6- Doenças das Vias Biliares (Colelitíase, Colecístite, Coledocolítiase, Colangite)

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FORMAÇÃO DA BILE 
A bile é uma mistura aquosa isotônica de: eletrólitos, proteínas, sais biliares, colesterol, fosfolipídeos e bilirrubina. Secreção é estimulada 
pela secretina, colecistocinina (CCK) e gastrina, tendo um volume diário total variando entre 500 a 800 ml/dia. 
CCK é liberada depois das refeições: papel de estimular a concentração da vesícula ao mesmo tempo em que relaxa o esfíncter de Oddi 
(direciona bile para vesícula biliar: processo de concentração), lançando bile para o duodeno, onde os sais biliares, derivados do colesterol, 
passam a atuar sobre as gorduras para formar micelas que ajudam na digestão e absorção 
 
ANORMALIDADES CONGÊNITAS: Anormalidades no trato biliar não são incomuns e incluem: Anormalidade em número, tamanho ou 
forma (ex.: agenesia da vesícula biliar, duplicação, vesículas biliares rudimentares ou “gigantes “de dimensões avantajadas e 
divertículos.) 
Anormalidades de posição ou suspensão não são incomuns, ex.: Vesícula Biliar do lado esquerdo, intra-hepática ou deslocamentos e flutuação 
“vesícula flutuante”. 
 
CÁLCULOS BILIARES: COLELITÍASE 
Epidemiologia: Muito prevalente em vários países ocidentais. Sua prevalência aumenta após 50 anos de idade. 
Patogênese: Os cálculos são formados devido a uma composição anormal da bile. Eles se dividem em dois tipos principais: 
→ Cálculos de Colesterol: Mais de 90% dos casos nos países industrializados. 
→ Cálculos Pigmentados: Constituídos principalmente por bilirrubinato de cálcio, contem menos que 20% de colesterol, são 
classificados em dois tipos: “pretos” e “marrons”. 
Cálculos de Colesterol e Lama Biliar: O colesterol é insolúvel em água, por isso 
dependem de transportadores (micelas/vesículas fundamentais). O colesterol e os 
fosfolipídios são secretados e lançados na bile como vesículas unilamelares 
formada por duas camadas em micelas mistas: ácidos biliares, fosfolipídios 
(lecitina) e colesterol. 
Entretanto, se houver excesso de colesterol (supersaturação) em relação aos 
fosfolipídios e ácidos biliares, observa-se a persistência de vesículas instáveis ricas 
em colesterol, que se agregam em grandes vesículas multilamelares a partir das 
quais ocorre a precipitação dos cristais do colesterol = Cálculo. 
Colesterol é solubilizado na bile: pré-requisito para formar cálculos é excesso de 
colesterol em relação a capacidade de solubilização da bile: excesso de colesterol 
ou menos produção de solubilizantes. 
A figura (do Harrison) ao lado evidencia condições que induzem esse aumento de 
colesterol favorecendo a formação de cálculos. 
→ Obs.: Além de colesterol elevado necessita de fatores que promovem a 
nucleação, hipomobilidade da vesícula (para o crescimento do cálculo.) 
Existem outros mecanismos também: Obesidade, síndrome metabólica, dietas de 
alto conteúdo calórico e ricas em colesterol ou ação de medicamentos (ex.: 
Cloribrato) podem induzir ao aumento de secreção de colesterol. Genética* 
 
Lama biliar: É um material mucoso e espesso que ao exame microscópio revela 
cristais líquidos de lecitina-colesterol, cristais de monoidrato de colesterol, 
blilirrubinato de cálcio... 
Essa lama forma uma camada na porção mais baixa da vesícula seno reconhecida 
por ecos na ultrassonografia. A presença dessa lama sugere duas anormalidades: 
1. Desarranjo do equilíbrio normal entre as secreções de mucina pela vesícula bem como sua eliminação. 
2. Ocorrência de nucleação dos solutos biliares. (pode ser precursora dos cálculos) 
Outras condições que podem favorecer a formação de cálculos de colesterol e lama biliar são gravidez e rápida redução de 
peso, alteram o “estado colelitogênico”. 
Cálculos Pigmentares: 
→ Pretos são compostos de bilirrubinato de cálcio puro ou complexos de polímeros com cálcio 
e glicoproteínas mucinas. Mais comuns em pacientes com estado hemolíticos crônicos (com 
aumento de bilirrubina conjugada na bile), cirrose hepática ou até pacientes com doença ileal... 
→ Marrons são compostos de sais de cálcio de bilirrubina não conjugada com quantidades 
variáveis de colesterol e proteínas, resultado de aumento de bilirrubina insolúvel que acaba 
precipitando e formando os cálculos marrons. 
 
Manifestações Clinicas: Podem ser assintomáticos (maioria) ou sintomáticos. 
As manifestações são decorrentes da inflamação causada por esses cálculos ou até a obstrução de algum ducto cístico ou colédoco em 
causada por sua migração. 
O sintoma mais característico é a cólica biliar, dor constante e duradoura. A obstrução do ducto pode causar uma elevação da pressão 
intraluminal e distensão da víscera. 
A cólica biliar começa bruscamente e pode persistir com alta intensidade por 15min a 5h desaparecendo de modo gradual ou rápido. 
A cólica biliar pode ser desencadeada pela ingestão de refeição gordurosa, especialmente em quantidade muito grande ou após um jejum 
prolongado ou até pela ingestão normal (porém é mais frequente noturna = poucas horas após deitar-se) 
Náuseas e vômitos podem acompanhar o quadro de cólica biliar. Febre com calafrios pode indicar complicações: Colecistite aguda ou crônica, 
pancreatite ou colangite. 
→ Obs.: Caso a cólica biliar persistir por mais de 5h deve-se pensar no caso de colecistite aguda. 
 
Diagnóstico: 
→ Ultrassonografia: é um método muito preciso, já que cálculos com apenas 1,5mm de diâmetro podem ser identificados. A lama biliar se 
apresenta como um material com baixa atividade ecogênica que forma uma camada na posição mais baixa na vesícula, ela se desloca com 
as mudanças posturais, porém não produz sombreado acústico diferentemente dos cálculos. 
→ Radiografia simples de abdome: Rendimento relativamente baixo. Achados como: cálculos calcificados, vesícula em porcelana entre 
outras. E é contraindicado em gravidez. 
→ TC: avalia outros órgãos abdominais, menos eficiente que a US para doenças da vesícula 
→ Cintilografia biliar: tecnécio (TC 99) endovenoso é captado pelo fígado e excretado na bile, permitindo a captação de imagens por uma 
gama-câmera de forma seriada: sensibilidade e especificidade de 95%. Melhor método para confirmação do diagnóstico de colecistite 
aguda. Enchimento dos ductos, mas não da vesícula, confirma o diagnóstico de colecistite, pois a bile secretada na árvore biliar não 
consegue refluir para o interior da vesícula, pois o ducto cístico se encontra obstruído pelo cálculo. 
Diagnostico Diferencial: Colicistite, Síndrome de Merizzi (Compressão/Obstrui no ducto hepático pelo cálculo no infundíbulo da vesícula) 
 
Tratamento clinico para dissolução dos cálculos: Pode ser usado Ursodesoxicólico: medicamento, para dissolver pequenos cálculos, evitando 
assim a cirurgia, porém a terapia de dissolução é ineficaz para cálculos pigmentados e ruim para cálculos maiores de 5 mm. 
Faz analgesia com AINEs, se for muito intensa/refratária pode usar opioides, nas crises de dor pode usar anticolinérgico e antiespasmódicos 
(alívio imediato): só trata sintomas!! 
 
Tratamento Cirúrgico: 
Tratamento definitivo é a cirurgia de colecistectomia, indicada em: 
1. Presença de sintomas frequentes ou intensos a ponto de interferir na rotina geral do paciente 
2. Presença de complicação previa: colecistite aguda, pancreatite, fistula biliar... 
3. Presença de condições subjacentes que predisponha o paciente a maior risco de complicações devido aos cálculos (ex.: Vesícula 
biliar calcificada ou em porcelana...) 
Cálculos maiores que 3 cm. Pólipos de vesícula biliar. Anomalia congênita da vesícula biliar. Microesferocitose hereditária com litíase 
comprovada. Pacientes que serão submetidos a uma cirurgia bariátrica ou transplante cardíaco. 
 
 
 
COLECISTITE 
É o problema mais comum provocado pelos cálculos na vesícula biliar, o quadro ocorre quando um cálculo bloqueia o ducto cístico, que 
transporta a bile vinda da vesícula biliar. A colecistite é classificada como aguda ou crônica. Geralmente as mulheres são mais acometidas (3:1) 
relaçãocom gestações tambem, mulheres multíparas tem maior probabilidade. 
 
Colecistite Aguda: Se trata de uma inflamação aguda da parede da vesícula em geral acompanha a obstrução 
do ducto cístico por algum cálculo (Calculosa). Essa resposta inflamatória pode ser induzida por 3 fatores: 
1. Inflamação Mecânica que é produzida por pressão e distensão intraluminais aumentadas; 
2. Inflamação Química causada pela liberação de lisolecitina ou outros fatores teciduais locais; 
3. Inflamação Bacteriana que é a mais comum, 50-80% dos casos, patógenos: Escherichia coli, 
Klebsiellaspp., Streptococcus spp, Clostridiu spp. 
Obs.: Pelo menos 95% das pessoas com colecistite aguda apresentam cálculos biliares. A inflamação tem quase 
sempre início sem infecção, embora esta possa surgir depois. 
Manifestações Clinicas: Costuma começa como uma crise de dor biliar que piora progressivamente, e à medida 
que essa dor progride tente a se generalizar mais pegando o quadrante superior direito do abdômen. Ela 
também pode irradiar para a área interescapular, escapula direita ou o ombro. 
→ Os sinais peritoneais de inflamação: agravamento da dor com a movimentação, respiração profunda... 
→ Náuseas e vômitos podem estar presentes, entretanto a icterícia é um sinal incomum no início dessa doença. Febre baixa é característica. 
→ Sinal de Murphy: manobra que se + o paciente em interrompimento da inspiração. 
 
Diagnóstico: Geralmente é com base na anamnese + exame físico + quadro clinico. 
→ Tríade: Início súbito de hipersensibilidade no QSD + febre e leucocitose (10.000 15.000 células por microlitro) é altamente sugestiva. 
→ Bilirrubina sérica: torna-se levemente elevada <85,5 umol/L = 5mg/dL 
→ Ultrassonografia: presença de cálculos em90-95% dos casos, além de ser útil para identificação de presença de inflamação 
(espessamento de parede, liquido e dilatação do ducto biliar) 
→ Cintilografia biliar com radionuclídeo: (Padrão-Ouro)pode confirmar diagnostico se for vista a imagem do ducto sem a da vesícula 
(Obstrução). 
→ TC: muito usada em casos de dor abdominal aguda, sendo possível identificar os cálculos, espessamento da parede vesicular e 
líquido pericolecístico 
 
Tratamento: Internação hospitalar, hidratação venosa, analgesia, dieta zero, antibioticoterapia parenteral. 
→ Tratamento definitivo é cirúrgico: colecistectomia (retira vesícula) ou colecistotomia percutânea (retira cálculos) 
Complicações: Cerca de 75% dos pacientes consegue remissão dos sintomas dentro de 2 a 7 dias após hospitalização. Porem 25% complicam 
apesar do tratamento. 
→ Perfurações e fístulas, íleo biliar (obstrução do delgado por cálculo que foi parar ali pela fístula), síndrome algica pós-colecistectomia 
(sintomas ainda permanecem) 
 
Colecistite Aguda Acalculosa: Sem obstrução (cálculos) 
→ Mais comum em homens. 
→ Pacientes que precisam de cuidados intensivos: politraumatizados graves, queimados ou pós-operatório de grande porte. 
→ Associado também ao jejum prolongado com nutrição parenteral e doenças sistêmicas como sarcoidose e lúpus. 
Fisiopatologia: Acredita-se que a estase biliar seja decorrente da falta de estímulo para contração da vesícula determinada pelo jejum 
prolongado e pela resposta inflamatória leve que concentra a bile, formando a lama biliar, que acaba ocasionando a liberação dos 
mediadores inflamatórios ao lesar a mucosa da vesícula. 
→ O processo inflamatório localizado leva à congestão da parede, colonização bacteriana e necrose. 
Manifestações Clínicas: normal que os sintomas estejam mascarados, pois geralmente o paciente se encontra sedado, que faz com que o 
diagnóstico seja tardio. Febre e leucocitose em paciente grave pode ser sinais na UTI. 
Diagnóstico: Resultados são mais difíceis de interpretar pelas comorbidades presentes, cintilografia biliar 88% de sensibilidade 
Tratamento: Cirúrgico pela colecistectomia emergencial, antibioticoterapia amplo espectro é indicada. 
 
Colecistite Crônica: 
Se trata de uma inflamação da vesícula biliar de longa duração. Quase sempre isso é o resultado de cálculos biliares e de crises prévias de 
colecistite aguda. 
Manifestações Clínicas: A colecistite crônica é caracterizada por crises repetidas de dor (cólica biliar) que ocorrem quando os cálculos biliares 
bloqueiam, temporariamente, o duto cístico. 
→ O abdômen superior, acima da vesícula biliar, fica sensível ao toque, mas é menos intensa do que a dor da colecistite aguda e não 
dura por tanto tempo. 
→ Entretanto, diferentemente da colecistite aguda, febre raramente ocorre em pessoas com colecistite crônica. 
Tratamento: Basicamente as mesmas medidas que a aguda. 
 
 
COLEDOCOLÍTIASE: 
É a presença de cálculos nos dutos biliares; pode ocorrer formação de cálculos na vesícula biliar 
(Coledocolítiase Secundária) ou nos próprios dutos (Coledocolítiase Primaria). 
Manifestações Clinicas: Assintomáticos ou sintomáticos 
→ Efeito obstrutivos: Colestase (estase do liquido biliar) 
→ Síndrome de Colestática: Icterícia, Colúria (coca cola), Acolia fecal (fezes brancas) 
→ Dor abdominal, vômitos náuseas 
Complicações: colangite bacteriana aguda, abscesso hepático piogenico, pancreatite aguda biliar e cirrose biliar secundária. 
 
Diagnóstico: Anamnese + Quadro Clinico 
→ Laboratorial: GGT mais especifico 
→ Ultrassonografia: Cálculos na vesícula, nem sempre se vê cálculo no colédoco, dilatação do ducto. 
→ Colangioressonancia: Padrão Ouro! 
→ Colangiografia por ressonância magnética: Excelente, sem contraste. Mas é caro e não se consegue ver cálculos muito pequenos 
→ Ecoendoscopia: Ultrassom endoscópio: mais sensível, mas é exame operador dependente, muito caro e pouco disponível, além de ser 
invasivo. 
 
Tratamento: Deve ser sempre tratada pois tem grande risco de complicações graves. 
Retirada de todos os cálculos, sendo o método de escolha a via endoscópica pela: 
CRPE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica): Um procedimento 
chamado de papilotomía endoscópica. 
→ É realizado no pré-operatório da colecistectomia, consegue-se extrair todos os 
cálculos do colédoco em 75% dos pacientes, o restante em que não é possível, 
deve ser retirado por cirurgia durante a colecistectomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COLANGITE AGUDA: 
A colangite aguda bacteriana se trata do quadro mais grave das complicações dos cálculos biliares. Incidência 
maior a partir de 55 a 70 anos. 
 
Fisiopatologia: Geralmente é causada por cálculos que obstruem o ducto biliar comum e elevam a pressão 
intraluminal, o pus sob pressão nos ductos leva a disseminação rápida de bactérias para o sague através do 
fígado, evoluindo para sepse. 
Aproximadamente 85% dos casos está relacionado a cálculo no ducto biliar e consequente estase. 
→ Outras causas: Neoplásticas, estreitamento biliar, infecções parasitarias e anormalidades congênitas dos 
ductos biliares. 
→ É comum em pacientes com coledocolítiase e em pós-traumático do ducto biliar. 
 
Quadro Clínico: 
→ Tríade de charcot: febre com calafrios, icterícia e dor abdominal. Pode ter hipotensão e depressão do SNC. 
 
Diagnóstico: 
Laboratorial: leucocitose com desvio, associada a hiperbilirrubinemia e aumento da fosfatase alcalina, GGT, AST e ALT. 
→ Hemoculturas são frequentemente + a E. coli, Klebsiella e Enterococcus faecalis. 
Exames de imagem: 
USG e tomografia computadorizada de abdome podem definir a etiologia da colangite, no entanto, o método mais acurado é a 
colangiopancreatografia , capaz de identificar cerca de 95% dos cálculos biliares maiores que 1 cm, além de já servir de manejo. 
 
Tratamento: antibioticoterapia para controlar processo séptico (Beta Lactâmicos + inibidores de betalactamase OU associação de 
cefalosporina de terceira geração ou quinolona com metronidazol) 
Além de corrigir condição subjacente que levou ao quadro (desobstrui arvore biliar depois de controlar infecção), se for colecodolitiase faz 
CRPE, se for vias biliaresproximais faz CTP.