Pneumo 2- Padrões Básicos da Radiologia Torácica

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1 Pneumologia – Padrões Básicos da Radiografia Torácica Daniel Duarte MED79 
Padrões Básicos da Radiografia 
Torácica 
Antes de estudarmos as patologias 
pulmonares, precisamos entendermos os padrões 
encontrados na radiografia torácica, uma vez que a 
partir da alteração desses padrões, achamos os sinais 
patológicos. 
 Padrões Básicos da Radiografia 
Torácica 
São 3 padrões básicos que podemos nos 
deparar na radiografia torácica, são eles: 
 Padrão Alveolar (ou Acinar); 
 Padrão Hilar; 
 Padrão Intersticial. 
 
 Padrão Alveolar 
Corresponde no padrão de área com 
opacidade homogênea. Pode variar de tamanho, desde 
ocupar apenas uma área pequena até ocupar toda a 
extensão pulmonar. 
 
 Padrão Hilar 
Consiste na observação do hilo pulmonar, os 
achados que podemos encontra é o aumento dos 
linfáticos. Este aumento pode ser resultado de 
Inflamações (Padrões Básicos da Radiografia Torácica), 
Neoplasias (Linfomas, Metástases e carcinomas), 
Infecções (Tuberculose). 
 
Figura 1- Imagem Esquerda: Hilo normal. Imagem Direita: Hilo 
direito Aumentado. 
OBS: É importante ter cuidado com pacientes 
com patologias que resultem em aumento do diâmetro 
dos vasos (hipertensão pulmonar). 
 Padrão Intersticial 
Há algumas localizações dos interstícios 
pulmonares, são elas: Peribrôncovasculares, 
Centrolobares, SubPleurais, Septos Intralobular e 
Intralobores. 
 
Figura 2- Interstício Pulmonar 
O interstício pulmonar é um tecido que 
funciona como meio de sustentação para o pulmão. 
Ele apresenta 3 padrões, são eles: 
Reticular: Consiste no padrão intersticial que 
se comporta com uma rede. 
 
Micronodular: Consiste no padrão intersticial 
que apresenta nódulos Bem pequenos. Esse padrão é 
bastante associado a Tuberculose Miliar. 
 
 
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Retículonodular: Seria o misto entre os dois 
outros padrões. 
 
 
 Hemitórax Opaco 
A opacidade de um hemitórax é quando temos 
a alteração da imagem apena de um lado e essa 
imagem encontra-se mais clara (Branca—> Opaca). A 
opacidade pode ser resultado de diversas causa, como: 
 Consolidações; 
 Material Purulento; 
 Tumor; 
 Atelectasia; 
 Derrame Pleural (Maciço); 
 Agenesia pulmonar; 
 Pneumectomia; 
Ou seja, temos um hemitórax opaco quando 
há ausência de ar no pulmão. Isso porque a presença 
de ar vai resultar na tonalidade normal. 
 
Figura 3- Derrame Pleural Maciço. 
No Derrame pleural, não temos desvio da 
traqueia. Diferente das Atelectasias ou 
Agenesia/Pneumectomia. 
 
Figura 4- Raio-X de uma Pneumectomia 
Na Figura 4, temos uma pneumectomia, na 
qual podemos observar o desvio da Traqueia para o 
lado afetado (Ipslateral). O mesmo acontece na 
atelectasia. 
 
 Hemitórax Hipertransparente 
A hipertransparência do hemitórax no Raio-x 
também é preocupante. Esse aumento da 
transparência pode ser resultado de dois fatores, são 
eles: 
 Ausência de Tecido Mole; 
o Síndrome de Poland (Ausência 
do músculo peitoral); 
o Mastectomia; 
 
Figura 5- Síndrome de Poland, ausência do músculo peitoral 
direito. 
 Excesso de Ar; 
o Pneumotórax; 
o Artefato deglutido (Aumento 
da insuflação); 
o Swyer James (Bronqueolite 
Obliterante). 
 
 
 
 
 
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 Consolidações 
É resultado da substituição ou ocupação do ar 
por parênquima pulmonar. Desse modo, temos uma 
menor quantidade de ar e a região encontra-se opaca 
(Clara). 
 
Figura 6- Consolidação no Pulmão Esquerdo. 
Na tomografia computadorizada (TC), temos 
que as consolidações são muito semelhantes ao 
aspecto de vidro fosco. Entretanto há diferenças que 
nos ajudam a identificar cada padrão, são elas: 
 Componentes vasculares e Brônquico: 
Na Vidro fosco, conseguimos 
identificar os vaso, enquanto em 
consolidações, os vasos encontram-se 
mais difíceis de identificação. 
 Broncograma Aéreo. 
 
Figura 7- Consolidação à Esquerda e Vidro Fosco à Direita 
É importante ainda sabermos fazer essa 
diferença em casos que a consolidação encontra-se 
evoluindo, uma vez que nesses casos o componente 
vascular encontra-se preservado. 
 
 Broncograma Aéreo 
É quando temos a presença de um 
brônquio/Bronquíolo em meio a uma lesão pulmonar, 
a qual cause opacidade da imagem. 
Teremos uma imagem com a área lesada opaca 
e nessa área, teremos um vaso mais transparente 
(brônquio). 
 
 
 
 Nódulo Pulmonar e Massa 
Pulmonar 
A diferença entre essas duas lesões é 
basicamente o tamanho (diâmetro) da lesão. Ambas 
são estruturas Opacas, bem circunscritas e ovaladas. 
 Nódulos: Lesões até 3 cm; 
 Massas: Lesões maiores que 3cm. 
 
Figura 8- Nódulo pulmonar na imagem esquerda e Massas 
pulmonares na imagem direita. 
 
 
 
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 Escavação/Cavitação 
São lesões no parênquima pulmonar, na qual a 
porção central apresenta necrose de liquefação, a qual 
foi expelida pela árvore brônquica. 
Na porção central, pode apresentar apenas ar 
ou também conteúdo liquido. São de contornos 
irregulares e estão mais comumente associados a 
Tuberculose Pulmonar e a Neoplasias Pulmonares. 
 
Tumores pulmonares pequenos normalmente 
não causam cavitações, as células pulmonares mais 
associadas a tumores pulmonares são as células 
escamosas. 
Pneumocele: são “cisto pulmonares” 
encontrados em pacientes com pneumonias, traumas 
e aspirações. Devemos ter cuidado para não confundir 
com cavitações decorrentes de infarto pulmonar 
(Diferenciar a partir da história clínica). 
 
 
5 Pneumologia – Padrões Básicos da Radiografia Torácica Daniel Duarte MED79 
Após estudarmos os padrões básicos na 
radiologia torácica, podemos entender as patologias, 
as quais são: 
 Pneumotórax; 
 Pneumopericádio e 
Pneumomediastino; 
 Derrame Pleural; 
 Derrame pericárdio; 
 Enfisema pulmonar/DPOC; 
 Atelectasia; 
 Bronquiectasia; 
 Tubeculose; 
 Pneumonia; 
 Pneumotórax 
Caracteriza pela presença de ar na cavidade 
pleura, o que produz o afastamento entre as duas 
pleuras e o colapso pulmonar. 
Como há um excesso de ar entre as pleuras, o 
ar vai exercer uma pressão sobre o tecido pulmonar, o 
que resulta no colapso do mesmo. 
 
A pressão do ar pode ser tão intensa que pode 
atuar sobre o pulmão contra lateral, a fim de promove 
o colapso deste 
O pneumotórax pode ser classificado como: 
 Aberto; 
 Fechado; 
 Traumático; 
 Iatrogênico; 
 Espontâneo; 
Na radiologia, o pneumotórax promove uma 
hipertransparência, assim, devemos ter cuidado com 
exames mal feitos. 
Além disso, há os Pneumotórax hipertensivos, 
os quais exercem uma pressão sobre o mediastino. 
Essa pressão pode resultar no deslocamento de 
estruturas mediastinais. Nesses casos, há a 
necessidade de intervenções rápidas. 
 
Figura 9- Pneumotórax à Direita com deslocamento do mediastino 
à Esquerda 
Nessa figura 9, podemos observar um achado 
radiológico importante, que é a linha da pleura visceral. 
 
 Pneumopericardite e 
Pneumomediastino 
Fazendo a leitura dos respectivos nomes, 
temos que pneumopericádio é a presença de ar no 
saco pericárdico. Já o pneumomediastino é a presença 
de ar no mediastino e ele pode vir acompanhado de 
outras patologias. 
O pneumopericárdio é mais bem delimitado 
pelas estruturas anatômicas. Ele fica restrito ao saco 
pericárdico e podemos promover o deslocamento dele 
ao alterarmos a posição durante o exame. 
 
Figura 10- Pneumopericárdio, visualização do contorno do 
coração. 
O Pneumomediastino não ficarestrito apenas 
ao mediastino, uma vez que o ar pode promover 
enfisemas subcutâneos, como vemos na imagem 11. 
 
6 Pneumologia – Padrões Básicos da Radiografia Torácica Daniel Duarte MED79 
 
Figura 11- Pneumomediastino com enfisema subcutâneo na região 
clavicular. 
Na imagem a seguir, podemos ver a diferença 
a delimitação dessas duas patologias 
 
Figura 12- Pneumopericardio À esquerda e pneumomediastino à 
direita. 
Outra complicação importante é o desvio ou 
levantamento do timo em crianças com 
pneumomediastino. O ar em excesso vai exercer uma 
pressão sobre o timo fazendo com que ele seja 
deslocado para cima. Na radiologia, temos o sinal de 
Asas de Anjo como marcador desse deslocamento. 
 
Figura 13- Pneumomediastino com Sinal de asas de anjo 
 
 
 Derrame Pleural 
Derrame pleura é quando existem um 
aumento da quantidade de líquido no espaço pleural. 
Normalmente, há uma pequena quantidade de liquido 
(0,1ml/kg) para a lubrificação das pleuras. 
Esse líquido é trocado constantemente. 
Entretanto, há fatores que promovem o acúmulo 
excessivo do líquido no espaço pleural, são eles: 
 Aumento da pressão hidrostática na 
Microcirculação sistêmica; 
o ICC 
 Diminuição da pressão oncótica 
o Síndrome nefrótica; 
 Aumento da permeabilidade vascular 
pleural 
o Pneumonias  Por isso a 
associação do derrame pleural 
após quadros infecciosos. 
 Diminuição da pressão no espaço 
pleural 
Além desse, temos a diminuição da drenagem 
linfática do espaço pleura, o qual vai promover a 
retenção de liquido nessa cavidade. (Causa: Fibroses, 
Inflamações Linfáticas, Tumores linfáticos) 
Nem todos os casos de derrames pleurais 
podem ser visto na radiologia. Isso porque quando 
temos derrames pleurais livres e com líquido inferior a 
170 ml, eles não são capazes de obliterar o seio 
costeofrênico lateral. 
Após entender o que pode resultar no derrame 
pleural, podemos estudar os sinais radiológicos 
encontrados em pacientes com essa patologia. 
Como já foi dito, derrame pleural é o resultado 
do acúmulo excessivo de liquido no espaço pleural. 
Assim, temos algo mais denso e em uma região maior, 
o que vai conferir um raio x, em PA, com opacidade 
nas bases pulmonares. 
Outro achado são as Parábolas de Damoiseau, 
as quais são resultados da alteração da pressão no 
espaço pleural, o qual fisiologicamente é negativo. 
Com o excesso de líquido, temos uma porção central 
mais positiva e as laterais mais negativa. Assim, por 
capilaridade, o líquido tende a escalar as estruturas nas 
laterais do hemitórax. 
A seguir temos um raio x mostrando as 
parábolas de Damoiseau. 
 
7 Pneumologia – Padrões Básicos da Radiografia Torácica Daniel Duarte MED79 
 
Figura 14- Derrame pleural e Parábolas de Damoiseau 
Além das parábolas, podemos notar a ausência 
de broncograma aéreo e a obliteração dos seios 
costeofrênicos. 
Outro aspecto importante é o deslocamento 
de estrutura. Como há um excesso de líquido, teremos 
um aumento da pressão nesse local. Portanto, há um 
força sendo exercida nas estruturas vizinhas fazendo 
com que elas se desloquem contralateralmente. 
Esse fato de deslocamento contralateral no 
derrame pleural é importante, uma vez que nas 
atelectasias, temos uma imagem opaca também. 
Entretanto, há uma ausência de pressão, assim, o 
deslocamento é Ipsilateral. 
 
 
No raio X, não é possível identificar a natureza 
do derrame pleural, ou seja, não sabemos se é 
Hemotórax, Quilotórax, transudato, exsudato ou 
empiema. 
Para a investigação do derrame pleural, 
devemos lançar mão de 2 incidências (PA e Perfil), uma 
vez que em pequenos derrames pleurais, pode não 
existir a obliteração do seio costofrêmico lateral 
(Visível em PA). Mas há a obliteração do seio 
costeofrênico posterior (Visível em Perfil) 
 
Figura 15- Derrame Pleural Identificado no Raio x de Perfil. 
Como principais sintomas do derrame pleural, 
temos a Dispneia, a Tosse Seca e Dor Pleurítica. No 
exame Físico, vamos encontrar: 
 Percussão Maciça ou submaciça no 
local do Derrame; 
 Diminuição do Murmúrio Vesicular; 
 Diminuição do Frêmito Toraco-vocal; 
 
 Derrame Pericárdico 
O pericárdio, como já sabemos, é formado por 
duas lâminas (Parietal e visceral) e funciona como um 
saco que reveste o coração. O pericárdio visceral 
permanece em contato com o coração e é mais 
moldável, enquanto o parietal é mais rígido. O 
pericárdio vai estar ligado (Ligamentos) a estruturas, a 
fim de manter a posição anatômica. 
Em situações normais, há pequena quantidade 
de líquido separando as lâminas pericárdicas (50 ml), 
entretanto quando há um aumento desse líquido, 
temos o Derrame Pericárdico. 
A composição do líquido pode variar, pode ser 
apenas um excesso de líquido lubrificante ou um 
hemopericárdico (Mais comum em situações de 
traumas). 
Quando temos uma quantidade considerável 
de líquido no pericárdio, podemos ter um Caso de 
Tamponamento cardíaco. O tamponamento cardíaco é 
quando o excesso de líquido no pericárdio dificulta a 
hemodinâmica do coração, visto que vai exercer uma 
força contra o diástole das câmaras. Assim, no exame 
físico temos os seguintes sinais: 
 Turgência Jugular ou Veias Distendidas 
no pescoço; 
 Bulhas Abafadas; 
 Hipotensão; 
Outro ponto importante de identificação do 
derrame pericárdico é o Aumento do Índice Cardíaco, 
em virtude do excesso de líquido. 
 
Derrame Pleural x Atelectasia 
Esse fato de deslocamento contralateral no 
derrame pleural é importante, uma vez que nas 
atelectasias, temos uma imagem opaca também. 
Entretanto, há uma ausência de pressão, assim, o 
deslocamento é Ipsilateral. 
 
8 Pneumologia – Padrões Básicos da Radiografia Torácica Daniel Duarte MED79 
Além disso, temos o coração em formato de 
“moringa” ou garrafa como mostra a segunda imagem. 
O tratamento do derrame pericárdico é a 
drenagem desse excesso de líquido, como vemos na 
imagem a segui: 
 
Figura 16- Drenagem do Derrame pericárdico. 
Na USG, podemos também identificar este 
derrame, uma vez que há a formação de imagens 
anecóicas (Escuras) ao lado do coração. Já na TC, além 
de identificar o derrame, podemos diferenciar o 
líquido, a partir da densidade encontrada. 
 
Figura 17- USG com derrame pericárdico. 
 
 Atelectasia 
Consiste na limitação da expansão pulmonar, 
ou seja, o pulmão não consegue expandir 
completamente. A atelectasia podem ter diversas 
origens, são elas: 
 Obstrutivas; 
o Como tampões de muco em 
pacientes Asmáticos. 
 Restritivas; 
 Cicatriciais; 
o Como em sequelas da 
Tuberculose; 
 Adesivas; 
 Compressivas; 
o Como em pneumotórax que 
evoluiu com atelectasias; 
 Tensionais; 
Ao pegarmos um raio-X de um paciente com 
atelectasia, teremos alguns sinais bem característicos, 
como: 
 Opacidade Local (Aumento da 
densidade); 
 Deslocamento do Hilo e das Fissuras; 
 Diminuição dos Espaços Intercostais 
(Ipslateral); 
 Hiperinsuflação compensatória 
(Contralateral); 
 Elevação da Cúpula Diafragmática 
(Ipsilateral); 
 Deslocamento da Traqueia 
(Ipsilateral); 
 
Figura 18- Deslocamento da traqueia para Esquerda e uma 
elevação da cúpula diafragmática esquerda. 
 
Figura 19- Atelectasia no Ápice Pulmonar Direito. 
Na Imagem 19, temos uma atelectasia com 
contornos vem definidos, é possível ver o desenho do 
pulmão direito. Esta atelectasia foi decorrência do 
acúmulo de muco em um paciente asmático. 
 
9 Pneumologia – Padrões Básicos da Radiografia Torácica Daniel Duarte MED79 
É importante termos a noção de que a 
opacidade é gradativa, ou seja, a medida que a lesão 
progride/aumenta temos o aumento da atelectasia e 
o aumento da densidade(Opacidade). 
 
 Enfisema Pulmonar/DPOC 
É uma doença crônica e progressiva dos 
alvéolos, os quais vão tendo a destruição gradativa da 
sua membrana até um ponto em que há a ruptura 
desse alvéolo e o aprisionamento do ar nesse local. 
A principal causa do enfisema é o Tabagismo, 
o qual pode ser desde o uso de cigarros (Convencionais 
ou de Palha) até o tabagismo passivo ou devido a 
inalação da fumaça em fogões à lenha. Além do 
tabagismo, pode ser resultado da deficiência da Alfa-1-
antitripsina. 
Como principais achados radiológicos, temos: 
 Retificação das costelas; 
 Aumento dos espaços intercostais; 
 Retificação diafragmática; 
Esses são achados diretos, anda temos 
achados indiretos, os quais devemos ter cuidado ao 
analisar isoladamente, são eles: 
 Aumento do diâmetro Ântero-
posterior; 
 Aumento do espaço retroesternal; 
 Isso porque essas alterações podem ser 
resultados de outras causas, como má postura e 
problemas na coluna (Cifose ou escoliose); 
 
Nessa imagem é possível ver o aumento dos 
espações intercostais (Sinal de hiperinsuflação), um 
retificação do diafragma e das costelas. 
 
Na duas primeiras imagens, temos radiologias 
normais. Entretanto a olharmos a imagem 3 e 
compararmos com as outras duas, temos os achados 
indiretos associados a retificação do diafragma. 
 
Figura 20- TC de paciente com DPOC. 
Na TC, podemos observar o comprometimento 
pulmonar e além disso é facilmente observado o ar 
aprisionado. 
 
 Tuberculose 
É uma doença Infecciosa causada pela bactéria 
Mycobacterium tuberculosis. Ela, normalmente, não 
acomete paciente imunocompetentes, mas pode 
deixar algumas sequelas como veremos mais a frente. 
Há uma certa variação entre os achados, os 
quais vão depender do paciente, se ele desenvolveu ou 
não a TB. Como exemplos de achados, temos: 
 Nódulos pulmonares calcificados; 
o Cicatrizes da tuberculose. 
 Padrão Hiliar; 
o Comprometimento ganglionar 
e hiliar; 
 Foco de Gohn; 
o Manifestação inicial da 
doença, a qual se localiza no 
Lobo inferior Direito. 
 Opacidades, sobretudo, nos lóbulos 
superiores e mais posterior; 
o Essa opacidade pode evoluir 
até formar cavitações com 
 
10 Pneumologia – Padrões Básicos da Radiografia Torácica Daniel Duarte MED79 
nódulos acinares (Padrão 
comum da TB). 
 
Figura 21- Nódulo calcificado residual da TB. 
Na imagem 22, temos um paciente com TB, o 
qual apresenta ambos os pulmões comprometidos. 
Temos uma hipertransparência, mas isso é resultado 
do maior volume de ar nessa área devido ao 
comprometimento da demais áreas do pulmão. 
 
Figura 22 
Na TC, é bem característico as cavitações da TB 
(Cavernas de TB). 
 
Figura 23- Cavitações de TB em TC. 
Além das cavitações, podemos encontrar a 
Arvore de brotamento, a qual corresponde ao 
aumento da densidade do parênquima centrolobular e 
com algumas ramificações nas extremidades. 
 
Figura 24- Árvore em Brotamento 
Na figura a seguir, temos um raio-x de um 
paciente com TB. É a tuberculose miliar, a qual 
apresenta como padrão bem característico o padrão 
intersticial micronodular (Difuso). 
 
Figura 25- Padrão Intersticial Micronodular 
 
 Pneumonias 
Pneumonia, de modo básico, é uma 
inflamação dos alvéolos pela infecção de um agente 
microbiano. Como há a inflamação, teremos uma 
Hipoventilação na região acometida. 
Na imagem radiográfica, seria representada na 
forma de região mais Radiopaca (Mais clara), uma vez 
que há menos ar. 
 
Como há uma opacificação da imagem do 
parênquima pulmonar, podemos observar algumas 
 
11 Pneumologia – Padrões Básicos da Radiografia Torácica Daniel Duarte MED79 
pneumonias com Broncograma Aéreo, como temos na 
imagem a seguir: 
 
Além disso, precisamos ter a noção que a 
infecção e, consequentemente a inflamação, pode 
expandir e passar para os bronquíolos e até mesmo 
para os brônquios (Broncopneumonias). Como tipos 
de pneumonias, temos: 
 Lobar; 
 Redonda; 
 Aspirativa; 
 Broncopneumonia; 
Como posso diferenciar os aspectos dos tipos 
de pneumonias? Devemos olhar para a região 
rediopaca e observar: 
 Extensão; 
 Formato (Concêntrica, difusa); 
 Broncograma aéreo; 
As pneumonias que se encontram ainda 
apenas no alvéolo tendem a estarem mais 
concêntricos, menos difusos e menores, como temos 
no hemitórax esquerdo da figura abaixo. Já as 
pneumonias mais extensas, que saíram do alvéolo, 
apresentam um aspecto mais difuso como vemos no 
hemitórax direito. 
 
 
 Bronquiectasia 
É a dilatação e distorção irreversível dos 
brônquios, em decorrência da destruição dos 
componentes elástico e muscular de sua parede. 
Assim, teremos o aumento do lúmen dos 
componentes finais da árvore brônquica, o que, 
em uma situação normal, acontece o contrário 
(Vai diminuído o calibre). 
 
Lembrando que há o aumento do calibre e 
como não há consolidação, não há broncograma 
aéreo e veremos os rasos no parênquima 
(Radiopacidade) 
Temos alguns tipos de bronquectasias, são 
elas: 
 Cilíndricas, 
 Varicosa; 
 Císticas; 
A seguir temos alterações cilíndricas que 
não devem ser confundidas com o broncograma 
aéreo. 
 
 
Figura 26- Sinal do Anel de Sinete