Patologia Intestinal - Patologia Médica I

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Raquel Bueno – 73 A 
Patologia Médica I 
Intestinos: aspectos de normalidade 
• Órgãos com formato tubular na cavidade 
abdominal 
• Intestino delgado é dividido em duodeno, jejuno 
e íleo na região central do abdome 
• Intestino grosso é dividido em ceco, cólon 
ascendente, cólon transverso, cólon descendente 
e reto 
• ID: 6 a 8 metros; depois da junção do antro com 
duodeno 
• IG: 1,3 a 1,7 metros; depois da junção do íleo 
com o ceco 
• Funções: digestão/absorção e excreção 
• Micro: 4 camadas 
 Mucosa 
 Submucosa 
 Muscular própria 
 Serosa 
 
Intestino delgado 
 
• Serosa lisa e brilhante 
• Principal função: absorção de nutrientes 
• Observar mesentério (por onde penetram os 
vasos) 
• Parede mais lisa e mais delgada 
• Mucosa com pregueamento mais acentuado, em 
decorrência das vilosidades 
• Micro: tem vilosidades intestinais e 
microvilosidades; borda em escova pra aumentar 
superfície de contato; células caliciformes 
 
 
Intestino grosso 
 
• Presença de haustrações 
• Principal função: absorver água, secretar muco e 
deixar fezes mais endurecidas 
• Preguemaneto menos proeminente que o ID (não 
tem as vilosidades) 
• Micro: têm criptas na mucosa; sem orla em 
escova; epitélio com mais células produtoras de 
muco para lubrificação (evitar que as fezes 
danifiquem o intestino grosso) 
 
 
Irrigação 
• A. mesentérica superior: ramo da aorta 
abdominal 
• A mesentérica inferior: ramo da aorta abdominal 
• Artéria gastroduodenal irriga o duodeno 
• Arcadas mesentéricas fazendo várias 
anastomoses (fator de proteção contra isquemia) 
• Quando ocorre infarto nesse órgão ele é 
vermelho, em decorrência da dupla circulação 
 
Doença isquêmica intestinal 
• Causada por fluxo sanguíneo deficiente 
• Predomina em idosos (>70 anos), já que esse 
grupo tem mais aterosclerose e tem mais 
problemas cardiovasculares de maneira geral 
• Alta morbidade e mortalidade 
• Isquemia: 
 Crônica: angina abdominal 
 Aguda: infarto 
• Causas: 
 Interrupção do fluxo sanguíneo 
→ Obstrução arterial (trombose, 
embolia...) 
→ Obstrução venosa (ex: trombo 
nas veias mesentéricas em 
paciente com ICC ou com 
inflamação de órgãos 
abdominais...) 
 Baixa perfusão tecidual (ICC, 
desidratação, estados de choque...) 
 Fatores mecânicos: podem causar 
isquemia e obstrução. 
→ Hérnia: protusão de uma parte do 
intestino para fora da cavidade 
abdominal em pontos de fraqueza 
da parede abdominal 
→ Aderência/brida: traves fibrosas 
que se desenvolvem entre alças 
de intestino ou entra a alça e a 
parede 
→ Volvo: torção da alça intestinal 
sobre si mesma; muitas vezes 
está relacionado ao megacólon 
→ Intussuscepção: invaginação da 
alça sobre ela mesma, que pode 
levar a compressão vascular 
 
Isquemia intestinal crônica 
• Por aterosclerose das artérias mesentéricas 
• Baixo fluxo sanguíneo gerando hipóxia e 
consequentemente à angina abdominal 
• Angina abdominal: dor intermitente, duração 
variável, piora após refeições 
• Lesão das células epiteliais gerando inflamação, 
que pode levar à erosão e ulceração da mucosa 
• Processo reparativo pode gerar fibrose da lesão e 
estenose (pode levar à obstrução intestinal) 
Isquemia intestinal aguda 
• Se intensidade e duração forem baixas: infarto 
apenas da mucosa 
• Se intensidade e duração forem altas: necrose 
abrange todas as camadas da parede intestinal 
(infarto transmural); locais mais afetados: jejuno 
distal, íleo e flexura esplênica do cólon 
Infarto da mucosa 
• Necrose da mucosa (no máximo da submucosa) 
• Principal causa: baixa perfusão tecidual (choque 
e ICC) 
• Precipitado por vasoconstrição 
• Se a causa é eliminada a lesão é reparada 
• Prognóstico melhor que o do infarto transmural 
 
Imagem: lâmina de intestino delgado infartado 
(congestão vascular, descamação do epitélio); na 
macroscopia só é possível ver a congestão e hiperemia 
(não há necrose da serosa) 
Infarto transmural 
• Necrose de toda a parede intestinal 
• Principal causa: obstrução (trombo/embolia) da 
artéria mesentérica superior (60%) pois ela é 
mais oblíqua e mais calibrosa 
• Prognóstico ruim; alta mortalidade 
• Infarto vermelho (hemorrágico) 
• Segmentos mais acometidos: 
 ID: jejuno distal e íleo, já que a artéria 
mais acometida é a mesentérica superior 
 IG: flexura esplênica (onde termina a 
mesentérica superior e começa a 
irrigação da mesentérica inferior – ponto 
de vulnerabilidade) 
• Parede: 
 Edemaciada, congesta, escurecida 
(vinhosa a enegrecida), com sangue na 
luz 
 Limite nítido: obstrução arterial 
 Limite pouco definido: obstrução venosa 
 
Imagem: serosa já necrosada 
 
Imagem: tromboêmbolo na mesentérica superior 
causando infarto transmural 
 
Imagem: Infarto por obstrução arterial: limite nítido 
• Microscopia do infarto transmural: 
 Necrose isquêmica + inundação 
hemorrágica; infarto vermelho 
 Infiltrado com muitos neutrófilos 
 Colonização bacteriana predispõe à 
perfuração 
 
Microscopia do infarto hemorrágico transmural do 
intestino 
 
Imagem: Mucosa com inundação hemorrágica e 
presença de neutrófilos 
• Clínica do infarto intestinal: 
 Dor abdominal súbita e intensa, em 
região periumbilical 
 Taquicardia e hipotensão arterial 
 Redução ou abolição dos movimentos 
peristálticos 
 Náuseas, vômitos 
 Diarreia sanguinolenta (hemorragia 
digestiva baixa) 
 
• Sangramentos após a flexura duodenojejunal: 
hemorragia digestiva baixa; hematoquezia 
• Sangramentos antes da flexura duodenojejunal: 
hemorragia digestiva alta; melena 
• Complicações do infarto transmural: 
 Choque hipovolêmico; hemorragia 
digestiva baixa 
 Íleo paralítico ou adinâmico pela necrose 
da parede (redução dos movimentos 
peristálticos) 
 Peritonite: perda da impermeabilidade da 
parede e proliferação bacteriana 
 Perfuração intestinal: isquemia + 
proliferação bacteriana 
 Pela peritonite e perfuração pode ocorrer 
septicemia e choque séptico 
 Prognóstico depende da extensão e do 
tempo de diagnóstico 
Apendicite aguda 
• Inflamação aguda do apêndice cecal 
• Apêndice = divertículo verdadeiro normal do 
ceco 
• Principal causa de abdome agudo cirúrgico 
• Mais comum em crianças, adolescente e adultos 
jovens 
• Predominância em homens 
• Causas: obstrução 
 Fecalitos 
 Parasitas 
 Corpo estranho 
 Tumores 
 
• Obstrução da luz→retenção de 
muco→proliferação bacteriana e distensão da 
parede→aumento da pressão 
intraluminal→compressão 
venosa→isquemia→hipóxia + resposta 
inflamatória 
• Clínica: 
 Hiporexia, náuseas, vômitos 
 Febre 
 Dor periumbilical 
 Dor na FID (Blumberg +) 
 Leucocitose com desvio para esquerda 
 
• Morfologia: luz aumentada, hiperemia, necrose 
da parede, supuração 
 
• Microscopia: muitos neutrófilos, infiltrado 
inflamatório em todas as camadas da parede, 
áreas com epitélio destruído 
 
 
Doença de Hirschsprung 
• Megacólon congênito 
• 1 em 5000 nascidos vivos 
• Esporádica ou associada a outras anomalias (ex: 
síndrome de down) 
• Causa: aganglionose → falta ne neurônios nos 
plexos nervosos submucoso e mioentérico 
• Predomina em homens 
• Localização: retossigmoide (principal) 
• Falta de contrações peristálticas 
• Ausência de neurônios nos plexos nervosos → 
ausência de contrações peristálticas → obstrução 
funcional → dilatação do segmento intestinal à 
montante (proximal). 
 
• Manifesta-se no período neonatal: 
 Ausência de eliminação de mecônio 
 Distensão abdominal 
 Vômitos 
• Constipação intestinal crônica 
 Enterocolites associadas à estase 
 perfuração → peritonite → septicemia 
→ choque séptico 
• Diagnóstico: biópsia aberta 
• Microscopia: aganglionose 
 
• Tratamento: ressecção do segmento 
agangliônico 
Doença diverticular do cólon 
• Condição patológica adquirida 
• Divertículos: dilatações saculares da mucosa e 
submucosa através da camada muscular da 
parede intestinal 
• Divertículos colônicos são falsos pois não saem 
as4 camadas 
• Diverticulose: divertículos múltiplos 
• Predomina em idosos 
• Localização: cólon sigmóide 
• Dois fatores principais: 
1. Fraqueza local da parede 
 Inserção dos vasos mesentéricos; 
mais comum na borda mesocólica 
2. Aumento da pressão intraluminal 
 Padrão alimentar: dieta pobre em 
fibras e vegetais 
 É mais comum no cólon esquerdo 
por causa da formação do bolo 
fecal (maior pressão luminal) 
 
Divertículos na borda mesentérica (local onde os vasos 
sanguíneos penetram) 
 
• Clínica: 
 Maioria assintomática 
 Desconforto/dor abdominal tipo cólica 
 Constipação intercalada à diarreia 
 Distensão abdominal 
 Hemorragia geralmente discreta 
• Complicações: 
 Diverticulite (inflamação) 
 Perfuração: peritonite, abscessos, fístulas 
 Reparação, fibrose e estenose 
 
Doença inflamatória intestinal 
• Condição idiopática, de inflamação prolongada, 
exacerbada e destrutiva direcionada ao TGI 
• Condição crônica resultante da ativação 
imunológica inapropriada da mucosa 
• Parece resultar da ativação do sistema imune por 
antígenos da microbiota normal do hospedeiro 
• Diarreia crônica e recidivante que pode durar 
anos ou décadas 
• Mulheres, brancos, 20 a 40 anos 
• Formas: 
1. Doença de Crohn 
2. Retocolite Ulcerativa (RCUI) 
• Patogênese desconhecida: 
 Resposta imunitária anormal à 
microbiota intestinal; 
 Composição alterada da microbiota 
intestinal; 
 Disfunção do epitélio intestinal (permite 
contato de antígeno com células 
inflamatórias na mucosa intestinal) 
• Genética 
 Risco maior quando há membro da 
família afetado; 
 Mais de 160 genes associados; 
 Gene NOD2: - mutado em 10% dos 
pacientes - codifica proteína que se liga à 
peptidoglicanos bacterianos → ativa vias 
de sinalização inflamatória 
• Microbiota: Estudos experimentais demonstram 
que animais isentos de bactérias não 
desenvolvem colite; só desenvolve colite 
aqueles colonizados 
• Mecanismos imunitários: 
 Ativação anormal e contínua da resposta 
imunitária, por: - Defeito intrínseco do 
sistema imunitário? - Falha nos 
mecanismos de supressão da resposta 
inflamatória? 
 Mediada por linfócitos T CD4+ 
 Medicamentos imunossupressores 
(tratamento) 
• Obs.: não é doença autoimune!!! 
• Defeitos epiteliais: 
 Defeitos na função de barreira permite 
contato com antígenos 
• Resumo: modificações na microbiota intestinal e 
alterações na barreira epitelial induzem resposta 
imunitária exagerada e destrutiva em indivíduos 
geneticamente suscetíveis. Propicia lesões 
morfológicas na mucosa: disabsorção. Diarreia 
mucossanguionolenta, intermitente com 
debilitação dos pacientes. 
• Diagnóstico: clínica + laboratório + 
histopatologia 
• 10% dos casos: colite indeterminada 
 
 
• Doença de Crohn pode acometer todo o TGI 
• Retocolite ulcerativa não afeta o intestino 
delgado!! 
 
Imagem: observar que na doença de Crohn há 
inflamação transmural com ulcerações e fissuras. Na 
colite ulcerativa há ulceras de base mais larga e mais 
superficiais e pseudopólipos. 
Doença de Crohn 
• Também é chamada de ileíte regional 
• Pode comprometer qualquer trecho do TGI 
• Lesões salteadas 
• Estreitamentos são comuns 
• Tipicamente transmural 
• Macroscopia: congestão, edema e processo 
inflamatório → destruição epitelial→ erosões 
 
• As erosões podem evoluir pra úlceras profundas 
e estreitas 
 
 
Alteração de aspecto em “pedra de calçamento”: tecido 
doente é deprimido e abaixo do nível da mucosa normal 
• Úlceras podem coalescer e formar fissuras 
lineares e tortuosas 
 
• Se a fissura for profunda o suficiente ela pode 
atingir a serosa, provocando perfuração, 
aderências ou fístulas com outros órgãos 
 
• Com o reparo e a fibrose pode ocorrer estenose 
 
• Microscopia: inflamação transmural, agregados 
linfoides e distorção arquitetural (decorrente dos 
ciclos repetidos de destruição e regeneração das 
criptas), formação de granulomas não caseosos, 
microabscessos de cripta, infiltrado inflamatório 
com neutrófilos intraepiteliais (inclusive no 
lúmen da cripta = microabscesso de cripta), pode 
haver ulceração, fibrose e fissura 
 
 
Imagens acima: inflamação trasmural, agregados 
linfoides e distorção arquitetural (observar que as 
criptas não estão mais retas e paralelas) 
 
 
Imagem acima: granuloma não caseoso (só ocorre em 
Crohn) 
 
Imagem acima: microabscesso de cripta (neutrófilos no 
interior da cripta) 
 
Imagem acima: ulceração e fibrose 
 
Imagem acima: fissura 
• Clínica: 
 Variável, manifestações recorrentes 
 Início: ataques intermitentes de diarreia 
leve, febre e dor abdominal 
 Períodos assintomáticos: semanas, meses 
ou anos 
 Hematoquezia 
• Complicações: 
 Anemia 
 Obstrução intestinal por estreitamentos 
fibrosantes 
 Perfuração; fístulas, abcessos e 
peritonite; sepse 
 Desidratação e desnutrição (diarreia e má 
absorção) 
 Aumenta risco pra câncer colorretal 
Retocolite ulcerativa 
• Limitada ao cólon e ao reto 
• Lesões contínuas 
• Estende-se apenas à mucosa e à submucosa 
• Macro: mucosa hiperemiada, granular, friável e 
que sangra com facilidade. Transição abrupta 
entre o cólon doente e o sadio. Úlceras de base 
larga. Espessamento mural não está presente e 
estenoses não ocorrem 
 
 
• Formação de úlceras rasas limitadas à 
mucosa/submucosa 
• Pseudopólipos inflamatórios (ilhas isoladas de 
mucosa regenerativa) 
 
Imagem acima: observar pseudopólipos inflamatórios 
• Micro: inflamação da mucosa; não tem fibrose 
com espessamento da parede; pode haver 
microabscessos de cripta; não há granulomas 
 
• Úlceras rasas e pseudopólipos inflamatórios 
 
• Demais achados semelhantes ao Crohn, exceto 
os granulomas (ausentes) 
 
Atenção ao microabscesso de cripta 
• Clínica: 
 Distúrbio recorrente, caracterizado por 
episódios de dor abdominal, com diarreia 
mucosanguinolenta 
 Sintomas podem persistir por longo 
período de tempo 
 Períodos assintomáticos: semanas, meses 
ou anos 
• Complicações: 
 Anemia 
 Desidratação 
 Aumenta risco para câncer colorretal 
(mais que Crohn) 
 
 
Neoplasias intestinais: adenoma e adenocarcinoma 
• Tumores primários do intestino delgado são 
raros 
• Tumores do intestino grosso: mais comuns 
 Pólipos: 
→ Não neoplásicos: pólipos 
hiperplásicos (não aumenta o 
risco de câncer) e pólipos 
hamartomatosos (aumenta o risco 
de câncer; lesão formada pela 
proliferação de um tecido normal 
de forma desarranjada) 
→ Neoplásicos: pólipos 
adenomatosos /adenomas 
(benignos); precursor de 
adenocarcinoma 
 Câncer colorretal 
Pólipos colônicos 
• Lesões elevadas formadas por criptas e 
glândulas da mucosa que se projetam para cima 
da linha da mucosa, formando protusão para a 
luz colônica 
• Não neoplásicos: 
 Pólipos hiperplásicos 
 Pólipos hamartomatosos 
• Pólipos neoplásicos: 
 adenomas 
 
Pólipos hiperplásicos 
• Resultam da hiperplasia, ou seja, aumento do 
número de criptas e glândulas da camada 
mucosa 
• Mais frequentes: pequenos e sésseis 
• Únicos ou múltiplos 
• Mais comuns no retossigmoide 
• Principalmente a partir na 6ª ou 7ª década de 
vida 
• Micro: criptas bem definidas, protusão, 
maturação das células preservadas, camada 
única de células epiteliais sem atipia, aspecto 
serrilhado da glândula 
 
Pólipos adenomatosos (adenomas) 
• Proliferação de células epiteliais com diferentes 
graus de atipia celular (displasia) 
• Benigno 
• Únicos ou múltiplos; sésseis ou pediculados; até 
10 cm 
• Adenomas: pólipos neoplásicos mais comuns e 
são precursores da maioria dos adenocarcinomas 
colorretais 
 
• Após 40 anos; principalmente após os 50 anos 
• Mais comuns no cólon esquerdo (retossigmoide) 
• Maioria assintomática 
• Potencial de evoluir para adenocarcinoma 
• Classificação: tubular, viloso e tubuloviloso 
• Tubular: menor risco 
• Viloso: maior risco 
• Tubuloviloso: risco intermediário 
• O tamanho é a característica mais importantecorrelacionada ao risco de malignidade 
Adenoma tubular 
 
• Maioria dos adenomas (75%) 
• Glândulas tubulares com atipias epiteliais 
(displasia) 
• Único ou múltiplos 
• Geralmente pequenos 
• Sésseis ou pediculados 
• Esporádicos ou síndromes genéticas 
Adenoma viloso 
 
• Minoria (10%) dos adenomas 
• Formação de vilos: projeções papilares 
ramificadas 
• Compostos por projeções/ramificações 
papilíferas com atipias epiteliais (displasia) 
• Geralmente sésseis e únicos 
• Tamanho variável: até 10 cm 
• Risco maior pra transformação em 
adenocarcinoma 
• Projeções arboriformes 
 
Formas de ocorrência dos adenomas 
• Forma esporádica ou aleatória 
 Não relacionada à transmissão genética 
ou familial 
 Pólipo único ou múltiplos (polipose 
colônica) 
 
• Forma genética ou familial 
 Centenas ou milhares de pólipos 
 Polipose colônica familial = polipose 
adenomatosa familial (FAP) 
 
Polipose adenomatosa familial 
• Doenças genética, de herança autossômica 
dominante, causada por mutações do gene APC 
• Gene APC é supressor de tumor 
• 2ª e 3 décadas de vida 
• Numerosos pólipos adenomatosos (dezenas a 
milhares) 
• Maioria dos pólipos é do tipo tubular 
 
• Forma clássica: 
 Mais de 100 pólipos 
 Cólon esquerdo 
 Maior risco para desenvolvimento de 
câncer (100% de chance sem tratamento) 
 Realizar colectomia profilática 
• Forma atenuada: 
 Menos de 100 pólipos 
 Cólon direito 
 Risco para desenvolvimento de câncer: 
50% 
• Síndrome de Gardner: + lesões extraintestinais 
(ex: osteomas, cistos cutâneos e tumores da 
tireoide) 
• Síndrome de Turcot: + tumores do SNC 
 
 
Adenocarcinoma colônico 
• 95% dos tumores malignos do IG 
• Neoplasia maligna de alta prevalência mundial 
• Brasil: neoplasia mais frequente do TGI em 
ambos os sexos 
• Localizado principalmente no cólon esquerdo; 
retossigmoide (lembrar que adenomas 
predominam no cólon esquerdo) 
• Tumores esporádicos ou hereditários 
• Esporádicos: 
 60 a 80 anos 
• Tumores herediátios: 
 Menos de 50 anos 
 Síndromes genéticas familiares 
 FAP: aumento dos pólipos 
 HNPCC (câncer colorretal hereditário 
não associado à polipose): menos pólipos 
• Fatores ambientais: hábitos alimentares e estilo 
de vida 
 Poucas vitaminas (aumenta radicais 
livres) e fibras (fezes ficam mais tempo 
em contato com a mucosa, lentificação 
do trânsito intestinal) 
 Ingestão acentuada de carboidratos 
refinados, carne vermelha e lipídeos 
(aumenta síntese de colesterol e ácidos 
biliares) 
 Sedentarismo, obesidade, tabagismo e 
alcoolismo 
• Alterações da genética molecular: 
 Perda da função de genes supressores de 
tumor 
 Ativação de proto-oncogenes em 
oncogenes 
 Carcinogênese 
 APC: quebra a b-catenina (a beta 
catenina estimula a proliferação celular) 
 
 
Via supressora: APC/B-catenina 
• Sequência adenoma → carcinoma 
• Protótipo para o desenvolvimento da maioria 
dos carcinomas colorretais 
 
• Fatores de maior risco para evolução para 
adenocarcinoma colônico: 
 componente viloso 
 tamanho maior 
 multiplicidade 
 displasia de alto grau 
 polipose adenomatosa familial 
Síndrome de Lynch: câncer de cólon hereditário não 
associado à polipose (HNPCC) 
• Forma sindrômica mais comum de câncer de 
cólon 
• 2 a 4% dos casos de câncer colorretal 
• Pacientes mais jovens: menos de 50 anos 
• Mais comuns no cólon direito 
• Relacionada à mutação de genes de reparo do 
DNA (IMS) 
• Via mutadora 
• Mutações em MSH2 e MLH1 
• Pode associar-se a outros tipos de câncer 
 
Morfologia 
• Cólon direito: 
 Lesões úlcero-infiltrativas 
 Lesões polipoides/vegetantes/exofíticas 
 Luz ampla, crescimento lento e fezes 
líquidas, então a obstrução é rara 
 
• Cólon esquerdo: 
 Lesões úlcero-infiltrativas 
 Lesões anulares e constritivas; obstrução 
mais frequente 
 
 
Imagem: enema opaco com sinal da maçã mordida 
(típico do câncer colorretal esquerdo) 
• Micro: proliferação de células colunares 
atípicas, formando glândulas, que 
invadem/infiltram as camadas da parede 
colônica 
 
Clínica 
• Fase precoce: assintomático 
• Cólon direito: 
 Silencioso 
 Sinais e sintomas inespecíficos: fadiga e 
fraqueza por anemia crônica 
• Cólon esquerdo: 
 Obstrução intestinal progressiva 
 Alterações do hábito intestinal e das 
fezes 
 Diarreia 
 Constipação e dor abdominal 
 Perda de sangue nas fezes; hematoquezia 
• Complicações: 
 Emagrecimento acentuado (caquexia) 
 Sangramento: crônico (anemia) ou agudo 
(HDB – hematoquezia); choque 
hipovolêmico 
 Obstrução 
 Perfuração, peritonite, sepse, choque 
séptico 
 Fístulas 
 Disseminação (ascite carcinomatosa, 
carcinomatose peritoneal, infiltração de 
órgãos adjacentes ou metástases) 
• Prognóstico: depende da invasão e das 
metástases 
 
 
Referências: 
Robbins & Cotran Patologia - Bases Patológicas das 
Doenças - 9ª edição – Elsevier 
Site Anatpat – Unicamp 
(http://anatpat.unicamp.br/pecasdc.html) 
Aulas de patologia médica I da FCMMG