Estenose hipertrófica do piloro - Tratado de pediatria Nelson, 20a ed

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ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO – TRATADO DE PEDIATRIA NELSON, 20a Ed
Nos EUA, a estenose hipertrófica do 
piloro afeta 1 – 3 Rns a cada 1000, sendo 
menos comum em negros e rara em 
asiáticos. Os homens são afetados de 4 – 6 
vezes mais que as mulheres. Os filhos de 
uma mulher afetada (e menos frequente, 
de um homem afetado) tem maior risco 
para condição. Sua incidência está 
aumentada em lactentes dos grupos 
sanguíneos B e O. Ela está associada 
também a outros defeitos congênitos como 
fístula traqueoesofágica e hipoplasia ou 
agenesia do freio labial. 
ETIOLOGIA 
A causa é desconhecida, e ela 
geralmente não está presente no 
nascimento. Diversos fatores contribuem 
para o surgimento, foi associada a 
gastrenterite eosinofílica, síndrome de 
Apert, síndrome de Zellweger, trissomia 18, 
síndrome de Smith-Lemili-Opitz e síndrome 
de Cornelia de Lange. Associada também 
ao uso de eritromicina em RNs, 
especialmente nas duas primeira semanas 
de vida. Há também relatos de maior 
incidência em filhos de mães que fizeram 
uso de macrolídeos durante a gravidez e 
amamentação. 
Inervação muscular anormal, níveis 
séricos elevados de prostaglandinas e 
hipergastrinemia no lactente foram os 
principais achados. A redução do óxido 
nítrico pode contribuir para a patogênese 
da estenose pilórica. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Vômito, não biliar, em jato ou não, 
progressivo, é o sintoma inicial da estenose 
pilórica. Podem ocorrer após cada 
alimentação ou podem ser intermitentes. 
Geralmente se iniciam depois da 3a 
semana de vida, ou mais tardiamente, no 
5o mês. Após o vômito o RN está com fome 
e quer ser alimentado novamente. Com a 
continuação, ocorre perda progressiva de 
líquidos, íon hidrogênio e cloro, levando à 
alcalose metabólica hipoclorêmica. A maior 
suspeita de estenose pilórica leva ao 
diagnóstico precoce e assim a menor 
frequência de desnutrição e desidratação 
grave e, às vezes, uma hipertrofia 
subclínica de resolução espontânea. 
A hiperbilirrubinemia é a associação 
clínica mais comum da estenose pilórica, 
sendo a não-conjugada mais comum que a 
conjugada e geralmente se resolve com a 
correção cirúrgica. Se hiperbilirrubinemia 
conjugada for parte da apresentação, deve-
se investigar outras etiologias, como a 
gastrenterite eosinofílica, hérnia de hiato, 
úlcera péptica, síndrome nefrótica 
congênita, doença cardíaca congênita e 
hipotireoidismo congênito. 
O diagnóstico é estabelecido pela 
palpação de uma massa pilórica. A massa 
é firme, móvel, aproximadamente 2cm de 
comprimento, no formato de azeitona, 
endurecida, mais bem palpada a partir do 
lado esquerdo e localizada acima e à 
direita da cicatriz umbilical, no epigástrio 
médio, sob a borda hepática. Pode-se 
palpá-la melhor após um episódio de 
vômito. Após a alimentação, pode haver 
uma onda peristáltica visível, que se 
propaga pelo abdome. 
Geralmente são usados dois exames 
de imagem para estabelecer o diagnóstico. 
A USG confirma o diagnóstico na maioria 
dos casos. Os critérios incluem:
Bruno Henryque Marconato
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO – TRATADO DE PEDIATRIA NELSON, 20a Ed
• Espessura do piloro de 3 – 4 mm
• Comprimento pilórico de 15 – 19 mm
• Diâmetro pilórico de 10- 14 mm
Quando são realizados exames com 
contraste, eles demonstram um canal 
pilórico alongado (sinal do barbante), 
protuberância da musculatura pilórica no 
antro (sinal do ombro) e linhas paralelas de 
bário observadas no canal estreito, 
produzindo o “sinal do trilho duplo”. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Ondas gástricas são, 
ocasionalmente, visíveis em lactentes 
pequenos, emagrecidos e sem estenose 
pilórica. O refluxo gastroesofágico pode ser 
diferenciado da estenose pilórica através 
de estudos radiográficos. A insuficiência 
adrenal pode simular a estenose pilórica, 
mas a ausência de acidose metabólica, 
potássio sérico e sódio urinário 
aumentados da Insuficiência adrenal 
ajudam na diferenciação. Erros inatos do 
metabolismo podem produzir vômitos 
recorrentes com alcalose ou acidose e 
letargia, coma ou convulsões. Vômitos com 
diarreia sugerem gastroenterite, mas 
pacientes com estenose pilórica 
ocasionalmente apresentam diarreia. 
Estenose duodenal proximal à ampola de 
Vater leva a características clinicas 
semelhantes de estenose pil
orica, mas pode ser diferenciada pela 
presença de massa pilórica no exame físico 
ou USG. 
TRATAMENTO
O tratamento inicial é a correção de 
perdas de líquidos, de alterações 
acidobásicas e de eletrólitos. Correção da 
alcalose previne a apneia pós-operatória, 
que pode estar associada à anestesia.
O procedimento cirúrgico de escolha 
é a piloromiotomia. O procedimento 
tradicional de Ramstedt é feito por uma 
incisão transversal na pele. Corta-se a 
massa pilórica longitudinalmente à 
submucosa e a incisão é fechada. A técnica 
laparoscópica é igualmente bem-sucedida 
e pode resultar em menor tempo até a 
instituição da alimentação e alta hospitalar, 
assim como maior satisfação dos pais. O 
sucesso da laparoscopia depende da 
habilidade do cirurgião. O vômito pós 
operatório ocorre em metade dos lactentes 
e imagina-se que seja secundário ao 
edema do piloro no local da incisão. A 
maioria dos lactentes pode iniciar a 
alimentação em 12 – 24 h depois da 
cirurgia, avançando para manutenção em 
36 – 48 h. O tratamento cirúrgico da 
estenose pilórica é curativo com 
mortalidade operatória de 0 – 0,5%. 
Bruno Henryque Marconato
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Recomenda-se tratamento 
conservador, com alimentação 
nasoduodenal para pacientes não eletivos 
para cirurgia. O uso de sulfato de atropina 
(relaxante do músculo pilórico) oral ou 
endovenoso apresenta sucesso em 80% 
dos casos quando a cirurgia não está 
disponível, 0,01 mg/kg, seis vezes ao dia, 5 
min antes das refeições e com 
monitorização da frequência cardíaca. 
Deve-se iniciar alimentação oral com 10 ml 
de fórmula seis vezes ao dia, sendo 
aumentado até que o paciente tolere 
150ml/kg/dia, a não ser que ocorra vômito 
mais que duas vezes do dia. Quando o 
paciente tolerar todo o volume da fórmula, 
administra-se 0,02 mg/kg de atropina oral 
seis vezes ao dia antes da alimentação. 
Postula-se que o tratamento cirúrgico 
apresenta melhor custo-benefício e 
economiza tempo. 
Bruno Henryque Marconato