 abaixo do valor normal 
GASOMETRIA ARTERIAL 
O pH é diretamente proporcional ao HCO3 que é 
base, ajuda a deixar o meio mais alcalino e 
 
 
@study.sakata 
inversamente proporcional ao PaCO2 que ajuda 
a deixar o meio mais ácido 
O equilíbrio entre eles que mantém o pH entre 
7,35 a 7,45. As compensações ocorrerão tanto no 
HCO3 quanto na PaCO2 para ajustar o pH para 
estes valores de normalidade 
Equação de Handerson-Hasselbach simplificada 
 
RADIOGRAFIA DO TÓRAX 
Radiografia de tórax – PA 
Partes moles sem alterações 
Gradeado costal e vértebras sem alterações 
Área cardíaca normal, coração verticalizado 
Moderada hiperinsuflação pulmonar. Sem lesões 
focais. Recessos costofrênicos livres 
 Hiperinsuflação pumonar: aumento da 
capacidade de ar armazenada nos pulmões – 
aumento de todos os volumes respiratórios, 
representando uma possível doença obstrutiva 
 
ULTRASSOM DOPPLER E ARTERIOGRAFIA 
Ultrassom doppler arterial de membros inferiores: 
MID: Lentificação moderado do fluxo a partir da 
artéria poplítea 
MIE: Fluxo lenificado desde o terço médio da 
artéria femoral, com importante redução da 
perfusão do território poplíteo em 
diante 
HIPÓTESE DIADNÓSTICA 
Insuficiência arterial periférica e DPOC 
Condutas 
1. Orientações: manter sem 
cigarros, iniciar 
broncodiladores, manter doses 
de aspirina – anti-inflamatório 
e sinvastatina – redução de colesterol 
2. Encaminhamento para serviço de cirurgia 
vascular