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Anestesiologia 8º Período Juliana Vieira Queiroz Almeida 1 Anestesiologia Profº. Renato Sumário História da Anestesia ........................................................................................................................................ 4 Introdução ................................................................................................................................................... 4 Avaliação pré-anestésica .................................................................................................................................. 5 Introdução ................................................................................................................................................... 5 Anamnese .................................................................................................................................................... 6 Exame Físico ................................................................................................................................................ 8 Orientações quanto ao tempo de jejum pré-operatório ................................................................... 8 Exames complementares .......................................................................................................................... 8 Índice de Avaliação pré-operatória ........................................................................................................ 9 Plano anestésico....................................................................................................................................... 10 Medicamentos .......................................................................................................................................... 10 Atividade em sala ............................................................................................................................................ 13 Questão 1 .................................................................................................................................................. 13 Questão 2 .................................................................................................................................................. 13 Questão 3 .................................................................................................................................................. 13 Questão 4 .................................................................................................................................................. 14 Questão 5 .................................................................................................................................................. 14 Monitorização em anestesia .......................................................................................................................... 14 Introdução ................................................................................................................................................. 14 Monitorização ........................................................................................................................................... 15 Equipamentos ........................................................................................................................................... 15 Monitorização hemodinâmica .............................................................................................................. 18 Capnografia ............................................................................................................................................... 18 Monitorização da temperatura no perioperatório ........................................................................... 20 Manejo de Vias Aéreas ................................................................................................................................... 21 Caso clínico ............................................................................................................................................... 21 Histórico .................................................................................................................................................... 21 Estruturas da região anterior do pescoço ........................................................................................... 22 Definição de via aérea difícil ................................................................................................................. 22 Achados do exame físico ........................................................................................................................ 23 Avaliação da via aérea ............................................................................................................................ 25 Preditores da ventilação difícil sob máscara facial ........................................................................... 25 Juliana Vieira Queiroz Almeida 2 Preparo da via aérea para paciente com possibilidade de VAD .................................................... 25 Como proceder na ocorrência de uma via aérea difícil não prevista ............................................ 26 Ambu X bolsa de ventilação .................................................................................................................. 27 Máscara laríngea ...................................................................................................................................... 27 Algoritmo do manejo da via aérea....................................................................................................... 28 O vórtex ..................................................................................................................................................... 30 Como ventilar sob máscara facial de forma otimizada .................................................................... 30 Sonda Bougie ............................................................................................................................................ 31 Exames complementares ........................................................................................................................ 31 Resumo – lembrar pelo menos disso ................................................................................................... 31 Realização da cricotireoidostomia ....................................................................................................... 32 Anestésicos Locais .......................................................................................................................................... 32 Introdução aos anestésicos .................................................................................................................... 32 Introdução aos anestésicos locais ........................................................................................................ 33 Atividade 1 ................................................................................................................................................ 34 Comparando a ação dos anestésicos locais ....................................................................................... 34 Farmacocinética ....................................................................................................................................... 35 Atividade 2 ................................................................................................................................................ 36 Canal de sódio .......................................................................................................................................... 38 Atividade 3 ................................................................................................................................................38 Estrutura química ..................................................................................................................................... 38 Propriedades físico-químicas ................................................................................................................ 39 Atividade 4 ................................................................................................................................................ 39 Objetivos do vasoconstritor .................................................................................................................. 39 Anestésicos Inalatórios ................................................................................................................................... 40 Anestésicos inalatórios ........................................................................................................................... 40 Considerações (parou o slide e começou a falar) ............................................................................. 40 CAM – Concentração Alveolar Mínima ............................................................................................... 41 Farmacocinética ....................................................................................................................................... 42 Comparação dos anestésicos inalatórios – RESUMO ....................................................................... 46 Quis – revisão ............................................................................................................................................ 47 Juliana Vieira Queiroz Almeida 3 Juliana Vieira Queiroz Almeida 4 História da Anestesia Introdução ▪ A história da anestesia está relacionada a história da anestesia geral ▪ Os gregos usavam opioides para prender o intestino, sendo usado para tratar diarreia ▪ Não usavam com finalidade de analgesia ▪ Antigamente se usava a folha da coca para analgesia na região dos Andes ▪ Percebiam que a boca ficava dormente, entre outros. ▪ Apenas procedimentos menores, precisavam de algo mais forte ▪ Ramom Llull ▪ 1275: fez uma alteração no ácido sulfúrico, formando o éter ▪ Combinação chamado de Vitríolo doce ▪ Cordus ▪ 1540: síntese do éter ▪ Também produziu o éter, que é broncodilatador, melhorando a expectoração de pessoas com doenças pulmonares, sendo usado para essa finalidade ▪ Alquimistas árabes foram talvez, alguns dos mais avançados em suas crenças sobre a anestesia nos séculos 12 e 13 que utilizaram técnicas como esponja soporífera ▪ A esponja: composta de haxixe, ópio e outros compostos aromáticos de ervas ▪ O ópio vem da papola (posteriormente foi descoberta a morfina da planta ▪ Idade Média: álcool, ópio e “paulada na cabeça” ▪ “Paulada na cabeça”: causava uma concussão com posterior inconsciência temporária. ▪ Quem fazia a paulada era treinado para não causar danos no cérebro ▪ As vezes aconteciam lesões neurológicas, obviamente ▪ 1500: ópio e mandrágora (planta utilizada no velho testamento) ▪ Joseph Priestley ▪ 1772: N20 – óxido nitroso ▪ Anestésico, sendo um gás extremamente fraco, não conseguindo fazer uma anestesia geral com ele ▪ Muitos eram anestesiados por sorte ▪ Crawford Long ▪ 1842: uso do éter em cirurgia ▪ Horace Wells ▪ 1845: óxido nitroso → demonstração mal sucedida ▪ Rápida divulgação da técnica ▪ Robert Liston: amputação da perna na Inglaterra em 1846 ▪ James Young Simpson: analgesia de parto na Escócia com éter e depois substituído pelo clorofórmio ▪ 1853 – John Snow: nascimento do 8o filho da Rainha Vitória ▪ Hipóxia e mortes ao longo dos anos ▪ Não se controlava o quanto o paciente “cheirava” do anestésico: era entendido na época, pois era uma probabilidade ▪ Paciente “estômago cheio” não era reconhecido / entendido previamente ▪ Trânsito gastrointestinal reduzido na gestante e em outros pacientes ▪ Se anestesia geral se reprime o reflexo da tosse, de forma que como o paciente é estomago cheio, ele pode vomitar e acontecer aspiração ▪ Mesmo se ficar em jejum 8h, haverá resíduos pelo trânsito lento ▪ Década de 1940 – anestesiologia ▪ Monitorização, novos agentes: segurança Juliana Vieira Queiroz Almeida 5 Avaliação pré-anestésica Introdução ▪ Não se sabia ainda o que era anestesia antigamente e nem tudo o que ela causava no paciente ▪ Todos os pacientes que vão ser submetidos a uma cirurgia devem ter uma consulta com um anestesiologista previamente a cirurgia ▪ Avaliação pré-anestésica ▪ Objetivos ▪ Conhecimento global do paciente ▪ Estimativa do risco anestésico-cirúrgico ▪ Planejamento do manejo anestésico e analgésico peri-operatório, a fim de diminuir a morbi-mortalidade ▪ Estabelecer vínculo com o paciente • Paciente escolhe o cirurgião, não o anestesista • Se o paciente lembra o nome do anestesista: ou ele é muito bom, ou é muito ruim ▪ Educação do mesmo sobre os procedimentos a serem realizados • Orientações quanto a necessidade jejum, como essa deve ser • Esclarecer se vai para o CTI e por que (por segurança? Por ter outra comorbidade?) • Explicar dos medicamentos que devem ou não ser suspensos • Tomar líquido até 2h antes da cirurgia: café puro, chá, água, refresco ▪ Leite materno: até 4h antes da cirurgia ▪ Qualquer outro tipo de leite: até 6h antes da cirurgia ▪ Alimentos sólidos: 6h biscoitos, pão, refeição leve; até 8h alimentos gordurosos. ▪ Obtenção do consentimento informado ▪ Alergias medicamentosas ▪ Muitos acham que tem, mas não tem de verdade → eles têm efeitos colaterais, é diferente ▪ O bom do anestesista avaliar é porque a enfermagem apenas anota o que o paciente fala, mas ele pode falar algo que vai te impedir de prescrever a ele ▪ Comorbidades ▪ Muitos pacientes acham que não tem uma comorbidade por tomar medicação para ela ▪ Consentimento livre esclarecido: para ele falar que você explicou os riscos ▪ Não tira responsabilidade do médico ▪ É obrigatório em todo ato médico ▪ Ideal é assinar 24h antes da cirurgia: para que ele leia, pense, entre outros ▪ Classificação da ASA ▪ Antigamente pensava que a ASA era dependente do estado geral do paciente, não era relacionada a doença, atualmente já se mudou isso • É importante saber que a doença pode alterar a classificação da ASA, pois ela olha o quão próximo o paciente está perto de morrer → se o risco de morte for grande, não tem como ser ASA I mesmo se o paciente for muito hígido ▪ Tem que saber de cor • Gestante e etilista social: ASA II ▪ Poucas pessoas atualmente são ASA I Juliana Vieira Queiroz Almeida 6 • IMC > 40 e marcapasso: ASA III • Paciente que infartou até 3 meses: ASA IV • Paciente que infartou a mais de 3 meses: ASA III ▪ É ASA III para o resto da vida • E: CONDIÇÃO DE EMERGÊNCIA ▪ Não existe E sozinho. ▪ Paciente é ASA I E, por exemplo ▪ Dobra as complicações ▪ Está relacionado a mortalidade: • I: 0,06-0,08 • II: 0,27-0,4 • III: 1,8-4,3 • IV: 7,8-23 ▪ Se questiona hoje em dia se faz ou não a cirurgia • V: 9,4-52 Anamnese ▪ Completa, mas objetiva ▪ Desenvolvimento da criança de forma geral ▪ Informações da patologia cirúrgica ▪ Doenças concomitantes ▪ Medicamentos em uso ▪ Alergias ▪ Antecedentes cirúrgicos e anestésicos Juliana Vieira Queiroz Almeida 7 ▪ História de Hipertermia maligna ▪ É uma doença genética no cromossomo 19, na qual o paciente demonstra hipermetabolismo quando exposto a componentes do anestésico → alta mortalidade ▪ Anestésicos inalatórios tendem a desencadear ▪ O paciente tem alteração no receptor de anódina (?), de forma que há saída exagerada de cálcio do retículo sarcoplasmático, sendo o íon um segundomensageiro que aumenta o metabolismo, a temperatura, podendo levar o paciente ao óbito. ▪ Se parente de 1º grau com isso → 50% de chance dele ter a doença ▪ Tem um teste, não disponível em BH (Curitiba, SP) ▪ Utilizar medicamentos seguros para hipertermia maligna ▪ Capacidade funcional ▪ MET: equivalente metabólico → Instrumento que avalia o consumo de oxigênio de cada parte do corpo ▪ <4: muita restrição nas atividades físicas → provavelmente vai precisar de CTI no pós-operatório • Tem que ser feta solicitação de reserva de CTI ▪ Atividade física ▪ Se associa a capacidade funcional ▪ Etilismo e/ou tabagismo ▪ Data da última menstruação ▪ De acordo com a história há preditores do risco cirúrgico ▪ No quadro abaixo vemos que a hipertensão não controlada ainda é um preditor menor → há doenças mais graves que outras (preditor) ▪ A Diabetes é um preditor intermediário, ou seja, é pior ser diabético do que hipertenso não controlado Juliana Vieira Queiroz Almeida 8 Exame Físico ▪ Peso ▪ Para calcular a dose dos medicamentos ▪ Altura ▪ Sinais vitais ▪ Confirmar dados da anamnese ▪ Elucidar eventuais dúvidas ▪ Pulsos e rede venosa superficial: avaliar punção venosa ▪ Anatomia relativa da orofaringe (Mallampatti) ▪ Avaliar entubaação ▪ É um preditor da facilidade de entubação ▪ Mobilidade cervical ▪ Abertura da boca ▪ Pacientes/condições que apresentam risco para estômago cheio ▪ Quem tem volume gástrico residual maior que 25ml ▪ Prematuridade e dispneia ▪ Obesidade ▪ Refluxo gastroesofágico preexistente ▪ Obstrução intestinal ▪ Outras doenças gastrointestinais ▪ Hipertensão intracraniana ▪ Ascite ▪ Tumores infra-abdominais volumosos ▪ Neuropatia autonômica ▪ Ansiedade extrema ou dor intensa ▪ Operação prévia de esôfago ▪ Senilidade ▪ Diabetes Mellitus ▪ Gravidez Orientações quanto ao tempo de jejum pré-operatório ▪ E se não for feito o jejum? ▪ Não será feita a cirurgia, se eletiva → suspende a cirurgia, porque se não a escola das cirurgias fica muito bagunçada ▪ Se urgência e emergência → tem que se fazer ▪ Líquidos claros: sem resíduos, como água, chá, café, gelatina e sucos coados: 2 horas ▪ Bebida rica em carboidratos: 2horas ▪ Alimentos sólidos: 6 a 8 horas ▪ Leite de fórmulas infantis: 6 horas ▪ Outros tipos de leite: 6 horas Exames complementares ▪ Cirurgia plástica ▪ Vai pedir muitos exames → por conta de processos, mostrando que ele foi seloso ▪ Não há benefícios: “falsa segurança” Juliana Vieira Queiroz Almeida 9 ▪ Informações da patologia cirúrgica ▪ Doenças concomitantes Índice de Avaliação pré-operatória ▪ Se tem que classificar o risco da cirurgia ▪ Independente do risco do paciente ▪ Pior cenário: paciente ASA V fazendo cirurgia de alto risco Juliana Vieira Queiroz Almeida 10 Plano anestésico ▪ Planejamento per-operatório ▪ Tem que reservar tudo o que for necessário ▪ Técnica anestésica ▪ Técnica analgésica ▪ Nível de monitorização (básica/invasiva) ▪ Reserva de hemoderivados ▪ Colchão térmico ▪ Coxins para posicionamento especial ▪ Reserva de leito na UTI ou CTI ▪ Exames realizados ▪ Predições e condutas ▪ Manutenção ou não de medicamentos em uso ▪ Jejum ▪ Ansiolíticos e sedativos: benzodiazepínicos ▪ Cirurgias levam estresse ao paciente ▪ Se ele toma algum remédio para dormir, ele pode usar na manhã da cirurgia (Sempre confirme com o anestesista) ▪ Analgésicos: opioides ▪ Profilaxia de alergias: anti-histamínicos, corticosteroide ▪ Tromboprofilaxia ▪ Profilaxia de vômitos: metoclopramida, ondansetrona ▪ Antibioticoprofilaxia ▪ Redução de secreções das VAS: atropina Medicamentos ▪ Medicamentos em uso ▪ Maioria deles não tem que ser suspensos Juliana Vieira Queiroz Almeida 11 ▪ Podemos ver abaixo os principais medicamentos ▪ Fitoterápicos: ▪ Muitos pacientes não falam que usam por serem repreendidos por médicos muitas vezes ▪ Eles têm muitos efeitos colaterais, como pode ser visto ao lado ▪ Medicação pré-anestésicas Juliana Vieira Queiroz Almeida 12 ▪ Preparo farmacológico do paciente no pré-operatório tem vários objetivos, como: ▪ Diminuir a ansiedade ▪ Promover sedação e analgesia ▪ Reduzir o consumo de anestésicos ▪ Diminuir a quantidade de secreções no trato respiratório ▪ Reduzir o volume gástricos ▪ Aumentar o seu pH • Quando maior a acidez, se aspiração, maior a lesão pulmonar ▪ Como regra geral: fármacos administrados pela via oral devem ser empregados 60 a 90 minutos antes da cirurgia, podendo ser oferecidos com 100 a 150ml de água ▪ Benzodiazepínicos ▪ Também causam amnesia, sendo uma VANTAGEM ▪ Muitos pacientes não se lembram de entrar no bloco ▪ Pacientes com necessidades especiais e crianças geralmente tomam medicação pré-anestésica → probabilidade de entrarem no bloco é pequena ▪ Paciente já toma alprazolam? Pode tomar para manter a calma antes da cirurgia ▪ Agonistas alfa-2 adrenérgicos ▪ Clonidina na dose de 2,5 a 5ug /kg pode ser administrada no período pré-operatório promovendo sedação, diminuição do consumo de anestésicos e diminuição da resposta simpática à intubação orotraqueal e à estimulação cirúrgica ▪ Dexmedetomidina 1,5mcg/kg VO ▪ Antagonistas dos receptores H2 (Histeminérigos) ▪ Cimetidina ▪ Ranitidina ▪ Famotidina ▪ Diminuem a secreção de H+ aumentando o pH gástrico ▪ Em casos de aspiração, haverá menor dano pulmonar ▪ Muito útil e quase sempre usado quando paciente de estomago cheio ▪ Inibidores de bomba de próton ▪ Omeprazol, pantoprazol ▪ Aumentam o pH gástrico, inibindo a secreção de H+ nas células parietais ▪ Uso endovenoso já traz benefício em 30 minutos antes da cirurgia ▪ Pró-cinéticos ▪ Usado para neutralizar o ácido já presente / existente ▪ Plazil ▪ Antiácidos ▪ Para neutralizar os ácidos que já estão lá ▪ Particulados ▪ Bicarbonato de sódio: muito eficaz ▪ Forma grumos que, se aspirados, lesam muito o pulmão Juliana Vieira Queiroz Almeida 13 ▪ Não particulados ▪ Citrato de sódio: menos eficaz ▪ Se aspiração: menor lesão Atividade em sala Questão 1 ▪ Monitor que mostra com certeza que a intubação traqueal não foi esofágica a) Gasometria arterial → reflete a ausência de ventilação, mas não se pode esperar o resultado dessa a fim de se concluir se o paciente está entubado ou não → demora b) Oximetria de pulso → ele não avalia a eliminação de CO2, apenas se está recebendo oxigênio + dependendo da reserva pulmonar, alguém pode ficar em apneia por 4-5 minutos sem alteração/queda da saturação; é um parâmetro para avaliar hipoxemia, mas essa demora a surgir dependendo da reserva do paciente c) Capnografia → resposta certa; não existe CO2 no estômago e no esôfago (ordem de 0,5%, ou seja, concentração muito baixa, não sendo visualizado na curva de capnografia); obs: nem sempre é presente na UPA, devendo-se visualizar a glote, a expansibilidade torácica e ausculta na linha axilar média d) BIS → Monitor usado para avaliar as ondas do eletro encefalograma, que são processadas e originam um número que varia de 0 a 100; analisando assim a consciência do paciente e a profundida da anestesia, mas não é muito interessante ter anestesia muito profunda, pois pode causar alteração neurológicas, como distúrbios de comportamento, de assimilação de conhecimento, de memória, psiquiátricos. Quando o paciente começa a dormir, o número do bis fica entre 40 a 60; se abaixo de 40 = anestesia muito profunda; se acima de 60 paciente corre o risco de o paciente estar consciente e não estar conseguindo mexer por causa dos bloqueadores musculares, assim ajuda o uso do monitor ajuda a reduzir o risco de consciência durante o ato cirúrgico, podendo causar estresse pós-traumático. Questão 2▪ A capnografia pode ser utilizada na monitorização da RCP, através da medida do CO2 expirado. O retorno espontâneo durante a RCP pode ser previsto quando o valor de CO2 expirado é superior a: a) 10mmHg → provavelmente não vai sobreviver a ressuscitação cardiopulmonar, sendo que em uma massagem cardíaca mal feita não estará acima de 10mmHg b) 20mmHg c) 30mmHg d) 40mmHg → resposta certa; é o que significa que o coração está tendo perfusão e está conseguindo eliminar o CO2 Questão 3 ▪ A monitorização da temperatura durante a anestesia é parte fundamental para a qualidade e segurança do procedimento e deve ser: Juliana Vieira Queiroz Almeida 14 a) Utilizada na maior parte das anestesias com duração maior que 30 minutos → é se durar mais de 60 minutos b) Usada para manter a temperatura central acima de 35º C → resposta certa; o anestesio inibe o hipotálamo + vasodilatação + não há tremor e produção de calor + há meios para meio de calor (podemos ver esses ao lado, sendo eles: evaporação – quando cavidade aberta, perdendo calor – + condução + radiação – quando exposição ao ambiente mais frio ou mais quente, é responsável por 60% dos casos de hipotermia, sendo fundamental proteger o paciente por manta térmica – e convecção – corrente de ar, o que é responsável por 20-25% da hiportermia). c) Realizada preferencialmente com termômetros retais para o melhor diagnóstico de hipertermia maligna → é usada a nasofaríngea ou esofágia ou temperatura central (do coração ou cérebro); a retal, não é a de escolha, pois demora muito tempo para equilibrar com a temperatura real do paciente (hipotermia ou normotermia demora a ser refletida), ou seja, é um marcador tardio d) Realizada preferencialmente com termômetros de superfície da pele Questão 4 ▪ Sobre o oxímetro de pulso, assinale a alternativa correta a) Informa, em parte, sobre a função ventilatória, ou seja, a oxigenação e circulação periférica → resposta correta; b) A acurácia da medida não é alterada pela presença de metahemoglobinemia → nessa o ferro é +3 e não transporta o O2 na mesma eficácia; ele interpreta que a oxigenação está alta, mas na verdade o oxigênio não está ligando a hemoglobina e é um falo positivo. O falso positivo também ocorre quando intoxicação por carbono (Ambiente de incêndio). c) Informa sobre a quantidade real de oxigênio transportado d) A vasodilatação periférica diminui a acurácia da medida da saturação da hemoglobina Questão 5 ▪ A conduta imediata para o paciente, que está assintomático, com PA de 120x70mmHg, apresentando o ECG acima é: a) Atropina → extremamente invasivo, sendo que se falta de ar e tonteira, por exemplo, essa poderia ser aplicada b) Marcapasso c) Dobutamina d) Observar → resposta correta; se deve tratar arritmia que causa sintomas, sendo que a do lado é uma bradicardia sinusal. Monitorização em anestesia Introdução Juliana Vieira Queiroz Almeida 15 ▪ O termo monitorização é originário da palavra monnére em latim, que significa vigilância ▪ Anestesia e monitorização ▪ Busca manter condições hemodinâmicas com a maior estabilidade possível, eliminando os reflexos indesejáveis ▪ Vigiar – preservar a segurança ▪ Identificar as alterações fisiológicas: medicações interferem com o coração, vasos sanguíneos, levando a arritmias, queda da pressão, entre outros ▪ Pressão arterial média • PAM = PAS + 2x PAD / 3 • Igual a pressão de perfusão (PP), uma vez que a pressão venosa central (PVC), em indivíduos sadios é próxima de zero (PP = PAM – PVC) • A manutenção de um nível adequado de PAM propicia, em geral, uma adequada perfusão orgânica ▪ Permitir e verificar a correção ▪ Prevenir eventos adversos ▪ Podemos ver ao lado alterações em diversos sistemas relacionadas a má perfusão tecidual Monitorização ▪ Monitorização no Passado ▪ Monitorização visual da respiração ▪ Aparência clínica ▪ Dedo no pulso ▪ Pressão arterial: algumas vezes ▪ Monitorização padrão ▪ Pessoal qualificado ▪ Oxigenação, ventilação, circulação, temperatura ▪ Inspeção: ▪ Mucosas: hidratação, cor ▪ Pele: cor, turgor ▪ Turgência venosa ▪ Palpação ▪ Pulsos periféricos ▪ Ausculta: estetoscópio ▪ Precordial ▪ Esofágico Equipamentos ▪ Oximetria de pulso ▪ Controle da oxigenação ▪ Monitorização da circulação ▪ Avaliação da apneia do sono: são feitos estudos com pacientes assim ▪ Analgesia pós-operatória com narcórticos ▪ Regulagem de ventiladores ▪ Regra geral: detecção precoce e confiável da hipoxemia ▪ Vantagens Juliana Vieira Queiroz Almeida 16 ▪ Monitorização contínua e não invasiva ▪ Precisão: 90-95% tem cerca de 4% de erro; quando <80% o erro é de cerca de 12%, chegando a 20% ▪ Tempo de resposta varia de 1 a 50 segundos ▪ Erros e interferências ▪ Baixa perfusão tecidual ▪ Hipotermia ▪ Vasoconstrição ▪ Movimentação ▪ Posição do sensor ▪ Luz externa ▪ Cautério ▪ Esmalte nas unhas: verde, azul e preto ▪ Falso positivo: metahemoglobina, carboxihemoglobina ▪ Falso negativo: azul metileno ▪ Policitemia, anemia, icterícia: não alteram significativamente ▪ Valores aceitáveis ▪ Cor branca: >92% ▪ Cor negra: >95% ▪ Não usar isoladamente ▪ ECG ▪ Mostra a atividade elétrica do miocárdio ▪ Arritmias perioperatórias ▪ Isquemia do miocárdio: não avalia débito cardíaco ▪ Frequência cardíaca ▪ Funcionamento de Marca-passo ▪ Alterações eletrolíticas ▪ Toxicidade de fármacos ▪ Não mostra a atividade mecânica ▪ Débito cardíaco ▪ Perfusão tecidual ▪ Ganho ▪ Imagem ao lado ▪ Normal: 10mm/mV ▪ Reduzido: 5mm/mV ▪ Aplitude: 20mm/mV ▪ Eletrodos invasivos: ▪ Esôfago ▪ Tubo traqueal ▪ Cateter central ▪ Cateter artéria pulmonar ▪ Riscos: queimaduras (acontecia frequentemente ao seu usar eletrocautério – atualmente o cautério toca um alarme e para de funcionar se a placa dele, que funciona como fio terra, desconectar do paciente) + microchoque + arritmia ▪ Artefatos do ECG ▪ Eletrodos: desligamento ou quebra ▪ Cabos: instalação errônea ▪ Seleção da derivação ▪ Tremores do paciente ▪ Equipamentos: eletrocautério, outros Juliana Vieira Queiroz Almeida 17 ▪ Movimentos ventilatórios ▪ Modo: monitor x diagnóstico ▪ Pressão arterial ▪ Método indireto, não invasivo ▪ Manguito ▪ Método direto, invasivo ▪ Punção arterial e medida direta da pressão • Ao lado vemos uma punção radial ▪ Ao lado vemos vantagens e desvantagens da monitorização invasiva e não invasiva ▪ É importante sempre haver monitorização de todos os procedimentos invasivos e não invasivos ▪ Pressão Arterial Invasiva ▪ Intra e pós-operatório imediato de cirurgias cardíaca e neurológica ▪ Alto risco ou condições nas quais são se pode tolerar hipotensão ou variações bruscas da PAM ▪ Coleta de amostra sanguínea (Gasometria, hemograma) ▪ Uso de drogas vasoativas ▪ Artéria radial, pediosa, femoral, axilar e braquial (ordem de preferência) ▪ Complicações: embolia, hematoma ▪ Pressão Venosa Central ▪ Avalia indiretamente a pressão de átrio direito (PAD) • O objetivo na verdade é avaliar o ventrículo esquerdo, mas um cateter no átrio não reflete exatamente o versículo → para ▪ Pode contribuir para avaliação e controle da volemia ▪ Pacientes com instabilidade hemodinâmica ▪ Limitação: câmeras e válvulas normais: hipertensão pulmonar ▪ Ventilação ▪ Se avalia expansibilidade ▪ Ausculta ▪ Capnografia ▪ Expirometria – mecânica ventilatória é avaliado ▪ Frequencia ▪ Relação I:E ▪ Pressão ▪ Volume ▪ Fluxo ▪ Gases Ins. e Exp: • O2, CO2, N2O, N2 • Anestésicos inalatórios ▪ Oximetria de pulso ▪ Gasometrial arterial – venosa ou misto ▪ Gases ▪ Oxigenação: óxido nitroso ▪ Gás carbônico ▪ Halogenados Juliana Vieira Queiroz Almeida 18 Monitorização hemodinâmica ▪ Pressão VenosaCentral ▪ Avalia indiretamente a pressão de átrio direito (PAD) ▪ O objetivo na verdade é avaliar o ventrículo esquerdo, mas um cateter no átrio não reflete exatamente o versículo → para ▪ Pode contribuir para avaliação e controle da volemia ▪ Pacientes com instabilidade hemodinâmica ▪ Limitação: câmeras e válvulas normais: hipertensão pulmonar Capnografia ▪ Produção de CO2 ▪ Perfusão pulmonar ▪ Ventilação alveolar ▪ Padrão ventilatório ▪ Funcionamento do sistema ventilatório ▪ Detecção precoce de eventos adversos ▪ Ao lado vemos a curva normal ▪ D: o início da expiração ▪ A: o início da inspiração. ▪ Entre a letra B e C, se o paciente tem problema inspiratório, a curva dele seria quase uma reta de B para D, o que é chamado de inspiração prolongada → iria de B a D ▪ Análise do capnograma ▪ Ao lado vemos o que deve ser avaliado ▪ Frequência ▪ Ritmo ▪ Altura ▪ Base ▪ Forma ▪ Hipercarbia ▪ Aumento do metabolismo ▪ Aumento da temperatura corporal ▪ Começo da hipoventilação ▪ Redução da ventilação alveolar ▪ Absorção CO2 exógeno que aumenta ao longo do tempo ▪ Imagem abaixo à esquerda ▪ Hipercarbia progressiva ▪ Ocorre ao se liberar um garroteamento: momento que chega muito CO2 ▪ Injeção de CO2 Juliana Vieira Queiroz Almeida 19 ▪ Hipocarbia progressiva ▪ Ocorre quando hiperventilação ▪ Hipotermia ▪ Choque • Se colher gasometria: CO2 está ficando no sangue, de forma que há uma acidose respiratória (troca gasosa não está eficaz) ▪ Alteração na forma da curva ▪ Ventilação alveolar insuficiente ▪ DPOC ▪ Obstrução das vias aéreas ▪ Obstrução parcial tubo • Aumento CO2 ▪ Imagem ao lado • Prof. Pulou por serem mais difíceis ▪ Evento adverso ▪ Desintubação acidental ▪ Desconexão do sistema de ventlação ▪ Estenose completa das vias aéreas ▪ Intubação esofageana ▪ Imagem ao lado à esquerda • Paciente tem uma primeira curva e ela cai rapidamente ▪ Hipoventilação – vazamento ▪ Imagem à cima à direita ▪ Professor não explicou ▪ Vazamento no sistema ▪ Tubo na laringofaringe ▪ Estenose parcial via aérea ▪ Hipocarbia Progressiva Rápida ▪ Imagem ao lado ▪ Queda de CO2 ao longo do tempo ▪ Hipotensão súbita ▪ Grande perda sanguínea ▪ Parada cardíaca ▪ By-pass cardiopulmonar ▪ Embolismo pulmonar ▪ Reinalação ▪ O nosso sistema de respiração é fechado e ela metaboliza o CO2 para que ele não volte • Abaixo à esquerda vemos que o sistema que metaboliza o CO2 está falhando • Abaixo à direita: essa situação pode ser visto na asma e alterações distributivas (Esvaziamento assíncrono) Juliana Vieira Queiroz Almeida 20 • Inclinação na fase expiratória está prolongada ▪ Oscilações cardiogênicas ▪ O próprio batimento do coração pode levar as alterações ao lado Monitorização da temperatura no perioperatório ▪ Monitorização de hipotermia ▪ Prevenção de superaquecimento ▪ Detecção de hipertermia maligna ▪ Locais para monitorização ▪ Timpânica ▪ Esôfago (inferior) ▪ Cateter central: ar´teria pulmonar ▪ Nasofaringe ▪ Reto ▪ Pele ▪ Bexiga urinária ▪ Oral / sublingual ▪ Hipertermia ▪ Excessivo aquecimento: crianças ▪ Processos infecciosos ▪ Presença de sangue no 4º ventrículo ▪ Reações transfusionais ▪ Reações alérgicas ▪ Hipertermia maligna ▪ Perda de calor ▪ Aumenta quando há grande superfície corporal em relação à massa ▪ Diminui com o aumento do IMC ▪ Criança: mais tendência a hipotermia, pois a superfície corpórea em relação ao peso é maior → maior região exposta ▪ Pessoa magra: menos gordura, que atua como isolante térmico ▪ Consequência da hipotermia na farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos utilizados na anestesia ▪ Pode ser visto ao lado ▪ Diminuição do metabolismo leva a um maior tempo de recuperação da anestesia ▪ Demora mais tempo para o paciente sair da sala de internação, aumenta o risco de infecção, diminui a cicatrização, pode levar a arritmias cardíacas Juliana Vieira Queiroz Almeida 21 Manejo de Vias Aéreas Caso clínico ▪ Ao lado ▪ Resumo: Não houve descrição de pré-eclâmpsia nem das vias aéreas + Não conseguiram fazer subaracnoide (também chamada de raquianestesia) ▪ Também se usa a epidural e só essas → a anestesia geral não é recomendada, pois chega ao feto e pelo estômago cheio, de forma que deve ser a última opção ▪ Estomago cheio: administre o medicamento e rapidamente proteja via aérea ▪ 4 Componentes da anestesia geral: hipnose + analgesia + imobilidade e supressão dos reflexos simpáticos ▪ Se uso de fentanil (100x mais potente que a morfina): também inibe o reflexo vagal, em poucos minutos, assim como os simpáticos • Técnica de sequência rápida: intubação rápida + succinilcolina (relaxante muscular, principalmente para esse procedimento quando estômago cheio, por ter muitos efeitos colaterais – age e reverte rapidamente) + propofol (hipnótico) → paciente entra em apneia e não vai se poder ventilar o paciente, se não piora a situação → se tem que entubar rapidamente → por isso, antes de fazer a medicação, se deve fazer pré- oxigenação, a fim de evitar hipóxia ao oferta oxigênio por 3 a 5 min, aumentando a reserva pulmonar de oxigênio ▪ Pacientes que não são estômago cheio: se rocurônio, ele faz o bloqueio neuromuscular por mais tempo (se precisar de ventilação, terá que ventilar por mais tempo) → se manda ar para o estômago ao ventilar com máscara, podendo ser que o paciente aspira e “vire” de estômago cheio ▪ Manobra de compressão da cricoide / de Selik: assim que paciente entrar em apneia ▪ É feita para colabar o esôfago e diminuir a possibilidade de ar entrar no estomago e menos possibilidade de aspiração ▪ Ritmos mais frequentes que levam a parada cardíaca ▪ Assistolia: mais frequente quando hipóxia ▪ Fibrilação Ventricular ▪ AESP (Atividade elétrica sem pulso): 2ª mais frequente depois de assistolia Histórico ▪ A necessidade de abordagem das vias aéreas ▪ As primeiras anestesias ▪ Depressão respiratória pelos anestésicos ▪ Queda da língua Juliana Vieira Queiroz Almeida 22 ▪ Espasmo laríngeo ▪ Cirurgias de órgãos vitais ▪ Politraumatismos ▪ Desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas Estruturas da região anterior do pescoço ▪ Vias nasais: septo, cornetos e adenoides ▪ Cavidade oral: dentes e língua ▪ Faringe: amígdalas, úvula e epiglote ▪ Glote ▪ Via aérea inferior ▪ Cordas vocais: parte mais estreita da via aérea, sendo um fator limitante do diâmetro do tubo endotraqueal (TET) ▪ Laringe: estrutura complexa composta de cartilagens, ligamentos e músculos ▪ Cartilagem tireoide ▪ Pomo de Adão: mais difícil identificar na mulher ▪ Região de depressão após cartilagem tireoide ▪ Ligamento /membrana cricotireoidiano ▪ Onde é feita a cricotireotomia ▪ Cartilagem cricoide ▪ Traqueia ▪ Traqueostomia ▪ Cirurgião mais treinado: cabeça e pescoço ▪ Nervo laríngeo superior ▪ Muito importante para inervação da laringe ▪ Bloqueado durante a intubação ▪ Técnica mais segura em paciente com alto risco de vomito: fazer intubação com ele acordado ▪ Para não ter estress ▪ Nervo laríngeo recorrente ▪ Rouquidão se lesado Definição de via aérea difícil ▪ Pode ser visto abaixo ▪ Independente do diagnóstico de via aérea difícil → enfatize que a primeira abordagem da via aérea seja ideal, o que consiste em: ▪ Pré-oxigenar ▪ Laringoscópio de diferentes tamanhos e lâminas ▪ Tubos de diferentes tamanhos ▪ Máscaras de diferente tamanhos ▪ Cânulas Juliana Vieira Queiroz Almeida 23 ▪ Máscaras laríngeas ▪ Guias de tudo ▪ Vídeo laringoscópio: imagem é projetada na tela + inclinação diferente ▪ Nasolaringoscópio ▪ Relaxamento neuromuscular: muitas vezes esquecido ou se usa doses subterapêuticas ▪ Se não tentar da melhor formada primeira vez = tentativa desperdiçada → a chance diminui a cada tentativa subsequente Achados do exame físico ▪ Nariz ▪ Boca ▪ Abertura da boca ▪ Há pacientes que não consegue ter uma abertura adequada ▪ Permite a visualização dos molares e pré-molares ▪ Dentes ▪ Paciente sem dente: língua desaba e dificulta a intubação ▪ Dentes incisivos proeminentes Juliana Vieira Queiroz Almeida 24 ▪ Língua ▪ Pode haver macroglossia em síndromes congênitas ▪ Pescoço ▪ Distância tireomentoniana < 3-4 dedos → pode ser difícil visualizar a traqueia ▪ Pode ser visto como essa é avaliada na imagem ao lado ▪ Mobilidade da coluna cervical ▪ Micrognatia: pior paciente • Ao lado vemos várias alterações da mandíbula: respectivamente normal, micrognata e macrognata ▪ Pescoço curto e musculoso ▪ Obesidade mórbida ▪ Exemplo de Paciente com bom preditor ▪ Pode ser visto na imagem ao lado Juliana Vieira Queiroz Almeida 25 Avaliação da via aérea ▪ Avalia praticamente os fatores falados previamente, mas de forma mais fácil (não deixa dúvidas para o médico inexperiente) ▪ Tabela: facilitador ▪ Mallampati: tem que saber ▪ Pode ser visto na imagem abaixo Preditores da ventilação difícil sob máscara facial ▪ Ao lado ▪ Apneia: língua grande ▪ Idoso: tecidos mais enrijecidos ▪ Barba: atrapalha muito a intubação Preparo da via aérea para paciente com possibilidade de VAD ▪ VAD: Via aérea difícil ▪ Se deve conversar com o paciente sobre o risco e possíveis condutas necessárias ▪ Obrigatório ao abordar o paciente avisar que pode ser necessário traqueo ou cricotireoidotomia ▪ Pacientes podem desistir da cirurgia por conta desse ▪ Se deve: ▪ Palpar e localizar a membra cricotireoidea Juliana Vieira Queiroz Almeida 26 ▪ Pré-oxigenar o paciente ▪ Usar fármacos indutores de relaxamento neuromuscular adequado ▪ Abaixo à esquerda vemos como deve ser feito o procedimento ▪ O alinhamento do eixo oral, laríngeo e faríngeo aumenta a probabilidade de acerto ▪ Deve colocar o coxim para extensão da cabeça ▪ Se possibilidade de fratura da coluna cervical ▪ Paciente obeso ▪ Quando se coloca coxim: orelha paralela ao tórax ▪ Abaixo à direita Como proceder na ocorrência de uma via aérea difícil não prevista ▪ Obs: Se saturação baixa, não pode tentar fazer laringoscopia ▪ Cormack-Lehane ▪ Grau II: perfeitamente intubável ▪ Grau III: se vê apenas uma parte das aritenoides ▪ Modificação na classificação III ▪ IIIa: epiglote não é fixa ▪ IIIb: epiglote é fixa, mesmo se forem feitos movimentos alterantivos Juliana Vieira Queiroz Almeida 27 ▪ Lâmina curva: encosta na valécula ▪ Lâmina reta: levanta diretamente a epiglote do paciente ▪ Não se usar lâmina em IIIb e IV Ambu X bolsa de ventilação ▪ Ambu: maior chance de barotrauma ▪ Autoinflável: se acabar o oxigênio, ele é o único recurso que temos ▪ Bolsa: mais controle e melhor ventilação, menor pressão ▪ Precisa de uma fonte de oxigênio (ele tem que entrar) ▪ OBS ▪ Se corpo estranho pode ser usado pinça de magill (mostrada ao lado) ▪ Cânulas orofaríngeas: interessante uso quando queda da língua, obstruindo a passagem de ar para o paciente ▪ Não se consegue passar em paciente acordado ▪ Tubos endotraqueais ▪ Balonete: se regurgitar o líquido não atinge o pulmão ▪ Se gestante: usar mais fino, pois há edema das vias aéreas ▪ Se o tubo for muito introduzido: intubação seletiva para o lado direito (mais inclinado) Máscara laríngea ▪ Fica acoplada a laringe ▪ Utilizada quando não se consegue ver nada ▪ Não protege da aspiração ▪ Fastrach ▪ Máscara laríngea que permite passar um tubo por dentro dela, ofertando rigidex, insuflando o balonete, permitindo uma via aérea definitiva Juliana Vieira Queiroz Almeida 28 Algoritmo do manejo da via aérea ▪ Se tem que garantir uma boa saturação ▪ Manobra de Selik: risco de aspiração ▪ Imagem ao lado ▪ Também pode comprimir a laringe devido a compressão da cricoide → tentar soltar se saturação não melhorar ▪ É na cartilagem tricoide, não tireoide: imagem tá com descrição errada ▪ Manipular a laringe ▪ Buscar fazer com que a visão seja melhor ▪ Se abaixa a cartilagem tireoide, próxima a cartilagem cricoide, tentando empurrar ela para trás, já que na grade III e IV ela está muito anterior ▪ Máscara laríngea ▪ Mais segura e confiável que a máscara facial ▪ Não oferece proteção absoluta contra aspiratação ▪ Se paciente de estômago cheio → Melhor correr risco do paciente aspirar do que morrer de hipóxia ▪ Se não funcionar → via aérea cirúrgica → se essa falhar e o paciente parar, no caso da grávida, se deve retirar a criança → a massagem leva a DC de 20%, sendo o DC do feto extremamente baixo ▪ Oferece ventilação equivalente ao tubo orotraqueal ▪ Colocação mais simples ▪ Vantagens quando intubação difícil ▪ Pode ser visto a técnica que usar nessa abaixo à esquerda e como ela fica posicionada à direita ▪ Comitub ▪ Praticamente não é mais usado ▪ Dispositivo passado às cegas ▪ Tem um tubo faríngeo e um esofágico Juliana Vieira Queiroz Almeida 29 ▪ Se veda para o ar não passar para o esôfago ▪ É como se o paciente estivesse intubado ▪ Contraindicações: ▪ Altura abaixo de 1,40m ▪ Reflexos faríngeos presentes ▪ Patologia esofageana conhecida: neoplasia, estenose e trauma ▪ Ingestão de substância cáusticas ▪ Complicações ▪ Dor, disfagia e edema de língua ▪ Edema, laceração e hematoma de mucosa orofaríngea ▪ Lesão de seio piriforme ▪ Enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumoperitôneo ▪ Laceração de esôfago ▪ O algoritmo trás muitos detalhes: não tem que lembrar disso tudo ▪ É específico demais Juliana Vieira Queiroz Almeida 30 O vórtex ▪ Para evitar seguir a sequência há esse esquema que é mais fácil, sendo que se deve tentar buscar o tubo, máscara laríngea e a máscara, sendo o uso desses 3 dispositivos seguros ▪ Enquanto conseguir ventilar corretamente / adequadamente, tá bom ▪ Se falhar as 3 possibilidades: oxigenação está ficando comprometida → cor está mudando para o azul → no centro a oxigenação falha mesmo com esforços (azul escuro (não intuba nem passa a máscara) → intervenção cirúrgica ▪ Ademais, se deve considerar as situações ao lado ▪ Esquema na página seguinte Como ventilar sob máscara facial de forma otimizada ▪ Indicações: ▪ Pré-oxigenar: desnitrogenar o paciente antes da intubação ▪ Assistir ou controlar a ventilação, como parte inicial da ressuscitação Juliana Vieira Queiroz Almeida 31 ▪ Ventilação com CE ou VE ▪ Mostradas ao lado, respectivamente ▪ Precisa de 2 pessoas para a ventilação ▪ Uma segura e a outra ventila ▪ Como manter as vias aéreas desobstruídas ▪ Extensão do pescoço ▪ Projeção da mandíbula ▪ Cânula orofaríngea ▪ Cânula nasofaríngea ▪ Coxim ▪ Ajuda na extensão, principalmente em obesos como mostrado ao lado à direita ▪ Se precisa de muitos coxins Sonda Bougie ▪ Nos diferentes graus de classificação laringoscópica de Cormack e Lehane modificada, essa não faz diferença ▪ Não pode ser usado no Comarck e Lehane IIIb nem IV, respectivamente ▪ Não pode entrar muito, se não ele pode lesar a traqueia e a laringe do paciente Exames complementares ▪ Raramente são pedidos ▪ Laringoscopia: direta, indireta e com fibra óptica ▪ Imagem ao lado: grau I ▪ Radiografia do tórax: procura de massas e base melhor da oxigenação do paciente ▪ Tomografia da traqueia ▪ Radiografias da coluna cervical são importantes nos casos de trauma ▪ À tomografia computadorizada ▪ Gasometria arterial basal pode indicar os pacientes que são hipoxêmicos crônicos Resumo – lembrar pelo menos disso ▪ VAD é impossívelentubar e impossível ventilar ▪ O2 a 100% oximetria e capnografia ▪ Pedir ajuda ▪ Reavaliar escolha do TT ▪ Introduzir TT oral e nasal ▪ Ventilação com máscara feita por 2 pessoas (Seguir ordem abaixo) ▪ Introduzir ML ▪ Combitub/outro dispositivo ▪ Intubação nasal às cegas • Fracasso? Considerar: ▪ Broncofibroscopia ▪ Cricotireostomia percutânea ▪ Ventilação a jato trantraqueal Juliana Vieira Queiroz Almeida 32 Realização da cricotireoidostomia ▪ Com o bisturi na região da membrana, se pode passar um bougie pelo local → passa um tubo ▪ O tubo presente na traqueia se torna uma via aérea definitiva Anestésicos Locais Introdução aos anestésicos ▪ Tem que se avaliar: o paciente (avaliação pré-anestésica) → monitorizar → preparar o material para manuseio da via aérea e preditores de intubação difícil → acesso venoso (importante para reverter intercorrências na cirurgia – anestésicos interferem com os órgãos, sendo que a biodisponibilidade é de 100%) ▪ Geral ▪ O estímulo chega o SNC, de forma que se engana a interpretação, mas não deixa de haver estímulo do hipotálamo, de forma que há liberação de hormônios estressores. ▪ Inalatória: primeira a ser utilizada Juliana Vieira Queiroz Almeida 33 ▪ Intravenosa ▪ Balanceada: inalatório + intravenoso para redução de eventos adversos ▪ Regional ▪ Diminuem a resposta orgânica ao trauma: o estímulo não chega ao SNC, não havendo liberação reflexa de catecolaminas ▪ Peridural ▪ Raquidiana ▪ Bloqueio de plexos nervosos ▪ Combinada ▪ Geral associada a regional ▪ Maior tempo de durabilidade: a geral, ao desligar os anestésicos, os efeitos dos medicamentos passam rapidamente ▪ Gastrectomia: não é seguro fazer apenas com as regionais, sendo que ela é associada para diminuir a dor pós-operatória. ▪ A regional é utilizada para diminuir a dor e, consequentemente, a resposta orgânica a dor, sendo menor a liberação de catecolaminas e cortisóis → ela não pode ser exagerada, se não há exaustão dos órgãos. ▪ Local ▪ Tem que ter segurança, pois são muito utilizados ▪ Perda da sensibilidade em uma região limitada do corpo ▪ Cirurgia ambulatorial Introdução aos anestésicos locais ▪ Agentes farmacológico que bloqueiam a condução nervosa de forma temporária e reversível após a administração regional ▪ Se impede, localmente, que o estímulo chegue à medula e ao SNC evitando ter consciência da dor ▪ Após o procedimento há dor local, mas ela é infinitamente maior do que o que ele sentiria no momento do procedimento ▪ Tem que ser oferecido analgésico no pós-operatório, não anestésicos ▪ Histórico ▪ Folha de coca → cocaína (Nieman, 1860; Koller, 1884) ▪ Nervo simpático, com exceção das glândulas sudoríparas, possuem receptor alfa- 1 adrenérgicos → noradrenalina liga ao receptor → vasoconstrição → noradrenalina é recaptada na fenda sináptica pelo neurotransmissor pós-sináptico pelo NET (Transportador de noraepinefrina) → cocaína inibe a recaptação → noradrenalina permanece por mais tempo na fenda sináptica → vasoconstrição + taquicardia → podendo ser utilizada para diminuir sangramentos locais (encostavam material embebido nessa na região) • Coração pode não conseguir bombear e o paciente pode ter edema pulmonar por pré-carga (átrio esquerdo aumenta, pois o sangue no VE não está saindo → sangue acumular e há edema agudo de pulmão por noradrenalina) • Se coronariopata: pode haver isquemia coronariana • Efeito só passa quando não há mais cocaína ▪ Lidocaína (Logren, 1943) ▪ Xilocaína: nome comercial da lidocaína ▪ Bupivacaína Juliana Vieira Queiroz Almeida 34 Atividade 1 Classifique os anestésicos locais quanto a estrutura química e suas diferenças no metabolismo. Cite exemplo de fármacos de cada classe ▪ Ao lado vemos o esqueleto dos anestésicos locais ▪ Anel benzênico em uma ponta ▪ É lipossolúvel ▪ Na outra ponta um nitrogênio que pode ligar em 3 porções diferentes → até então o anestésico tem comportamento totalmente lipofílico devido ao anel benzênico ▪ Pode receber um próton (H+) → foi protonado → passa a ser chamada de amina quartenária e passa a ter comportamento hidrofílico • A base é quem recebe próton → anestésico local é uma base fraca ▪ Cadeia intermediária ▪ Varia com cada anestésico e é a parte que determina a potência do anestésico ▪ Ao lado vemos a diferença entre a lidocaína e a procaína ▪ Ambos têm grupos aromático, sendo que os radicais são diferentes, mas isso não é importante ▪ Ambos têm a porção amina, mas podemos ver que eles não recebem necessariamente hidrogênio ▪ Ambos podem receber um próton (possui 2 elétrons livres que podem ionizar) ▪ O que os diferencia? ▪ Cadeira intermediária ▪ Procaína: C=O é um éster → é um aminoéster • Eles duram menos tempo → tem menor tempo de ação, sendo o metabolismo deles no sangue ▪ Lidocaína: C=ONH é uma amida → é um aminoamida ▪ Ao lado vemos a diferença entre a bupivacaína, a mepivacaína e a ropivacaína ▪ Todos são aminoamidas (C=ONH) ▪ Comparando a mepivacína e a bupivacaína ▪ Única diferença é que a cadeia ligada ao nitrogênio ▪ CH3 = grupo metil (por isso chama Mepivacína) ▪ C4H9 = radical butil (butano, buteno), devido aos 4 carbornos (sendo chamada de bupivacína) ▪ Comparando ropivacína com a bupi ▪ Ropivacaína: 3 carbonos = pro → antes era chamada propicavína (cortaram o “p” pois haviam muitos anestésicos com a letra “p” e isso poderia causar confusão) Comparando a ação dos anestésicos locais ▪ Mecanismo de ação dos anestésicos locais: bloqueia os canais de sódio intracelular Juliana Vieira Queiroz Almeida 35 ▪ Canais: estruturas proteicas ▪ Cada anestésico tem uma afinidade com esses canais • Lidocaína: 65% → a cada 100 moléculas no sangue, 65 estão ligadas as proteínas • Bupivacaína: 95% → permanece mais tempo ligada ao canal de sódio → maior duração de ação • Ropivacína: afinidade de 94% ▪ Lidocaína ▪ Suficiente para cirurgias ambulatoriais ▪ Problema: no final do procedimento ele já começa a sentir dor ▪ Bupivacaína ▪ Paciente demora mais a sentir dor ▪ Anestesia local: usa no máximo 2ml ▪ Peridural: usa 30ml ▪ Pacientes, durante cesárea começaram a apresentar parada cardíaca devido ao uso da medicação (antes usava 0,75%, hoje usa 0,5%) → em cirurgias de longa duração foi percebido maior risco • Gestantes: coração mais sensível ▪ Bupi: se chega no sangue → SNC (todo anestésico local faz isso) → tropismo grande pelo canal de sódio do coração → primeira fase ação do coração é entrada de sódio → célula não despolariza → arritmia grave que pode evoluir para parada cardíaca → massagem cardíaca (Dura 40-50 minutos até que se consegue voltar o paciente, mas em uma massagem se consegue apenas 20-30% do débito cardíaco) ▪ Ropivacaína ▪ 70% menos cardiotóxica que a bupivacína ▪ Mais cardiotóxica que a lidocaína ▪ Menor afinidade com canais de sódio ▪ Potência X toxicidade ▪ Quanto maior a potência maior a toxicidade → bupivacína é a mais tóxica ▪ Ao lado vemos as estruturas de vários outros anestésicos locais ▪ Benzocaína: usada em pastilhas / balas anestésicas Farmacocinética ▪ Absorção ▪ Local de injeção ▪ Bloqueio intercostal: local onde há maior absorção do anestésico local ▪ Massa ▪ Vasoconstritor Juliana Vieira Queiroz Almeida 36 ▪ Associado aos anestésicos a fim de diminuir a absorção desse na circulação ▪ Ropivacaína: ação vasoconstritora igual a cocaína → não há necessidade de administrar vasoconstritor junto à essa ▪ Lipossolubilidade ▪ Ação vasodilatadora da droga ▪ Bupivacaína > lidocaína ▪ Distribuição ▪ Convulsão ▪ Curta duração: tende a passar em 30 segundos ▪ Primeiro: protege via aérea e protege o paciente ▪ Resolução com benzodiazepínico se não houver melhora▪ Anestésico local → circulação sistêmica → SNC → primeiro bloqueia a via inibitória → via excitatória age livremente ▪ Coma ▪ Altas concentrações → inibe via excitatória e inibitória no SNC ▪ Ligação/afinidade proteica ▪ Define a duração do anestésico ▪ Transferência placentária ▪ Pode passar para o feto na anestesia peridural ▪ Tempo de duração (pensando na ligação proteica): Bupivacaína > ropi >>> lidocaína ▪ Lidocaína passa mais (65 moléculas ligadas a cada 100, de forma que há mais moléculas livres) → é pior para o feto ▪ Analgesia de parto ▪ Uso de concentrações baixas de anestésico → apenas bloqueio sensitivo ▪ Se maiores concentrações: bloqueio motor • Não pode ocorrer no trabalho de parto, pois se compromete a contração abdominal e essa faz uma prensa que ajuda para compressão uterina pelos músculos abdominais para expulsar a criança, sendo que andar também facilita o encaixe da criança ▪ Metabolismo: amino-éster (plasma e fígado); amino-amida (fígado) Atividade 2 Descreva detalhadamente o mecanismo de ação dos anestésicos locais ▪ Bloqueio do canal de sódio ▪ Ao lado vemos: interior e exterior da célula, membrana plasmática e o canal de sódio. ▪ A ligação do anestésico local (NH+) não é na parte externa, sim na interna ▪ É a amina que recebe o H+ e pode ficar ionizado ▪ Entrando na célula ▪ O que determina o anestésico ficar lipo ou hidrossolúvel? ▪ pH do meio e pK da substância • pK define a latência anestésico (se vai entrar mais rápido ou não) ▪ Exemplo • pK de 7,4 → administrado no LEC (7,35-7,45 – considerar 7,4) → fica em equilíbrio 50% ioniza e a outra não → o anestésico pode entrar pelo canal de sódio ou pela membrana, sendo o canal está fechado na maior parte Juliana Vieira Queiroz Almeida 37 do tempo → o N é o que consegue penetrar pela membrana (NH+ não consegue) • Menor latência anestésica = início de ação mais rápido • pK de 7,9 em LEC → ioniza mais, pois a neutralidade para ele é o pH de 7,9 (50% e 50%) → ambiente ácido para esse anestésico → tendência a ionizar mais, de forma que ele fica muito mais ligado ao hidrogênio (75%) → os 25% não ionizado é o que consegue entrar pela membrana plasmática • pK de 8,1 → ioniza mais (85%) e apenas 15% entra • Maior latência anestésica = início de ação mais lento ▪ Local de absorção ▪ Ácido fraco: melhor absorvido no estômago • Todo ácido fraco ioniza ▪ Base fraca: melhor absorvida no duodeno • Toda base fraca ioniza ▪ Tecido inflamado ▪ Anestesia não funciona em tecido inflamado, por quê? • Tecido fica mais ácido = ioniza mais → redução do efeito do AL • Para atravessa a bainha e membra axônica: forma não ionizada • Pode colocar bicabornato de sódio para abaixar o pH local: não pode colocar muito se não o anestésico precipita e forma um sal • pKa não altera → só altera com aumento da temperatura, pois há dissociação do anestésico ▪ Tabela abaixo ▪ Qual anestésico tem menor latência? • Menor pKa → mepivacaína ▪ Ésteres: qual o problema desses? • Eles são básicos, ou seja, possuem maior latência (muita ionização) ▪ Qual possui maior duração de ação? • Se deve olhar a afinidade proteica • Bupivacína > etidocaína = ropivacína = tetracaína >> mepivacaína > lidocarína > prilocaína > procaína Juliana Vieira Queiroz Almeida 38 ▪ Dentro da célula ▪ Novo equilíbrio, pois o pH da célula é de 6,8 ▪ O anestésico ioniza mais dentro da célula ▪ Vantagens: anestésico não sai da célula e para ligar no receptor ele deve estar ionizado → ionização dentro da célula é importante, mas fora é péssimo ▪ Ao lado vemos o potencial de ação ▪ Limitar de excitabilidade: nível em que se deflagra o potencial de ação ▪ Potencial de repouso: potencial que toda célula tem ▪ Normalmente - como visto ao lado: pequena entrada de sódio → atinge limiar de excitabilidade → ocorrendo a despolarização ▪ Anestésico local – linha inferior, pontilhada: ele não altera o limiar de excitabilidade nem o potencial de ação, mas ele impede que se atinja o potencial de excitabilidade ao bloquear o canal de sódio, não havendo despolarização da célula Canal de sódio ▪ Pode ser vista uma representação ao lado ▪ Ele está em repouso (portões fechados) → recebe estímulo → é ativado (ocorre a abertura dos portões – entrada de sódio) → sofre inativação (portão parcialmente fechado – período refratário, não respondendo a outro estímulo) → volta para o repouso e consegue responder a outro estímulo ▪ Maior parte do tempo: canal de sódio em período refratário ou repouso Atividade 3 Qual fator influência na potência, duração e latência de um anestésico loca? ▪ Potência: influenciada pela parte intermediária ▪ Obs: maior a potência, maior a toxicidade ▪ Duração: ligação proteica ▪ Latência: influenciada pela porção amina que é influenciada pelo pKa do anestésico e pelo pH do meio Estrutura química ▪ Radical aromático ▪ Ácido benzoico: cocaína, benzocaína ▪ Ácido para-aminobenzóico: procaína, cloroprocaína, tetracaína ▪ São aminoésteres Juliana Vieira Queiroz Almeida 39 ▪ São muito alérgicos por serem metabolizados no ácido acima ▪ Xilidina: lidocaína, bupivacína, ropivacaína Propriedades físico-químicas ▪ Potência: lipossolubilidade ▪ Latência: pKa ▪ Secundariamente a lipossolubilidade e concentração de anestésico ▪ Duração de ação: afinidade proteica ▪ Secundariamente: efeito vasoconstritor ▪ Bloqueio diferencial sensitivo-motor: bupivacaína e ropivacaína (menos bloqueio sensitivo motor e menor risco de toxicidade) ▪ Ropivacaína: analgesia de parto Atividade 4 Quais as vantagens da associação de vasoconstritores com anestésicos locais? ▪ Aumenta a duração do anestésico ▪ Vale a pena usar na bupivacaína? ▪ Sim, pois reduz a chance de ir para o coração e cérebro ▪ Reduz chance de atingir circulação sanguínea ▪ Tabela ao lado: mostra os efeitos que dependem da quantidade que atingiu ▪ Se deve observar os efeitos: converse o paciente quando estiver aplicando o anestésico local e durante a cirurgia ▪ Principal: tonteira, zumbido, tremores e gosto metálico na boca ou boca dormente Objetivos do vasoconstritor ▪ Adrenalina ▪ Redução da absorção sistêmica ▪ Prolongamento da duração ▪ Diminuição do sangramento ▪ Aumento da intensidade do bloqueio (alfa-2): melhora o bloqueio da dor ▪ Contraindicações ▪ Órgãos com circulação terminal • Não pode usar em dedo e pênis ▪ Anestesia regional intravenosa ▪ Hipertensão arterial descontrolada ▪ Arritmias cardíacas e cardiopatas ▪ Angina pectoris instável ▪ Uso de antidepressivos e/ou inibidores de monoaminoxidase ▪ Diabéticos: ▪ Cuidado ▪ Já tem tecido isquemiado, com baixa perfusão Juliana Vieira Queiroz Almeida 40 Anestésicos Inalatórios Anestésicos inalatórios ▪ Ao lado vemos 6 representantes de anestésicos inalatórios ▪ Esses agentes são voláteis (Evapora rápida no ar ambiente) ▪ Água é volátil, sendo que o vento aumenta a energia cinética das matérias ▪ Éter: não é mas utilizado ▪ Ele é explosivo, sendo que o eletrocautério é muito utilizado e, assim, poderia haver uma explosão ▪ Ele é seguro e tem riscos apenas respiratórios (Depressão respiratório), sendo que atualmente isso não seria problema Considerações (parou o slide e começou a falar) ▪ Óxido nitroso ▪ Primeiras demonstrações foram ruins ▪ Ele é um gás e é pouco potente ▪ Vaporizador ▪ Se seleciona quanto será dado de anestésico → coloca no vaporizador → ao se aumentar ou diminuir o seletor se aumenta ou diminui a entrada de oxigênio → o O2 aumento a energia cinética formando “bolhas” do anestésico, se mandando o anestésico na forma líquida e de forma muito controlada ▪ Se tem 2 anestésicos ▪ A: grande solubilidade no valor 2 → “gosta de sangue” ▪ Nãovai para o SNC pois ele tem grande afinidade com o sangue → demora mais para saturar o sangue e entrar no SNC ▪ B: baixa solubilidade no valor 0,5 ▪ Solubilidade = razão sangue:gás → “não gosta de sangue” ▪ Rapidamente satura o sangue, indo para qualquer tecido, inclusive o SNC ▪ CAN: Concentração Alveolar Mínima ▪ É o mínimo necessário no alvéolo de concentração anestésica ▪ Condições para conseguir a KAN do anestésico: ▪ Anestesia deve ser puramente inalatória ▪ Se vai avaliar a mobilidade do paciente • Não é analgesia, nem hipnose • Se a pessoa não mexia, ele não sentia dor nem viu nada → mas os que mexiam, lembravam que tinha acordado, sentiram dor, entre outros • Ela é a última a desaparecer, logo é a primeira a aparecer se o efeito do medicamento está passando ▪ 50% dos pacientes: ficaram imóveis ▪ Maior a KAN, menor a potência ▪ Relaxante muscular ▪ Quando se inicia o uso desse na cirurgia → se perde o parâmetro para avaliar a profundidade da anestesia inalatória → aumento a chance do paciente ter consciência no pré operatório ▪ Maior preço: se não tomar cuidado paciente pode acordar, sentir dor, e não conseguir mexer Juliana Vieira Queiroz Almeida 41 ▪ Vantagens ▪ Relaxamentos dos músculos ▪ Facilita ventilação CAM – Concentração Alveolar Mínima ▪ De acordo com o quadro ao lado ▪ Houve uma procura por agentes mais potentes, mas essa parou ▪ Coeficiente sangue gás do desflurano é baixo: dorme alto e acorda rápido ▪ Importante: se quer rotatividade ▪ Não precisa ser potente: se usa opioides também, não é anestesia pura ▪ Cálculo da CAM ▪ Para se alcançar 95% dos indivíduos: múltipla CAM por 1,3 → se tem certeza que 95% das pessoas ficariam imóveis ▪ Acaba que como se usa opioides também, entre outros, isso abaixa a CAM e acaba contrabalanceando ▪ Fatores que aumentam a CAM ▪ Poucos fatores ▪ Cocaína: diminui a recaptação de noradrenalina + aumenta o número de neurotransmissores no SNC e é mais difícil anestesiar o paciente ▪ Usuários de Drogas: ▪ Depende se for agudo ou crônico ▪ Fatores que diminuem a CAM ▪ Idosos: necessitam de menos anestésicos ▪ Menos neurotransmissores, sendo mais fácil a indução ▪ Se deve usar menos anestésico nele do que em indivíduos mais jovens • Se não reduzir ele atua em lugares além do cérebro → depressão miocárdica ▪ Gestantes ▪ Progesterona: faz analgesia ▪ Pessoa alcoolizada ▪ Já está sedada, deprimida, sendo necessário menos sedação ▪ Ciclo circadiano ▪ Pela manhã: há mais cortisois e catecolaminas ▪ A noite: já estamos nos preparando para dormir Juliana Vieira Queiroz Almeida 42 Farmacocinética ▪ A concentração de um gás em uma mistura de gases é proporcional a pressão parcial ▪ Há uma relação inversa entre a solubilidade sangue/gás e a velocidade de indução ▪ A indução da anestesia inalatória está relacionada ao equilíbrio de pressão parcial ▪ Halotano: não satura o sangue rapidamente ▪ Óxido nitroso: satura rapidamente ▪ Vai para outros locais → coração, músculo gordura ▪ Tecidos com grande fluxo sanguíneo ▪ Se recebe mais sangue: maior perfusão sanguínea, é atingido mais rapidamente → coração, cérebro, fígado rins ▪ Menor reperfusão: gordura ▪ Reperfusão intermediária: músculo ▪ Não se sabe exatamente como esses componentes atuam, mas se sabe o resultado. ▪ Não se explica componente de ação de acordo com o receptor ▪ Abaixo vemos as propriedades físico-químicas dos anestésicos inalatórios ▪ Desflurano: temperatura de ebulição dele não permite a utilização de forma rápida, se necessitando de um vaporizador especial → vaporiza de forma espontânea ▪ Avaliando o coeficiente sangue:gás ▪ Dorme mais lentamente com halotano ▪ Dorme rapidamente com desfurano ▪ Óxido nitroso: se conseguir dormir, dorme rapidamente ▪ Potência: halotano é o mais potente ▪ Se adicionada a óxido nitroso: potência aumenta Juliana Vieira Queiroz Almeida 43 Anestésicos inalatórios ▪ Reatividade e estabilidade ▪ Solubilidade nas borrachas ▪ Corrosão ▪ Decomposição pela Luz ▪ Reação com Cal sodada ▪ Faz a metabolização do CO2 que o paciente expira, pois o sistema é fechado → metaboliza CO2 e não permite reinalação. ▪ Alguns anestésicos reagem com a cal sodada → produz algo tóxico → insuficiência renal ▪ Geralmente cirurgias de maior duração ▪ Ação no sistema cardiovascular ▪ Contratilidade do miocárdio ▪ Halotano interfere mais e é muito arritmogênico • Precisa de muita adrenalina para sensibilizar o coração → os outros pode usar quantidade muito maior antes de sensibilizar o miocárdio ▪ Resistência vascular periférica ▪ Isoflurano interfere mais → taquicardia e hipotensão ▪ Sistema nervoso autônomo ▪ Frequência cardíaca ▪ Podemos ver ao lado ▪ Isoflurano: aumenta a FC → não é bom para os coronariopatas ▪ Ação na circulação coronariana ▪ Vasodilatadores • Isoflurano é o mais potente Juliana Vieira Queiroz Almeida 44 • Dilata pequenos vasos: igual a adenosina (antiarrítmico que dilata apenas vasos de resistência), ou seja, áreas com placas com placas não abrem, sendo que ele manda fluxo para uma área desnecessário → Síndrome do Roubo Coronariano • Isquemia: em coronariopatas • Halotano e Sevoflurano • Dilatam pequenos e grandes vasos: igual nitroglicerina (nitratos) ▪ Ação no sistema renal ▪ Ao lado vemos que: ▪ Metoxiflurano: libera muito flúor e fica muito tempo no organismo, de forma que produzia flúor mesmo uma semana após a cirurgia ▪ Ação no sistema respiratório ▪ Aumento da FR ▪ Diminuição do volume corrente ▪ Deprime a respiração → CO2 acumula ▪ Diminuição da resposta ventilatória ao CO2 ▪ Não consegue eliminar CO2 → acidose respiratória ▪ Aumento da PaCO2 ▪ Ausência de suspiro ▪ Broncodilatação: exceto N2O ▪ Diminuição do tônus vagal ▪ Estimulação do receptor beta-2 ▪ Vantagem para asmáticos ▪ Ação no sistema nervoso central ▪ Vasodilatadores cerebrais: diminui RVS ▪ Consequentemente aumenta a PIC ▪ Não é interessante em neurocirurgia → ao aumentar a PIC o cérebro incha, dificultando a cirurgia → se deve usar anestesia venosa, sendo que geralmente essa diminui a PIC ▪ Aumentam o FSC: mínimo com o ISO ▪ FSC = Fluxo Sanguíneo Cerebral ▪ Aumentam a PIC ▪ Diminuem o consumo de 02 ▪ É uma proteção pois aumenta o fluxo cerebral e protege o paciente de parada cardíaca, mas isso só compensa para as outras cirurgias ▪ Perda de autorregulação ▪ Enflurano: atividade convulsivante ▪ Comparando os anestésicos ▪ Eter: foi abandonado por ser explosivo ▪ Desflurano • Limitação: ponto de ebulição → encarece o uso dele para o hospital e para o convênio ▪ Clorofórmio: foi abandonado por ser hepatotóxico ▪ Metoxiflurano: foi abandonado por o coeficiente dele de solubilidade é 12 → paciente custava a dormir e demorava a acordar (Ficava horas na sala de cirurgia Juliana Vieira Queiroz Almeida 45 ▪ Halotano: não tem cheiro dormir + arritmia + deprimia o miocárdio (fração de ejeção baixa + depressão = descompensação quando IC) + diminui contratilidade do coração (leva ao menor consumo de oxigênio → útil para coronarionapata) + hepatotoxicidade (20% do seu metabolismo é no fígado, sendo que ele fazia biotransformação e produzia metabólitos hepatotóxicos) ▪ Isoflurano: veio com a proposta de causar menos depressão miocárdica + cheiro muito ruim (paciente trava a respiração) + causa vasodilatação importante levando a queda da PA e, consequentemente, taquicardia (coronariopata não tolera → muitos pacientes tiverem roubo e isquemia coronariana → não é melhor para esse pacente) • Bom para paciente com ICC ▪ Sevoflurano: menos potente + não deprime muito o miocárdico + cheiro agradável (indução mais rápida) + não é hepatotóxico + não causa muita dilataçãonem taquicardia • Limitação: libera flúor e pode causar insuficiência renal • Mais encontrado nos hospitais ▪ Abaixo vemos as alterações causadas por cada medicação na frequência cardíaca, na pressão arterial, no débito cardíaco, na pressão venosa central e na resistência vascular periférica • Como o isoflurano é vasodilatador o débito cardíaco pode aumentar por diminuir a pós-carga e facilitar o esvaziamento cardíaco • Para fazer cirurgia em nefropata: utilização na menor concentração possível e de preferência por curta duração → se lesão renal já é estabelecida se busca apenas não agravar essa ▪ Ação no fígado ▪ Diminuição do fluxo sanguíneo esplâncnico (DC, PA) ▪ Halotano é o que mais deprime FSH ▪ Isoflurano e sevoflurano deprimem menos Juliana Vieira Queiroz Almeida 46 ▪ Necrose hepática: ▪ Liberação de O2 por unidade de fígado ▪ Hipóxia, hipotensão prolongada ▪ Hepatite por “halotano” ▪ 1:10.000 a 1:30.000 ▪ Metabólitos tóxicos da via oxidativa ▪ Imunomediada • É uma reação pois ele é biotransformado pela p450 e tem um antígeno que liga ao hepatócito → produz anticorpos contra o hepatócito → mais um motivo para não usar • Artralgia, rash cutâneo, exposição prévia ▪ Susceptilidade individual ▪ Maior frequência em mulheres e obesas ▪ Hipertermia maligna ▪ É uma reação de todos os anestésicos inalatórios, com exceção do óxido nitroso ▪ Halotano: maior incidência que todos os outros Comparação dos anestésicos inalatórios – RESUMO ▪ Óxido nitroso: extremamente fraco ▪ Halotano: potente ▪ Vai ser mais falado mais para frente, mas tem que saber vantagens e desvantagens, pois são relacionados a adoção ou não do anestésico ▪ Vantagens ▪ Barato ▪ Diminuição da FC ▪ Broncodlatação ▪ Sem roubo coronariano ▪ Odoro agradável ▪ Desvantagens ▪ Hepatotoxicidade ▪ Arritmias cardíacas ▪ Depressão cardiovascular ▪ Indução lenta ▪ Isoflurano ▪ Vantagens ▪ Estabilidade cardiovascular ▪ Baixo metabolismo (0,2%): sem risco de hepatotoxicidade ▪ Não arritmogênico ▪ Desvantagens ▪ Odor desagradável ▪ Taquicardia ▪ Preço ▪ Roubo coronariano ▪ Sevoflurano ▪ Vantagens ▪ Indução e recuperação rápida ▪ Não arritmogênico ▪ Menor taquicardia e hipotensão que o isoflurano Juliana Vieira Queiroz Almeida 47 ▪ Sem roubo coroonariano ▪ Odor agradável ▪ Metabolismo hepático (2%) ▪ Desvantagens ▪ Alto custo ▪ Baixa potência ▪ Reação com cal sodada ▪ Aumento de fluoreto ▪ Desflurano ▪ Vantagens ▪ Despertar ultrarrápido ▪ Não arritmogênico ▪ Não hipotensor à indução ▪ Metabolsimo hepática (0,02%) ▪ Anestesia ambulatorial ▪ Desvantagens ▪ Odor desagradável ▪ Péssimo para indução pediátrica ▪ Vaporizador especial ▪ Baixa potência anestésica ▪ Custo elevado ▪ Desvantagens > vantagens ▪ Outros: fracos Quis – revisão ▪ Questão 1 ▪ A CAM de um agente anestésico inalatória é mais elevada: a) Nos pacientes obesos b) No sexo feminino c) Nos pacientes pediátricos → resposta; maior no paciente pediátrico d) Nas gestantes → menor ▪ Questão 2 ▪ Paciente de 25 anos, traumatizado, PA 100/60mmHg, FC 100bpm, referindo dor intensa em base de hemitórax direito. Apresenta como anormalidade mais importantes abdome rígido e doloroso, além de crepitação subcutânea em pescoço e base do hemitórax direito. Anestésico contra-indicado a) Halotano b) Sevoflurano c) Isoflurano d) Óxido nitroso → resposta; gosta de ficar onde tem ar, sendo que ele fica onde tem ar, aumentando o enfisema subcutâneo, o pneumotórax → ele dá náusea e vômitos por ter ar no estomago e intestino, de forma que há acúmulo na região ▪ Questão 3 ▪ A maior limitação ao uso dos anestésicos inalatórios está relacionado a(o) a) Aumento do fluxo sanguíneo cerebral → resposta; prestar atenção que a pergunta está falando do conjunto b) Ocorrência de infarto agudo do miocárdio → quando se usa isoflurano c) Risco de insuficiência renal Juliana Vieira Queiroz Almeida 48 d) Despertador prolongado ▪ Questão 4 ▪ Considerando o equilíbrio cinético do halotano a 1%, após 20 minutos de anestesia, as letras C, D e E correspondem, respectivamente. Obs: o A é a boca do paciente; o B é o primeiro lugar que o medicamento chega antes de atingir o sangue, sendo B o pulmão. a) Músculos, pulmões e fígado b) Cérebro, músculos e gordura → resposta; fígado está no mesmo grupo que o coração, assim como o cérebro c) Coração, fígado e gordura d) Cérebro, coração e gordura ▪ Questão 5 ▪ A indução inalatória é lenta quando a) A concentração do anestésico é alta → contraditório b) A FR está elevada → quanto mais respirar, mais enche o alvéolo de anestésico c) O DC está elevado → resposta; a passagem do sangue pelo alvéolo é alta nessa situação, de forma que não a troca gasosa eficaz e se lava o anestésico mais rapidamente (é como se aumentasse a distribuição da molécula do sangue, é como se aumentasse a solubilização no sangue) d) O anestésico é pouco solúvel no sangue → é o que se deseja para induzir a analgesia mais rápida
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