Doenças prevalentes no idoso (HAS, Aterosclerose e Diabetes)

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Doenças Prevalentes no Idoso
HIPERTENSÃO ARTERIAL, ATEROSCLEROSE, DISLIPIDEMIA, DIABETES
MELLITUS, FATORES DE RISCO E PROMOÇÃO À SAÚDE.
Lorena Lima, M7
 A pressão arterial elevada é
tipicamente assintomática durante
muitos anos. Esta condição insidiosa
foi chamada hipertensão essencial,
assim denominada porque o
aumento gradual na pressão arterial,
associado à idade, foi considerado
“essencial” para a perfusão normal de
órgãos internos, como o cérebro. No
entanto, esse aumento não é nem
essencial nem benigno.¹ 
 Embora as vias moleculares da
regulação da pressão arterial sejam
razoavelmente bem compreendidas,
os mecanismos que levam à
hipertensão na grande maioria dos
indivíduos afetados permanecem
desconhecidos. A teoria aceita que a
“hipertensão essencial” resulta da
interação de vários polimorfismos
genéticos (que individualmente
podem ser inconsequentes) e fatores
ambientais, que conspiram para
aumentar o volume sanguíneo e/ou a
resistência periférica.¹
 A hipertensão pode ser primária
(idiopática) ou, menos comumente,
secundária a uma condição
subjacente identificável. Em cerca de
95% dos casos, a hipertensão é
idiopática ou “essencial”. A maioria
restante dos casos (hipertensão
secundária) deve-se a doença renal
primária, estreitamento da artéria
renal (hipertensão renovascular) ou
distúrbios suprarrenais.¹
HIPERTENSÃO
A redução da excreção renal de
sódio na presença de pressão
arterial normal 
O aumento da resistência
vascular pode resultar da
vasoconstrição ou alterações
estruturais na parede dos vasos
 Fatores genéticos
 Embora os estímulos
desencadeadores sejam
desconhecidos, acredita-se que
alterações no controle renal de sódio
e elevação da resistência vascular
contribuam para a hipertensão
essencial:
Provavelmente é a principal
característica patogênica; de fato, é o
fator etiológico mais comum para as
formas de hipertensão arterial. Por
outro lado, a diminuição da excreção
de sódio eleva o volume de líquido e o
débito cardíaco, contribuindo para a
elevação da pressão arterial. Com a
elevação da pressão arterial, os rins
excretam sódio adicional. Dessa
forma, um novo estado de excreção
constante de sódio é alcançado, mas
às custas da alta pressão arterial.
A hipertensão tem sido associada a
polimorfismos específicos do
angiotensinogênio e de variantes do
receptor da angiotensina ll;
polimorfismos no sistema renina-
angiotensina também podem
contribuir para o conhecimento das
diferenças raciais relacionadas com a
regulação da pressão arterial.¹ 
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Lorena Lima, M7
 Fatores ambientais 
Estresse, obesidade, tabagismo, falta
de atividade física e alto consumo de
sal modificam o impacto dos
determinantes genéticos. Evidências
da relação entre a ingestão de sódio
pela alimentação e a prevalência da
hipertensão em diferentes grupos de
indivíduos são particularmente fortes.
SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
 O aumento da atividade do sistema
nervoso simpático promove elevação
da pressão arterial e contribui para o
desenvolvimento e a manutenção da
hipertensão arterial por meio de
estímulo a coração, rins e vasos
periféricos, promovendo aumento do
débito cardíaco, retenção de volume
e aumento da resistência arterial
periférica.²
 Os mecanismos envolvidos na
hiperatividade do sistema nervoso
simpático são complexos e implicam
alterações das vias centrais e
periféricas do barorreflexo e do
quimiorreflexo. A readaptação dos
barorreceptores ajuda a manter as
reduções da pressão arterial e parece
ter implicações clínicas importantes.
Existem, também, evidências da
participação do quimiorreflexo na
gênese da hipertensão arterial.²
 A estimulação crônica dos receptores
simpáticos induz remodelamento
vascular e hipertrofia do ventrículo
esquerdo não só por ações diretas e
indiretas da própria epinefrina, mas
também pela produção de diversos
fatores tróficos. Além disso, a
estimulação simpática renal está
aumentada em pacientes hipertensos
e poderia, por mecanismos ligados a
diminuição da excreção de sódio e
água, e consequente expansão do
volume intravascular, contribuir para a
patogênese da hipertensão arterial.²
HIPERTENSÃO
SISTEMA RENINA-ANGIO-ADOSTERONA
vasoconstrição direta
estimulando a síntese e secreção
de Aldosterona
aumentando a reabsorção de Na+²,
seja ação direta sua ou pela
aldosterona
aumenta a sede
promovendo liberação do
hormônio antidiurético
aumento da atividade simpática.²
 A atividade do SRAA local pode ter
um importante papel no
remodelamento dos vasos de
resistência e no desenvolvimento de
lesões de órgãos-alvo em hipertensos
(hipertrofia do ventrículo esquerdo
insuficiência cardíaca congestiva,
acidente vascular encefálico,
progressão da doença renal, infarto do
miocárdio, aterosclerose entre outras).
 A Angiotensina aumenta a PA
fazendo:
A produção local de angiotensina II é
controlada pela enzima de conversão
da angiotensina (ECA) e ou- tras
proteases. E essas ações são
decorrentes de estímulo do receptor
AT1 da angiotensina II. A ativação do
receptor AT1 estimula diversas
tirosina-quinases que, por sua vez,
promovem a fosforilação dos resíduos
de tirosina de diferentes proteínas.
Isso ocasiona vasoconstrição,
crescimento e proliferação
celulares. De forma importante, a
angiotensina II promove a hiperplasia
e a hipertrofia de células musculares
cardíacas e dos vasos.²
 A ação da angiotensina II no
receptor AT2, por sua vez leva a
efeitos opostos aos da ativação do
receptor AT1, com vasodilatação,
diferenciação celular e inibição do
crescimento celular. Isso porque
estimula a produção de fosfatase que
inativa a MAP-quinase 
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Lorena Lima, M7
uma das principais enzimas
envolvidas na transdução de sinais do
receptor AT1.² 
 Um outro mecanismo importante de
lesões cardiovasculares relacionado à
angiotensina II é o estímulo à
produção de superóxidos e
consequentemente a trombose,
inflamação, vasoconstrição e lesão
vascular. E a aldosterona está
relacionada ao desenvolvimento de
fibrose intra e perivascular e de
fibrose intersticial no coração.²
HIPERTENSÃO
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL E
REATIVIDADE VASCULAR
 A teoria atual é de que ocorra uma
lesão renal subclínica, progressiva ao
longo do tempo, e que leva ao
desenvolvimento de lesão da arteríola
aferente e túbulo intersticial. Pode ser
compreendida em fases:
 A 1º fase , sob um rim normal, a lesão
pode ser iniciada por fatores como:
ativação aumentada do SRAA e do
SNA, que podem ser facilitados por
fatores genéticos (redução de
néfrons). Na 2º fase, resultaria em
vasoconstrição renal por conta desses
estímulos iniciais, que poderia levar
em isquemia renal com estimulação
da migração de leucócitos e de
espécies reativas de oxigênio. Além
disso tem sido apontado a produção
local de Angio II, causando maior
aumento da resistência vascular,
reduzindo a taxa de filtração
glomerular e a filtração do sódio, bem
como leva a doença microvascular
renal que se traduz em hipertensão
arterial (HA). Quanto a 3º fase, é
observado mudança na curva de
pressão-natriurese e aumento da
pressão de perfusão renal, que
mantém e modula a hipertensão
arterial sensível ao sal.²
 Um dos fatores que possivelmente
está relacionado ao aumento da
sensibilidade vascular aos estímulos
vasoconstritores é a presença da
disfunção endotelial. Os pacientes
hipertensos apresentam maior
resposta vasoconstritora à infusão de
norepinefrina que os normotensos.
Isso ocorre também em filhos
normotensos de pais hipertensos
quando comparados com filhos de
pais normotensos, sugerindo que a
hipersensibilidade tem origem
genética, não estando ligada à
elevação da pressão arterial.²
 O óxido nítrico (NO) é um potente
vasodilatador, inibidor da adesão e
agregação plaquetária e supressor da
migração e proliferação das células
musculares lisas vasculares. Sua
produção pela célula endotelial é
estimulada pelo estiramento pulsátil,
o estresse de cisalhamento e
alterações da PA. Em hipertensos há
diminuição da vasodilatação
mediada pelo NO, possivelmente
relacionado ao aumento do estresse
oxidativo, com aumento dos radicais
de superóxidos que inativam o NO.²ASPECTOS RENAIS
HA NO IDOSO
 A hipertensão arterial (HA) é uma
doença altamente prevalente em
indivíduos idosos, tornando-se fator
determinante na morbidade e na
mortalidade elevadas dessa
população. É definida como pressão
arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg
e/ou pressão arterial diastólica
(PAD) ≥ 90 mmHg.³
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 Na década de 1960, foi demonstrado
que uma pressão arterial diastólica de
105 mmHg aumentava em 10 vezes
o risco do indivíduo para acidente
vascular encefálico e em 5 vezes
para eventos coronarianos, quando
comparados com indivíduos com
pressão arterial diastólica de 76
mmHg.³
 Quanto a fisiopatologia da HA
observada no idoso, basicamente, a
pressão arterial é o resultado do
produto do débito cardíaco e da
resistência vascular periférica.
Enquanto no jovem o débito cardíaco
encontra-se elevado com pouca
alteração na resistência vascular
periférica, no idoso observa-se
exatamente o contrário: aumento
nítido da resistência periférica com
redução do débito cardíaco.
 O aumento da resistência periférica
no idoso é consequência direta da
aterosclerose, que leva a um
processo a que podemos chamar
envelhecimento do vaso. A
aterosclerose é um processo
patológico multifatorial, caracterizado
inicialmente por disfunção endotelial,
seguida por alterações morfológicas
do endotélio e da íntima. Essas
alterações ocorrem como resposta
fibroproliferativa da parede arterial
causada por agressão à superfície
endotelial.³
 Não há dúvida de que o
envelhecimento por si só pode
determinar modificações tanto na
arquitetura como na composição da
parede vascular. O endotélio, atingido
pelo envelhecimento, libera menor
quantidade de óxido nítrico, que é
um importante fator de relaxamento
vascular. Bem com tem menor
sensibilidade a endotelina, um
potente vasoconstritor, assim, o
diâmetro do vaso tende a aumentar.³
HIPERTENSÃO
 Assim, a ausência de uma ação
vasodilatadora do óxido nítrico
permite que a resposta
vasoconstritora, proveniente de outros
mecanismos, estimule a proliferação
de células musculares lisas, o que
possibilita alterações na arquitetura
vascular.³
PROMOÇÃO À SÁUDE E
PREVENÇÃO
redução do peso corporal
redução na ingestão de sódio
aumento na ingestão de potássio
redução do consumo de bebidas
alcoólicas 
exercício físico regular.³
 As modificações no estilo de vida
devem ser estimuladas em todos os
indivíduos como medidas de
promoção de saúde e são obrigatórias
na abordagem de qualquer indivíduo
hipertenso e naqueles com PA na
faixa normal limítrofe.
 As principais medidas a serem
implementadas e que resultam em
maior eficácia anti-hipertensiva são:
 Além dessas, deve ser feita a
identificação do uso de outras
substâncias que possam estar
contribuindo para a elevação da PA. É
medida de grande importância no
caso dos idosos devido à frequente
polifarmácia. Entre os medicamentos
destacam-se anti-inflamatórios não
esteroides, descongestionantes,
antidepressivos tricíclicos,
corticosteroides, esteroides
anabolizantes, vasoconstritores nasais,
moderadores do apetite, hormônios
tireoidianos (altas doses), antiácidos
ricos em sódio, eritropoetina, cocaína,
cafeína.³
 Recomenda-se que os pacientes
participem de uma abordagem
multidisciplinar, bem como o suporte
da família para adesão do
tratamento.³
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Lorena Lima, M7
colesterol total (CT), 
triglicérides (TG), 
do colesterol da lipoproteína de
baixa densidade (LDL-c) 
e diminuição do colesterol da
lipoproteína de alta densidade
(HDL-c)(4)
 As dislipidemias são causadas por
alterações metabólicas que ocorrem
em resposta a distúrbios nas etapas
do metabolismo lipídico. Como
resultado, o perfil lipídico sérico
sofrerá alterações e estas podem
incluir aumento do:
 O acúmulo de quilomícrons e/ou de
VLDL no compartimento plasmático
resulta em hipertrigliceridemia e
decorre da diminuição da hidrólise
dos TG destas lipoproteínas pela LPL
ou do aumento da síntese de VLDL. O
acúmulo de lipoproteínas ricas em
colesterol, como a LDL no
compartimento plasmático, resulta
em hipercolesterolemia. Mais
comumente a hipercolesterolemia
resulta de mutações em múltiplos
genes envolvidos no metabolismo
lipídico, as hipercolesterolemias
poligênicas. Nestes casos, a interação
entre fatores genéticos e ambientais
determina o fenótipo do perfil
lipídico. (5)
 As dislipidemias podem ser
classificadas em primárias quando
existem bases genéticas, e em
secundárias quando associadas a
outras doenças, ao uso de
medicamentos e/ou ao estilo de vida
do indivíduo. A dislipidemia primária
pode ainda ser classificada
fenotipicamente de acordo com os
componentes lipídicos que se
apresentam alterados:
DISLIPIDEMIAS
Hipercolesterolemia isolada
Hipertrigliceridemia isolada
Hiperlipidemia mista 
Diminuição isolada do HDL, com
associação ao aumento do LDL
e/ou dos TG.
 A diminuição isolada do HDL é a
condição associada a Dislipidemia
Aterogênica. (4)
 Entende-se por aterogênico todo
processo capaz de produzir alterações
degenerativas nas paredes das
artérias. O endotélio arterial em
estado saudável repele as células
circulantes no sangue e é fortemente
antitrombótico. Na aterogênese, uma
agressão endotelial permite o
depósito de lipídeos na camada
íntima do vaso, o que promove a
formação de placas de ateroma,
acompanhadas por uma reação
inflamatória local. (4)
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ATEROSCLEROSE
 Os mecanismos pelos quais a
dislipidemia contribui para a
aterogênese incluem os seguintes: 
- A hiperlipidemia crônica, no caso a
hipercolesterolemia, pode prejudicar
diretamente a função da CE,
aumentando a produção local de
radicais livres do oxigênio; dentre
outras questões, os radicais livres de
oxigênio aceleram a degradação do
NO, prejudicando sua atividade
vasodilatadora.¹
- Na hiperlipidemia crônica, as
lipoproteínas se acumulam dentro da
íntima, onde acredita-se que geram
dois derivados patogênicos, LDL
oxidada e cristais de colesterol. A
LDL é oxidada pela ação de radicais
livres de oxigênio gerados localmente
por macrófagos ou CEs, sendo
removida por macrófagos através do
receptor scavenger (depurador ou de
limpeza), resultando na formação de
células espumosas.A LDL oxidada
estimula a liberação local de fatores
de crescimento, citocinas e
quimiocinas, aumentando o
recrutamento de monócitos, e
também apresenta ação citotóxica
para CEs e CMLs. Mais recentemente,
demonstrou-se que os cristais de
colesterol extracelular diminutos,
encontrados nas lesões
ateroscleróticas iniciais, servem como
sinais de “perigo” que podem ativar
células imunes inatas, como
monócitos e macrófagos, para
produzir IL-1 e outros mediadores pró-
inflamatórios.¹
 A hipótese atualmente mantida
sobre a patogenia está associada à
hipótese de resposta à lesão. Este
modelo considera a aterosclerose
uma resposta inflamatória crônica
da parede arterial à lesão
endotelial.¹ 
DISLIPIDEMIAS
 Lesão das células endoteliais – e,
consequentemente, disfunção
endotelial – causando aumento da
permeabilidade, adesão de
leucócitos e trombose
Acúmulo de lipoproteínas
(principalmente LDL oxidada e
cristais de colesterol) na parede do
vaso
Adesão plaquetária
Adesão de monócitos ao
endotélio, migração para a
íntima e diferenciação em
macrófagos e células espumosas
Acúmulo de lipídeos dentro dos
macrófagos, que respondem
liberando citocinas inflamatórias
Recrutamento de CMLs em
decorrência dos fatores liberados
pelas plaquetas ativadas,
macrófagos e células da parede
vascular
Proliferação de CMLs e produção
de MEC¹
De acordo com este modelo, a
aterosclerose resulta dos seguintes
eventos patogênicos:
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 A lesão endotelial é o pilar desse
mecanismo, pois a perda das células
endoteliais (CE) resulta em
espessamento da camada da íntima e
na presença de uma alimentação
com alto teor de lipídios ocorrem
ateromas típicos. As primeiras lesões
ateroscleróticas irão surgir em locais
de endotélio intacto, mas
disfuncional, em que essas CEs
apresentam maior permeabilidade,
adesão leucocitária e alteração na
expressão gênica que pode contribuir
para o desenvolvimento daaterosclerose. Os estímulos
desencadeadores dessas lesões
incluem HAS, hiperlipidemia,¹ 
toxinas da fumaça do cigarro e a
citocina inflamatória TNF, que
estimula a expressão gênica pró-
aterogênica. No entanto, as duas
causas mais importantes de disfunção
endotelial são os distúrbios
hemodinâmicos e a
hipercolesterolemia.¹ 
 A importância dos fatores
hemodinâmicos na aterogênese é
ilustrada pela observação de que as
placas tendem a ocorrer nos óstios da
saída dos vasos, nos pontos de
ramificações e ao longo da parede
posterior da aorta abdominal, em que
há fluxo sanguíneo turbulento (shear
stress). ¹
 Várias evidências envolvem a
hipercolesterolemia na aterogênese,
uma delas é que os lipídios
predominantes nas placas
ateromatosas são de colesterol e
ésteres de colesterol, assim, a LDL ,por
ser rica em colesterol, tem baixa
densidade e tem favorecida a sua
entrada e alojamento na túnica
íntima dos vasos.¹ ²
 Ainda no início da aterogênese, as
CEs disfuncionais expressam
moléculas de adesão que promovem
a adesão dos leucócitos, em
particular monócitos e linfócitos T
que migram para a íntima sob a
influência de quimiocinas produzidas
localmente.¹ 
 Assim, os monócitos se diferenciam
em macrófagos e começam a engofar
as lipoproteinas (principalmente LDL),
incluindo a LDL oxidada e os cristais
de colesterol (que são produzidos
pela ação de radicais livres liberados
dos macrófagos). Os cristais de
colesterol parecem ser
desencadeadores particularmente
importantes da inflamação através da
ativação dos inflamassomas com
subsequente produção de IL-1. ¹ 
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 Essa ação de radicais livres dos
macrófagos também elaboram
fatores de crescimento que
estimulam a proliferação das CMLs.¹
 Os linfócitos T recrutados para a
íntima interagem com os macrófagos
e também contribuem para a
inflamação crônica. As células T
ativadas na lesão crescente da íntima
elaboram citocinas inflamatórias (p.
ex., IFN-γ), que estimulam
macrófagos, CEs e CMLs. Como
consequência do estado inflamatório
crônico, leucócitos ativados e células
da parede vascular liberam fatores de
crescimento que promovem a
proliferação de CMLs e síntese de
matriz.¹
 A proliferação de CMLs da íntima e a
deposição de MEC convertem a lesão
inicial, as estrias gordurosas, em um
ateroma maduro, contribuindo assim
para o crescimento progressivo de
lesões ateroscleróticas. Os principais
fatores de crescimento estão
envolvidos na proliferação das CMLs e
síntese de matriz são: fator de
crescimento derivado de plaquetas,
ator de crescimento de fibroblastos
e TGF-α. 
 As CMLs recrutadas sintetizam MEC
(principalmente colágeno), que
estabiliza as placas ateroscleróticas.
No entanto, as células inflamatórias
ativadas nos ateromas também
podem causar apoptose das CMLs da
íntima e ruptura da matriz, levando ao
desenvolvimento de placas instáveis.¹
Estrias gordurosas
Placas Ateroscleróticas
 O desenvolvimento da aterosclerose
tende a seguir a série de alterações
morfológicas:
 Estrias gordurosas se iniciam como
minúsculas “linhas” amarelas, planas,
que se coalescem formando lesões
alongadas de 1 cm ou mais de
comprimento. Elas são compostas por
macrófagos espumosos contendo
lipídeos, mas são minimamente
elevadas.As estrias gordurosas podem
aparecer na aorta de crianças com
menos de 1 ano de idade e estão
presentes em praticamente todas as
crianças com mais de 10 anos de
idade, independentemente de fatores
de risco genéticos, clínicos ou
alimentares. Nem todas as estrias
gordurosas estão destinadas a evoluir
para placas ateroscleróticas.¹ 
 As placas ateromatosas são lesões
elevadas, branco-amareladas, que
variam de 0,3 a 1,5 cm de diâmetro,
mas podem coalescer para formar
massas maiores. As placas
ateroscleróticas são irregulares,
geralmente envolvem apenas uma
porção da parede arterial; no corte
transversal, portanto, as lesões
parecem “excêntricas”.¹
 Em ordem decrescente de gravidade,
a aterosclerose envolve a aorta
abdominal infrarrenal, as artérias
coronarianas, artérias poplíteas...
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Lorena Lima, M7DISLIPIDEMIAS
Não Modificáveis: anomalias
genéticas, histórico familiar,
avanço da idade, gênero
masculino.
Modificáveis: hiperlipidemia,
hipertensão, tabagismo, diabetes
melito, inflamação.¹
 FATORES DE RISCO
 A prevalência e a gravidade da
aterosclerose foi correlacionada a
numerosos fatores de risco, lguns
destes fatores de risco são
constitucionais (e, portanto, menos
controláveis), mas outros são
adquiridos ou estão relacionados com
comportamentos modificáveis.
 Dessa forma, a presença de dois
fatores de risco aumenta a chance de
infarto do miocárdio em
aproximadamente quatro vezes, e a
presença de três deles aumenta em
sete vezes.¹
as artérias carótidas internas e os
vasos do polígono de Willis. Em um
mesmo paciente, a aterosclerose
tipicamente é mais grave na aorta
abdominal do que na aorta torácica.¹
 As placas ateroscleróticas
apresentam três componentes
principais: (1) células, que incluem
CMLs, macrófagos e linfócitos T; (2)
MEC, que inclui colágeno, fibras
elásticas e proteoglicanos; e (3)
lipídeo intracelular e extracelular.
 Os ateromas típicos contêm lipídeos
em relativa abundância, mas algumas
placas chamadas placas fibrosas são
compostas quase exclusivamente de
CMLs e tecido fibroso.
 As placas geralmente aumentam
progressivamente ao longo do tempo
através da morte e degeneração
celular, síntese e degradação da MEC
(remodelação) e organização do
trombo. Os ateromas também sofrem,
frequentemente, calcificação.¹
Ruptura, ulceração ou erosão
 As placas ateroscleróticas são
suscetíveis a várias alterações
clinicamente importantes: As placas
ateroscleróticas são suscetíveis a
várias alterações clinicamente
importantes:
da superfície luminal das placas
ateromatosas expõe substâncias
altamente trombogênicas e induz a
formação de trombos.
Hemorragia dentro da placa.
Ateroembolismo.
Formação de aneurismas.
a ruptura do envoltório fibroso
sobreposto ou dos vasos de paredes
finas, nas áreas de neovascularização,
pode causar hemorragia dentro da
placa.
A ruptura da placa aterosclerótica
libera restos celulares dentro do
sangue, produzindo microembolia
composta por componentes da placa.
 pressão induzida pela aterosclerose
ou a atrofia isquêmica da camada
média subjacente, com perda de
tecido elástico, causa
enfraquecimento estrutural que pode
levar à dilatação e ruptura
aneurismática.¹
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Lorena Lima, M7DISLIPIDEMIAS
 Como os hábitos de atividade física,
adquiridos durante a infância e a
adolescência, tendem a se manter
durante toda a vida, Alves et al.28
retratam a importância de políticas
que incentivem as atividades
esportivas nesses grupos etários mais
jovens.(6)
 Assim, a prática de exercícios físicos
deve ser incentivada e bem orientada
a este subgrupo da população, bem
como à população em geral, sendo
esta prática considerada hoje como a
melhor prevenção utilizada para as
doenças cardiovasculares.(6)
PROMOÇÃO A SAÚDE
 O efeito agudo ou crônico do
exercício aeróbio, tanto de baixa
como de alta intensidade e duração,
pode melhorar o perfil lipoprotéico,
estimulando o melhor funcionamento
dos processos enzimáticos envolvidos
no metabolismo lipídico (aumento da
lipase lipoprotéica e lecitina-
colesterol-acil-transferase; redução da
lipase hepática), favorecendo,
principalmente, aumentos dos níveis
da HDL-C e da subfração HDL2-C,
assim como a modificação da
composição química das LDL-C,
tornando - as menos aterogênicas.(6)
 Além disso, a atividade física
aumenta a sensibilidade à insulina
com consequente redução da
insulinemia, o que pode
desempenhar papel importante sobre
as lipoproteínas. Nesse contexto, a
melhora da sensibilidade à insulina,
encontrada nos indivíduos
submetidos a exercício físico regular,
aumenta o efeito antilipolítico da
insulina no tecido adiposo, com
consequente redução do transporte
de ácidos graxos livres para o fígado,
levando à diminuição do suprimento
de matéria prima para a produção
hepática de VLDL e apo B, resultando
em redução dos níveis plasmáticos de
triglicérides.(6)Estudos verificaram que o exercício
aeróbico regular pode prevenir a
perda da vasodilatação endotélio-
dependente, além de restaurar os
níveis prévios em homens de meia-
idade e idosos sedentários. Quando
comparados homens aerobicamente
treinados e homens sedentários, os
primeiros apresentam uma
vasodilatação endotélio-dependente
preservada em relação aos
sedentários.(6)
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Lorena Lima, M7DIABETES MELITOS
diabetes tipo 1: doença
autoimune caracterizada por
destruição de células β
pancreáticas e uma deficiência
absoluta de insulina.
 O diabetes melito é um grupo de
distúrbios metabólicos caracterizados
por hiperglicemia, que resulta de
defeitos na secreção da insulina, na
ação da insulina ou, mais
comumente, ambas.
 A grande maioria dos casos de
diabetes se enquadra em uma de
duas grandes classes:
 Ele representa cerca de 5% a 10% de
todos os casos e é o subtipo mais
comum diagnosticado em pacientes
com menos de 20 anos de idade.¹
diabetes tipo 2: causado por uma
combinação de resistência
periférica à ação da insulina e uma
resposta secretória inadequada
pelas células β pancreáticas.
Aproximadamente 90% a 95% dos
pacientes diabéticos têm diabetes
tipo 2, e muitos deles estão acima do
peso. 
 Embora os principais tipos de
diabetes surjam por diferentes
mecanismos patogênicos, as
complicações de longo prazo nos rins,
olhos, nervos e vasos sanguíneos são
as mesmas e são as principais causas
de morbidade e morte.¹
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Lorena Lima, M7DIABETES MELITOS
 DIABETES TIPO 1 -
 FISIOPATOLOGIA
supressão do aleitamento materno
antes de 3 a 4 meses de vida e sua
substituição precoce pelo leite de
vaca, pois a "tolerância oral" na
diabtes tipo 1 parece ser alterada,
além da similaridade da caseína com
a GLUT-2 na células da ilhota
pancreática.²
 Além disso, Foi proposto que certos
vírus (vírus da caxumba, rubéola e
coxsackie B, em particular) possam
ser desencadeantes, talvez porque
alguns antígenos virais se assemelha
aos antígenos das células beta,
levando a destruição das ilhotas.¹
 Assim, a DM tipo 1 tem início quando
ocorre um desequilíbrio nos
mecanismos de tolerância aos
antígenos próprios. As células T-CD4
ativadas (CD4+) agem no processo da
insulite, determinando reações
inflamatórias e secreção de citoquinas
(especialmente IL-1), interferon-gama
(IFN-gama) e fator de necrose tumoral
(TNF-alfa).²
 O antígeno específico da célula-beta,
alvo inicial do sistema imune, não está
definido, mas os auto-anticorpos
contra vários componentes das
células-beta, presentes no soro de
pacientes diabéticos recém-
diagnosticados e de indivíduos que
posteriormente desenvolvem a
doença, são importantes marcadores
da progressão desta.²
 Os marcadores humorais mais
freqüentes da agressão imune são:
anticorpo antiinsulina (IAA), anticorpo
antiilhotas de Langerhans
citoplasmático (ICA), antienzima
descarboxilase do ácido glutâmico 65
(anti-GAD65) e antiproteína de
membrana com homologia às
tirosino-fosfatases (anti-IA2). O ICA é
o primeiro a aparecer, e o anti-GAD65
geralmente está associado a outras
doenças autoimunes.²
 O diabetes tipo 1 é uma doença
autoimune em que a destruição das
ilhotas é causada principalmente por
células efetoras imunológicas que
reagem contra antígenos endógenos
das células beta.¹ 
 Tal como acontece com a maioria
das doenças autoimunes, a patogenia
do diabetes tipo 1 envolve
suscetibilidade genética e fatores
ambientais.¹
 A região do sistema antígeno
leucocitário humano (HLA), localizada
no complexo principal de histocom-
patibilidade (MHC), situa-se no braço
curto do cromossomo 6 e constitui o
principal locus de suscetibilidade para
DM tipo 1, denominado locus IDDM1.²
 Dos fatores genéticos conhecidos,
foram identificados mais de 20 loci de
suscetibilidade à diabetes, com mais
forte associação ao HLA-DR (o MHC
de classe II), os tipo HLA-DR3 e HLA-
DR4. Contudo, sabe-se que esses
genes contribuem, mas não
necessariamente causam a doença!
 O mecanismo pelo qual o MHC atua
na predisposição do DM tipo 1 não
está completamente elucidado, mas
possivelmente está envolvido no
processo de deleção de clones de
linfócitos auto-reativos no timo. 
 A anormalidade imune fundamental
no diabetes tipo 1 é uma falha da
autotolerância em linfócitos T
específica para os antígenos das
células beta.
 Os fatores ambientais são
desencadeantes, envolve vírus,
alimentação e toxinas. Estudos
epidemiológicos evidenciaram risco
duas vezes maior do desenvolvimento
do DM tipo 1 condicionado à 
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Lorena Lima, M7DIABETES MELITOS
 DIABETES TIPO 2 -
 FISIOPATOLOGIA
 Os dois defeitos que caracterizam o
diabetes tipo 2 são: (1) diminuição da
capacidade dos tecidos periféricos de
responderem à insulina (resistência à
insulina) e (2) disfunção de células
beta que se manifesta como secreção
inadequada de insulina diante da
resistência à insulina e hiperglicemia.¹
 A resistência à insulina antecede o
desenvolvimento da hiperglicemia e,
geralmente, está acompanhada por
hiperinsulinemia e hiperfunção
compensatória das células beta nos
estágios iniciais da evolução do
diabetes.¹
 Os fatores ambientais, como um
estilo de vida sedentário e hábitos
alimentares, desempenham um papel
inequívoco, bem como os fatores
genéticos também estão envolvidos,
conforme evidenciado por uma taxa
de concordância de 80% a 90% em
gêmeos monozigóticos.¹
 Resistência a insulina
 O fígado, músculos esqueléticos e
tecido adiposo são os principais
tecidos onde a resistência à insulina
se manifesta. Ela cursa como falha da
inibição da gliconeogênese no fígado
(+glicemia em jejum), baixa captação
e produção de glicogênio nos
músculo e adipócitos (+glicemia pós-
prandial) e ainda falha na lipase
dependente de hormônio do tecido
adiposo (+AGLs).¹ 
 O principal fator precursor dessa
resistência é obesidade,
principalmente a visceral, com
distribuição central (abdominal) pois
o tecido central é mais lipolítico do
que o periférico. A obesidade
contribui para a resistência insulínica
de algumas formas:
Excesso de AGLs
 Adipocinas
Inflamação
 Existe uma relação inversa entre a
sensibilidade à insulina e a
concentração plasmática de AGLs. Os
triglicerídeos intracelulares e os
produtos do metabolismo dos ácidos
graxos são potentes inibidores da
sinalização de insulina e resultam em
um estado de resistência à insulina
adquirida.¹
 São proteínas/hormônios produzidas
pelos adipócitos, em que algumas
podem promover a hiper ou
hipoglicemia. No caso a leptina e a
adipocitina promovem a hipoglicemia
ao aumentar a sensibilidade dos
tecidos à glicose, na DM a adipocitina
está diminuída.¹
 O excesso de AGLs dentro de
macrófagos e células beta pode ativar
o inflamassoma, um complexo
multiproteico citoplasmático que leva
à secreção da citocina interleucina
(IL-1 β) - mesma fisiopatologia da
aterosclerose. A IL-1 β estimula a
secreção de citocinas pró-
inflamatórias adicionais por
macrófagos, ilhotas e outras células, e
a IL-1, bem como outras citocinas,
promovem a resistência à insulina nos
tecidos periféricos. Assim, o excesso
de AGLs pode impedir a sinalização
de insulina diretamente, bem como
indiretamente através da liberação de
citocinas.¹
Disfunção das células beta
 A função das células betas aumenta
no início do processo da doença,
como um mecanismo compensatório.
Entretanto, com o tempo, as células
beta se tornam incapazes de se
adaptar às demandas de longo prazo
da resistência à insulina periférica.¹ 
 
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Lorena Lima, M7DIABETES MELITOS
Excesso de ácidos graxos livres que
comprometem a função das
células beta e atenuam a liberação
de insulina (lipotoxicidade).
Hiperglicemia crônica
(glicotoxicidade).
O “efeito incretina” anormal, que
leva à secreção reduzida de
hormônios que promovem a
liberação de insulina
Substituição das ilhotas por
substância amiloide, presente em
mais de 90% das “ilhotas
diabéticas”
Formação de produtos finais da
glicação avançada (AGEs)
 Assim, o estado de hiperinsulinêmico
dá lugar a um estado de deficiência 
 relativa de insulina. O mecanismo
dessa disfunção envolve:
 Complicações Crônicas da DMA morbidade associada ao diabetes
de longa duração, de qualquer tipo,
resulta das complicações crônicas
causadas pela hiperglicemia, e do
dano resultante induzido nas artérias
musculares de grande e médio calibre
(doença macrovascular diabética) e
nos pequenos vasos (doença
microvascular diabética).¹
 A doença macrovascular provoca
aterosclerose acelerada entre os
diabéticos, resultando em aumento
do infarto do miocárdio, acidente
vascular encefálico e isquemia das
extremidades inferiores. Os efeitos da
doença microvascular são mais
profundos na retina, nos rins e nos
nervos periféricos, resultando em
retinopatia, nefropatia e neuropatia
diabéticas, respectivamente.¹
 Pelo menos três vias metabólicas
distintas parecem estar envolvidas na
patogenia das complicações de longo
prazo:
 A taxa de formação de AGE encontra-
se altamente acelerada pela
hiperglicemia. Os AGEs se ligam a um
receptor específico (RAGE), que é
expresso em células inflamatórias
(macrófagos e células T), endotélio e
músculo liso vascular.¹ 
Ativação da proteína cinase C 
 A ligação AGE-RAGE no endotélio
leva a liberação de citocinas e fatores
de crescimento (TGFβ), geração de
espécies reativas de oxigênio em
células endoteliais, aumenta da
atividade pró-coagulante e
proliferação de CMLs e da síntese de
matriz. Podem ainda se ligar
diretamente a proteinas da matriz
que capturam outras proteinas no
caso a LDL, acelerando a
aterosclerose.¹
 A proteina cinase C intracelular (PCK)
é uma importante via de transdução
de sinais em muitos sistemas, sendo
ativada por íons cálcio ou o
diacilglicerol (DAG). Assim, a
hiperglicemia estimula síntese de
novo de DAG, ativando a PCK. Com
essa ativação, ocorre a produção de
moléculas pró-angiogênicas (VEGF),
implicada na neovascularização
observada na retinopatia diabética,
bem como moléculas pró-
fibronogênicas (TGFβ).¹
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Lorena Lima, M7DIABETES MELITOS
 Perturbações nas vias de poliol.
 Em alguns tecidos que não requerem
insulina para o transporte de glicose
(nervos, cristalino, rins e vasos), a
hiperglicemia leva a um aumento da
glicose intracelular. Essa glicose será
metabolizada pela enzima aldose,
transformando-a em sorbitol, um
poliol, e depois em frutose, usando o
NADPH. Só que o NADPH também é
requerido pela enzima glutationa
redutase em uma reação de
regeneração da glutationa reduzida
(GSH), assim, a concentração de GSH
diminui e ela é importante fator
antioxidante na célula já que seu
aumento está relacionado com o
estresse oxidativo.¹
 
FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO
 O envelhecimento está associado ao
desenvolvimento de resistência
insulínica, uma condição que
predispõe os idosos a intolerância à
glicose, HA, dislipidemia e síndrome
metabólica que aceleram o
aparecimento da doença
cardiovascular (DCV).³
 No processo fisiológico do
envelhecimento ocorrem
modificações na composição do
corpo que predispõem a essa
condição, principalmente devido à
grande perda de massa magra,
responsável pela distribuição da
glicose mediada pela insulina, e
aumento de gordura visceral, ligada
ao aumento da resistência insulínica.³
 Os idosos apresentam tendência ao
acúmulo de gordura abdominal e à
obesidade, além de reduzirem sua
atividade física, tendo em muitos
casos também história de maus
hábitos alimentares por muitos anos.³ 
 
 Idosos com DM têm altas taxas de
morte prematura, incapacidade
funcional e presença de
comorbidades como HA, doença
arterial coronariana (DAC) e acidente
vascular encefálico (AVE). Além disso,
idosos com DM têm risco maior para
o desenvolvimento de diversas
síndromes geriátricas, tais como
depressão, distúrbios cognitivos,
incontinência urinária, quedas e dor
persistente.³
 As medidas de prevenção do DM2
envolvem intervenções
farmacológicas e não farmacológicas;
as últimas devem ser implementadas
sempre e podem ser, eventualmente,
associadas a terapias farmacológicas,
principalmente nos casos de maior
risco ou HbA1c mais elevada (< 6%).(6)
 As medidas não farmacológicas
incluem modificações da dieta
alimentar e atividade física. A dieta
prescrita considera um déficit de 500
a 1000 calorias/dia, com retirada das
gorduras saturada, além de
alimentação com nozes, iogurtes,
frutas vermelhas, chás e café, pois
estão associados ao menor risco de
desenvolver DM2. Quanto a atividade
prescrita, recomenda-se atividade
física aeróbica moderada, caminhada
rápida de 150min/semana com sessão
de mais de 10 min e menor que
75min.(7)
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Lorena Lima, M7
REFERÊNCIAS
1- PATOLOGIA BÁSICA, ROBBINS
2- CLÍNICA MÉDICA, VOL 2
3- TRATADO DE GERIATRIA, ELIZABETH
4- ART: ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DA DISLIPIDEMIA
ATEROGÊNICA E IMPACTOS NA HOMEOSTASIA, GODIM, 2017
5- DIRETRIZES DE DISLIPIDEMIA E PREVENÇAO A
ATEROSCLEROSE, V, 2017.
6- MARTELLI A. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DA
ATEROSCLEROSE E A ATIVIDADE FÍSICA REGULAR COMO MÉTODO
NÃO FARMACOLÓGICO NO SEU CONTROLE, 2014
7- DIRETRIZ DIABETES MELITO, SBD, 2019-2020