Pneumo 4 - Asma

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1 Pneumologia – Asma Daniel Duarte MED79 
Asma 
 Introdução 
A asma consiste em uma doença 
inflamatória crônica das vias aéreas inferiores 
mesmo quando o paciente se encontra 
assintomático. 
Essa inflamação crônica pode ser 
decorrente de uma hipersensibilidade e vai se 
localizar por toda árvore brônquica, sobretudo, 
pelos brônquios de calibre médio a pequeno. 
Assim, não há o comprometimento do 
parênquima. 
A inflamação promove obstrução 
reversível das vias aéreas com o tratamento e 
manejo desse paciente. Em decorrência da 
obstrução, temos os seguintes sinais e sintomas 
da asma: 
 Dispneia; 
 Tosse; 
 Sibilos; 
 Compressão no peito; 
Esses sintomas são, normalmente, mais 
noturnos ou após acordar. 
O não tratamento da inflamação crônica 
pode levar ao remodelamento Brônquico 
(Estreitamento brônquico por Fibrose, hipertrofia 
de glândulas submucosa- excesso de muco), o que 
resulta em uma obstrução fixa, semelhante a 
DPOC. 
 
 Epidemiologia 
Estima-se que 20 milhoes de Brasileiros 
tenham asma, sendo ela a 3º ou 4º maior causa de 
internação no SUS. 
 É mais prevalente na Infância; 
o Estima-se que 1/5 dos 
adolescentes tenham asma; 
 Há uma maior mortalidade por 
asma em crianças e adolescentes; 
o Os adolescentes são mais 
resistentes ao uso de 
medicamentos; 
o As crianças podem não 
saber fazer o uso dos 
medicamentos. 
 Normalmente, a asma desaparece 
no final da adolescência retornando 
apenas na fase adulta (persiste até 
o final da vida); 
 A maioria dos casos de asma estão 
ligas a atopias (Alergias a pólen, 
pelos de animais, poeira e ácaros); 
 Em caos graves, estima-se que a 
asma possa comprometer até ¼ da 
renda familiar. 
 
 Etiologia 
A etiologia da asma vai depender do 
fenótipo asmático desse paciente, uma vez que 
80% das asmas são atópicas (Alérgicas) e o 
restante há outras causas. 
Assim, há fatores que favorecem o 
desenvolvimento da asma, são eles 
 
Esses fatores podem ser divididos em 
fatores de risco associados ao Hospedeiro e 
Fatores de risco ambientais, a fim de facilitar o 
entendimento. 
Genéticos
Ambientais
Asma
 
2 Pneumologia – Asma Daniel Duarte MED79 
 Fatores de Risco do Hospedeiro 
o Genéticos; 
 Há genes que 
predispõem alergias e 
hipersensibilidade das 
vias aéreas; 
 Assim, pacientes que 
tem contado com 
alérgenos podem não 
desenvolver a asma (S/ 
F. Genéticos); 
o Obesidade; 
 Os adipócitos 
apresentam a enzima 
leptina, a qual 
favoreceria o processo 
inflamatório; 
o Sexo: 
 Sexo másculo apresenta 
uma maior prevalência 
na infância; 
 Na fase adulta, há um 
equilíbrio; 
 Fatores de Risco Ambientais: 
o Alérgenos; 
 Poeiras, fungos, ácaros, 
pelos de animais, 
insetos (Alérgenos 
Inalatórios); 
o Ocupacionais; 
 Presença de substâncias 
que desencadeiem a 
inflamação/irritação das 
vias aéreas. 
 Asma Ocupacional; 
o DRGE; 
 Devido as 
microaspirações 
durante o refluxo. 
o Fumaça do Cigarro 
o Poluição; 
o Alguns medicamentos; 
 Beta bloqueadores não 
seletivos; 
 AINEs e AAS 
o Exercício Físico; 
 Pode resultar em uma 
exacerbação da asma 
em pacientes não-
controlados. 
 Crises Asmáticas 
As crises asmáticas são associadas ao 
contato do paciente com alguns desses fatores de 
risco. 
ntretanto, sabe-se hoje, que quando temos 
um paciente com a asma bem controlada e sem 
sintomas respiratórios, eles podem não 
desenvolver o brônquioespasmo (Crise asmática) 
mesmo tendo contato com os fatores de risco. 
Assim, o desenvolvimento de uma crise 
asmática, muitas vezes, é um sinal de um paciente 
descompensado. Desse modo, devemos rever o 
tratamento do mesmo, a partir de: 
 Aumento da dose; 
 Revisar a técnica com o paciente; 
 Associar outros tipos de drogas; 
Como vimos, alguns medicamento podem 
ser fatores de risco para o desenvolvimento de um 
Bronquioespamo (BBloq, AINEs e ASS). Entretanto, 
devemos ponderar a contraindicação, uma vez 
que depende do estado do paciente (Compensado 
ou não) e se de fato ele possui um efeito negativo 
a ele. 
 
 Fisiopatologia 
Como já vimos, há uma hiper-reatividade 
brônquica, a qual resulta na inflamação crônica. A 
asma funciona como uma reação de 
hipersensibilidade tipo 1, na qual temos as 
seguintes células envolvidas: 
 
Línfócitos T (Th2)
Eosinófios 
Mastócitos
 
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Temos que os Linfócitos Th2 reconhecem o 
antígeno e produzem citocinas inflamatórias, são 
elas: 
 
Desse modo, temos a reação inflamatória 
local. Além disso, há terminações nervosas, as 
quais podem mediar reflexos colinérgicas 
bronquiocontritivos. 
Além disso, temos a hiperplasia de células 
caliciformes (Aumento da produção de muco), 
formação de Edema/Eritema no lúmen brônquico 
e a deposição de colégeno. Assim, temos a 
obstrução, a qual não tratada pode tornar-se fixa 
(Remodelamento). 
 Achados em exames 
A asma apresenta como déficit a fase 
Expiratória da respiração, assim, teríamos, na 
espirometria, os seguintes pontos: 
 VEF1  Diminuído; 
 VEF1/CVF  Normal; 
 PFE  Diminuído; 
 VEF 25-75%  Diminuído; 
Entretanto, em casos graves de asma, 
podemos nos depara com um alto 
aprisionamento de ar, o que resulta em aumento 
do VR. Assim, teríamos: 
 CVF  Diminuída; 
 Tiffneau  Normal; 
O que sugere D.V restritivo, mas isso 
apenas é um caso de DV Obstrutivo com CVF 
reduzido e percebemos isso a partir da 
comparação dos valores pós-Broncodilatador. 
Porém, a Clínica desse paciente é típica e 
isso pode ser auxiliado com a gasometria. 
Isso é confirmado na gasometria, uma vez 
que encontramos Hipocapnia (Queda da pCO2), 
em virtude da Hiperventilação alveolar. 
Devemos ter cuidado quando a gasometria 
desse tipo de paciente dá Normo ou Hipercapnia, 
uma vez que é sinal de fadiga da musculatura 
respiratória. 
 
 Diagnóstico 
O Diagnóstico da asma se dar a partir da 
história clínica, funcional e alérgico. 
 História clínica 
Há informações passadas pelo paciente 
que sugere a hipótese diagnósticas, são eles: 
 Concomitância de Sintomas 
respiratórios (Tosse, sibilos, dispneia e 
aperto no peito); 
o Esses sintomas são mais 
comuns a noite e nas primeiras 
horas do dia; 
o Tríade clássica: Dispneia, tosse 
e sibilos; 
 Tosse pode ser 
acompanhada de 
expectoração clara 
(Hialina); 
o Manifestações atípicas são 
apenas o aperto no peito; 
 Os sintomas apresentam Frequência e 
intensidades variáveis (Crises) e são 
recorrentes; 
 São desencadeados por Fatores 
precipitantes; 
 Melhora de forma espontânea; 
 Variabilidade Sazonal dos sintomas e 
com histórico familiar de asma ou 
atopias (Rinite, etc.); 
 Tosse variante de asma 
Nem todos os casos de asma vão ter esses 
sintomas típicos, assim devemos ter atenção com 
outros pontos. 
IL-5 Recrutamento de Eosinófilos
IL-4 e IL-
13
Ativação dos 
Linfócitos B
Produção de 
IgE
 
4 Pneumologia – Asma Daniel Duarte MED79 
No Exame físico, Pacientes assintomáticos 
não terão alterações, entretanto em paciente em 
crises teremos alguns sinais, são eles: 
 Sibilância Expiratória; 
o Em casos mais graves podemos 
ter Inspiratória também; 
 Tiragens intercostais; 
 Ausência de Ruídos; 
o Em casos mais graves e com 
excesso de muco (tampão 
mucoso); 
 Exames Funcionais 
Os dados encontrados da espirometria de 
pacientes com asma já foi falado na páginaanterior (Achados em Exames). Mas fazendo uma 
consideração sobre aqueles dados, ainda temos 
que: 
 Resposta ao BD: 
o Aumento do VEF1 em 7% ou 
200 ml em relação ao valor 
previsto ou 
o Aumento do VEF1 em 12% em 
relação ao pré-BD. 
Deve-se fazer antes do início do 
tratamento e de 3 a 6 meses após o início. Em 
seguida, só anualmente. 
Em casos de asma leve, podemos ter uma 
espirometria normal, mas com forte história, 
podemos fazer o Teste de Pico de Fluxo 
Expiratório, o qual funciona da seguinte forma: 
 Deve ser feito algumas vezes (2 a 4) ao 
longo do dia; 
o Em horários diferentes, no 
começo da manhã e no fim da 
noite; 
Paciente asmáticos apresentam grande 
variação do PFE ao longo do dia. Quando temos 
uma diferença percentual média maior que 20%, 
temos um caso de asma (Associado a história). 
Outra forma de fazer o teste de PFE é com 
o BD. Faz o teste e aplica o BD fazendo o teste 
novamente após 15 minutos. Se tivermos uma 
melhora maior que 20%, temos um caso de asma. 
Diagnósticos Funcionais 
É uma alternativa aos casos de 
espirometrias normais e sem a possibilidade de 
teste de PEF. Assim, temos 2 métodos, são eles: 
 Teste de Broncoprovocação por 
exercício: Na qual o paciente faz a 
espirometria e logo em seguida faz o 
exercício físico (Há esteiras e outras 
máquinas específicas), caso haja a 
diminuição do VEF1 > 10%, temos um 
quadro de asma; 
 Teste de Broncoprovocação com 
agentes broncoconstrictores: Faz-se a 
espirometria e logo em seguida aplica 
um agente broncoconstrictores 
(Histamina, carbocol e Metacolina), 
após 15 a20 minutos Realiza uma nova 
espirometria. Caso haja uma queda de 
20% do VEF1, confirmação da asma; 
Ambos os testes usam o princípios da 
hiper-responsividade das vias aéreas. Há também 
a possibilidade de Prick test e a determinação de 
IgE. 
Os exames adicionais de imagem não são 
necessários, uma vez que, normalmente, a 
radiografia é normal em quadros de asma. Quando 
temos uma crise mais graves, podemos ter sinais 
de hiperinsuflação. Pode ser solicitado se houver 
suspeita de doença associada. 
Diagnóstico Diferencial 
Os Sibilos no broncoespasmo é 
generalizado e com predomínio na fase 
expiratória. Sibilos localizados é sinal de 
alterações (Aspiração de corpo estranho, por 
exemplo). Estertores crepitantes podem ser sinais 
da Asma cardíaca, devido a insuficiência 
ventricular esquerda. 
 Asma DPOC 
Início 
Criança com um 
período de 
vacância. Retorna 
na faz adulta 
Fase adulta 
(Acima dos 40 
anos) 
Atopias 
Histórico de 
atopias Presente 
Presente ou 
ausente (-) 
 
5 Pneumologia – Asma Daniel Duarte MED79 
A.P. 
Patológicos 
Histórico familiar 
de atopias (Asma 
ou outras alergias) 
Presente ou 
Ausente (-) 
Tabagismo 
Presente ou 
ausente (-) 
Presente 
(Tabagismo 
convencional ou 
passivo ou 
ocupacional) 
Espirometria 
Pode ser normal, 
Caso alterada, há 
resposta a BD. 
D. V obstrutivo 
sem resposta a BD 
(Não reversível) 
Expectoração 
crônica 
Não há tosse e 
expectoração 
crônicas ausentes 
Frequente 
Dispneia 
Episódica e 
reversível 
Constante e 
pouco reversível, 
é progressiva 
Sintomas 
Noturnos 
Comuns 
Ausentes (Não há 
predileção por 
horário) 
Resposta a 
Corticoide 
Positivo (Melhora 
de até 10% do 
VEF1 basal) 
Negativo 
 
 
 Avaliação do Paciente com 
Asma 
Sempre que nos deparamos com uma 
paciente asmático, vemos ter duas condutas, são 
elas: 
 Avaliação da sintomatologia; 
 Avaliação dos fatores de risco para 
exacerbações; 
A avaliação da sintomatologia de uma 
paciente asmático é importante para traçar a 
conduta terapêutica e para o reajuste da mesma. 
A avaliação é feita a partir do consenso 
GINA, o qual usa os seguintes parâmetros: 
Então, para o pacientes se classificado 
como controlado, ele não pode ter nenhum dos 
sintomas. Pacientes parcialmente controlados, 
podem ter 1 ou dois desses sintomas e os não 
controlados apresentam mais de 3 parâmetros 
sintomatológicos. 
 
 
Controlado 
Parcialmente 
Controlado 
Não 
controlado 
Sintomas 
diurnos 
 Até 2 
3 ou mais / 
semanas 
3 ou mais 
parâmetros 
em qualquer 
semana 
Despertares 
noturnos 
- 1 ou mais 
Necessidade 
de 
Medicamentos 
de Resgate 
Até 2 vezes 
/ semana 
3 ou mais / 
semanas 
Limitações 
Físicas pela 
Asma 
- Presente 
 
Esse questionário deve usar informações 
de até 4 semanas antes da consulta. 
 Sintomas diurnos: Se o paciente está 
com chiado, tosse e cansaço durante o 
dia. 
 As medicações de resgate são BD de 
Curta duração (Salbutamol-Aerolin-, 
Fenoterol-Berotec)- SABA; 
 Limitações: Não ir para a 
escola/trabalho ou não conseguir fazer 
alguma atividade física. 
Antigamente, era usado a classificação da 
asma a partir de dados da espirometria (Algo 
momentâneo) e era dividida em leve, moderada 
ou grave. Entretanto, percebeu-se que essa 
classificação era errônea, uma vez que classificava 
o estado momentâneo do paciente. 
A avaliação dos fatores de risco do 
paciente é feito a partir da espirometria, a qual 
deve ser de rotina (pelo menos 1 vez ao ano para 
os pacientes controlados). Além disso, temos: 
 Intubação pela asma; 
 Fumante; 
 Mais de uma exacerbação nos últimos 
12 meses; 
 VEF1 Baixo 
 Técnica errada do inalador; 
 Obesidade, gravidez e eosinofilia da 
asma; 
 Não tratamento da asma;