REABILITAÇÃO NO TRATAMENTO CONSERVADO DE MANGUITO

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RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR —
REABILITAÇÃO NO TRATAMENTO
CONSERVADOR E CIRÚRGICO
RODRIGO PY GONÇALVES BARRETO
MELINA NEVOEIRO HAIK
PAULA REZENDE CAMARGO
■ INTRODUÇÃO
Rupturas do manguito rotador são extremamente comuns na população em geral, e sua frequência tende a aumentar com a idade. A exata
prevalência é bastante variável pois a maioria dos estudos descrevendo essa informação avaliaram de forma distinta ou agruparam dados de
prevalência de diferentes tendões do manguito.
Outras questões que influenciam nos índices de prevalência são os métodos utilizados para a identificação das rupturas e o delineamento do
estudo investigando essa informação, como, por exemplo, dados provenientes de estudos com humanos versus cadáveres ou
ultrassonografia (US) versus ressonância magnética (RM). Isso acontece porque a US apresenta limitação para a identificação de rupturas
parciais e tendinopatia e, como resultado, diferentes frequências de alterações do manguito rotador são descritas por vários estudos.
Um estudo de mapeamento realizado com a população inteira de uma cidade do Japão reportou ao redor de 10% de rupturas do manguito
rotador em indivíduos a partir dos 50 anos de idade, 16% aos 60 e de 27 a 37% em indivíduos entre 70 e 80 anos de idade. Embora esses
índices sejam um pouco mais precisos do que em outros estudos, eles são relacionados com uma população mais velha e, portanto, com
generalização limitada. Outros estudos reportam entre 23 e 39% de rupturas do manguito rotador na população em geral.
As informações disponíveis atualmente na literatura ainda são pouco fidedignas, pela falta de detalhes acerca da severidade, extensão e até
mesmo da identificação do tendão acometido. Como resultado, não se pode afirmar com certeza uma taxa de prevalência representativa da
população de um modo geral. Além disso, rupturas bilaterais do manguito rotador já foram descritas em indivíduos com dor unilateral ou,
ainda, em população assintomática. Nesse contexto, está-se diante de um grande questionamento ao modelo patoanatômico, no qual se
estabelece uma relação direta entre a lesão tecidual e o quadro clínico apresentado pelo paciente.
Evidências recentes têm sugerido a ideia de que há baixa associação entre rupturas teciduais e função ou sintomas, ou seja, as
alterações patoanatômicas parecem insuficientes para explicar grande parte dos sintomas em todos os pacientes. Por isso, o maior
desafio clínico é determinar a relevância da ruptura do manguito rotador para o quadro apresentado pelo paciente e o potencial de
recuperação funcional do membro superior (MS) a ser explorado dentro de um modelo biopsicossocial.
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Pesquisa Estendida
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Este capítulo proporcionará uma visão prática e resumida da reabilitação de rupturas de manguito rotador e abordará informações que serão
relacionadas de forma direta com a recuperação funcional. Entretanto, recomendam-se leituras complementares que contemplem
informações importantes sobre o tema e que não serão abordadas aqui, como fatores etiológicos envolvidos nas rupturas de manguito
rotador e alterações histológicas associadas à tendinopatia e ao exercício físico, além de fatores psicológicos associados ao tratamento
fisioterapêutico.
■ OBJETIVOS
Após a leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
 
entender a importância da avaliação baseada no movimento do complexo do ombro;
identificar a contribuição de cada movimento escapulotorácico e glenoumeral para a dor no ombro advinda de uma ruptura de manguito
rotador;
elaborar um raciocínio clínico com base nas alterações de movimento identificadas para decidir se o foco de tratamento será na
musculatura escapulotorácica, nos próprios tendões do manguito rotador ou no músculo deltoide anterior.
 
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ ANATOMIA FUNCIONAL DO MANGUITO ROTADOR
O movimento do complexo do ombro envolve uma interação harmoniosa de movimentos de suas várias articulações, como esternoclavicular,
acromioclavicular e escapulotorácica, para oferecer uma base estável e dinâmica ao mesmo tempo para o perfeito desempenho e
posicionamento da mão no espaço.
Por ser a articulação com maior amplitude de movimento (ADM) do corpo humano, o ombro é totalmente dependente da estabilidade
articular dinâmica oferecida pela ação combinada da musculatura escapulotorácica e do manguito rotador durante os diferentes
movimentos do braço.
A articulação esternoclavicular faz a união do MS com o tórax e, apesar de pequena, desempenha importante papel na ADM da clavícula.
Os movimentos da clavícula repercutem na escápula por intermédio da articulação acromioclavicular e esternoclavicular, oferecendo à
escápula maior ADM e possibilidade de ajustes motores ao redor do tórax ao longo do movimento do braço.
A articulação glenoumeral se caracteriza pela pouca congruência articular entre a pequena cavidade glenoide e a grande cabeça do
úmero. A cavidade glenoide da escápula está orientada para a lateral, e levemente anterior e superior, estabelecendo, assim, um quarto
plano de movimento para o ombro, o plano escapular.
A presença do lábio glenoidal aumenta a profundidade articular da fossa glenoidal, oferecendo, juntamente com a cápsula articular e
ligamentos glenoumerais e coracoumeral, estabilidade à região. O lábio glenoidal serve de fixação para a cápsula e ligamentos
glenoumerais, assim como sua região superior recebe parte do tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Essas estruturas auxiliam na
manutenção de uma pressão intra-articular negativa, que aumenta a estabilidade da articulação.
A região anterior da cápsula articular é reforçada pela união dos três ligamentos glenoumerais (superior, médio e inferior) ao forte ligamento
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coracoumeral. A extensão dessa união ligamentar forma uma banda de tecido fibroso, em formato semelhante a um anel, situada
perpendicular e profundamente às fibras do manguito rotador, chamada de cabo rotador. Descrito pela primeira vez por Clark e
colaboradores, o cabo rotador origina-se na altura do músculo supraespinal e estende-se posteriormente até a região inferior do
infraespinal, medindo cerca de 12mm de largura e de 2 a 4,5mm de espessura (Figura 1).
Figura 1 — Esquema anatômico para a localização do cabo rotador e sua relação com as demais estruturas do ombro.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A centralização da cabeça do úmero na cavidade glenoide durante os movimentos do braço é tarefa desempenhada pelos músculos do
manguito rotador, ao proporcionarem um fulcro para que a contração do deltoide possa elevar o braço sem que a cabeça umeral sofra
grandes deslocamentos.
Tradicionalmente, descreve-se o manguito rotador como um grupo de quatro músculos (supraespinal, infraespinal, redondo menor e
subescapular) que compõem um forte manguito ao redor da articulação glenoumeral.
O tendão do músculo supraespinal insere-se no tubérculo maior do úmero, juntamente com os tendões do infraespinal e redondo menor,
enquanto que o tendão do músculo subescapular se insere no tubérculo menor. O subescapular possui duas porções diferentes
(superior e inferior), com morfologia, inervação e função distintas, o que o faz ser identificado por dois músculos diferentes, sugerindo que o
manguito rotador seja composto, na verdade, por cinco, e não somente quatro músculos.
A anatomia da região do manguito rotador é frequentemente comparada a uma ponte de suspensão, ou ponte pênsil, na qual o
cabo rotador oferece proteção contra estresse ao crescente rotador, região dos tendões mais suscetível a lesões, situada
lateralmente ao cabo rotador e medialmente à inserção no úmero.
O músculo deltoide é o motor primário do úmero durante a elevação do braço, auxiliado pelo supraespinal, músculo acessório da elevação.A contração desses músculos produz um componente vertical de translação superior da cabeça umeral em relação à glenoide, que é
contraposta pelo componente de translação inferior resultante da ação do infraespinal, subescapular e redondo menor durante a elevação do
braço. No plano transverso, a contração do manguito rotador gera um componente de compressão da cabeça umeral contra a cavidade
glenoide e o lábio glenoidal.
Ressalta-se que a falha mecânica em um dos tendões do manguito rotador potencialmente desequilibrará a manutenção do fulcro
articular glenoumeral, o que pode contribuir para o quadro de dor no ombro frequentemente observado em pessoas com rupturas do
manguito rotador.
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A escápula serve de origem a todos os músculos glenoumerais supracitados, fornecendo uma base “estável” para o movimento
glenoumeral. Portanto, o movimento harmonioso entre a escápula e o tórax favorece a congruência glenoumeral e preserva a relação
comprimento–tensão muscular, maximizando o torque gerado pelos músculos do manguito rotador e escapulotorácicos.
Como a estabilização estática da escápula é precária, e não existem ligamentos que a posicionem seguramente sobre o tórax, os
músculos escapulotorácicos funcionam como importantes estabilizadores e motores da escápula durante o movimento do
braço.
Durante o movimento de elevação do braço, a escápula roda superiormente no plano frontal e inclina posteriormente no plano sagital, por
meio da ação combinada das fibras inferiores do trapézio e das fibras médias e inferiores do serrátil anterior. Já no plano transverso, no início
da elevação, a escápula roda internamente e, ao final desse movimento, externamente, pela ação combinada das fibras médias e inferiores
do trapézio e das fibras superiores e médias do serrátil anterior.
TIPOS DE RUPTURAS DE MANGUITO ROTADOR
As rupturas de manguito rotador podem ser classificadas de várias formas diferentes, tanto em relação à identificação do tecido lesionado
quanto para a severidade das rupturas, e ao menos 10 classificações diferentes já foram descritas. De uma forma geral e simples, é
possível categorizar a ruptura de manguito rotador em parcial ou completa.
Rupturas completas se estendem por toda a espessura (superior/inferior) do tendão, e rupturas parciais podem comprometer somente a
parte anterior, posterior, superfície bursal ou articular do tendão. Essas características devem ser avaliadas em diferentes planos (sagital,
frontal e coronal), nunca em apenas um deles.
As rupturas completas podem estar associadas à retração tendínea, que ocorre quando não há mais inserção distal do tendão no osso, e,
como resultado da ação muscular, pode ocorrer medialização do coto tendíneo em diferentes níveis. Isso é importante para o cirurgião, pois
fornece indícios de reparabilidade, tensão no reparo e risco de re-ruptura do tendão. Essas informações são relevantes também para o
fisioterapeuta, uma vez que dão indícios sobre o prognóstico para ganho de força e movimento ativo, e, consequentemente, função.
É fundamental obter a informação do nível de retração tendínea no pré-operatório e da mobilidade do coto musculotendíneo, bem
como da tensão no reparo durante o intraoperatório, para auxiliar na determinação da intensidade das mobilizações e exercícios
prescritos no pós-operatório, uma vez que, com maior tensão no reparo, pode ser arriscado promover ganhos de ADM muito
rápidos.
O nível de retração tendínea pode ser avaliado na RM no plano frontal, por exemplo, pela classificação de Patte, que subdivide o nível de
retração de acordo com a localização do coto tendíneo:
 
próximo à inserção;
próximo do nível da cabeça umeral;
próximo do nível da glenoide.
Alguns pacientes, mesmo possuindo ruptura completa do tendão, podem ter movimento preservado. Uma hipótese para explicar isso é que a
lesão não tenha comprometido o cabo rotador, possibilitando que as forças ainda possam ser transmitidas através dele.
Características como atrofia muscular e infiltração gordurosa também devem ser avaliadas, pois elas podem influenciar no
prognóstico.
A atrofia muscular pode ser avaliada observando-se o corte mais lateral em que a espinha da escápula está em contato com o resto da
escápula na imagem de RM no plano sagital em T1 por meio do sinal da tangente. Esse sinal é avaliado de forma qualitativa, pelo desenho
de uma linha que ligue as bordas superiores da escápula (Figura 2). Caso o ventre muscular do supraespinal fique abaixo dessa linha,
interpreta-se como um caso positivo.
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O círculo indica a área onde o supraespinal reside e a linha liga as bordas superiores da escápula.
Como o músculo está abaixo da linha, interpreta-se como atrofia muscular.
Figura 2 — Imagem de RM no plano sagital e ponderação T1 mostrando atrofia do supraespinal e
infiltração gordurosa.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A infiltração gordurosa pode ser avaliada no mesmo corte e ponderação da RM mencionados anteriormente, mas se aconselha que outros
cortes em mais planos sejam observados também. A infiltração gordurosa presente no músculo é descrita pelos critérios de Goutallier, que
classifica a quantidade de gordura em quatro estágios, de forma crescente:
 
1. pequenas estrias de gordura;
2. quantidade importante de gordura, mas com mais músculo saudável que gordura;
3. quantidade de gordura e músculo saudável são similares;
4. quantidade de gordura é maior que de músculo saudável.
Até o presente momento, sabe-se que a infiltração gordurosa é irreversível e pode prejudicar a função do ombro, devido à substituição de
tecido muscular por tecido não contrátil. Ainda não há evidência clara a respeito da reversibilidade da atrofia muscular, mas dois possíveis
cenários são sugeridos: a atrofia poderia ser compensada por fibras adjacentes, ou as fibras afetadas poderiam recuperar o trofismo, talvez
após o reparo cirúrgico. Entretanto, a maioria da evidência científica sugere que ambas condições são irreversíveis em humanos.
 
1. O manguito rotador é o nome dado a um conjunto de músculos da região glenoumeral. São eles:
A) supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor.
B) supraescapular, infraespinal, subescapular e redondo menor.
C) supraescapular, infraescapular, subescapular e redondo menor.
D) supraespinal, infraespinal, subescapular superior, subescapular inferior e redondo menor.
Confira aqui a resposta
 
2. Os ligamentos glenoumerais são espessamentos da cápsula articular e sua extensão forma uma importante estrutura fibrosa
chamada cabo rotador. Analise as afirmativas a seguir com relação ao cabo rotador.
I — Origina-se na altura do músculo supraespinal e estende-se posteriormente até o tendão do infraespinal.
II — Constitui a borda inferior do crescente rotador, região mais frágil dos tendões do manguito rotador.
III — Oferece estabilidade aos tendões do supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor.
IV — Sua região, anatomicamente, é comparada a uma ponte em suspensão, oferecendo proteção ao crescente rotador contra
lesões nos tendões.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
3. Com relação às rupturas completas do manguito rotador, assinale a alternativa correta.
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A) O nível de retração do tendão associado à ruptura é normalmente avaliado pelo exame de raio X.
B) A classificação da quantidade de retração envolve três níveis: próximo à inserção, próximo ao nível da cabeça umeral ou
próximo ao nível da glenoide.
C) Rupturas completas sempre produzem um quadro clínico de grande perda de movimento e, consequente, grande perdafuncional.
D) A classificação da quantidade de retração envolve dois níveis: parcial ou total.
Confira aqui a resposta
 
■ TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA — TRATAMENTO CIRÚRGICO OU
CONSERVADOR?
As estratégias de tratamento para rupturas de manguito rotador devem ser elaboradas de forma individual, de acordo com uma
variedade de fatores, que podem incluir o nível de atividade, o grau de comprometimento da funcionalidade, as expectativas do
paciente, a presença de comorbidades e, especialmente, a idade do indivíduo. Características anatômicas da ruptura, como
severidade (parcial ou total), localização, tamanho, quantidade de retração, quantidade de infiltrado de gordura ou de atrofia
muscular também podem ser considerados, porém, em segundo plano.
Pacientes com ruptura de manguito rotador podem apresentar diversas apresentações clínicas, alguns terão como queixa principal a perda
de movimento ativo, outros, a falta de força muscular, ou ainda, somente dor. Perda de movimento passivo é incomum, mas não impossível,
a depender do tempo de evolução dos sintomas e das adaptações funcionais adquiridas. Todas essas situações podem ou não ser revertidas
com tratamento fisioterapêutico, desde que a tomada de decisão clínica seja adequada.
É importante identificar inicialmente os pacientes com maior probabilidade de prognóstico positivo com a realização da fisioterapia,
do contrário, o paciente pode ser encaminhado para um cirurgião, e o foco da recuperação funcional será no pós-operatório.
Entretanto, essa decisão é complicada, sobretudo por dois fatores: rupturas de manguito rotador são muito comuns e suas
características patoanatômicas apresentam baixa associação com os sintomas e a função apresentados pelo indivíduo. Assim, a
decisão deve ser tomada prioritariamente de acordo com as expectativas do paciente, seus sintomas e suas necessidades
individuais.
A etiologia traumática indica que o ombro do paciente não esteve se adaptando à disfunção ao longo do tempo, mas que, abruptamente, foi
exposto a um trauma que gerou disfunção e dor. Por isso, em geral, a disfunção observada em pacientes com rupturas traumáticas é maior
do que naqueles com rupturas degenerativas que ocorreram de maneira lenta, ao longo dos anos.
Rupturas tendíneas, principalmente completas, envolvendo trauma, são consideradas, na maioria das vezes, casos cirúrgicos, pois a
evolução pode não ser favorável com o tratamento conservador, mas é necessário ter cautela sobre essa afirmação, pois ainda não há um
consenso na literatura.
Rupturas parciais pequenas advindas de trauma podem ser tratadas de forma conservadora, mas há risco de distrofia, e o tratamento pode
ser um pouco mais longo do que em rupturas atraumáticas. Rupturas atraumáticas crônicas devem ser tratadas, inicialmente, de forma
conservadora, com o objetivo de diminuir a dor, melhorar a função, a força e a qualidade de vida. Na falha do tratamento conservador, a
opção cirúrgica é considerada.
AVALIAÇÃO
A avaliação do paciente com ruptura de manguito rotador terá pouca diferença entre o paciente operado ou em tratamento
conservador. Pacientes sendo tratados de forma conservadora devem ser avaliados, inicialmente, sobretudo em relação à queixa
principal, comorbidades, etiologia traumática ou atraumática. A queixa principal auxiliará em estabelecer o foco do tratamento, e
comorbidades poderão dar informações sobre risco de prognóstico negativo, como, por exemplo, risco de capsulite adesiva em
pacientes com rupturas menores e de tendões isolados ou que possuam diabetes ou disfunção da tireoide.
Os itens corriqueiros de uma anamnese devem ser coletados normalmente, com atenção especial aos dados sobre a etiologia e severidade
da ruptura de manguito rotador, pois fornecem informações prognósticas interessantes, conforme já mencionado.
A avaliação física de um paciente sendo tratado de forma conservadora deve começar com ADM ativa e passiva de elevação no
plano da escápula, flexão, rotações medial e lateral tanto em adução quanto em abdução de 90º. A ADM pode ser avaliada com
um goniômetro de plástico, inclinômetro digital ou com aplicativos de celular destinados a isso (Figura 3).
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um goniômetro de plástico, inclinômetro digital ou com aplicativos de celular destinados a isso (Figura 3).
Figura 3 — A) Mensuração da ADM de A, rotação lateral em abdução. B) Rotação medial em abdução. C) Rotação lateral em adução. D) Flexão.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A observação do movimento de elevação ou do movimento apresentado como queixa pelo paciente é peça fundamental da avaliação
e raciocínio fisioterapêutico, pois é possível observar adaptações funcionais ou presença de movimentos substitutivos que mereçam
ser corrigidos.
Alterações posturais podem sugerir fatores relacionados com a dor no ombro e podem receber atenção durante o tratamento, como, por
exemplo, aumento de inclinação anterior da escápula por encurtamento do peitoral menor. Outras alterações, como atrofia da fossa
infraespinal ou supraespinal, podem ser indício de comprometimento muscular mais grave, ou de longo tempo de desenvolvimento dos
sintomas.
É importante mencionar aqui que até um terço dos jogadores de vôlei podem apresentar atrofia infraespinal e não ter, necessariamente,
sintomas ou perda funcional decorrente disso, por isso, alterações posturais e trofismo devem ser sempre interpretadas com cautela. Uma
das alterações de movimento mais frequentes é a discinese escapular. Há um outro capítulo inteiro do PROFISIO dedicado somente à
discinese e sua relação com a dor no ombro, mas esta será abordada aqui de forma superficial.
Os movimentos substitutivos indicam as adaptações positivas ou negativas para que a tarefa seja executada. Pacientes com rupturas de
manguito rotador podem apresentar encolhimento do ombro durante a elevação do braço, por exemplo, sugerindo recrutamento do trapézio
superior e elevador da escápula, por inibição ou desvantagem mecânica do manguito rotador, devido à lesão tendínea. Da mesma forma,
qualquer alteração de movimento escapular deve ser notada e registrada (Quadro 1).
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DA DISCINESE ESCAPULAR
Padrão Características
I Proeminência do ângulo inferior da escápula durante o movimento (Figura 4).
II Proeminência da borda medial da escápula durante o movimento (Figura 5).
III Elevação escapular precoce/excessiva com proeminência da borda superior da escápula ou redução de rotação superior da escápula durante
o movimento (Figura 6).
IV Padrão normal de movimento escapular, definido por ausência de deslocamento da borda medial ou do ângulo inferior da escápula e
adequada rotação superior durante a elevação do braço sem “encolher os ombros”.
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Misto Presença de combinação de alguns dos padrões citados antes, como I + II, II + III, I + III ou até I + II + III.
Fonte: Camargo e colaboradores (2018).
Outro aspecto importante da avaliação do movimento é determinar se a discinese observada contribui para os sintomas apresentados
clinicamente. Testes de modificação dos sintomas, como os testes de assistência e reposicionamento escapular, comumente auxiliam
nessa tarefa. Outros testes envolvendo o reposicionamento glenoumeral e a correção postural podem também ser utilizados, na tentativa de
modificar os sintomas do paciente.
O teste de assistência escapular (Figura 4) proporciona um auxílio à rotação superior e inclinação posterior da escápula durante a
elevação do braço por meio de uma força manual aplicada pelo fisioterapeuta. No teste de reposicionamento escapular, uma força de
retração da escápula no tórax por intermédio da borda medial é oferecida manualmente, com a intenção de estabilizar a escápula.
Figura 4 — A e B) Teste de assistência escapular.
Fonte: Camargo e colaboradores (2018).
Os testes podem ser considerados positivosquando há melhora dos sintomas ou aumento da ADM do braço. Nesses casos, o fisioterapeuta
poderá estabelecer uma relação entre o sintoma clínico e a alteração de movimento escapular observada e, assim, traçar sua estratégica
terapêutica.
A força muscular para os movimentos de rotação lateral em adução e abdução, rotação medial em abdução e adução, assim como
elevação no plano da escápula, é mais bem avaliada com um dinamômetro, pois, manualmente, só se consegue detectar grandes
diferenças de força entre os membros avaliados. Porém, a força muscular deve ser testada apenas em pacientes em tratamento
conservador e naqueles operados, depois de, preferencialmente, 6 ou 12 meses da cirurgia, por dois motivos simples: proteger o tendão
reparado e também porque não se espera grande ganho de força tão rápido após cirurgia, por isso, torna-se mais relevante a avaliação de
força muscular nesses períodos.
Na ausência de dinamômetro, o profissional pode abrir mão do teste de força muscular e tentar realizar a avaliação indiretamente, por meio
de tarefas reportadas como importantes para o paciente sendo tratado.
A força muscular é um desfecho importante para ser avaliado no seguimento a longo prazo do pós-operatório, pois ela dá indícios de
cicatrização adequada do tendão reparado. Em indivíduos tratados de forma conservadora, a avaliação da força muscular pode dar
sinais de recuperação da fraqueza por inibição muscular.
Também é essencial avaliar a função do ombro ou do MS . É altamente recomendável que o fisioterapeuta utilize escalas de
avaliação funcional, pois elas avaliam a função considerando os diversos fatores envolvidos e permitem que o profissional faça uma
avaliação objetiva da melhora clínica obtida com o tratamento.
Algumas das escalas mais utilizadas são:
 
Constant-Murley score (CMS-BR);
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH);
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI).
Indivíduos em tratamento conservador ou pós-operatório podem exibir magnificação dos sintomas, por aspectos psicológicos relacionados
com o medo da dor ou do movimento e que podem ser avaliados com escalas específicas para catastrofização (Pain Catastrophizing
Scale) e cinesiofobia (Escala Tampa para Cinesiofobia). Além disso, é interessante avaliar a autoeficácia, definida como o nível ou força
das crenças do paciente em relação a sua habilidade para completar tarefas e atingir o desfecho desejado apesar da dor, pois a eficácia
pode estar associada ao sucesso do tratamento fisioterapêutico e melhora dos sintomas.
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Em pacientes operados, é essencial a comunicação com o cirurgião, para saber se houve alguma intercorrência durante a cirurgia, se o
reparo foi completo ou parcial, ou ainda, se o reparo ficou tenso.
Caso o reparo tenha sido parcial, ou seja, não foi possível trazer o tendão para o local em que originalmente ele estava inserido, é provável
que o paciente tenha maior dificuldade para a realização de movimentos ativos sem compensações, e o ganho de força pode ser
comprometido. Se o reparo ficou tenso, a recuperação de movimento deve ser realizada com cautela, pois pode haver maior risco de
contração muscular durante as mobilizações e prejuízo ao reparo, e, consequentemente, pior função no futuro. Além disso, o paciente
também pode reportar maior intensidade de dor em comparação aos demais pacientes, o que exigirá mais cuidado durante o manejo.
Outra informação importante para ser avaliada é o tempo de utilização da tipoia e se, durante o uso, o paciente mexeu o cotovelo, punho e
a mão, pois, caso essas articulações não tenham sido mobilizadas, pode ser observada restrição de movimento e/ou edema, e a atenção do
fisioterapeuta terá que ser dividida entre o ombro e as demais articulações comprometidas.
A utilização da tipoia é fundamental para que ocorra a cicatrização adequada durante o pós-operatório, não há um consenso sobre o
tempo ideal de utilização, mas recomenda-se entre 4 e 6 semanas de tipoia com um coxim de abdução para diminuição de tensão no
reparo. Entretanto, na prática, a forma de utilização da tipoia costuma ser orientada pelo cirurgião.
 
4. As rupturas do manguito rotador são comuns na população em geral e sua apresentação clínica é influenciada prioritariamente por
A) quantidade de tendões acometidos e severidade da ruptura.
B) quantidade de infiltrado de gordura ou de atrofia muscular.
C) idade do indivíduo, presença de comorbidades e grau de comprometimento da função.
D) localização da ruptura e quantidade de retração do tendão.
Confira aqui a resposta
 
5. A decisão entre recomendar o tratamento conservador ou o cirúrgico para rupturas de manguito rotador deve levar em conta
fatores patoanatômicos, funcionais e relacionados com a expectativa do paciente. Nesse contexto, assinale a alternativa correta.
A) Rupturas completas sempre resultam em grande perda funcional e devem ser encaminhadas para o reparo cirúrgico.
B) A disfunção observada em pacientes com rupturas traumáticas é frequentemente menor do que aquela observada em casos
degenerativos.
C) Rupturas atraumáticas crônicas são normalmente encaminhadas para tratamento conservador de redução da dor, melhora da
função e qualidade de vida.
D) A presença de mínima atrofia do supraespinal e a preservação do movimento de rotação lateral do ombro indicam 87% de
chance de sucesso com o tratamento conservador.
Confira aqui a resposta
 
6. Correlacione a primeira e a segunda colunas com relação à tomada de decisão clínica, na maior parte das vezes, a respeito do
tratamento das rupturas de manguito rotador.
(1) Tratamento conservador
(2) Tratamento cirúrgico
( ) rupturas tendíneas envolvendo trauma
( ) rupturas parciais pequenas
( ) rupturas atraumáticas crônicas
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 1 — 2 — 1
B) 1 — 2 — 2
C) 2 — 1 — 1
D) 2 — 1 — 2
Confira aqui a resposta
 
7. As afirmativas a seguir apresentam os elementos a serem examinados durante a avaliação física de um paciente sendo tratado de
forma conservadora.
I — Amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva de elevação.
II — Flexão frontal.
III — Flexão lateral.
IV R t õ di l l t l d ã bd ã d 90º
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ATIVIDADES
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IV — Rotações medial e lateral em adução e abdução de 90º.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
8. Analise as afirmativas a seguir a respeito da avaliação do paciente com ruptura de manguito rotador e marque V (verdadeiro) ou F
(falso).
( ) A queixa principal auxilia no estabelecimento do foco do tratamento.
( ) Há risco de capsulite adesiva em pacientes com rupturas menores e de tendões isolados ou que possuam diabetes ou disfunção
da tireoide.
( ) A anamnese de pacientes com ruptura de manguito rotador é diferente daquela dos demais pacientes, pois os itens que
corriqueiramente se coletam não o são durante a avaliação de indivíduos com ruptura de manguito rotador.
( ) Na avaliação física de um paciente sendo tratado de forma conservadora, deve-se começar a verificar exclusivamente as rotações
medial e lateral exclusivamente em adução (de 90º).
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — V — F — F
B) V — F — V — F
C) F — F — V — V
D) F — V — F — V
Confira aqui a resposta
 
■ TRATAMENTO CONSERVADOR
Vários fatores têm sido descritos como contribuintes à eficácia ou falha do tratamento conservador e podem, portanto, ser considerados no
momento de tomar a decisão acerca do tratamento recomendado. Mulheres com alto grau de escolaridade, abdução ativa e força de flexão e
abdução preservadas são fatores indicativos de melhora na função, assim como a presença de discinese escapular parece prejudicar os
ganhos funcionais com otratamento fisioterapêutico das rupturas completas atraumáticas.
Adicionalmente, a presença de três dos seguintes fatores indica 87% de chance de sucesso com o tratamento conservador:
 
integridade da junção musculotendínea do supraespinal;
mínima atrofia do supraespinal;
testes de Neer e Hawkins-Kennedy negativos;
rotação lateral do ombro preservada (>52 graus).
Mais recentemente, a baixa expectativa do paciente em relação à efetividade da fisioterapia foi demonstrada como forte influenciadora na
decisão do paciente em ser submetido à cirurgia.
Os objetivos da reabilitação serão diminuir a dor, restaurar a força e a ADM do MS , devolvendo, assim, a função ao MS e qualidade
de vida ao indivíduo. Vale sempre salientar que o foco do tratamento fisioterapêutico não é o manguito rotador em si, por mais
plausível que pareça, afinal, sua capacidade de cicatrização é limitada.
Isso não significa que não se deve utilizar exercícios para o manguito rotador, mas pensar em um tratamento única e exclusivamente focado
no manguito seria um equívoco.
Nas fases iniciais, os exercícios para ganho de ADM devem seguir a capacidade individual, progredindo de exercícios passivos para
ativo-assistidos e ativos. A progressão deve ser feita com alteração da carga gravitacional imposta, diminuição do suporte do
membro, aumento do número de repetições ou adição de carga externa, sempre de acordo com a habilidade individual e o relato de
diminuição da dor.
Os exercícios de restauração de ADM em flexão serão efetivos para a ativação adequada do músculo deltoide anterior e,
progressivamente a seu fortalecimento Inicialmente a flexão anterior pode ser realizada em decúbito dorsal com o auxílio do MS
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progressivamente, a seu fortalecimento. Inicialmente, a flexão anterior pode ser realizada em decúbito dorsal, com o auxílio do MS
contralateral, ou de um bastão segurado pelas duas mãos, progredindo para a flexão ativa ainda em decúbito dorsal, posição semirreclinada
e sentada.
Para o movimento de rotação lateral, o ganho de ADM pode ser iniciado em decúbito dorsal, progredindo para decúbito lateral
contralateral ao membro em questão. É importante ensinar e treinar de forma isolada a centralização ativa da cabeça do úmero na cavidade
glenoide, assim como a estabilização ativa da escápula. Posteriormente, esses movimentos ativos devem ser mantidos durante a realização
dos exercícios em geral.
Rupturas completas do manguito merecem uma abordagem diferente. Pacientes que tiverem apenas o subescapular e o redondo
menor íntegros poderão melhorar o movimento e a dor mesmo que eles estejam pseudoparéticos, mas é improvável que ocorra
aumento de força considerável. Para esses casos em específico, o tratamento é focado no fortalecimento do deltoide anterior,
com exercícios realizados dentro de um arco de movimento em que o paciente consiga realizar elevação ou flexão do braço sem
compensações, e por mais restrito que esse arco de movimento possa ser, é provável que ele aumente, e o próximo passo será a
adição de carga leve.
Progressivamente, aumenta-se a carga e a inclinação da cabeceira por meio de cunhas ou almofadas, para que ocorra maior ação da
gravidade. Além disso, a musculatura escapulotorácica deve ser trabalhada para a tentativa de otimização do movimento de todo o complexo
do ombro. Em casos com rupturas completas de mais de dois tendões ou somente da porção superior do subescapular, é muito
improvável que o tratamento fisioterapêutico seja eficaz.
Pacientes com ruptura parcial podem ser manejados com exercícios escapulotorácicaes e para o manguito rotador. Exercícios em
CCF completa ou “parcial” com o uso de bola ou tecido, para diminuir o atrito durante elevação, podem ser utilizados. Diferentes
graus de elevação podem ser trabalhados de acordo com os sintomas e compensações observadas durante o movimento.
Se inicialmente o paciente for incapaz de realizar o movimento, devido à inibição muscular, é possível realizar isometrias submáximas em
diferentes níveis de elevação do ombro. A resistência deve ser aumentada de forma gradual, mas sempre respeitando a tolerância do
paciente e evitando movimentos substitutivos.
Medidas analgésicas podem ser necessárias, sobretudo após os atendimentos, por isso, recomenda-se a aplicação de gelo em
intervalos curtos (20 minutos). Os exercícios podem aumentar de complexidade e carga conforme tolerância, até que os sintomas
entrem em remissão e o paciente não sinta mais dor durante o movimento e tenha melhora da função.
 
9. Assinale a alternativa correta com relação ao tratamento conservador.
A) Os objetivos principais serão diminuir a dor, restaurar a ADM e a força muscular do MS .
B) O foco dos exercícios terapêuticos deve ser nos músculos do manguito rotador, para garantir a recuperação da força do MS .
C) Em rupturas completas do supra e infraespinal, o foco deve ser o fortalecimento do deltoide posterior com ADM tolerada pelo
paciente.
D) A reabilitação conservadora deve ser iniciada com exercícios passivos, e os exercícios ativos estão recomendados apenas
após a eliminação da dor.
Confira aqui a resposta
 
■ REABILITAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA
A reparação do manguito rotador por técnica aberta traz maiores complicações pós-cirúrgicas, como dor pós-operatória, disfunção
do deltoide e tempo prolongado de imobilização e, portanto, tem sido evitada. Entretanto, ainda pode ser uma opção para rupturas
grandes crônicas, com aderências de tecidos moles e pobre qualidade dos tendões.
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Cirurgias com abordagem mini-open mostram melhores resultados, por causarem menos trauma no deltoide. Porém, atualmente, a técnica
de reparação artroscópica é a mais recomendada, por apresentar baixo risco de rigidez articular pós-operatória, lesão ao deltoide e
infecções, além de permitir ganho precoce de ADM. Muitas são as técnicas de mobilização e reparo artroscópico dos tendões, o que torna
o contato com o médico cirurgião de extrema importância para o processo de reabilitação, conforme já mencionado.
A fisioterapia pós-operatória é essencial no sucesso da cirurgia, porém, seu planejamento e evolução devem seguir as
recomendações médicas de acordo com a técnica utilizada e respeitando o tempo de recuperação dos tecidos.
De acordo com modelos animais, as fases de recuperação da ruptura de manguito rotador são:
 
inflamatória — 7 dias;
proliferativa — 2 a 3 semanas;
de maturação e remodelamento — 12 a 26 semanas.
Utiliza-se um período de 4 a 6 semanas de imobilização, para garantir a evolução da cicatrização e fixação do tendão, porém, é importante
salientar que o reparo só estará maduro o suficiente para suportar maior tensão (p. ex., proporcionada por contração muscular vigorosa)
após cerca de 12 semanas. Nesse período, o indivíduo deve ser incentivado a utilizar suas articulações livres do MS (cotovelo, punho e
mão) de forma habitual. Exercícios ativos para tais articulações também devem ser ensinados e estimulados em casa.
Após a liberação do uso da tipoia, o paciente é encaminhado para a reabilitação formal com o fisioterapeuta, e o ganho de ADM deve ser
intensificado. A progressão do caso ocorrerá de acordo com o esquema a seguir (Figura 5).
ADM: amplitude de movimento.
Figura 5 — Figura esquemática para demonstrar a progressão do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório com a duração
de cada etapa e pontos importantes que devem ocorrer dentro de cada uma delas.
Fonte: Elaborada pelos autores.
PRIMEIRA ETAPA
Na primeira etapa da reabilitação pós-cirúrgica, recomenda-se começar com mobilizações articulares de pequena amplitude (grau I–
II) e baixa frequência e velocidade ao menos na primeira semana de tratamento, pois, dessa forma, será possível avaliar o grau de
sensibilidade do paciente às mobilizações.
As mobilizações articulares na glenoumeralsão realizadas previamente à mobilização passiva do ombro, como uma maneira de facilitar o
movimento passivo que será realizado logo a seguir. Essas mobilizações articulares são realizadas principalmente na direção anteroposterior
e superoinferior, e, no momento da mobilização passiva do ombro, se recomenda que o terapeuta realize o deslizamento posterior da
glenoumeral de forma mantida durante a mobilização passiva. Isso tornará o movimento passivo mais suportável para o paciente e,
frequentemente, haverá ausência de dor ou desconforto, contanto que o profissional mantenha o deslizamento.
Não há necessidade de realizar mobilizações posteroanteriores — a glenoumeral apresenta e necessita de maior translação
posterior para uma artrocinemática adequada. Além disso, sempre é importante avaliar a quantidade de desconforto ou dor reportado
pelo paciente.
Os sintomas durante a mobilização são multifatoriais e envolvem também medo e ansiedade pela exposição ao movimento, bem
como espasmos musculares protetores. É possível avaliar a quantidade de dor ou desconforto através da escala numérica de dor
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(END) de 11 pontos. Embora não exista uma recomendação formal para a quantidade de dor aceitável durante a recuperação
funcional e, em especial, durante as mobilizações, um estudo Delphi prévio sugere dor menor ou igual a quatro pontos da END
durante exercícios, mas os autores deste capítulo aconselham a fazer o controle pela tolerância do paciente, de forma a evitar a
intensificação da dor.
Não há consenso também com relação à “dose” de mobilização; em geral, recomenda-se por tempo (aplicações de 30–60 segundos) e se
repete entre 3 a 5 vezes. O objetivo com as mobilizações articulares é auxiliar no ganho de movimento, ou seja, elas precedem o movimento
passivo do ombro em todos os planos em que se deseja ganhar ADM. Nos dias em que o paciente não for atendido, é muito importante a
recomendação de exercícios domiciliares para a manutenção dos ganhos obtidos em consultório. Em relação ao efeito analgésico, há
evidência limitada para a utilização das mobilizações articulares para o ombro.
É relativamente comum que os pacientes se queixem de mialgia na região do trapézio superior ou cervical. Em geral, esses sintomas
podem ser aliviados com a recomendação para a aplicação de bolsas de água quente ou gelo (conforme preferência do paciente),
massagem suave ou deixar que a água quente do chuveiro massageie os ventres musculares reportados como tensos. Entretanto, deve ficar
claro que os sintomas deverão se resolver de forma definitiva apenas quando a ADM do ombro estiver ampliada.
Caso os sintomas não demonstrem remissão, o caso pode ser discutido com o cirurgião, para a investigação de diagnósticos diferenciais que
não farão parte deste capítulo, como, por exemplo, capsulite adesiva ou infecção. Outro ponto importante é que, devido à alta variabilidade
da ADM, é aconselhável utilizar o membro contralateral como um parâmetro para definir o alcance da ADM completa. Exercícios
domiciliares são muito importantes nessa etapa e eles devem ter como objetivo a manutenção da amplitude conquistada em consultório, e a
aderência do paciente no consultório é mais importante ainda.
SEGUNDA ETAPA
O início da segunda etapa ocorre quando o paciente apresentar quase toda a ADM passiva conquistada. A duração média de cada etapa
já foi aqui descrita (ver Figura 5). Não é adequado estimular o paciente a realizar exercício ativo livre de dor e sem movimentos substitutivos
se ainda há restrições de mobilidade passiva, com exceção das situações em que não se espera recuperação de movimento plena, como em
reparos parciais ou re-rupturas complexas.
Nesta segunda etapa, o paciente realiza exercícios simples, sem carga externa e que envolvam poucos músculos e articulações para
sua execução, como exercícios focados na escapulotorácica ou rotações glenoumerais. Todos eles devem ser realizados de forma
lenta, com o controle muscular e escapular adequado e sem dor.
Os exercícios nesta fase podem inclusive sofrer adaptações, como a redução do arco de movimento, para que o paciente não sinta dor
durante o gesto solicitado, ou seja, trabalhar somente dentro da amplitude indolor. Outra adaptação para garantir que o movimento ocorra de
forma controlada e sem dor é a diminuição do braço de alavanca (p. ex., flexão do cotovelo) ou realização do movimento em CCF parcial (p.
ex., apoiando o membro em um objeto que diminua o atrito, como uma bola ou tecido). O paciente pode começar com exercícios em
decúbito dorsal na maca, ou sentado, e progredir para ortostase. Exercícios domiciliares devem continuar sendo prescritos, mas com o
objetivo de estimular o movimento ativo livre de dor e os movimentos substitutivos.
TERCEIRA ETAPA
Na terceira etapa, há menor exigência formal do paciente no consultório. É possível atender semanalmente indivíduos que forem
mais ativos e esclarecidos, bem como aqueles com melhor senso corporal. Pacientes idosos ou com maiores dificuldades devem
continuar o atendimento formal em consultório, na frequência iniciada nas etapas anteriores.
No momento da terceira etapa, o reparo está maduro o suficiente para suportar maiores tensões, portanto, há liberação para
trabalhar a ADM com carga. Recomenda-se, ainda, trabalhar com flexão combinada do ombro e cotovelo e exercícios
escapulotorácicaes, para otimizar o movimento do ombro e reduzir a demanda sobre o manguito rotador, mas exercícios específicos
para o manguito também devem ser trabalhados.
Exercícios para o manguito rotador devem contemplar a função primordial desse grupo muscular, que é a centralização da cabeça umeral
na cavidade glenoide por meio do recrutamento de todo o manguito rotador. Isso ocorre com exercícios em CCF em que o apoio do tronco
sobre os membros exige a ativação de todo o manguito para a estabilidade articular, como, por exemplo, exercícios realizados na posição de
quatro apoios. Exercícios isolados de rotação glenoumeral lateral ou medial e elevação podem ser realizados, mas não devem ser o foco
dos exercícios realizados nessa etapa. Além disso, também é importante direcionar o tratamento para necessidades individuais do paciente,
como exercícios para cadeia cinética inferior e musculatura estabilizadora da coluna e treino de gesto esportivo.
As Figuras 6 a 13 apresentam exercícios para o recrutamento do manguito rotador e para a musculatura escapulotorácica.
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Figura 6 — Push-up plus na parede. A e B) Indicação da posição inicial do exercício. C e D) Indicação da posição final do exercício.
Fonte: Camargo e colaboradores (2018).
Figura 7 — Push-up plus de joelhos.
Fonte: Camargo e colaboradores (2018).
Figura 8 — Serratus punch em supino. A) Indicação da posição inicial do exercício. B) Indicação da posição final do exercício.
Fonte: Camargo e colaboradores (2018).
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Figura 9 — Deslizamento na parede. A) Indicação da posição inicial do exercício. B) Indicação da posição intermediária de
elevação.
Fonte: Camargo e colaboradores (2018).
Figura 10 — Extensão em prono.
Fonte: Camargo e colaboradores (2018).
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Figura 11 — Rotação externa em decúbito lateral. A) Indicação da posição inicial do exercício. B) Indicação da posição final do exercício.
Fonte: Camargo e colaboradores (2018).
Figura 12 — Flexão em decúbito lateral.
Fonte: Camargo e colaboradores (2018).
Figura 13 — A) Abdução horizontal com rotação externa em prono. B) Exercício em Y.
Fonte: Camargo e colaboradores (2018).
 
10. Analise as afirmativas a seguir com relação à reabilitação após a cirurgia de reparo do manguito rotador.
I — O membro superior(MS) do paciente permanece imobilizado com tipoia por um período de cerca de 4 a 6 semanas.
II — Até cerca de 6 semanas, o ganho de ADM deve ser realizado por meio de mobilizações articulares passivas, conforme a
tolerância do paciente.
III — Após o ganho quase completo de ADM passiva, iniciam-se os exercícios ativos, que devem ser incentivados sem a presença de
movimentos substitutivos.
IV — Os exercícios domiciliares devem ser ensinados e incentivados desde o pós-operatório imediato, e sua complexidade deve ser
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ATIVIDADES
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monitorada de acordo com a fase da reabilitação em que se encontra o paciente.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
11. Correlacione a primeira e a segunda colunas com relação às etapas da reabilitação cirúrgica.
(1) Primeira etapa
(2) Segunda etapa
(3) Terceira etapa
( ) Nesta etapa, é comum que os pacientes se queixem de mialgia na região
do trapézio superior ou cervical.
( ) Nesta etapa, há liberação para trabalhar a ADM com carga.
( ) Nesta etapa, o paciente realiza exercícios simples, sem carga externa e
que envolvam poucos músculos e articulações para sua execução, como
exercícios focados na escapulotorácica ou rotações glenoumerais.
( ) Nesta etapa, realizam-se mobilizações articulares principalmente na
direção anteroposterior e superoinferior.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 1 — 2 — 3 — 2
B) 1 — 3 — 2 — 1
C) 2 — 1 — 2 — 3
D) 3 — 2 — 1 — 1
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 84 anos de idade, dor ou desconforto ao movimento de elevação (END = 2–3) e pseudoparesia. A
paciente consegue apenas por alguns segundos manter o braço em amplitude elevada (~120º) se receber ajuda externa ou do braço
contralateral para alcançar essa amplitude e logo deixa o braço cair sem qualquer controle. Há discreta limitação de ADM passiva
para as rotações laterais (em abdução e adução) e flexão de ombro.
A paciente procura tratamento fisioterapêutico após três anos de sintomas. Nota-se severa atrofia das fossas infra e supraescapular,
e RM mostra ruptura completa de supraespinal e infraespinal, com leve grau de artrose glenoumeral, com maior acometimento na
cabeça umeral. Subescapular, redondo menor e cabo longo do bíceps estão íntegros.
 
12. A paciente pode ser tratada de forma conservadora ou deve receber indicação cirúrgica?
Confira aqui a resposta
 
13. As afirmativas a seguir apresentam o objetivo primário do tratamento fisioterapêutico.
I — Ganho de ADM passiva.
II — Analgesia.
III — Aumento da ADM ativa.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a III.
D) A II III
ATIVIDADES
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D) Apenas a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
14. Qual(is) músculo(s) deve(m) ser o alvo para a recuperação funcional dessa paciente?
A) Deltoide.
B) Manguito rotador.
C) Deltoide anterior e escapulotorácicos.
D) Trapézio superior e escalenos.
Confira aqui a resposta
 
15. Qual é a progressão mais aconselhada para o ganho de força e/ou ADM ativa com essa paciente?
A) Exercícios resistidos com banda elástica para o manguito remanescente em ortostase até alcançar a força necessária para as
atividades reportadas como relevantes.
B) Exercícios em ortostase sem carga externa com auxílio do membro contralateral até evoluir para implementação de carga
externa por meio de bandas elásticas e, então, para as atividades reportadas como relevantes.
C) Exercícios com a paciente em decúbito dorsal sem carga ou com carga por meio de halter, conforme a tolerância da paciente e
que gradualmente evolua para posições com maior ação da gravidade (sentada e em ortostase).
D) Nenhuma das anteriores.
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
O tratamento fisioterapêutico de pacientes com rupturas de manguito rotador deve considerar o paciente por completo, recuperar ou
equilibrar a amplitude passiva e ativa do ombro, trabalhar o reforço muscular, otimizar movimentos reportados como importantes ou o gesto
esportivo. Porém, o momento mais desafiador do tratamento é a alta, pois o profissional deve estimular que o paciente adote um estilo de
vida mais ativo e que incorpore o automanejo, por meio da realização de exercícios em um ambiente em que ele prefira, sejam eles
musculação, exercícios domiciliares, Pilates ou qualquer outra modalidade/ambiente.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: Tradicionalmente, descreve-se o manguito rotador como um conjunto de quatro músculos, porém, o músculo subescapular
possui duas porções, com diferente função, morfologia e inervação, devendo ser considerado como dois músculos distintos (superior e
inferior).
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: O cabo rotador é um espessamento capsular que se estende entre os tendões do supraespinal e infraespinal apenas, constitui a
borda inferior do crescente rotador, ao qual oferece proteção contra rupturas.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: Rupturas completas estão associadas a retração tendínea, que deve ser quantificada por RM em três níveis: próximo à
inserção, próximo ao nível da cabeça umeral ou próximo ao nível da glenoide. Alguns pacientes com rupturas completas podem manter
preservado o nível de função e de movimento do ombro de acordo com a integridade do cabo rotador, que auxilia na transmissão de forças
para os outros tendões musculares.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: As características patoanatômicas da lesão podem influenciar a apresentação clínica e ser consideradas na estratégia de
tratamento, porém, sempre em segundo plano, pois os fatores prioritários do quadro clínico e da reabilitação estão relacionados com o
próprio indivíduo e seu estado geral de saúde.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: Rupturas de manguito rotador de grande extensão não são sempre acompanhadas por grandes perdas funcionais. As
características patoanatômicas das rupturas de manguito rotador apresentam baixa associação com os sintomas e com a função
apresentados pelo indivíduo. As rupturas traumáticas normalmente causam maior perda funcional do que as degenerativas, pois o ombro
não teve tempo de se adaptar funcionalmente à condição dos tendões Quadros clínicos com a presença de três dos seguintes fatores indica
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não teve tempo de se adaptar funcionalmente à condição dos tendões. Quadros clínicos com a presença de três dos seguintes fatores indica
87% de chance de sucesso com o tratamento conservador: integridade da junção musculotendínea do supraespinal, mínima atrofia do
supraespinal, testes de Neer e Hawkins-Kennedy negativos e rotação lateral do ombro preservada (>52 graus).
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: Embora ainda não haja consenso na literatura, as rupturas tendíneas que envolvem trauma, principalmente completas, são
consideradas, na maioria das vezes, casos cirúrgicos, pois a evolução pode não ser favorável com o tratamento conservador. Rupturas
parciais pequenas advindas de trauma podem ser tratadas de forma conservadora, ainda que haja risco de distrofia, e é importante ressaltar
que o tratamento pode ser um pouco mais longo do que nas rupturas atraumáticas. Já as rupturas atraumáticas crônicas devem ser tratadas,
inicialmente, de forma conservadora, com o objetivo de diminuir a dor, melhorar a função, a força e a qualidade de vida, sendo que, na falha
do tratamento conservador, a opção cirúrgica é considerada.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: A avaliação física de um paciente sendo tratado de forma conservadora deve começar com ADM ativa e passiva de elevação,
flexão frontal, rotações medial e lateral tanto em adução quanto em abdução de 90º.
Atividade 8
Resposta: A
Comentário: Os itens corriqueirosde uma anamnese devem ser coletados normalmente, embora com atenção especial aos dados sobre a
etiologia e severidade da ruptura de manguito rotador, uma vez que fornecem informações prognósticas interessantes. A avaliação física de
um paciente sendo tratado de forma conservadora deve começar com ADM ativa e passiva de elevação, flexão frontal, rotações medial e
lateral tanto em adução quanto em abdução de 90º.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: O foco da reabilitação conservadora deve ser em terapias ativas voltadas aos músculos íntegros do manguito, aos músculos
escapulotorácicaes e também àqueles que compõem a cadeia cinética inferior do MS . Em rupturas completas do supra e infraespinal, é
importante fortalecer o deltoide anterior, para proteger o movimento de elevação do ombro.
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: A imobilização pós-operatória se dá com o uso da tipoia, com o objetivo de impedir movimentos na articulação do ombro
apenas, portanto, outras articulações do MS (cotovelo, punho e mão) permanecem livres, e sua movimentação deve ser estimulada desde o
pós-operatório imediato.
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: Na primeira etapa da reabilitação pós-cirúrgica, recomenda-se começar com mobilizações articulares de pequena amplitude
(grau I–II) e baixa frequência e velocidade ao menos na primeira semana de tratamento. As mobilizações articulares na glenoumeral são
realizadas previamente à mobilização passiva do ombro, como uma maneira de facilitar o movimento passivo que será realizado logo a
seguir. Essas mobilizações articulares são realizadas principalmente na direção antero e superoinferior, e, no momento da mobilização
passiva do ombro, recomenda-se que o terapeuta realize o deslizamento posterior da glenoumeral de forma mantida durante a mobilização
passiva. Na segunda etapa, o paciente realiza exercícios simples, sem carga externa e que envolvam poucos músculos e articulações para
sua execução, como exercícios focados na escapulotorácica ou rotações glenoumerais — todos eles devem ser realizados de forma lenta,
com o controle adequado e sem dor. Já na terceira etapa, o reparo está maduro o suficiente para suportar maiores tensões, portanto, há
liberação para trabalhar a ADM com carga. Recomenda-se, ainda, trabalhar com flexão combinada do ombro e cotovelo e exercícios
escapulotorácicaes, para otimizar o movimento do ombro e reduzir a demanda sobre o manguito rotador, mas exercícios específicos para o
manguito também devem ser trabalhados.
Atividade 12
Resposta: Pacientes com rupturas de até dois tendões e sem envolvimento da porção superior do subescapular podem ser manejados de
forma conservadora, desde que não apresentem avançada degeneração articular ou lesões no cabo longo do bíceps. Outro detalhe
importante que sugere prognóstico positivo com tratamento fisioterapêutico é a capacidade que o paciente tem de conseguir segurar o
membro em uma posição elevada, mesmo que somente por alguns segundos. Se essa paciente possuísse alto grau de artrose glenoumeral
e lesão do cabo longo do bíceps, ela apresentaria comprometimento maior de ADM passiva e dor, o que tornaria o tratamento conservador
uma opção menos provável de apresentar eficácia.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: A paciente do caso clínico tem perda discreta de ADM passiva, há artrose glenoumeral e período de evolução dos sintomas de
três anos. Ganhar ADM passiva não deve ser um objetivo a ser traçado pelo fisioterapeuta. A analgesia também não deve ser o objetivo,
pois há um nível baixo de dor sendo reportado, e, muitas vezes, os pacientes confundem a dor e o desconforto que podem aparecer durante
o movimento em uma articulação descompensada. Portanto, a opção correta aqui é estabelecer como objetivo fisioterapêutico primário o
ganho de ADM ativa por meio de exercícios que enfatizem o movimento e o recrutamento de alguns músculos específicos.
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: A paciente do caso clínico só apresenta o subescapular (porção superior e inferior) e o redondo menor íntegros. Exercícios
focando somente nos tendões íntegros do manguito rotador não proporcionarão vantagem mecânica suficiente para ganho de movimento.
Além disso, é importante notar que, em virtude do longo tempo de evolução dos sintomas, há movimento substitutivo durante a elevação (ou
tentativa de elevação) do braço Em geral esses indivíduos realizam encolhimento do ombro na tentativa de auxiliar a elevação do braço
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tentativa de elevação) do braço. Em geral, esses indivíduos realizam encolhimento do ombro, na tentativa de auxiliar a elevação do braço
recrutando o trapézio superior e a musculatura cervical. Há, inclusive, a possibilidade de esses pacientes queixarem-se de mialgia dessa
musculatura. Realizar apenas exercícios que envolvam o fortalecimento desses músculos não seria, então, a conduta mais correta. O mais
indicado para esse tipo de situação é o recrutamento do deltoide, mas não de todo o deltoide. A porção mais relevante para auxiliar esses
pacientes na recuperação da elevação ativa é a porção anterior do músculo, que, em conjunto com a musculatura escapulotorácica (trapézio
médio, inferior e serrátil anterior), proporcionará ganhos consideráveis de ADM ativa.
Atividade 15
Resposta: C
Comentário: Não basta saber qual é a melhor técnica para o manejo de um tipo de específico de paciente, é necessário também saber a
dose e como realizar a progressão. Esse tipo de paciente pode recuperar o movimento ao redor de 2 meses de tratamento — ou pouco antes
— e deverá continuar com o tratamento formal ou realizar a intensificação de exercícios domiciliares por mais tempo. Sempre se inicia o
tratamento posicionando o indivíduo de forma a minimizar os efeitos da gravidade, ou seja, em decúbito dorsal. É possível iniciar com alguma
carga externa, em geral, um halter é o mais indicado, por facilitar o controle do movimento pelo paciente, mas, dependendo da situação,
também pode-se optar por iniciar o exercício sem carga externa. O movimento de elevação ou flexão de ombro pode ser trabalhado dentro
de um arco de movimento em que o paciente consiga realizar naquele decúbito e o fisioterapeuta pode utilizar a velocidade de execução do
movimento ou solicitação de pausas durante a fase excêntrica para o aumento de força. Quanto menor o arco de movimento, mas fácil o
exercício. Por exemplo, no início, pode-se trabalhar com arco de movimento delimitado entre 50º e 120º de flexão de ombro sem carga, e o
paciente vai gradualmente conquistando o restante do arco. O que vai determinar o arco a ser trabalhado é a capacidade do paciente de
conseguir realizar o movimento sem compensações ou grande esforço. Após algumas semanas, talvez ele já consiga realizar o mesmo
movimento, mas, agora, com um arco delimitado entre 20º e 150º, por exemplo. Ou seja, o arco de movimento ativo que o paciente controla
agora é maior. Depois disso, basta ir aumentando progressivamente o arco, e, quando o paciente conseguir fazer o movimento a partir de
zero grau, é o momento de adicionar carga externa, por meio de um halter. Nesse estágio, será necessário voltar à mesma situação de
redução de arco de movimento ou, se necessário, uma redução maior do que a trabalhada inicialmente, até que o paciente conquiste todo o
arco de movimento. Após essas conquistas, aumenta-se a inclinação da cabeceira com almofadas ou uma cunha e se inicia todo o processo
novamente. Flexão ou elevação sem carga em um arco de movimento reduzido, gradual conquista do arco de movimento, adição de carga
externa, redução do arco de movimento e, por fim, aumento do arco de movimento novamente. Esse processo se repete até que se atinja o
grau de função desejado em ortostase.
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