ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
O abdome agudo é definido como uma condição mórbida, súbita e inesperada, manifestada, fundamentalmente, pela presença de dor abdominal com menos de 
oito horas de evolução. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na conduta e na evolução desses pacientes. De igual importância é tentar definir se 
estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico, sendo, então, a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem dessa 
entidade.
Causas mais frequentes: apendicite e colecistite aguda
APENDICITE AGUDA: É a principal causa de cirurgia abdominal de urgência - 250.000 casos/ano (EUA), pode ocorrer pela obstrução da luz do apêndice, 
inflamação, infecção e necrose. Além disso, apresenta dor abdominal periumbilical irradiada para a fossa ilíaca direita, náuseas e vômitos, inapetência e febre 
baixa.
Sinal de Blumberg - Sinal de Descompressão Brusca (DB): dor à descompressão brusca da parede abdominal no ponto apendicular, mais conhecido como ponto 
de McBurney.
LARISSA RODRIGUES SANTOSABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
segunda-feira, 22 de novembro de 2021 08:03
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Critérios de Avaliação:
Menor que 5: baixa probabilidade
05 a 07: observação e reavaliação
Maior que 08: considerar a cirurgia
Normalmente se descobre na história e exame físico (95%), com uma apresentação típica (66%), e também existem formas atípicas como apêndice retro cecal, 
pélvico, retro vesical. Além disso, pode acontecer em gestantes e idosos como peritonite fecal, abscesso intracavitário e sepse. Em casos duvidosos, usa-se a 
ultrassonografia e TC de abdome, e o tratamento cirúrgico é a laparoscopia (diagnóstico e terapêutica).
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Sinal do Obturador: Dor em FID ao realizar a rotação interna do MID flexionado. Flexione a coxa na altura do quadril com o joelho redobrado e gire a perna para 
dentro da altura do quadril.
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Sinal de Psoas: Paciente em DLE, dor em FID à extensão e abdução do MID.
Sinal de Rovsing: Dor na FID ao deslocamento do ar no sigmoide e colo descendente ( compressão da FIE e flanco esquerdo). Dor na fossa ilíaca direita a 
compressão retrograda dos gases a partir da fossa ilíaca esquerda comprimindo consecutivamente o flanco esquerdo.
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Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto se eleva o membro inferior direito esticado. Presente no apêndice retrocecal.
Sinal de Murphy: Interrupção brusca da inspiração a palpação sob o rebordo costal no ponto a borda lateral do músculo reto fizer intersecção com o gradil costal.
A anamnese é de fundamental importância. A dor, anteriormente referida como o principal sintoma no abdome agudo inflamatório, localiza-se inicialmente, e 
mais freqüentemente, no epigástrio e na região periumbilical, para, posteriormente, localizar-se na fossa ilíaca direita. De caráter contínuo,piora com a 
movimentação, podendo acompanhar-se de náuseas e vômitos, além de febre e calafrios.
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- Dor abdominal, em cólica, mal localizada em região periumbilical;
- Anorexia → Sintoma precocemente encontrado;
- Náuseas e vômitos;
- Febre baixa a moderada (38 °C) → Pode estar ausente nas fases iniciais;
- Migração da dor para fossa ilíaca direita (ponto de Mc Burney);
- Pode haver sinais de irritação peritoneal, com contratura da musculatura abdominal e/ou defesa voluntária à palpação, além de dor à descompressão 
brusca (sinal de Blumberg);
- Habitualmente encontra-se o indivíduo em posição antálgica e com um bom estado geral.
A inspeção revela um paciente com pouca movimentação, atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) no sentido de aliviar a dor. Manobras como pular 
ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa ilíaca direita. A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda 
complicada com peritonite difusa.
A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney, encaminhando-se para a fossa ilíaca direita, onde a dor a essa manobra 
será expressão da irritação peritoneal localizada. Por fim, a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos, mais evidente quanto 
mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda.
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- Leucocitose discreta nas fases iniciais (em torno de 16 mil), com predomínio de neutrófilos. Pode haver desvio à esquerda nos quadros mais avançados, 
além de granulações tóxicas ou leucopenia.
- Sensibilidade de 75 a 90%.
- Em casos de dúvida diagnóstica, sobretudo em mulheres no diagnóstico diferencial com patologias ginecológicas, e em crianças, na possibilidade de tratar-
se de adenite mesentérica;
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- Sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 91 a 99%.
- Pode ser utilizada quando a dúvida diagnóstica persistir a despeito da USG e em pacientes obesos.
- O diagnóstico pode ser difícil em crianças, mulheres e idosos e/ou quando houver posição atípica do apêndice, sobretudo pélvica e retrocecal.
- A apendicectomia é o tratamento padrão da apendicite complicada e não complicada;
- Para a apendicite não complicada → apendicectomia dentro de 12 horas após o diagnóstico;
- Antibioticoprofilaxia 1 hora antes da cirurgia para aqueles que serão abordados imediatamente e antibioticoterapia venosa para os que esperarão por 
tempo maior a cirurgia;
- Pacientes instáveis com apendicite perfurada devem ser submetidos à cirurgia imediatamente; para os estáveis, antibioticoterapia inicial e drenagem 
percutânea de coleções localizadas com apendicectomia 6 a 8 semanas após pode ser uma altenativa; Pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia;
- Estudos recentes analisaram o manejo com antibioticoterapia isolada em indivíduos com apendicite aguda não complicada, sugerindo que essa pode ser 
uma estratégia viável na possibilidade de seguimento dos pacientes, entretanto não existem evidências suficientes que indiquem seu uso rotineiro, uma vez 
que muitos desses pacientes necessitarão de abordagem cirúrgica na evolução do quadro.
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PANCREATITE AGUDA: A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de 
enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peri-pancreática. Este quadro é acompanhado de 
repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito.
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- Dor intensa em região epigástrica com irradiação para dorso (“em faixa”);
- Náuseas e vômitos; 
- Íleo paralítico com parada de eliminação de fezes e flatos e redução dos ruídos hidroaéreos;
- Abdome doloroso difusamente à palpação profunda, sobretudo em abdome superior.
- Vômitos precoces e volumosos.
- 80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a presença de um estado geral regular e posição antálgica, sinais de desidratação e hipovolemia;
- Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se encontrar um indivíduo com comprometimento do estado geral, taquicárdico, taquidispneico, hipotenso 
e com abdome distendido apresentando sinais de peritonite;
- Em casos severos hematomas periumbilical (sinal de Cullen) e/ou em flancos (Grey Turner) podem ser vistos, evidenciando hemorragia retroperitoneal; 
- Pode haver icterícia quando associada à litíase biliar.
- Dor abdominal consistente com pancreatite aguda;
- Lipase sérica ou níveis de amilase maiores ou iguais a 3 vezes o limite superior de referência;
- Achados de pancreatite aguda na tomografia ou ressonância magnética de abdome;
- A amilase sérica eleva-se precocemente, apresentando normalização dos seus níveis após 48 horas, enquanto que a lipase eleva-se mais tardiamente que a 
amilase, porém seus níveis permanecem altos por mais tempo.
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- Exame de escolha;
- Permite boa visualização do pâncreas e de complicações;- Útil para diagnóstico e estratificação da gravidade do quadro;
- Estadiamento precoce através da classificação de Balthazar;
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- Ressucitação volêmica agressiva nas primeiras 24 horas;
- Nutrição enteral após o quinto dia caso não tolere dieta oral;
- Antibioticoterapia em caso de infecção documentada a partir da segunda semana de suporte clínico;
- Estão indicadas terapias minimamente invasivas nos casos de complicações a partir da quarta semana, como a ultrassonografia endoscópica em vigência de 
pseudocisto pancreático;
- PRE nos casos de pancreatite secundária a colelitíase com evidência de colangite sobreposta. 
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Os sintomas são dor no andar superior do abdomen, epigástrio e flancos que pode irradiar para o dorso, além de vômitos frequentes e precoces, distensão 
abdominal, taquicardia, sudorese, febre e torpor e coma. O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado 
geral, por vezes em posições antálgicas, sinais de desidratação e taquicardia. O abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente à palpação profunda, 
especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Algumas vezes, é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos, os quais sugerem a 
presença de coleções peripancreáticas.
Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%), o paciente se encontra em estado geral ruim, ansioso, taquicárdico, hipotenso, dispnéico e desidratado. O 
abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. É possível identificar equimose e hematomas em região 
periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos, ou mesmo abolidos. Nessa eventualidade, 
impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar.
DIVERTICULITE: A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos, podendo estender-se às estruturas vizinhas e 
causar uma série de complicações. A doença diverticulaR dos colos compreende a diverticulose universal dos colos, a doença diverticular do sigmóide e o 
divertículo do ceco, cada uma dessas formas com características peculiares. Neste capítulo, serão abordados aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. Essa 
doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade, fato que contribui para o aumento da sua morbimortalidade.
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- Dor abdominal é o sintoma predominante, geralmente localizada em fossa ilíaca esquerda (divertículo do sigmoide) ou região suprapúbica;
- Habitualmente a dor pode ser em cólica ou contínua, localizada precocemente em fossa ilíaca esquerda (FIE), podendo irradiar para o dorso ipsilateral;
- Anorexia e náuseas podem estar presentes;
- Há alteração do ritmo intestinal culminando com obstipação ou diarreia;
- Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das vias urinárias (bexiga e ureter);
- Febre baixa pode ocorrer, assim como taquicardia discreta;
- Distensão abdominal com redução dois ruídos hidroaéreos;
- Sinais de peritonite como dor à descompressão brusca e à percussão;
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- Sinais de peritonite como dor à descompressão brusca e à percussão;
- Massas em FIE podem ser palpáveis, habitualmente dolorosas; 
- Toque retal costuma ser doloroso.
- Pode demonstrar pneumoperitônio e/ou quadros obstrutivos;
- Exame de escolha, substituindo o enema opaco na maioria das vezes;
- Exame com maior acurácia: sensibilidade de 93% e especificidade de 100%; 
- Confirmação diagnóstica e detecção de complicações;
- Contraste venoso e endorretal;
- Colonoscopia deve ser feita após resolução do quadro de diverticulite aguda para afastar neoplasias colorretais, sendo contraindicada nos casos de 
diverticulite perfurada.
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- Antibioticoterapia venosa contra gram-negativos e anaeróbios;
- Analgesia;
- Reposição volêmica;
- Dieta zero para repouso intestinal, com retorno em 2 a 3 dias;
Nos casos leves → continuação ou início do tratamento em caráter ambulatorial com antibioticoterapia oral por 7 a 10 dias, evolução gradual da dieta, com 
reavaliações a cada 2 a 3 dias inicialmente e semanalmente até resolução completa do quadro;
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Pacientes estáveis hemodinamicamente devem ser submetidos à ressecção definitiva do segmento colônico acometido → Em pacientes classificados como 
Hinchey I ou II pode-se proceder à anastomose primária com ou sem ostomia protetora;
Pacientes instáveis necessitam de abordagem menos invasiva, como ressecção limitada ou drenagem percutânea de coleções → procedimento à Hartmann é 
preferido à anastomose primária em pacientes com apresentações mais graves (Hinchey III ou IV);
- Orientar dieta rica em fibra; 
- Nos casos de primeiro episódio de diverticulite aguda, com apresentação leve, não é mandatória a indicação de colectomia
O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca esquerda ou na região suprapúbica, à semelhança de uma apendicite do 
lado esquerdo. A dor, algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica, localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo, em determinadas 
circunstâncias, irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. É possível encontrar anorexia e náuseas. As alterações do trânsito intestinal estão caracterizadas 
por obstipação e algumas vezes diarréia. Quando o processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter, o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e 
polaciúria.
Ao exame físico encontraremos o paciente febril, pouco taquicárdico. O abdome se encontra discretamente distendido, e os ruídos hidroaéreos, diminuídos. A 
palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva, percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda, região suprapúbica 
ou, às vezes, generalizada. Em muitas situações, é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. O toque retal freqüentemente evidenciará dor em 
fundo-de-saco. Não devemos esquecer que, em algumas circunstâncias, o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome 
agudo perfurativo ou, mesmo, abdome agudo obstrutivo.
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COLECISTITE AGUDA
A colecistite aguda acomete preferencialmente no sexo feminino, adultos jovens e idosos, sendo comumente manifestação inicial da colelitíase, que é a causa 
subjacente em 90% dos casos.
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- Dor em cólica, sobretudo após ingestão de alimentos que estimulam a secreção de colecistocinina, ocasionando a contração da vesícula biliar; 
- Inicialmente a dor manifesta-se em hipocôndrio direito, irradiando posteriormente para epigástrio e dorso. Pode assumir caráter contínuo na evolução do 
quadro;
- Náuseas e vômitos frequentemente são observados;
- O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar comprometimento na dependência da intensidade do processo inflamatório;
- Febre superior a 38°C pode estar presente; 
- Posição antálgica;
- Hipersensibilidade em hipocôndrio direito com presença do sinal de Murphy – interrupção brusca da inspiração profunda à palpação nessa topografia → 
Sinais semiológico de grande importância. 
- Pode-se palpar a vesícula em 25% dos pacientes, habitualmente dolorosa.
- Irritação peritoneal pode estar presente.
- Pode haver icterícia quando há impactação de cálculo no infundíbulo ocasionando edema, obstrução do ducto hepático comum (Síndrome de Mirizzi) e, 
consequentemente, colestase. 
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- Em 10 a 20% dos casos pode-se identificar a presença de cálculos radiopacos no hipocôndrio direito.
- Podem ser identificada dilatação de alças adjacentes à vesícula devido ao íleo paralítico secundário.
- Exame de escolha inicial. 
- 99% de sensibilidade para visualização de dilatação ductal nos casos de coledocolitíase associada.- Dúvidas diagnósticas após realização da USG ou para investigar acometimento de órgãos adjacentes, como pâncreas e duodeno, caso o quadro sugira.
- Possui baixa sensibilidade para colelitíase, sendo mais útil no diagnóstico diferencial com colangiocarcinoma, coledocolitíase e para avaliação de 
complicações.
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- Antibioticoterapia empírica: cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona nos casos leves a moderado → nos casos mais graves podem ser usados carbapenêmicos, 
betalactâmicos com inibidores de betalactamase, fluoroquinolonas com metronidazol.
- Colecistectomia de emergência em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou dor intratável e para aqueles com complicações;
- Para os indivíduos estáveis, a colecistectomia deve ser realizada no mesmo internamento, dentro de três dias após o início dos sintomas – pacientes ASA I 
ou II.
- Pacientes ASA III, IV ou V, sem indicação de colecistectomia de emergência, pode ser feito tratamento não cirúrgico inicialmente → antibioticoterapia e 
drenagem da vesícula biliar. Caso não respondam, tratamento cirúrgico deve ser instituído. Prefere-se cirurgia laparoscópica à laparotomia.
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