Anestésicos locais

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Anestésicos locais
Analgesia x anestesia
Enquanto a analgesia é usada em
dores esporádicas, a anestesia
bloqueia a sensação de dor durante
um período de tempo específico para
que o paciente não sinta dor durante
algum procedimento médico.
➢ Analgesia: as drogas usadas
têm o objetivo apenas de
aliviar ou minimizar a dor. Ou
seja, elas provocam a ausência
ou o amortecimento da dor
sem perda de consciência.
○ Qualquer medicamento
utilizado para aliviar a
dor é um analgésico. Os
analgésicos são uma
classe extensa de
medicamentos, que se
dividem em dois tipos
básicos:
○ Narcóticos → reduzem a
percepção da dor. São
mais fortes e diminuem
a atividade cerebral,
provocando sono.
○ Não narcóticos → inibem
a produção de
determinadas
substâncias, o que
diminui a sensação de
dor.
➢ Anestesia: são usadas drogas
anestésicas no paciente para
que o cérebro dele não reaja à
dor durante um procedimento
cirúrgico. Dependendo do tipo,
o paciente pode ficar
consciente ou não.
○ Cada tipo é indicado
para um determinado
procedimento, por
exemplo:
○ Anestesia geral → com
ela, o paciente “dorme”
profundamente, é ideal
para realizar
procedimentos mais
invasivos.
○ Anestesia regional → o
paciente permanece
acordado, mas parte do
seu corpo é
“adormecido”. Aqui se
enquadram as
anestesias raquidiana e
peridural, usadas em
partos, por exemplo.
○ Anestesia local → usada
apenas na região onde
ocorrerá o
procedimento, como
em tratamentos
odontológicos e
procedimentos estéticos
não muito extensos.
A anestesia local foi definida como a
perda de sensibilidade em uma área
circunscrita do corpo causada pela
depressão da excitação das
terminações nervosas ou pela
inibição do processo de condução
nos nervos periféricos.
Há muitos métodos de induzir
anestesia local
● Trauma mecânico
● Baixas temperaturas
● Irritantes químicos
● Anoxia
● Agentes neurolíticos (álcool e
fenol)
● Agentes químicos
(anestésico local)
Requisitos desejáveis de um
anestésico local
● Não produzir lesão nos tecidos
● Bloqueio reversível da
sensibilidade
● Boa difusibilidade
● Baixa toxicidade sistêmica
● Início rápido de ação
● Duração adequada para
realização dos procedimentos
● Não causar reações alérgicas
● Deve ser estável em solução e
passar prontamente por
biotransformação.
Fundamentos de geração e
transmissão de impulso
O neurônio pseudo-unipolar é o que
mais encontramos nos nervos
sensitivos da face. Além disso, são
mielinizados.
➔ Um impulso ocorre através de
um potencial de ação.
Potenciais de ação são
despolarizações transitórias da
membrana que ocorrem de um
breve aumento da permeabilidade
da membrana para o Na+ e
geralmente também de um
aumento tardio para o K+.
➔ Inicialmente, a célula está no
seu potencial de repouso.
Quando tenho uma lesão, o
Na+ começa a entrar na célula
de forma lenta, esse é o
processo de despolarização
lenta. À medida que o Na+
entra na célula e o K+ sai,
tem-se uma inversão da
polaridade, ou seja, as cargas
da célula são invertidas, esse é
o limiar de descarga. A entrada
abrupta de Na+ na célula é
chamada de despolarização
rápida. Na repolarização, o K+
vai começar a entrar
novamente na célula, voltando
para o potencial de repouso.
Ou seja, é preciso reequilibrar
as concentrações iniciais, e
quem faz isso é a bomba de
sódio e potássio.
Modo e local de ação dos anestésicos
locais
● Alterando o potencial de
repouso básico da membrana
nervosa
● Alterando o limiar de descarga
(nível de ativação)
● Diminuindo a velocidade da
despolarização (lenta)
● Prolongando a velocidade da
repolarização
Como os anestésicos locais atuam?
1. Teoria da expansão de
membrana
Expansão de áreas críticas impedindo
o aumento da permeabilidade ao
sódio.
➔ Exemplo: Benzocaína entra na
membrana lipídica, impedindo
a entrada de Na+ na célula.
2. Teoria do receptor específico
Receptores específicos para os
anestésicos nos canais de sódio
impedindo o aumento da
permeabilidade ao sódio → ação
competitiva com o cálcio.
➔ Deslocamento dos íons cálcio
do receptor do canal de Na+, o
que permite ligação da
molécula do anestésico local a
este receptor, o que determina
bloqueio do canal de Na+ e
redução na condutância do
Na+, o que leva a depressão da
velocidade da despolarização e
não-obtenção do limiar de
descarga, juntamente com
inexistência de potenciais de
ação prolongados → Bloqueio
da condução.
➔ Resumo: os anestésicos locais
penetram a membrana e
entram na célula nervosa. No
interior da célula, as moléculas
ionizadas de anestésico se
ligam aos receptores
específicos nos canais de
sódio, reduzindo ou impedindo
a entrada do Na+ na célula,
bloqueando a condução
nervosa e a percepção da dor.
Características químicas comuns
aos anestésicos locais
● São todos sintéticos
● Todos formam sais com
ácidos fortes
● Os sais são
hidrossolúveis
● As ações de todas as
drogas são reversíveis
● São compatíveis com a
epinefrina ou drogas
correlatas
● Afetam a condução
nervosa da mesma
maneira
● São capazes de produzir
efeitos sistêmicos
tóxicos quando atingem
uma concentração
relativamente elevada
no plasma
● Possuem pouco ou
nenhum efeito irritante
sobre os tecidos, em
concentrações
anestésicas clínicas
Dissociação dos anestésicos locais
➔ A base (molécula não
carregada) é responsável pela
difusão da droga através da
membrana nervosa devido às
suas propriedades
lipossolúveis.
➔ A forma catiônica (molécula
carregada) é responsável pela
ligação da droga no sítio
receptor dos canais de sódio.
➔ Os anestésicos locais são bases
fracas e para uso clínico são
adicionadas ao ácido clorídrico
formando um sal, que possui
maior solubilidade e
estabilidade na solução.
➔ Assim, dependem do pH e pKa
da solução e do pH tecidual
para que suas moléculas
possam se dividir em molécula
carregada (forma catiônica) e
molécula não carregada
(forma molecular ou de base).
➔ Quando há um abcesso, o pH
do tecido diminui, fazendo
com que menos moléculas se
apresentem na forma de base,
sendo mais difícil anestesiar o
paciente.
➔ Quanto maior o pKa
(coeficiente de difusão) da
solução, menor a quantidade
de base no pH tecidual →
menor difusão da droga
através da membrana nervosa
(menor velocidade de difusão,
menor velocidade de início do
efeito da anestesia).
pKa (constante de dissociação) em
pH 7,4
Benzocaína 3,5
Mepivacaína 7,6
Articaína 7,8
Lidocaína 7,9
Prilocaína 7,9
Bupivacaína 8,1
Fatores que podem interferir na
anestesia
● pH tecidual muito elevado ou
reduzido
● Absorção excessivamente
rápida do anestésico
● Tipo e tamanho do nervo
● Local de injeção do anestésico
(proximidade com o nervo)
● Volume da solução injetada
● Adição de vasoconstritores
Absorção - ação sobre os vasos
Vasodilatação
● Aumenta a absorção da droga
anestésica
● Diminui o tempo de ação do
anestésico
● Aumenta o potencial para
efeitos adversos da droga
Distribuição
● Órgãos de maior perfusão -
relação com toxicidade
● Tecidos - maior em pacientes
saudáveis
● Eliminação através das vias
metabólicas e excretoras
● Os dois últimos reduzem o
nível sanguíneo do anestésico
local.
Biotransformação
Grupo Éster → plasmática pela ação
da enzima pseudocolinesterase.
Produto da metabolização → PABA.
Droga Velocidade de
hidrólise
Cloroprocaína 4.7
Procaína 1.1
Tetracaína 0.3
➔ As reações alérgicas que
ocorrem em resposta às
drogas do tipo éster
geralmente não têm relação
com seu composto original,
mas sim com o PABA, que é o
principal metabólito deste tipo
de anestésico.
Grupo amida → ocorre no fígado por
enzimas microssomais.
A prilocaína (a substância original)
não produz metemoglobinemia mas
sim um metabólito, a ortoluidina.
Eliminação da lidocaína nos vários
grupos de pacientes
Grupo Meia vida
(h)
Depuração
total
(ml/kg/min)
Normal 1.8 10
Insuficiência
cardíaca
1.9 6.3
Hepatopatia 4.9 6
Nefropatia 1.3 13.7
Excreção
Renal para os dois grupos, sendo que
no grupo amida taxas maiores de
excreção sem metabolização (10 a
16%) podem ser observadas.
Ação sistêmica
Ação sobre o sistema nervoso central
→ depressão do SNC
● Inicialmente estimulação→
agitação, tremores, sudorese e
convulsões
● Em doses maiores deprimem
o SNC provocando sonolência,
desmaio e parada respiratória
● Ação anticonvulsivante (0,5 - 4
μg/ml)
● Estágio pré-convulsivo (4,5 - 7
μg/ml)
● Fase convulsiva (7,5 - 10 μg/ml)
● Depressão (> 10 μg/ml)
Ação sobre o sistema
cardiovascular
● Miocárdica → diminui a
excitabilidade elétrica da fibra
cardíaca (droga antiarrítmica)
● Relaxamento da musculatura
lisa perivascular →
vasodilatação periférica
● Concentração > 1 ou 2 tubetes
(1,8 a 3,6 ml) levam a uma
concentração plasmática de
0,5 a 2 μg/ml
● Ação antiarrítmica 1,8 a 5 μg/ml
● Ação tóxica acima de 5 μg/ml
Ação sobre o sistema respiratório
● Em baixas doses promove
uma ação relaxante sobre a
musculatura brônquica.
● Em alta concentração pode
provocar parada respiratória
como consequência pela
depressão do SNC.
● Todos os nervos são
susceptíveis a bloqueio
independentes de sua função
(motores ou sensitivos).
● A sensação irá desaparecer e
reaparecer na seguinte ordem:
dor → frio → calor → tato → tono
muscular esquelético.
Fatores constantes
➔ pKa (coeficiente de difusão) →
determina a velocidade de
início.
➔ Lipossolubilidade → determina
a potência.
➔ Ligação/adesão a proteínas →
determina a duração/tempo
de bloqueio.
➔ Atividade vasodilatadora →
determina a potência e
duração/tempo de bloqueio.
Fatores variáveis
➔ Conhecimento da técnica
◆ Variações anatômicas
➔ Instrumental
◆ Agulha e seringa
➔ Perícia do operador
➔ Quantidade de solução
anestésica.