RESUMAO HEMATO

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Hematopoese 
Órgãos hematopoéticos: 
· Até segundo mês gestação: ilhotas saco vitelínico 
· 2-7 mês: fígado e baço 
· Criança: medula óssea de praticamente todos ossos 
· Adulto: esterno, bacia, costelas, vértebras 
 
A célula tronco assume o compromisso para se transformar em alguma linhagem (vermelha, branca e amarela) 
 
Elementos figurados no sangue: 
· Hemácias 
· Leucócitos 
· Plaquetas 
 
Hemácias: 
· Progenitor eritroide imaturo -> pró-eritroblasto -> eritroblastos (basófilos - policromáticos - ortocromáticos) -> perdem o núcleo -> reticulócitos -> hemácias 
· Receptores nos precursores de eritropoetina e de transferina (pega ferro) 
· Hemácia perde núcleo. Ela precisa se espremer para passar em alguns capilares.  
 
Reticulócitos: 
· Tem grande quantidade de RNA no citoplasma, sai da medula e cai no sangue 
· Maior que a hemácia 
· Para virar hemácia, ele perde grande quantidade de RNA.  
· É um dado que precisa pedir a parte no hemograma. A máquina que faz o hemograma conta reticulócitos como hemácia. A quantidade de reticulócitos quem faz é o humano do laboratório, com uma coloração específica.  
 
Hemácias: 
· Não sintetizam; 
· Duram cerca de 120 dias 
· Dentro da hemácia quase só tem hemoglobina 
· 3 tipos de hemoglobina: A, A2, Fetal.  
· A ou A1 - principal 
· A2 - pequena porcentagem 
· Removidas e destruídas intracelularmente no sistema monocítico-macrófago, especialmente no baço, fígado e medula óssea.  
· Esplenectomia -> acúmulo de hemácias com anormalidades morfológicas, corpúsculos de Howell-Jolly 
· How joly - dá o braço pra mim. Quando ver esse corpúsculo é pq não tem baço. 
 
Eritropoetina (EPO): 
· Hipóxia renal leva ao aumento na produção de EPO 
· DPOC: cardiopatia congênita cianótica, apneia do sono, tabagismo, hipóxia renal localizada -> Aumento da EPO 
· Insuficiência renal crônica (Cl<30) = redução da EPO 
 
Leucócitos: 
· Granulócitos: granulações citoplasmáticas, polimorfonucleares: 
· Neutrófilos 
· Basófilos 
· Eosinófilos 
· Linfócitos 
· Monócitos: quando migram para tecidos -> macrófagos (fagocitose) 
 
Neutrófilos:  
· Mielobasto -> Pro-mielócito -> Mielócito -> Metamielócito -> Neutrófilo Bastonete -> Neutrófilo Segmentado 
Blasto - vem de imaturidade. Células mais primordiais 
Hipersegmentação de neutrófilo - patológico. Até 4 segmentações é normal 
 
Neutrófilos:  
· Fagocitose ou liberação de grânulos 
· Pool circulante x pool marginal 
· Pus 
 
Abaixo de 1500 neutrófilos é neutropenia 
Neutropenia - pode dar ulcera oral 
 
Outra forma de aumentar contagem de neutrófilos é o corticoide. Ele tira o marginal e faz ele circular.  
 
Linfócitos: 
· Linfócitos T: terminam maturação do timo 
· CD8: citotóxico 
· CD4: auxiliares 
· Linfócitos B: terminam maturação na medula óssea 
· Linfócito NK: destroem células alvo.  
· Linfócitos: trafegam no sistema sanguíneo e no linfático.  
· Migram para sistemas linfoides secundários como baço e linfonodos 
· Linfócitos B -> Plasmócitos = produtos de imunoglobulinas 
· Medula óssea, baço, linfonodos 
 
Basófilos:  
· Associado a liberação de histamina 
· Habitam pele e submucosa dos aparelhos respiratórios, digestivo, geniturinário, proximidade de nervos e vasos; 
· Assim como os mastócitos liberam histamina. 
 
Eosinófilos:  
· Alergia 
· Parasitose 
· Grânulos eosinofílicos 
 
Plaquetas: 
· Fragmentos de citoplasma 
· Origem: megacariócito na medula óssea (1 megacariócito  gera 3000 plaquetas) 
· Vivem 10 dias  
· AAS deixa as plaquetas disfuncionais 
 
Hemograma: 
Relação hemoglobina e hematócrito: 1 pra 3 
 
Índices de Hematimétricos 
· VCM (volume corpuscular médio): 80-100 
· HCM (hemoglobina corpuscular média) 
· CHCH (concentração de hemoglobina corpuscular média): Cor 
· RDW: grau de anisocitose - diferenças de tamanho 
· Aumentado - anemia ferropriva 
· Poiquilocitose: diferenças de formas. Alteração na forma dos eritrócitos - hemácias com formas bizarras 
 
É importante fazer a análise morfológica das hemácias.  
 
Leucócitos: 
· Infecção bacteriana: Desvio à esquerda (bastonetes acima de 6% do total de neutrófilos), granulações tóxicas 
· Desvio a esquerda sem leucocitose - pensar em infecção por gram negativo 
· Linfócitos atípicos: infecção viral 
· Neutrófilos com 5 ou mais segmentos = anemia megaloblástica, mielodisplasia. 
· Reação Leucemoide: > 50mil 
· Leucoestase: > 100 mil neutrófilos 
· Alterações fundo de olho 
· Torpor 
· Dispneia devido a infiltração pulmonar bilateral  
· Parestesia 
 
Monocitose > 800: associa-se a respostas inflamatórias mais graves e prolongadas, neoplasias 
Basofilia > 150: varicela, colite ulcerativa; neoplasia 
 
Neutropenia: 
· Leve: 1000-1500 
· Moderada: 500-1000 
· Grave: 0 -500 
Nadir de quimioterapia: 10 a 20 dias 
 
Eosinófilos: 
· Os parasitas responsáveis pela elevação são principalmente estrongiloides, toxocara canis e ancilostoma 
· Helmintos como tênia e áscaris que estão em contato mais com epitélio intestinal não cursam com eosinofilia 
· Giardia e Entamoeba não cursam com eosinofilia 
· Outras causas de eosinofilia secundária: atopia, rinite, asma, medicamentos (AINH), penicilina, fenitoína), infecção fúngica (coccidiodomicose, aspergilose bronopulmonar alérgica) 
 
Blasto: 
· Veio blasto no hemograma -> INTERNA 
 
Plaquetas:  
· Plaquetas = trombócitos 
· Normalidade: 150 - 450 mil 
· Risco de sangramento abaixo de 50 mil -> não usar AINH 
· Trombocitose -> inflamação, neoplasia, anemia ferropriva 
Anemias 
Anemia: 
· Homens: Hb < 13 
· Mulheres: Hb < 12 
· Gestantes: Hb < 11 
 
Causas de Anemia: 
· Perda = sangramento 
· Falha na produção 
· Destruição 
Usar os reticulócitos para diagnósticos diferenciais 
 
Perdas 
· Agudas: Atenção para sinais de choque hemorrágico se a perda de sangue for volumosa 
· Crônicas -> resulta em deficiência de ferro 
 
Produção inadequada de hemácias: 
· Deficiência de nutrientes (ferro, vitamina B12, ácido fólico) 
· Infiltração medula óssea 
· Hipotiroidismo 
· Neoplasias 
· Insuficiência renal crônica (Cl < 30) 
· Doenças inflamatórias crônicas 
· Infecções (principalmente as crônicas) 
 
Destruição excessiva de hemácias: 
· Hemólise intravascular: hemoglobinúria 
· Hemólise extravascular: no baço, no fígado ou na medula óssea (= eritropoese ineficaz) 
 
Quadro clínico: 
· Jeca Tatu 
· Sintomas: 
· Cansaço aos esforços 
· Cefaleia, tontura, zumbido 
· Angina 
· Palpitação 
· Sinais: 
· Taquicardia 
· Sopro cardíaco sistólico mais suave, mais interno em foco pulmonar 
· Palidez de pele e mucosas 
· Sinais de ICC descompensado 
 
História clínica completa 
· Tempo de sintomas, evolução 
· Hábitos alimentares, elitismo 
· Questionar sobre sinais de doenças que podem cursar com anemia: diurese, sangue nas fezes, melena, dor epigástrica, artrite 
· Ciclo menstrual 
· Comorbidades 
· Medicamentos que usa 
· História familiar 
 
Atentar no exame físico: 
· Corado / descorado? 
· Tem icterícia? 
· Lingua careca? 
· Esplenomegalia? 
 
Anemias 
Objetivos de acordo com o VCM: 
· Anemias microlítica: ferropriva, Sideroblástica, Talassemia 
· Anemias nromocíticas 
· Anemias macrocíticas: Anemia megaloblástica, Síndrome Mielodisplásica 
 
Índice de anisocitose - RDW 
· Variabilidade de tamanho 
 
Anemias microcíticas:  
· Anemia ferropriva 
· Anemia sideroblástica 
· Talassemia 
O problema das 3 é a síntese da hemoglobina.  
 
Anemia ferropriva: 
· Normocítica 
· RDW aumentado 
· Poiquilocitose: diferenças de formas - bizarras 
· Trombocitose: tendência das plaquetas ficar aumentadas.  
 
 
Anemia Ferropriva: 
· Ferro é armazenado como Ferritina (todas as células e fluídos) ou hemossiderina (macrófagos) 
· É absorvido no duodeno e jejuno proximal (a medicação não é restrita a esse local) 
· Transferina transporta ferro no plasma 
· Não há mecanismo de excreção de ferro;  
 
Metabolismo do ferro: 
· No intestino - enterócito (duodeno e jejuno proximal)  
· O ferro é absorvido no duodeno principalmente. Já o sulfato ferroso é absorvido em todo o transito intestinal. 
· Enterócito gosta de grupo heme 
· Vitamina C ajuda na absorçãodo ferro pois ela é ácido e cria o ambiente ácido e próprio para absorção de ferro.  
· Vegetarianos conseguem sim adquirir ferro por feijão ou panela de ferro. VEGETARIANOS NÃO TEM PROPENSÃO A ANEMIA FERROPRIVA. VEGANOS PODEM TERM DEFICIÊNCIA DE B12.  
· Transferrina é um caminhão. Pega na Ferroportina o ferro e faz o transporte.  
· O corpo é sábio e leva pro sangue apenas o Ferro que o corpo precisa. O excesso de ferro vai pro coco. Quando o ferro entra no sangue, ele nunca mais sai. Apenas com sangramento.  
· Existem quelantes, medicamentos que fazem com o que o ferro saia do sangue e vá para o coco.  
· O ferro fica guardado no corpo na ferritina, não traz prejuízo estando dentro dela.  
 
Hepcidina 
· Síntese no fígado é estimulado por citocinas inflamatórias (IL-6) e sobrecarga de ferro; 
· Se conecta à ferroportina (transportador transmembrana de enterócitos e macrófagos) -> esse complexo é internalizado e destruído. 
· Regula a liberação de ferro pela mucosa intestinal e pelos macrófagos. 
· Se a criança está infectada, suspender o sulfato ferroso.  
 
Causas - Anemia Ferropriva: 
· Sangramentos cônicos: dieta inadequada ('fase do crescimento"), má absorção (Doença Celíaca), hemólise intravascular (hemoglobinúria), hemodiálise 
· Sangramento em TG (PRINCIPAL SÍTIO DE SANGRAMENTO NO CORPO): parasitose, úlcera, gastrite (AAS), angiodisplasia, hemorroida, neoplasia a direita. Cuidado com antiinflamatório não hormonal. 
· É necessário sangrar 4ml de sangue para o paciente se sujeitar a uma anemia ferropriva.  
· Não se assustar se o paciente interna sem anemia e após uns dias de internação começar a ter anemia. A quantidade de coleta de sangue em paciente internado é alta.  
· Tomar cuidado ao pedir colono. Você pode comer bola de câncer de reto. Tem que solicitar retoscopia.  
· 34% dos pacientes submetidos gastrectomia (velocidade de transito, exclusão duodenal, hipocloridria) 
· Não aceitar diagnóstico de má alimentação. Sempre procurar causas. Se for só dieta, oferece ferro comprimido e analisa melhora.  
· Muito importante na anemia saber os antecedentes cirúrgicos do paciente, principalmente gástricos e intestinais que tem a ver com a absorção de ferro e B12.  
 
Quadro clínico: 
· PICA: terra, gelo, cabelo.. 
· Glossite, queilite angular, coiloníquia (unha encurvada)  
· 10% esplenomegalia (DUVIDE) 
· Baço aumentado na hemato é algo ruim, até que se prove o contrário.  
· Baço primeiro fica percutido e depois palpável.  
· Hemorragia retiniana (anemia grave) 
· Disfagia: síndrome de Plummer- Vinson (membrana esofágica, risco malignidade) - Não é o primeiro sinal!!!! RARO 
 
 
Diagnóstico: 
· Progressão dos achados: ferritina baixa (alta especificidade) -> microcitose -> Anemia 
· Microcítica hipocômica 
· Outros achados no hemograma: Anisocitose, poiquilocitose, trombocitose.  
· Na anemia ferropriva: 
· Ferro baixo 
· Ferritina baixa 
· Saturação de transferina baixa 
· Transferina alta 
· TIBC alto 
· Receptor de transferrina alta 
 
Pedir: 
· Ferro sérico 
· Ferritina - Se a ferritina está baixa, você está numa ferropriva. É altamente específica. Entretanto, em um cenário de Hipotireoidismo, pode acontecer ferritina baixa, por conta do metabolismo mais baixo.  
· TIBC ou transferrina ou Saturação de transferrina (Saturação é mais top) - massa total de transferina: pede quando laboratório não dosa transferina 
· Saturação de transferina = (ferro sérico/transferrina) x 0,7 = 0,7; normal 20-50% 
 
Tratamento:  
· Achar a causa 
· Ferro elementar: 150 a 200mg por dia (ideal 1 hora nates das refeições; na prática = após refeições) 
· Ex: sulfato ferroso 300 mg (60mg de ferro elementar) 3x/dia 
· Noripurum mastigável 100mg: 2x ao dia.  
· Reticulocitose 4° dia, pico de retículócitos no 10° dia; 
· Manter tratamento 6 meses depois de corrigido Hb; 
· Ferro endovenoso: Noriipurum 1 ampola = 100mg de ferro 
· Intolerância a via oral, má absorção 
· 2 ampolas em 500 ml SF0,9% correr em 2 horas: até 2x/semana. SEMPRE EV, PODE CAUSAR MANCHA NA PELE SE IM.  
· Atenção alergia.  
 
Anemia Sideroblástica 
· Anemia microcítica hipocômica 
· Ferritina alta e saturação de transferrina alta 
· Defeito na síntese do heme 
· Hereditário 
· Adquirida: mielodisplasia (ARSA) 
· Adquirida reversível: isoniazida, intoxicação por chumbo (projétil que cirurgião não quis tirar), deficiência de cobre, elitismo.  
· Na lâmina: 
· Sideroblastos em anel > 15% no mielograma 
· Pontilhado Basofílico: envenenamento por chumbo (sangue periférico); não específico 
 
Anemia Normocítica: 
· Insuficiência renal crônica (Cl<30) 
· Hipotireoidismo 
· Invasão medular 
· Anemia de doença crônica 
 
Anemia de doença crônica (ADC) 
· Anemia leve 
· Infecções, inflamações e neoplasias 
· Etiologia multifatorial 
· Elevação de hepcidina (ferro retido nos enterócitos e macrófagos) 
· Inibição da eritropoiese 
· Deficiência relativa da eritropoetina.  
· Laboratório: 
· Ferro - normal ou baixo 
· Ferritina - normal ou elevada 
· Saturação de Tranferina - normal ou baixa 
· Transferina - normal ou baixa 
· TIBC - normal ou baixa 
· Receptor de Transferina - normal 
 
Anemias Macrocíticas 
· Anemia Megaloblástica 
· Mielodisplasia 
· Medicações: MTX, hidroxiureia 
· Alcoolismo 
· Reticulocitose 
 
Proteína de fase aguda - ferritina 
Ferritina alta é igual inflamação 
 
Anemia megaloblástica: 
· Deficiência de Vitamina B12 ou de ácido fólico. 
 
Vitamina B12 = cobalamina 
· Fonte: produtos de origem animal 
· Envolvida na síntese de DNA 
· Precisa de acidez gástrica para ser liberada do alimento 
· É absorvida no íleo terminal -> precisa estar ligado ao fator intrínseco (FI) 
· FI é produzido nas células parietais do estômago 
 
Deficiência de Vitamina B12: causas 
· Ingesta inadequada (10 anos vegano) 
· Má absorção 
· Falta de fator intrínseco: anticorpos (anemia perniciosa), gastrectomias totais ou parciais (pode influenciar na absorção e na produção de fator intrínseco) 
· Competição: tênia de peixes 
· Acometimento intestinal: ressecção ileal, Doença de Crohn, doença infiltrativa (linfoma), ileíte de radiação (radioterapia) 
· Uso de metformina 
 
Anemia Perniciosa 
· Principal causa de deficiência de vitamina B12 
· 50-60 anos, história familiar 
· Ac anti-celula parietal (90%) e/ou Ac anti-FI (60%) 
· Endoscopia digestiva alta: Gastrite atrófica 
· Associação com outras doenças autoimunes 
· Fator de risco para câncer gástrico 
 
Ácido fólico 
· Absorvido no jejum proximal 
· Fontes: vegetais verdes frescos, frutos, fígado 
· Duração reserva 4-5 meses 
 
Deficiência de ácido fólico: causas 
· Ingesta inadequada: falta de vegetais 
· Absorção prejudicada: Doença celíaca, anticonvulsivantes 
· Prejuízo no metabolismo: MTX, trimetoprim, pirimetamina, etanol, anticoncepcionais 
· Demanda excessiva: gravidez, lactação, anemias hemolíticas, dermatite esfoliativa, hemodiálise, proliferação celular aumentada.  
 
Metabolismo: B12 e ácido fólico 
· Hemocisteína 
· Se eu tenho megaloblástica, com algum sinal neurológico, eu tenho que saber que é deficiencia de B12. A deficiência de ácido fólico não causa sinal neurológico.  
· SLIDE METABOLISMO 
 
Laboratório:  
· A dosagem sérica "NORMAL" da vitamina B12 e do ácido fólico NÃO excluem uma deficiência. ATENÇÃO!!!!!! 
· 1ª coisa: dosagem de vitB12 e ácido fólico. Se vier normal 
· 2ª coisa: solicitar hemocisteina e AMM 
· Se hemocisteína alta, ela pode ser por deficiência de VitB12 e ácido fólico. Se AMM for alto, é deficiência de ácido fólico.  
 
Laboratório: 
· Anemia macrocítica 
· Pode ter pancitopenia 
· Neutrófilos hipersegmentados (>4 segmentos) 
· Eritropoiese ineficaz (destruição dentro da medula óssea): DHL e bilirrubina indireta aumentados 
· ATENÇÃO: não é anemia hemolítica => reticulócito não é aumentado.  
 
Quadro clínico: 
· Sinais e sintomas de anemia 
· Glossite - "parece que tem espinho na língua" 
· APENAS deficiência de vitamina B12 tem sintomas neurológicos 
· Parestesia 
· Ataxia 
· Demência 
 
Tratamento: 
· 1°: Vitamina B12 1000mcg IM 1x/semana 4x -> mensal 
·Ácido fólico 2,5 mg/dia (comprimido tem 5mg) 
Pico reticulócitos: 7-10 dias 
 
Pode prejudicar o paciente se der acido fólico e se for deficiência de B12. Vc vai precipitar sinais neurológicos pela falta de B12 na bainha de mielina. Sempre optar pela B12 primeiramente, para que isso não ocorra. Dosagem de reticulócitos em 10 dias, para ver o up da medula. Se der o pico de reticulócitos em 10 dias, aí eu posso fazer o ácido fólico.  
Se não der pico de reticulócitos com B12 e com ácido folico, não é anemia megaloblástica.  
 
Síndrome Mielodisplásica: 
· Doença clonal da medula óssea: 
· Agentes para alterações genéticas: quimioterapia, radioterapia, benzeno.. 
· 1 ou mais citopenias 
· Grupo heterogêneo 
· Risco para leucemia aguda.  
 
Talassemia:  
· VCM < 80 (microcitose) 
· Alfa: talassemia: alteração genética na cadeia alfa; Ásia 
· Beta talassemia: alteração genética na cadeia beta; África, Gregos, Mediterrâneo. 
· Palavra-chave: microcitose; problema quantitativo (Quanto eu produzo da cadeia?); hemolítica 
 
Alfa talassemia: 
· 4 genes produtores: 2 maternos e 2 paternos 
· Não produz nada = hidropsia fetal 
· Produz 1/4 do que deveria = Doença HbH = micrositose + reticulocitose + esplenomegalia 
· Produz 2/4, 3/4 = traço alfa-talassêmico: assintomático, microcitose, eletroforese da hemoglobina NORMAL 
· Quem morre no intrautero é o Alfa. Pois alfa tem em todas, e se não produz nada, morre 
 
Beta talassemia:  
· Talassemia minor = traço; anemia leve microcítica ou assintomático; não precisa de ácido fólico suplementar.  
· Talassemia intermedia (pouca beta): anemia moderada, esplenomegalia moderada, deformidades ósseas, reticulocitose; Acontece hematopoiese em ossos que estavam parados. Maxilares grandes.  
· Talassemia major (nada de beta => excesso de alfa que se deposita): anemia grave, hepatoesplenomegalia, reticulocitose.  
 
Diagnóstico de Beta-talassemia:  
· Eletroforese de hemoglobina: A2 > 3,5 - SABER!! 
· Eritropoiese ineficaz -> Tendência a hemocromatose 
· Icterícia por Bilirrubina indireta 
 
Anemia Hemolítica autoimune (AHAI) 
· Hemácias ficam recobertas de anticorpos => se IGG o braço destrói, se IgM o fígado destrói.  
· Doenças associadas: LES, LLC, Linfoma 
· Drogas: alfametildopa, penicilinas, sulfonamidas 
· Diagnóstico: teste de Coombs direto positivo (anticorpo ligado na hemácia)
Anemias macro e microcíticas 
Proteína de fase aguda - ferritina 
Ferritina alta é igual inflamação 
 
Anemia megaloblástica: 
· Deficiência de Vitamina B12 ou de ácido fólico. 
 
Vitamina B12 = cobalamina 
· Fonte: produtos de origem animal 
· Envolvida na síntese de DNA 
· Precisa de acidez gástrica para ser liberada do alimento 
· É absorvida no íleo terminal -> precisa estar ligado ao fator intrínseco (FI) 
· FI é produzido nas células parietais do estômago 
 
Deficiência de Vitamina B12: causas 
· Ingesta inadequada (10 anos vegano) 
· Má absorção 
· Falta de fator intrínseco: anticorpos (anemia perniciosa), gastrectomias totais ou parciais (pode influenciar na absorção e na produção de fator intrínseco) 
· Competição: tênia de peixes 
· Acometimento intestinal: ressecção ileal, Doença de Crohn, doença infiltrativa (linfoma), ileíte de radiação (radioterapia) 
· Uso de metformina 
 
Anemia Perniciosa 
· Principal causa de deficiência de vitamina B12 
· 50-60 anos, história familiar 
· Ac anti-celula parietal (90%) e/ou Ac anti-FI (60%) 
· Endoscopia digestiva alta: Gastrite atrófica 
· Associação com outras doenças autoimunes 
· Fator de risco para câncer gástrico 
 
Ácido fólico 
· Absorvido no jejum proximal 
· Fontes: vegetais verdes frescos, frutos, fígado 
· Duração reserva 4-5 meses 
 
Deficiência de ácido fólico: causas 
· Ingesta inadequada: falta de vegetais 
· Absorção prejudicada: Doença celíaca, anticonvulsivantes 
· Prejuízo no metabolismo: MTX, trimetoprim, pirimetamina, etanol, anticoncepcionais 
· Demanda excessiva: gravidez, lactação, anemias hemolíticas, dermatite esfoliativa, hemodiálise, proliferação celular aumentada.  
 
Metabolismo: B12 e ácido fólico 
· Hemocisteína 
· Se eu tenho megaloblástica, com algum sinal neurológico, eu tenho que saber que é deficiencia de B12. A deficiência de ácido fólico não causa sinal neurológico.  
· SLIDE METABOLISMO 
 
Laboratório:  
· A dosagem sérica "NORMAL" da vitamina B12 e do ácido fólico NÃO excluem uma deficiência. ATENÇÃO!!!!!! 
· 1ª coisa: dosagem de vitB12 e ácido fólico. Se vier normal 
· 2ª coisa: solicitar hemocisteina e AMM 
· Se hemocisteína alta, ela pode ser por deficiência de VitB12 e ácido fólico. Se AMM for alto, é deficiência de B12.  
 
Laboratório: 
· Anemia macrocítica 
· Pode ter pancitopenia 
· Neutrófilos hipersegmentados (>4 segmentos) 
· Eritropoiese ineficaz (destruição dentro da medula óssea): DHL e bilirrubina indireta aumentados 
· ATENÇÃO: não é anemia hemolítica => reticulócito não é aumentado.  
 
Quadro clínico: 
· Sinais e sintomas de anemia 
· Glossite - "parece que tem espinho na língua" 
· APENAS deficiência de vitamina B12 tem sintomas neurológicos 
· Parestesia 
· Ataxia 
· Demência 
 
Tratamento: 
· 1°: Vitamina B12 1000mcg IM 1x/semana 4x -> mensal 
· Ácido fólico 2,5 mg/dia (comprimido tem 5mg) 
Pico reticulócitos: 7-10 dias 
 
Pode prejudicar o paciente se der acido fólico e se for deficiência de B12. Vc vai precipitar sinais neurológicos pela falta de B12 na bainha de mielina. Sempre optar pela B12 primeiramente, para que isso não ocorra. Dosagem de reticulócitos em 10 dias, para ver o up da medula. Se der o pico de reticulócitos em 10 dias, aí eu posso fazer o ácido fólico.  
Se não der pico de reticulócitos com B12 e com ácido folico, não é anemia megaloblástica.  
 
Síndrome Mielodisplásica: 
· Doença clonal da medula óssea: 
· Agentes para alterações genéticas: quimioterapia, radioterapia, benzeno.. 
· 1 ou mais citopenias 
· Grupo heterogêneo 
· Risco para leucemia aguda.  
 
Talassemia:  
· VCM < 80 (microcitose) 
· Alfa: talassemia: alteração genética na cadeia alfa; Ásia 
· Beta talassemia: alteração genética na cadeia beta; África, Gregos, Mediterrâneo. 
· Palavra-chave: microcitose; problema quantitativo (Quanto eu produzo da cadeia?); hemolítica 
 
Alfa talassemia: 
· 4 genes produtores: 2 maternos e 2 paternos 
· Não produz nada = hidropsia fetal 
· Produz 1/4 do que deveria = Doença HbH = micrositose + reticulocitose + esplenomegalia 
· Produz 2/4, 3/4 = traço alfa-talassêmico: assintomático, microcitose, eletroforese da hemoglobina NORMAL 
· Quem morre no intrautero é o Alfa. Pois alfa tem em todas, e se não produz nada, morre 
 
Beta talassemia:  
· Talassemia minor = traço; anemia leve microcítica ou assintomático; não precisa de ácido fólico suplementar.  
· Talassemia intermedia (pouca beta): anemia moderada, esplenomegalia moderada, deformidades ósseas, reticulocitose; Acontece hematopoiese em ossos que estavam parados. Maxilares grandes.  
· Talassemia major (nada de beta => excesso de alfa que se deposita): anemia grave, hepatoesplenomegalia, reticulocitose.  
 
Diagnóstico de Beta-talassemia:  
· Eletroforese de hemoglobina: A2 > 3,5 - SABER!! 
· Eritropoiese ineficaz -> Tendência a hemocromatose 
· Icterícia por Bilirrubina indireta 
 
Anemia Hemolítica autoimune (AHAI) 
· Hemácias ficam recobertas de anticorpos => se IGG o braço destrói, se IgM o fígado destrói.  
· Doenças associadas: LES, LLC, Linfoma 
· Drogas: alfametildopa, penicilinas, sulfonamidas 
· Diagnóstico: teste de Coombs direto positivo (anticorpo ligado na hemácia) 
Hemostasia primária 
Basicamente plaquetinhas. Plaquetas = bandaids 
 
Principal componente que vai ativar as plaquetas é o colágeno.  
 
Hemostasia primária: 
· Adesão plaquetária: plaqueta se une ao tecido lesado 
· Agregação plaquetária: quando uma plaqueta se une a outra plaqueta.  
 
Hemostasia primária: 
· Abaixo do endotélio temos uma matriz com proteínas adesivas: colágeno, laminina, fibronectina, fator de von Willebrand (fvW), vitronectina e trombospondina. 
· As células endoteliias intactas apresentam uma superfícieanti-trombótica, que inibe a função plaquetária e a coagulação do sangue. Entretanto, quando as células endoteliais são lesadas ou expostas a fatores químicos específicos, passam a expressar propriedades trombogênicas.  
· O endotélio é a principal fonte de produção de fvW.  
 
Adendo: 
Funções do fator de von Willebrand (fvW): 
· Participa da adesão plaquetária na matriz subendotelial exposta após lesão vascular 
· Carrega o fator VIII, impedindo sua degradação precoce. 
 
Objetivo da Hemostasia primária: tampar a lesão. 
1. Hemostasia primária: formação do tampão plaquetário 
1. Hemostasia secundária: formação do coágulo de fibrina 
1. Hemostasia terciária ou fibrinólise: dissolução do coágulo 
 
Hemostasia primária: 
. Lesão endotelial -> exposição de colágeno + vasoconstrição reflexa 
. Fator de Von Willebrand (FvW) participa da adesão e da agregação plaquetária; 
. Plaqueta também se conecta diretamente ao colágeno; 
. Plaqueta aderida = plaqueta ativada (liberam grânulos e modificam glicoproteínas expostas na membrana) 
. Grânulos das plaquetas: ADP, prostaglandinas, tromboxano A2, serotonina -> mais vasoconstrição/adesão/ativação/agregação plaquetária.  
 
Receptores das plaquetas: 
. GPIb: liga fvW 
. GP Ia-IIA: liga no colágeno 
. GP IIb/ IIIA: responsável pela agregação plaquetária (plaqueta - fibrinogênio - plaqueta) 
 
Drogas anti-agregantes plaquetarias 
. AAS: inibe irreversivelmente a cicloxigenase (o tromboxane A2 não é sintetizado). Usado para doença de artéria.  
. Clopidogrel: bloqueia o receptor de ADP.  
 
Avaliação Laboratorial da Hemostasia Primária 
. Contagem de plaquetas 
. Tempo de sangramento de Duke: perfuração de 1mm de profundidade na orelha *não é muito sensível) 
. Tempo de sangramento de Ivy: antebraço, pressão 40mmHg, corte padronizado. 
 
Se a plaqueta está baixa, é claro que o tempo de sangramento vai demorar 
 
Distúrbios da Hemostasia Primária 
. São as púrpuras 
. Petéquias (não desaparece a digitopressão, não doem, não tem volume). Se some a digitopressão é rash da dengue.  
. Gengivorragia, epistaxe 
. Sangramento TGI, menorragia, hematúria 
 
Distúrbios da Hemostasia Primária: 
. Defeitos funcionais das plaquetas 
. Distúrbios vasculares 
. Trombocitopenias = plaquetopenias 
30. PTI (Púrpura Trombocitopênica Imunológica) 
30. PTT (Púrpura Trombocitopênica Trombótica)  
 
Disfunções vasculares: 
. Exemplos: meningococcemia, uso crônico de corticoide, escorbuto, vasculites 
 
Plaquetopenias (abaixo de 150 mil): 
. HIV, hepatite C 
. Hiperesplenismo: quando o baço segura alguma série dentro dele.  
. Anemia megaloblástica 
. Drogas: quimioterapia, heparina, anticonvulsivantes, penicilinas, furosemidas, bactrim 
. Doenças da Medula óssea: leucemia, mielodisplasia, infiltrações. 
 
PTI (Púrpura Trombocitopênica Imunológica) 
. Aguda (crianças) = menos de 6 meses; geralmente após 3 semanas de quadro viral; alta taxa de remissão espontânea 
. Crônica = mais de 6 meses (adultos) 
. Diagnóstico de exclusão: LES, HIV, drogas... 
. Buscar na história do adulto outras doenças autoimunes como Tireiodite de Hashimoto, vitiligo 
. Tratamento = corticoide (plaquetas < 30.000, sangramentos, ou programação cirúrgica) 
41. Imunoglobulina 
41. Esplenectomia 
 
PTT = Púrpura Trombocitopênica Trombótica 
. Deficiência ou inibição da ADMTS13 -> não há degradação dos polímeros de alto peso do FvW 
. Ativação e agregação plaquetária na microcirculação -> Leva a trombo plaquetário 
43. Plaquetopenia 
43. Isquemia tecidual: SNC e Rins 
43. Anemia Hemolítica Microangiopática 
. Quadro clínico: 
44. Plaquetopenia (SINAL DE ALERTA) 
44. Anemia hemolítica Microangiopática (esquizócitos) (SINAL DE ALERTA) 
44. Alterações neurológicas 
44. Função renal diminuída 
44. Febre 
44. Sintomas gastrointestinais 
. Tratamento:  
45. NÃO TRANSFUNDIR PLAQUETAS - se der, vai fazer mais trombose 
45. Plasmaférese - dar adamts13 para eles. Emergência médica 
Hemostasia secundária 
Cascata da coagulação 
· Hemostasia secundária: estabiliza e fortifica o trombo hemostático 
· Ativação sequencial em cascata de proteínas circulantes precursoras. Produto final é a fibrina.  
· A escala de amplificação desse sistema é dramática.  
 
Trombina - fator IIa 
Pró trombina - fator II 
 
Fisiológico é a parte extrínseca: 
· Lesão endotelial, expõe o fator tecidual 
· Tudo começa com o 7 e o fator tecidual 
· Ambos ativam o fator 9 
· Ativa o fator 10  
· O 5 e o 8 são cofatores, quando acordam, amplificam o sistema. O produto é exponencial.  
· A trombina gera a fibrina, mas amplifica o sistema por retroalimentação. 
· A primeira fibrina formada é um monomero não muito bom, daí o fator 13 vem para estabilizar o trombo, formando um trombo melhor.  
· Cálcio é importante para não deixar o sangue fazer o trombo.  
· Plaquetas tem fosfolipideos.  
· Trombina faz a fibrina, ativa o 13, desperta o 5, 8 e 11.  
· O 10a é o cara que acorda a pro trombina.  
· Plaquetas ajudam na coagulação.  
 
Via intrínseca - Fator 11 e 12 são estimulados por outra via que não lesão tecidual. São fatores de contato (vidro, chão), carga negativa, toxinas bacterianas.  
 
Cascata da Coagulação: 
· Supõe-se que a ativação inicial in vivo se dê pela exposição do fator tissular na superfície do tecido perivascular; 
· Ocorre sobre as plaquetas ativas na agregação, utilizadas como fonte de fosfolipídes (importante para a localização do coágulo apenas no tecido lesado); 
 
Cascata da coagulação: 
· Fator VIIa + FT ativa o IX e o X; 
· Fator IXa + Fator VIIIa -> ativa fator X 
· Fator Xa + o Fator Va -> ativa II gerando TROMBINA 
· Fator Xa gera um pouco de trombina que amplifica o processo ativando os fatores V e VIII 
 
Fator VIII é carregado pelo FvW 
 
Trombina (Fator IIa) 
· Hidrolisa o fibrinogênio, liberando fibrinopeptídeos A e B para formar monômeros de FIBRINA; 
· Ativa fator XIII 
· Os monômeros de fibrina se unem formando um polímero insolúvel 
· O fator XIIIa estabiliza os polímeros de fibrina 
 
Fibrina: 
· Infiltra os agregados de plaquetas nos locais de lesão vascular; 
· Converte os tampões primários e instáveis de plaquetas em tampões hemostáticos firmes, definitivos e estáveis; 
 
Moduladores da Cascata da Coagulação: 
· Antitrombina (AT) 
· Produzida no fígado e endotélio 
· Inibe TROMBINA, fatores XIIa, Xia, Xa, e calicreína (substância envolvida na via intrinseca) 
· Efeito anti-inflamatório.  
· Proteína C ativada / proteína S 
· Trombina se liga na Trombomodulina presente no endotélio são.  
· Esse complexo ativa a Proteína C 
· PCa ativa proteína S 
· PCa e PSa -> inativam 5a e 8a 
· Pca bloqueia a ação do PAI-1 
· PROTEINA C ATIVADA É IMPORTANTE PARA FREAR A COAGULAÇÃO. Quem tem problema com proteÍna C tem uma tendencia a trombose.  
· Inibidor da via do fator tecidual  
· Produzido pelas células endoteliais 
· Inibe o fator Xa e o complexo FT-VIIa 
 
Fibrinólise: 
·  tPA (ativador de plasminogênio tissular): liberado pelo endotélio; se liga na fibrina. 
· Fibrina + tPA -> transformam plasminogênio em -> PLASMINA 
· PLASMINA dissolve o coágulo iniciando a fibrinólise (gerando subproduto: D-dímero) 
· Exame D-dímero: deriva da fibrinólise 
· Surge quando tem um coagulo no corpo e o corpo tá comendo o coágulo. Se o D-dímero negativo quer dizer que não tem trombo, então não tem risco de trombose. D-dímero positivo não quer dizer que tem TVP.  
· Se você desconfia de TVP, com fatores de risco e tal, você pode ir direto ao ultrassom.  
· Medicação que inibe a fibrinólise - inibe a lise da fibrina. Tendo mais fibrina e , consequentemente, hemostasia secundária por mais tempo.  
 
Anti-fibrinolíticos:  
· PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio-1) inibe o tPA 
· Alfa-2-antiplasmina e alfa-2-macroglobilina: inativam plasmina circulante 
· TAFI (inibidor da fibrinólise ativado por trombina); ativado pelo complexo trombina-trombomodulina 
 
Vitamina K - TEM IMPACTO CLÍNICO.  
· Fatores vitamina K dependentes: II, VII, IX e X, proteína C e proteína S.  
· (2+7=9, parabens tirou 10)  
· Proteinas C e S, que são freiosda coagulação, também são K dependentes.  
 
Exames laboratoriais :  
 
TTPa (R) 
· Tempo de Tromboplastina Parcial ativado: avalia a via intrínseca (XII, XI, X, IX, VIII, V, II, fibrinogênio) 
· Alargado: vai demorar mais para fazer o coágulo.  
· Na deficiência de um desses fatores, ou 
· Presença de inibidores desses fatores.  
 
TP (RNI): 
· Tempo de Protrombina: avalia a via extrínseca (II, V, VII, X, fibrinogênio). O 7 está apenas no RNI. 
· Alargado: 
· Na deficiência de um desses fatores, ou 
· Presença de inibidores desses fatores 
 
Medicações: 
· Varfarina (Marevan): 
· Inibe a síntese dos fatores vitamina K dependentes 
· Monitora pelo TP (RNI) 
· Heparina (Liquemine): 
· Potencializa Antitrombina 
· Monitora pelo TTPa (R)  
 
Distúrbios da Hemostasia secundária: 
· Deficiência de vit K 
· Hemofilia 
· CIVD 
 
Deficiência de Vitamina K: TP e TTPA alargado.  
· Pessoas sujeitas à essa deficiência: 
· Etilistas 
· Doenças no íleo terminal 
· Lactentes 
 
Hemofilia: 
· Hemofilia A: deficiência fator 8; herança recessiva ligada ao X.  
· Hemofilia B: deficiência fator 9; herança recessiva ligada ao X.  
 
CIVD - doença grave, paciente ta internado na UTI.  
· Coagulação intravascular disseminada 
· Ativação massiva coagulação e fibrinólise -> trombose na microcirculação e hemorragia 
· Causas: infecções graves, trauma grave, tumores 
· Quadro clínico: sangramentos, eventos trombóticos, falência multissistêmica 
· TP e TTPA alargados, plaquetopenia, baixo fibrinogênio, elevação d-dímero 
· Alta mortalidade 
Tromboembolismo venoso 
Tríade de Virchow: 
· Anormalidades básicas que levam à trombose; 
· Lesão endotelial -> ativação plaquetária; 
· Inflamação pode promover a exposição endotelial pró-trombose. Ex.: toxinas absorvidas do cigarro. 
· Fluxo sanguíneo anormal: turbulência ou estase 
 
 
Fatores de risco para TEV: 
· Idade > 40 anos 
· IMC >  35 
· História prévia de trombose 
· Uso de hormônios 
· Quimioterápicos: talidomida 
· Doenças: 
· Infecção grave 
· Síndrome nefrótica 
· AVC 
· IAM 
· Neoplasias 
· Trombofilia hereditária 
· Insuficiência venosa ou arterial periférica (ver o vasinho na pele não quer dizer trombose. Isso refere má insuficiência venosa, não trombose) 
· Anemia falciforme 
· Insuficiência cardíaca congestiva 
· Procedimento cirúrgico: > 30 minutos 
· Imobilidade prolongada (acamado, ou mais que 50% do tempo deitado ou sentado por mais de 3 dias) 
· Trauma (lesão tecidual) 
· Gestação 
· Puerpério 
 
 
Profilaxia: 
· Frente a situações de risco para TEV: 
· Heparina não-fracionada (liquemine). Mais antiga 
· Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina). Mais nova, e mais fácil de usar.  
 
Trombose Venosa Profunda - TVP - quadro clínico: 
· Assintomáticos; 
· Dor e edema distal à obstrução venosa.  
· Edema assimétrico 
 
Anamnese na TVP: 
· Buscar fatores precipitantes/risco 
· Antecedentes familiares 
 
Exame físico - TVP: 
· Sinal de Homans: com a dorsiflexão do pé há dor na panturrilha 
· Sinal da bandeira: empastamento da musculatura da panturrilha 
· Cordão venoso palpável (tromboflebite) - Sistema superficial. So vai precisar de anticoagulação quando estiver no poplitieo.  
· PALPAR PULSOS!!! 
 
TVP: 
· Não provocada: nenhum evento ambiental provocador identificável 
· Provocada: geralmente é causada por um evento conhecido (por exemplo, cirurgia, internação hospitalar) 
· Transitórios 
· Persistentes - se seu fator provocador esta persistindo, mantenha a anticoagulação.  
· Membro inferior distal: abaixo do joelho 
· Membro inferior proximal: veias poplítias, femoral ou ilíacas.  
· Sítios não habituais.  
 
Complicação: 
· Flegmasia Cerulia Dolens 
· Comprometimento do fluxo arterial.  
 
TEP: Escore de Wells 
· Ajuda a definir se vai ser pedido ou não um D-dímero antes do exame de imagem.  
Leucemia 
· Leucemia: vem de leuco = branco.  
· Coletava sangue, vinha uma nata branca 
 
Leucemia: Aguda X crônica - o que define uma e outra é a diferenciação celular.  
· Aguda: neoplasia com clone imaturos (blastos). Palavra-chave: BLASTO 
· Crônica: neoplasia com clones diferenciados.  
 
Leucemia Aguda: 
· Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) 
· Leucemia Mielocítica Aguda (LMA) 
 
Blastos: 
· Célula grade, com nucléolo aparente.  
· Bastonete de Auer -> leucemia mieloide aguda 
 
Imunofenotipagem: 
· A imunofenotipagem identifica os antígenos celulares de superfície, citoplasmáticos e nucleares; 
· Painel de anticorpos conjugados com fluorocromo + citômetro de fluxo (laser); 
· Painéis de anticorpos monoclonais: o marcador pan-leucocitário CD45, marcadores dos precursores hematopoéticos (CD 34, HLA-DR, Tdt e CD 45), linhagem B (CD 19, CD 20, CD 22 e CD79a), linhagem T (CD 2, CD3, CD5 e CD7), mielóide (CD13, CD33, CD15, MPO e CD 117), monocítica (CD14, CD11c e CD64), eritróide (CD71 e glicoforina A) e magacarioblástica (CD41 e CD61) 
 
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): 
· LLA e Linfoma: espectros da mesma doença 
· LLA: Diagnóstico: >= 25% blastos na Medula óssea 
· Se < 25% = 25% linfoma 
· Principal leucemia aguda na infância (melhor prognóstico na infância do que no adulto) 
· LLA-B > LLA-T 
· Tratamento = quimioterapia, transplante de medula óssea.  
· Dor óssea, sintomas constitucionais (febre, emagrecimento); 
· Tendência à infiltração: SNC, testículos, hepatoesplenomegalia, adenomegalia; 
· LLA-T: associado a massa mediastinal;  
· Subclassificação depende da análise genética. 
· Leucemia Mielocítica AGUDA (LMA): 
· Diagnóstico: 
· Blastos >= 20% medula óssea ou sangue periférico 
· Ou < 20% com alterações genéticas definidas, por exemplo t(8;21) 
· Ou Cloroma 
· Infiltração extramedular de blastos = cloroma ou sarcoma granulocítico 
· Pele e mucosas (mais comum na LMA de linhagem monocítica) 
· Quadro Clínico: 
· Pela falência medular secundária aos blastos: anemia, infecções, sangramentos 
· >100.000 blastos: síndrome de leucoestase 
· Insuficiência respiratória 
· Alterações neurológicas graves 
· Eventos vasculares: trombose, hemorragia 
· Mais de 50.000 com sintomas já considera 
· A mais prevalente em adultos 
· Bastonete de Auer: diferencial dos blastos para mieloide 
· Tratamento = quimioterapia, transplante de MO.  
· LMA: Classificação FAB (1970): pelas características morfológicas sugestivas das linhagens afetadas 
· LMA: Classificação WHO 2008: LMA com anormalidade genéticas recorrentes 
· LMA com t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 
· LMA com inv (16)(p13.1q22) ou t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 
· Leucemia Promielocítica aguda com t(15;17)(q22;q12); PML-RARA 
· LMA com t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL 
· LMA com t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 
· LMA com inv (3)(q21q26.2) ou t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1 
· LMA (megacarioblástica) com (1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1 
· LMA com NPM1 mutado 
· LMA com CEBPA mutado 
 
BLASTO no hemograma, principal hipótese é Leucemia aguda 
 
Leucemia Promielocítica Aguda: 
· t(15,17) (q22;q12); PML-RARA 
· Gene de fusão PML-RARA liga p receptor do ácido retinóico (RARA) com o gene de leucemia promielocítica (PML); 
· Coagulopatia: Hemorragia pulmonar ou cerebral em até 40% dos pacientes 
· Sensíveis a ATRA (ácido transretinoico): mudou a história da doença 
· Célula de Faggot: característica de Leucemia Promielocítica Aguda - antiga M3 que sangra.  
Leucemias Crônicas: 
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) 
· Suspeitar: linfócitos persistentes acima de 5mil ou contagem menor com sintomas 
· Febre, geralmente vespertina, sudorese noturna, emagrecimento > 10% em 6 meses, fadiga 
· Anemia, plaquetopenia, anemia hemolítica 
· Hepatoesplenomegalia 
· Linfonodomegalia  
· Diagnóstico: imunofenotipagem de sangue periférico 
· História familiar é fator de risco 
· Reativa ou clonal:   
· Reativo: normal em uma infecção. Ação que gera reação. Ocorre no enfrentamento ao inimigo 
· Clonal: aquilo que ocorre sem ser reativo. A célula de divide, se divide mas não é funcional. É uma porcaria tudo o que produz. Sempre lembrar de Câncer. É uma divisão exacerbada.  
· Estadiamentos de Rai e de Binet: Exemplos: 
· Binet Aou Rai zero = observar com intervalo 3-6 meses 
· Binet B ou Rai I e II = tratar só se mostrar progressão (aumento do baço, gânglios, duplicação do número de linfócitos em menos de 6 meses. 
Sintomas B -> febre, geralmente vespertina, sudorese noturna, emagrecimento > 10% em 6 meses sem justificativa. 
 
Leucemia Mileoide Crônica (LMC) 
· PALAVRA CHAVE: CROMOSSOMO PHILADÉLFIA 
· 5ª-6ª décadas de vida; 
· 1-2 casos cada 100.000; sem predisposição familiar. 
· Sintomas, fadiga, sudorese 
· Leucositose com desvio a esquerda escalonado (>100.000 -> Síndrome de hiperviscosidade) 
· Esplenomegalia, hepatomegalia 
· Diagnóstico: 
· Citogenética: Cariótipo (cromossomo Philadélfia) ou Fish, ou 
· Biologia molecular: pesquisa do BCR-ABL 
· Fase crônica: leucocitose com predomínio de neutrófilos e mielócitos (desvio escalonado); < 5% blastos; 
· Fase acelerada: refratário a tratamento, plaquetas < 100.00 não relacionadas ao trabalho; evolução clonal; > 20% basófilos em sangue periférico; 10-19% de blastos na medula óssea; 
· Crise blástica: >= 20% blastos (MO ou sangue periférico), ou proliferação de blastos extra-medular (cloroma = sarcoma mieloide); 
 
Tratamento - LMC: 
· A fosforilação de algumas proteínas ("substrate") desencadeiam LMC; 
· IMATINIBE age como um competidor do ATP, bloqueando atividade do BCR-ABL 
Linfoma 
Linfoma: 
· Neoplasia sólida 
· Origem no tecido linfoide 
· Classificados em: linfoma de Hodgkin (LH) e Linfoma não-Hodgkin (LNH) 
 
Abordagem do paciente: História e Exame Físico 
· Linfonodomegalias: indolores, consistência elástica, localizada ou disseminada 
· SINTOMAS B: emagrecimento não justificado (mín % em 6 meses), febre (geralmente vespertina), sudorese noturna 
 
Abordagem do paciente: Diagnóstico: 
· Biópsia excisional com análise imuno-histoquímica 
· Escolher o maior gânglio se possível 
· Preferência se acometido: supraclavicular > cervical > axilar > inguinal 
· Tem que pedir imuno-histoquímica. Dá pra ver os marcadores neoplasicos. 
 
Estadiamento 
· Tomografia 
· Biópsia de medula óssea 
· Cintilografia com gálio ou PET-CT (mais sensível): avaliam infiltração tumoral; controle pós- tratamento.  
 
Estadiamento (COSTWOLDS): 
 
Linfoma de Hodgkin 
· Neoplasia de origem no linfócito B do centro germinativo 
· 10% de todos os linfomas 
· Curva bimodal 2ª e 6ª décadas 
· Doença onco-hematológica com maior taxa de cura (94% sobrevida em 10 anos) 
· Histopatológico: 
· Célula de Reed-Stenberg: multinucleada, núcleo eosinofílico proeminente; "olho de coruja"; localizadas num fundo de células inflamatórias (99%) 
· Imuno-histoquímica: positivo para CD15 e CD30 nas células neoplásicas das formas clássicas;  
· Célula de Hodgkin: mononucleada 
 
Clínica: Linfoma de Hodgkin 
· Dor nos linfonodos acometidos com ingestão de álcool (sinal de Hoster): 10% 
· Prurido intratável: pode preceder em meses o diagnóstico; 
· Raramente envolve áreas extra-ganglionares (como TGI, SNC ou pele) 
· Febre de pel-ebstein (275): período de febre (1-2 semanas) intercalados com períodos afebris 
 
Fatores de risco: Linfoma de Hodgkin 
· Vírus epstein-barr: antecedente de mononucleose auemnta risco 3x 
· Parentes de primeiro grau 
· Imunossuprimidos (transplantados, HIV..)  
 
Classificação do Linfoma Hodgkin 
· Predominância linfocitária: não tem a célula RS clássica; tem célula "em popcorn"; CD15 e CD30 negativos; 5% dos LH; bom prognóstico.  
· Linfoma de Hodking clássico: vai ter célula de reed-stenberg e marcadores CD15 e CD30 positivos; 
· Esclerose nodular: mais comum (70%), bandas de colágeno que separam o tecido linfoide em nódulos.  
· Celularidade mista: LH mais comum no HIV; 
· Depleção linfocitária 
· Risco em linfócitos: menos frequente dos clássicos;  
 
Bulky mediastinal: 
LH: Fatores prognósticos 
 
Tratamento LH: 
· Quimioterapia (quantidade de ciclos de acordo com estadio) 
· Radioterapia 
 
Linfoma Não-Hodgkin 
· Proliferação clonal de linfócitos em diferentes estágios de maturação; 
· Geralmente originados nos linfonodos, mas podem surgir em qualquer parte do corpo que contenha tais tecidos (estômago, parótida); 
 
Linfoma Não-Hodgkin: fatores de risco 
· Exposição ocupacional (pesticidas, radiação ionizante) 
· Imunossupressão 
LNH: Diagnóstico 
· Se Leucemizada: imunofenotipagem 
· Biópsia excisional com análise imuno-histoquímica 
 
LNH: índice prognóstico 
 
LNH: Classificação WHO 
 
LNH: Classificação 
· Indolentes: 
· Exemplo folicular, malt 
· Crescimento lento, idosos 
· Sobrevida de vários anos 
· Taxa de recidiva muito alta 
· Agressivos: 
· Massa de crescimento rápido, qualquer idade 
· Sobrevida curta se não tratado 
· Ex: linfoma difuso de grandes células B 
· Altamente agressivos: 
· Crianças e adultos jovens 
· Sobrevida curta se não tratado 
· Ex: linfoma linfoblástico, linfoma de Burkitt 
 
LNH difuso de grandes células B 
· Neoplasia linfoide mais comum do adulto (25% dos linfomas) 
· Massa de crescimento rápido 
· Tratamento: quimioterapia + Rituximabe (anticorpo mnoclonal anti-CD20) 
 
Linfoma folicular: 
· Linfoma indolente mais comum; 
· Podem evoluir para formas rapidamente progressivas (linfoma difuso de grandes células B); 
· T (14;18): não é específica.  
 
Linfoma de Burkitt 
· Endêmica: crianças africanas, infecção pelo vírus Epstein-Barr 
· Esporádica 
· Associada ao HIV: mesmo com alto CD4 
· Linfoma de crescimento mais rápido (dobra massa em h) 
· Alta taxa de cura com tratamento 
 
LNH e HIV: 
· HIV positivo: 23 - 353 vezes mais frequente LNH; 
· Segunda neoplasia mais frequente dessa população (1º sarcoma de Kaposi) 
· Quanto menor o CD4 maior o risco, exceto para linfoma de Burkitt 
 
LNH: Tratamento 
· De acordo com tipo histológico e estadiamento 
· Quimioterapia, radioterapia, rituximabe 
Mieloma múltiplo 
Definição: 
· Neoplasia maligna dos plasmócitos: proliferação de um único tipo de plasmócito neoplásico, produtor de um único tipo de imunoglobulina (ou de fragmentos desta)=> o que leva ao chamado PICO MONOCLOMAL desta proteína (proteína M na urina ou no sangue) 
· 17% das neoplasias hematológicas 
· Maioria idosos 
 
Recordando: Quem são os plasmócitos 
· São células que produzem diferentes anticorpos de acordo com os estímulos antigênicos -> imunoglobulinas policlonais 
 
Recordando: Imunoglobulinas 
· As imunglobulinas tê 4 cadeias: 2 cadeias pesadas e 2 cadeias leves 
· As cadeias pesadas podem ser de 5 tipos: M, G, A, D, E 
· As cadeias leves são de 2 tipos: lambda e kappa 
 
Proteína M: 
· Em 30% dos casos a Proteína M não é uma imunoglobulina inteira, somente fragmentos 
· Quando essa proteína é uma cadeia leve (kappa ou lambda) pode passar pelos glomérulos renais e ser excretada na urina (sendo chamada de proteína de Bence-Jones) 
· Mais comum é IgG, e IgE mais rara 
Bence-jones = cadeia leve no xixi.  
 
Como achar a Proteína M? 
· Eletroforese de Proteína: capaz de verificar pico monoclonal, e quantificar; 
· Imunofixação: mais sensível a quantidades menores que podem não ser detectadas pela eletroforese; não quantifica; 
· Dosagem das cadeias leves livres no sangue;  
 
Proteína M: 
Distribuição de subtipos - A análise de 2003: 
· IgG - 52% 
· IgA - 21% 
· Kappa ou lambda light chain somente (Bence Jones) - 16% 
· IgD - 2% 
· Biclonal - 2% 
· IgM - 0,5% 
· Negativo (Mieloma não-secretor) 
Pacientes sem proteína M detectável por eletroforese de proteína, imunofixação e análise de cadeias leves são considerados como "Mieloma não secretor".  
 
Palavras-chave: Plasmócito, pico monoclonal; proteína de Bence-Jones, CRAB (Calcio, Rim, Anemia, Bone) 
 
Imunoglobulina = anticorpo 
 
Eletroforese de Proteínas: 
· Pico monoclonal: consiste no aumento homogêneo e fusiforme da fração gama, que representa a produção por um único clone plasmocitário de um tipo específico de imunoglobulina e, sendo essas moléculas idênticas entre si, apresentam a mesma mobilidade eletroforética, levando à produção de uma curva de base estreita conhecida como pico monoclonal.  
· Não é exclusivo de mieloma múltiplo 
· Outras doenças podem: amiloidose,magroglobulinemia de Waldenstrom, LLC, linfomas, câncer de mama, câncer de cólon, artrite reumatoide. 
 
Quadro clínico: CRAB 
· Anemia: inibição da eritropoiese normal, disfunção renal 
· 75% normocítica 
· Disfunção renal: relação com sobrevida 
· Cadeias leves levando a nefropatia obstrutiva; 
· Hipercalcemia: poliuria e desidratação, vômito e anorexia; depósito de cálcio nos túbulos renais 
· Síndrome nefrótica; 
· Doença óssea: 
· Aumento das atividades de osteoclastos: 
· Hipercalcemia 
· Lesões líticas 
· Osteoporose com predisposição a fraturas patológicas 
· Dor 
 
Infecções recorrentes:  
· Diminuição da produção das imunoglobinas normais 
 
Hiperviscosidade: 
· Mais comum nos casos com aumento de IgM 
· Disfunção cerebral, cardíaca, pulmonar e renal 
· Dor de cabeça, problemas visuais 
 
Exames laboratoriais: 
· Eletroforese de proteína sérica + imunofixação sérica + pesquisa de cadeias leves livres séricas 
· Eletroforese de proteína em urina de 24h: diferencia albumina de proteína monoclonal (de Bence-Jones) 
· Urina 1: só revela albumina na proteinúria 
 
Relação cadeia kappa/lambda 
· A relação cadeias livres kappa/lambda: 0,26 - 1,65 normal (feito apenas no sangue) 
· A combinação desse exame com eletroforese e imunofixação séricas oferece a estratégia ideal de screening de neoplasias plasmocitárias 
· Pedir a análise de urina de 24h feito o diagnóstico para quantificação; 
· Se não dispuser desse exame tem que pedir pesquisa de proteinúria de Bence Jones, pois como as cadeias leves são filtradas pelo rim, pode vir falso negativo na imunofixação sérica.  
 
Exames laboratoriais: 
· Hemograma 
· Hemácias em Rouleaux (empilhamento da hemácia). Não é específico, mas está bem associado.  
· Dosagem das imunoglobulinas 
· Cálcio sérico, ureia, creatinina, DHL 
· Beta-2-microglobulina: indicador de valor prognóstico 
· Raio-x de crânio e ossos longos ou 
· Tomografia de corpo inteiro sem contraste ou 
· PET-CT 
· Ressonância magnética: onde houver dor (é o mais sensível para acometimento ósseo) 
· Mielograma ou Biópsia MO: >= 10% de plasmócitos 
· Para provar clonalidade dos plasmócitos:  
· Biópsia de medula óssea com imuno-histoquímica ou 
· Imunofenotipagem de medula óssea 
· DISH (estratifica risco) 
 
Critérios diagnósticos: 
· >= 10% de plasmócitos monoclonais na medula óssea ou presença de plasmocitoma; 
· Mias um qualquer: 
· Lesão de órgão-alvo (CRAB): hipercalcemia, insuficiência renal, anemia, lesões ósseas (rx ou TC) ou 
· Biomarcadores de malignidade: >= 60% de plasmócitos clonais na MO, relação cadeia leve > 100, lesão focal (por RNM) 
 
Tratamento: 
· Quimioterapia 
· Radioterapia: plasmocitoma, dor óssea refratária, alguns quadros compressivos 
· Após alcance da resposta completa é encaminhado para transplante de medula óssea autólogo (não tem fim curativo, proporciona maior sobrevida livre de doença e maior sobrevida global) 
· Embora o TMO alogênico ofereça uma chance de cura, seu uso na terapia inicial é limitado por taxas de mortalidade precoce e morbidade.  
 
Não candidatos ao transplante de medula óssea (TMO): 
· Idade > 70 anos 
· Disfunção hepática (bilirrubina > 2) 
· ICC classe III ou IV 
· Performance status ruim (ECOG 3 ou 4) 
· É possível TMO em pacientes em diálise (maior mortalidade)  
 
Plasmocitoma isolado: 
· Acúmulo de plasmócitos clonais de forma localizada 
· 2 tipos: 
· Ósseo 
· Extramedular: massa tumoral em tecidos moles 
· 30% tem proteína M; sem plasmocitose medular, sem CRAB; 
· Tratamento: radioterapia local; 
· 2/3 desenvolvem mieloma nos 3 anos subsequentes ao diagnóstico 
 
Variantes na doença dos plasmócitos: 
· Mileoma não-secretor: não tem proteína M detectado;  
· MGUS (gamopatia monoclomal de significado indetermiando): pico monoclonal (<3g/dL) + plasmocitose clonal em MO<10%, ausência de CRAB ou amiloidose. Atenção para outras doenças. Não é tratado.  
· Mieloma indolente (smoldering): gamopatia monoclonal + plasmócitos clonais MO 10%-60%, ausência de CRAB. Não é tratado.