Endocardite bacteriana

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Amanda Salvador e Keyse Mirelle – 6° Período 
Cardiologia – 19/11/2021 
CARDIO: ENDOCARDITE INFECCIOSA 
INTRODUÇÃO: 
• A EI é uma infecção microbiana que envolve o 
endotélio cardíaco. 
• Valvas cardíacas (comumente envolvidas), defeitos 
no septos (interatrial ou ventricular), corda 
tendínea, endocárdio mural, nos shunts 
arteriovenosos e artério-arteriais. 
Porque a endocardite envolve preferencialmente as 
válvulas? O endotélio sadio dificilmente vai sofrer a infecção 
e gerar o processo de endocardite, para gerar endocardite 
precisa de um fluxo turbulento com lesão endotelial e 
obviamente associado a bacteremia. Você vê que se eu tiver 
uma válvula defeituosa com esse fluxo turbulento vai gerar 
lesão valvar que vai predispor a presença de endocardite. 
Claro que se eu tiver endocardite valvar, as cordas tendíneas 
pode ser envolvidas, se tiver na câmara direita um marca-
pass, um paciente tiver com cateter venoso pela veia cava e 
chega aqui na câmara direita eu também posso ter 
endocardite ao redor, atapetando todo esse cateter e 
ficando na parede. Se o paciente tiver um shunt, uma 
comunicação interventricular vai gerar um fluxo turbulento 
e vai gerar lesão endotelial e vai predispor a formação de 
vegetação e da endocardite infecciosa. 
• Pode se apresentar de forma AGUDA ou 
SUBAGUDA 
O perfil epidemiológico mudou ao longo dos tempos, antes 
era mais comum a endocardite ocasionada por 
Streptococcos e ela vinha com apresentação mais subaguda. 
Século XXI a apresentação mudou temos mais endorcardite 
por Staphylococcus com apresentação mais aguda. 
Porque mudou esse perfil epidemiológico? Antigamente a 
gente tinha como cardiopatia predisponente que era 
cardiopatia reumática e as cardiopatias congênitas e o 
germe que mais acometia era o Streptococcos e fazia aquela 
subaguda mais lento. Com o advento do avanço terapêutico, 
com o avanço das profilaxias para reduzir tanto a incidência 
da cardiopatia reumática, quanto para prevenir a própria 
endocardite se o paciente tem uma prótese, ele começa a 
terapia para evitar novas endocardites ou com o advento de 
técnicas cirúrgicas, dispositivos cardíacos, começou a mudar 
a flora e começou a ser mais o Staphylo e mudou o perfil do 
paciente que tem endorcardite, obvio que é aquele que tem 
cardiopatia predisponente, mas é aquele paciente associada 
a doenças oncológicas, pacientes que ficam mais internados 
com uso de cateter venosos, imunossupresso, paciente com 
doença renal crônica que fica com o cateter muito tempo e 
passou a ter mais incidência por Staphylo e é uma 
apresentação mais aguda. 
 
• Lesão característica: a vegetação 
A foto ilustra uma vegetação. Vegetação é um conjunto de 
fibrina, de coagulo entremeado com bactérias. Aquele 
primeiro momento, a gente faz uma vegetação trombótica-
bacteriana que é colonizado por bactérias e surge a 
vegetação clássica. Vem com uma característica amorfa, no 
ecocardiograma vamos observar uma imagem meio 
algodonosa, móvel e é uma lesão bem característica de 
endocardite. Claro que essa vegetação pode proliferar essa 
infecção e proliferar, com ruptura de válvula, abscesso 
“periandular”, fistulas, disfunções valvares. 
**OBS: Só a droga intravenosa já é um fator predisponente, 
não precisa ter cardiopatia predisponente. 
• Incidência: 1,9—6,2: 100.000/ano 
3:100.000/ano -> crianças 
• É mais comum no sexo masculino (1,6 a 2,5 mais 
casos que mulheres) 
• Condição de alta morbidade (50-60%) e 
mortalidade (20-30%) 
Mesmo com o advento das técnicas cirúrgicas e mesmo com 
a melhora da cobertura antibiótica. 
• Taxas de óbito podem chegar a mais de 50% nos 
grupos de alto risco. 
• Avanços diagnósticos e terapêuticos (ATB + 
cirurgia) 
Vamos tratar com antibiótico todo mundo e uma média de 
50% vai precisar de cirurgia. 
• Impacto: 
-Diagnóstico precoce/acurado 
-Uniformização de condutas terapêuticas 
Fazer protocolo tanto para diagnóstico quanto para 
tratamento. 
• Condições predisponentes: 
-Próteses valvares** 
-Endocardite prévia 
-Valvopatias adquiridas 
-Cardiopatias congênitas cianóticas 
-Prolapso valva mitral 
-Usuários de drogas injetáveis 
-Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva 
 
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O risco individual mais prevalente para ter endocardite é a 
Prótese valvar. Claro que endocardite prévia é importante 
como fator predisponente, valvopatias adquiridas (ex. 
cardiopatia reumática), prolapso valvar mitral COM 
REGURGITAÇÃO, porque eu preciso que tenha a 
regurgitação com lesão tecidual para ter endocardite 
(prolapso puro não é fator predisponente), usuários de 
drogas injetáveis e cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva 
que gera gradiente da via de saída e isso também é um fator 
predisponente para gerar lesão tecidual. 
FISIOPATOLOGIA: 
• Complexo hospedeiro-microorganismo 
• Características cardíacas anatômicas 
• Disfunção endotelial e hipercoagubilidade 
favorecem a formação de trombos 
• A ativação do sistema imune leva a agressão 
vascular e tecidual 
• Bacteremia/características do patógeno 
 
Não faço endocardite de graça, tenho um complexo 
hospedeiro-microrganismo, ou seja, eu preciso de um 
indivíduo que tenha predisposição para ter endocardite e 
um microrganismo que tenha uma virulência que consiga 
fazer endocardite. 
Predisposição do hospedeiro: características cardíacas 
anatômicas predisponentes. 
Para isso, esse defeito cardíaco precisa gerar um gradiente 
de pressão para gerar um fluxo turbulento, seja por um jato 
regurgitante por disfunção catética, seja um fluxo turbulento 
por defeito do septo, essa lesão endotelial gerada por esse 
fluxo turbulento e vai acontecer uma disfunção endotelial e 
hipercoagulabilidade que vai fazer a formação do trombo, 
vou ter a ativação do meu sistema imunológico graças a 
agressão tecidual e endotelial e isso vai fazer com que ocorra 
um depósito de plaquetas e fibrinas com chamamos de 
vegetação trombótica-abacteriana. Nesse primeiro 
momento é com conglomerado de plaquetas mais fibrina, e 
vamos supor que o seu paciente tenha uma condição 
dentária bastante precária e no ato de escovar ele faça uma 
bacteremia, então surgiu a questão do complexo 
hospedeiro-microorganismo e a bacteremia (também pode 
ser o paciente internado e fez uma bacteremia por S. aureus 
por conta de um cateter, celulite, ou então o paciente fez 
procedimento na região oral e aquilo lesou mucosa), essas 
bactérias tem características como alta adesividade, um 
fator antifagocitico para se manter com alta virulência para 
colonizar esse trombo e isso vai gerar uma vegetação. 
*Qual é o sinal ou sintoma mais comum na endocardite 
bacteriana? Febre, tem bacteremia acontecendo aqui. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
Apresentação clínica mais comum é a febre. E sintomas 
gerais como inapetência, perda ponderal, adinamia e 
cefaleia que é bem inespecífico. 
• >90%: Febre, inapetência, perda ponderal, 
adinamia e cefaleia 
• Sopro cardíaco—85% dos casos 
Tem uma excelente acurácia, o problema é que não é o 
sopro em si mas a modificação desse sopro. Ou um sopro 
novo ou a modificação da amplitude desse sopro, um sopro 
que ficou mais agressivo. Antigamente isso era colocado nos 
critérios de Duke, hoje isso deixou de ter valor, porque a 
clinica as vezes é mal avaliada e a gente tirou isso do critério 
para tornar ele mais objetivo possível. Até ta lá no critério 
mas deixou de ter valor para a gente. 
• Idosos e imunodeficientes apresentam 
manifestações atípicas 
• Formas de evolução rápida podem causar toxemia 
e sepse 
As vezes você pega um paciente com febre e esplenomegalia 
e vai pensar um monte de coisa, mas não esquece que 
endocardite faz parte dessa suspeita. 
• Esplenomegalia é observada em 50% dos casos 
(principalmente na forma subaguda) 
Esplenomegalia inclusive na forma subaguda que éa 
mais prolongada. Esplenomegalia pode esta em até 50% 
dos casos, por evolução séptica. 
• O diagnóstico geralmente é tardio devido ao 
quadro multissistêmico. 
As vezes o paciente chega lá com febre, uma dor abdominal 
inespecífica e vamos pensar em várias coisas menos 
endocardite. Não vai ser a primeira hipótese obviamente, 
pode pensar em uma apendicite e enfim, mas não esqueça 
de endocardite dentro das possibilidades. Vá em busca ativa 
das manifestações periféricas, se a tua suspeita aumentar e 
os critérios de Duke reforça a hipótese, não deixa para ser 
tão tardio, pois a mortalidade pode ser até 30% e aquele 
grupo de risco mais alto pode chegar a 50%. 
• Fenômenos periféricos 
 
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Os fenômenos periféricos são mais comuns nas endocardites 
de evolução prolongada, na subaguda. E são dicas para o 
diagnóstico. 
• Tríade de Osler: endocardite, pneumonia e 
meningite, por um mesmo agente. Síndrome de 
Austrian, quando a infecção for por Streptococcus 
Pneumoniae. 
**PROVA: Tríade de Osler, foi descrito por Osler em que ele 
identificou um quadro bastante exuberante, o paciente 
tinha endocardite, pneumonia e meningite e quando eles 
vão atrás de um agente etiológico, tinha um agente que 
explicava tudo que é chamado de Tríade de Osler. E quando 
esse agente é chamado de Streptococcus Pneumoniae é 
chamado de Síndrome de Austrian que seria endocardite, 
pneumonia e meningite e esse agente etiológico é o 
Streptococcus pneumoniae. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO: 
Von Reyn desenvolveu os critérios para endocardite, na 
ocasião ele apenas colocou as hemoculturas e as evidencias 
clínicas. Já tinha uma especificidade excelente de 99%, 
porém tinha uma baixa sensibilidade, porque a 
ecocardiografia não tinha sido utilizada ainda como critério 
diagnóstico nesse momento. Só para ter noção, em 1976 foi 
quando começou a surgir a ecocardiografia no modo “N” que 
é o unidimensional, modo bidimensional com doppler só 
surgiu em 1984 e obviamente que as técnicas vem 
avançando com maquinas com uma excelente acurácia. 
CRITÉRIOS DE VON REYN (1980) 
• Hemoculturas + evidências clínicas 
CRITÉRIOS DE DUKE (1994) 
• Incorporou evidências ecocardiográficas 
• Mais sensível (76%--Duke/ 56%- Von Reyn) 
• Mesma especificidade (..99%) 
E Duke em 1994 fez o seguinte, vamos aumentar essa 
especificidade em 76% pois vamos incorporar agora os 
dados ecocardiográficos, é tudo muito parecido mais agora 
temos a ecocardiografia que vai jogar lá para cima nessa 
sensibilidade. Eu vou ganhar que vai passar a ser um exame 
de triagem (a eco) fantástico e vai aumentar minha acurácia 
e vai tentar mudar esse desfecho tão deletério que a gente 
tem de endocardite. 
 
Como que funciona os Critérios de Duke?? Primeiro ele diz 
que para ter endocardite definitiva eu tenho 5 cenários: 
* 2 critérios maiores (eco e hemocultura) -> preciso achar 
algo semelhante com vegetação ou complicações dela ou 
preciso achar hemocultura com germes típicos 
*1 maior e 3 menores 
*5 maiores 
*Padrão-ouro: Anâtomo-patológico positivo para 
endocardite, só ele puro vamos supor que o paciente faleceu 
e tirou o pedaço que achou que era endocardite e mandou 
para análise ou cirurgia e mandou para o estudo. Só isso já é 
suficiente. 
CRITÉRIOS MAIORES: Hemoculturas positivas OU 
endocárdio acometido 
*OBS: A questão do sopro? Isso caiu em desuso, hoje vamos 
ver as imagens ecocardiográficas. Se tiver um RNM ta 
valendo? Ta valendo. Pet Scan ta valendo? Também, 
qualquer imagem que mostre acometimento endocárdico. 
Colocamos aqui o ECO, pois é o exame inicial que a gente vai 
fazer pois tem boa acurácia. 
CRITÉRIOS MENORES: Drogas intravenosas, febre>38º, 
condição cardíaca predisponente e vai vem os fenômenos 
periféricos, vasculares, imunológicos ou qualquer 
microbiologia positiva que não feche como critério maior. 
 
Quais são os critérios microbiológicos que é um critério 
maior? Os critérios maiores que vão absorvendo com 
 
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hemocultura positiva que é o microbiológico ou evidencia de 
envolvimento endocárdico, que é uma evidencia positiva no 
ecocardiograma. 
Vamos falar sobre os critérios microbiológicos. Primeiro 
ponto: existe alguns critérios para fechar como maior dentro 
do microbiológico: isolar 2 culturas de hemocultura com 
germes típicos (Streptococos viridans, Streptococos bovis, 
grupo HACEK, S. aureus e enterococos). 
OBS: S. epidermidis não está aqui não? Não, aqui são os 
microrganismos típicos, qualquer outro que também possa 
estar associado a gente não vai exigir 2 hemoculturas. 
Isolamento de microrganismo de uma forma genérica com 
hemocultura persistente positiva. Se tiver 2 amostras de 
hemocultura no intervalo de 12 horas, ou se tiver várias 
positivas 4 hemoculturas sendo que dessas a maioria 
positiva (3 positivas)-> é o que chamamos de hemoculturas 
persistentemente positivas. 
Ou uma simples hemocultura positiva para Coxiella burnetti, 
pois ela é difícil positivar então uma só dessa está valendo. 
Como ela é difícil de positivar tem outra forma de achar que 
ela está positiva? Pelos títulos, sorologia os títulos de IGG 
ACIMA DE 1/800. PRECISA SABER, pois não é qualquer germe 
e qualquer sorologia que vai contar como critério maior. 
E o ECO: vai esta lá uma massa intracardiaca que chamo de 
vegetação ou as complicações da endocardite, seja um 
abscesso perianular ou nova deiscência da valva protética, 
aqui não sai falando tudo mas a gente vai falar mais na frente 
(uma fistula, pseudoaneurisma) 
E os critérios menores? 
As condições predisponentes que já aprendemos que é a 
endocardite previa, uso de drogas (droga injetável, precisa 
levar bactéria para fazer bacteremia e ir para o tecido 
cardíaco), valva protética, prolapso de válvula mitral com 
regurgitação*, cardiopatia congênita cianótica, outras lesões 
cardíacas por qualquer fluxo dentro dessas câmaras. 
A febre. 
Os fenômenos vasculares, exemplo as lesões de Janeway 
(lesões eritematosas, micro embolização sistêmica séptica). 
O que é os fenômenos vascular dentro da endocardite? 
Imagina a endocardite lá dentro do coração e de repente o 
sangue está passando no ciclo cardíaco e ele carrega parte 
dessa vegetação ao longo do corpo. Se for nas câmaras 
direitas vai para o pulmão e faz uma embolização séptica 
pulmonar, pode fazer pneumonia e infarto pulmonar 
séptica. E se for para o corpo, seguir o caminho da câmara 
esquerdo pode ir para o cérebro fazendo embolizações 
sépticas (pode fazer embolizações endoteliais nos vasos 
artérias cerebrais e pode fazer o que a gente chama de 
aneurisma, foi descrito em mais ou menos 1984 e quando 
Osle descreveu esse aneurisma ele falou que esse aneurisma 
tem uma característica na parede como se fosse fungica e 
chamou de aneurisma micótico, a definição é aquele 
aneurisma causada por embolizações sépticas oriundos de 
endocardite bacteriana e ele pode romper pois o vaso está 
bem fragilizado, pode fazer hemorragia intracraniana, avc 
isquêmica, hemorragias). 
Os fenômenos imunológicos, ele diz a presença de 
marcadores sorológicos, fatores reumatoides positivos, 
glomerulonefrite por imunocomplexo, nódulos de Osler 
(ocasionado por uma vasculite por imunocomplexo e vai 
fazer aqueles nódulos dolorosos) e as manchas de Roth 
(pequenos sangramentos “intra retinianos”). 
PRECISA SABER cada fenômeno! Pois diante de um paciente 
com febre prolongada são esses fenômenos que vamos ficar 
buscando beira leito. Olhar membros, esplenomegalia... se 
você não fez o diagnóstico e ele esta fazendo embolizações 
sépticas pode ser que ele embolo para o cérebro e curse com 
sintomas hemorrágicos. 
E qualquer achado microbiológico que não se enquadre 
nesses critérios maiores, vamos encaixar como critério 
menor.PRECISO DE QUE: 
2 CRITÉRIOS MAIORES 
1 MAIOR + 3 MENORES 
5 MENORES 
Um pouco diferente da febre reumática. 
CRITÉRIOS MICROBIOLÓGICOS: 
• 90% dos casos apresentam culturas positivas 
• Hemoculturas: 03 amostras de 10ml (aeróbios e 
anaeróbios) sangue periférico, intervalo de 20-
30min entre cada, antes de iniciar ATB. 
Pois o início do antibiótico e a coleta da hemocultura pós 
está associada a hemoculturas negativas -> falso-negativo. 
E esses 10% negativo está associado à o que, já que faz 
bacteremia? Pois temos alguns germes que são difíceis de 
crescer na hemocultura. 
• Agentes etiológicos: 
-Típicos: S.aureus, Enterococos, Streptococcus 
viridans, Streptococcus bovis, Grupo HACEK. 
-Bacilos gram negativos (como pseudômonas), S. 
epidermidis 
 
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-Fungos, micobactérias, rickettsias, clamídias e 
micoplasmas 
-Coxiella burnetti e Bartonella spp 
*Grupo Hacek (5%): Haemophylus, Actinobacillus, 
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella 
Obs: Podem demorar de 14-21 dias para crescer em meio de 
cultura. 
Geralmente ficamos vendo a cultura até 5 dias, então como 
ele difícil de crescer a gente coloca em um grupo especifico 
que é o grupo HACEK. Faz parte dos germes típicos mas não 
acho fácil na hemocultura. 
*pergunta: Se for um paciente com cirurgia cardíaca qual o 
agente etiológico que mais vai causar mais endocardite 
(principalmente 12 meses e principalmente nos primeiros 60 
dias)? S. epidermidis que é o Staphylo coagulase negativo. 
Paciente usuário de drogas intravenosas os fungos é um 
agente etiológico que chama atenção. 
Micoplasma também pode ser difícil de fechar na 
hemocultura e a Coxiella Burnetti também. 
GRUPO HACEK, FUNGOS, COXIELLA BURNETTI E 
BARTONELLA SPP -> associados aos 10% de hemoculturas 
negativas. 
Hemoculturas negativas não afasta endocardite. 
OBS*: precisa ser de sítios diferentes para ter mais acurácia 
• EI AGUDA -> S.aureus // EI SUGAGUDA-> 
Strepcocos viridans 
Aguda é muito rápido, chega grave, com toxemia, febre de 
poucos dias e já se apresenta deteriorado do ponto de vista 
clinico. 
A subaguda pode chegar com um histórico de febre a um 
mês e vamos buscar ali, pois tem uma evolução mais 
prolongada, permanece mais estável ao longo do tempo 
• Endocardite em usuário de drogas IV (pp. Em valva 
tricúspide): Staphylococcus aureus, Pseudomonas 
aeruginosa, Candida; 
Usuário de drogas é mais comum ter endocardite de válvulas 
direitas, valvas tricúspide e valva pulmonar. Principalmente 
tricúspide, pois não tem como passar pela tricúspide e 
acometer somente a pulmonar. 
• Até 60 dias da PO CC: o agente mais comum é o 
Sthaphylococcus epidermidis, S. aureus, Candida 
Albicans. 
Se o paciente fez uma cirurgia cardíaca, teve aquele coração 
instrumentalizado qual o agente que mais vai causar? Até 60 
dias, vamos supor que é um paciente que teve uma febre 
reumática que complicou no centro cirúrgico, dentro da 
janela de 2 meses esse paciente volta com febre, você pode 
pensar em faringite, infecção urinaria... mas não esquece 
que esse paciente tem um alto risco de endocardite e você 
tem uma obrigatoriedade de entender qual a causa dessa 
febre e pensar em endocardite e uma vez pensando em 
endocardite, pensar e não esquecer do Staphylococcus 
Epidermidis. Tenho ele na pele, as vezes tenho uma amostra 
só de S. Epidermidis você vai dizer que é contaminação da 
amostra mas se esse Staphylo estiver persistente em 
amostra, pensar em endocardite. Tenho também S. aureus e 
Candida como outras causas de agente etiológico dos 
pacientes que sofreram de cirurgia cardíaca. A gente 
colocava isso até 60 dias, hoje a gente expande até 12 meses, 
no caso de S. epidermidis ele tem um pouco mais de 
resistência. 
• Endocardite por Enterococos: Relação com 
manipulação do trato geniturinário. 
Vamos supor que fez a cultura e achou lá que era um 
enterococo, muitas vezes você pergunta e ele operou 
próstata recentemente, ou seja, tem uma relação com a 
manipulação do trato geniturinário que é onde esta 
colonizado esses enterococos 
• Endocardite por Strepcocccus bovis: Relação com 
malignidade do trato gastrointestinal e pólipos 
colônicos (indicada colonoscopia); 
*QUESTÃO DE PROVA DE RESIDENCIA: Se você uma 
endocardite por S. bovis trata sua endocardite obvio, mas 
não esqueça de depois fazer uma colonoscopia pois esse 
paciente pode ter um câncer gastrointestinal. Até pode ser 
só pólipos algo benigno, mas é mandatório fazer 
colonoscopia por conta dessa associação. 
EVIDÊNCIA DE ENVOLVIMENTO ENDOCÁRDICO: 
• Ferramenta diagnóstico: ECOCARDIOGRAFIA 
• Papel da ecocardiografia: 
-Algoritmo diagnóstico 
-Identificar cardiopatia predisponente 
Também muda o desfecho, pois em um eco de rotina por 
exemplo, descubro um prolapso valvar mitral com 
regurgitação e ele diga para o médico que vai fazer um 
procedimento dentário, então você fala para uma hora antes 
usar amoxicilina 1g 2hrs antes para evitar endocardite. 
-Informações sobre as vegetações 
-Detectar complicações 
 
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Abscesso, fistula, pseudo aneurisma, infecções por 
contiguidade vai sair acometendo ao redor do anel da 
prótese, tem situações que faz a decência da prótese. 
-Avaliar consequências hemodinâmicas 
Se tem disfunções valvares, disfunção miocárdica. 
-Avaliação seriada 
Pois as vezes é um paciente que você está tratando só com 
medicamento e precisa seriar o ecocardiograma para saber 
se é só medicamento mesmo ou preciso fazer uma cirurgia? 
O ECO serve tanto para diagnóstico quanto para 
prognóstico. 
-Prognóstico 
 
• Local mais frequente da vegetação: Borda livre dos 
folhetos 
-Superficie atrial das valvas AV 
-Superficie ventricular das valvas semilunares 
A vegetação vai estar onde temos a turbulência do fluxo e a 
lesão endotelial, se eu tenho uma regurgitação na valva 
atrioventricular (mitral e tricúspide), a regurgitação vai para 
o átrio então a superfície vai ser a atrial onde o fluxo 
regurgitam-te esta indo. 
Valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide)-> se o refluxo 
vai para o átrio a vegetação também vai para superfície 
atrial, onde vai ter maior frequência das vegetações. 
Valvas semilunares (aórtica e pulmonar) -> superfície 
ventricular 
• Acometimento: Valva mitral (40%)/ Valva aórtica 
(34%) 
-VM> VAo > VM +VAo (mitral e aórtica juntos) > VT 
(valva tricúspide) > VP (pulmonar raramente) 
-Valvas D + E: shunt intracardiaco (CIA/CIV) 
Se tiver todas as valvas acometidas, suspeitas inicialmente 
de um shunt. Ta circulando bacteria vindo da direita para 
esquerda e da esquerda para direita, seja por uma 
comunicação interatrial ou interventricular. Tem 
acometimento mitral e tricúspide por exemplo, tem a 
possibilidade de ter um shunt ou a região microaortica ta 
acometida, ta progredindo e tem chances de ir para todos os 
lados com uma infecção gravíssima nesse endocárdio. 
*Toda vez que estiver com uma infecção de valva da 
esquerda para direita buscar no eco a possibilidade de shunt 
intracardiaco. 
• Pode ser normal ou inconclusivo em até 30% dos 
casos 
E as vezes quando está inconclusivo precisa lançar mão de 
outras coisas para fechar diagnóstico. 
 
Aqui é uma imagem de um ecocardiograma, temos aqui o 
ventrículo direito, ventrículo esquerdo, átrio esquerdo e a 
aorta. Aqui a valva abre e fecha, o fluxo sairia do átrio 
esquerdo para o ventrículo esquerdo e vai para aorta, o fluxo 
regurgitante ele vai voltar e vai lesionar a face ventricular 
desse folheto. Por isso a vegetação vai está na face 
ventricular. 
No caso da mitral é diferente, o fluxo não está vindo do 
ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo ele está 
regurgitando e vai acometer a face atrial. 
 
O tamanho da valva está relacionado com IC e mortalidade?Não, o tamanho da vegetação os estudos mostram com a 
possibilidade apenas de embolização, de complicar e não 
necessariamente com mortalidade e IC. 
Temos um eco assim: vegetação aderida ao folheto 
tricúspide anterior da valva mitral medindo 20mm, mas ali 
não tem regurgitação, não tem abscesso, não tem fistula, 
não tem nada... então vamos colocar ali um medicamento 
com a pessoa da infecto e fica tranquilo. 
Pois acima de 10mm o risco de complicar por embolização 
aumenta de forma vertiginosa. 
 
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TAMANHO DA VEGETAÇÃO -> prognóstico com relação a 
embolização 
ECO TT X ECO TE 
TE: TRANSESOFAGICO 
TT: TRANSTORÁCICO 
*VAMOS FAZER O ECO TT EM TODOS PACIENTES QUE 
SUSPEITAMOS DE ENDOCARDITE 
Pois o TE também começa pelo TT. 
Para endocardite de câmaras direita o TT ele é excelente, 
pois quando fazemos o eco quem está na frente são as 
câmaras direita a acurácia do exame é melhor. 
Porém, quando falamos de câmaras esquerda o TT perde a 
acurácia e acaba sendo o TE melhor. 
*Dispositivos intracardiaco (marco-passo, cateter etc) lançar 
mão de complementar TT com TE. 
O que muda do TT para o TE é a sensibilidade, a sensibilidade 
para avaliar próteses, valvas calcificadas o TE é superior. E o 
TE traz informações adicionais quando falamos em câmaras 
esquerdas. 
Câmaras direitas o TT é favorável, vai complementar com TE 
se tiver dispositivos intracardiaco. 
SENSIBILIDADE: 
• ECO TT: 60-70% (valva native) 15-35% (V. 
protéticas) 
-Melhor: Vegetações valvas direitas 
-**Dispositivos intracardíacos: ECO TT/TE 
• ECO TE: 90-100% 
-Escolha: valvas degeneradas ou 
calcificadas/próteses/AVALIAR complicações 
ESPECIFICIDADE: 
• Variação ampla 
• Diminuição FP—Contexto clínico 
 
*Quando suspeitar de complicações? Fez antibiótico, o 
paciente permanece com febre, dispneia e acha que piorou 
disfunção valvar, ou bloqueio (ex na aula: na imagem abaixo, 
suponha que essa vegetação perto do septo forma um 
abscesso e começa a invadir esse septo, onde esta o nó AV? 
Começa a fazer um bloqueio de 1 grau, suspeita de 
abscesso). 
 
 
Suspeita de endocardite infecciosa -> ECO TT sem demora 
Tem prótese mitral (principalmente metálica) -> 
complementa com TE 
Não tem material protético, tem uma boa janela 
ecocardiográfica e o TT deu positivo, precisa pedir um TE 
para confirmar? Para confirmar não, para ai. Mas se suspeita 
de complicações, ou vai para cirurgia e quer fazer uma 
imagem mais detalhada -> complementa com TE. 
Fez um TT, não tem material protética, a imagem não é de 
boa qualidade -> complementa com TE 
Paciente fez TT, não tem material protética, imagem de boa 
qualidade, mas deu negativo -> se sua suspeita for baixa para 
por ai // suspeita alta: complementa com TE. 
ENDOCARDITE DO LADO DIREITO: 
• 5 a 10% dos casos (30-70% -> Us. De drogas IV) 
No grupo de usuário de drogas é a mais comum. 
• Valva tricúspide (+ comum) 
-Drogas IV/ cateter de demora/MP (marca-passo) 
• Valva pulmonar (mais raro) 
-Cateterização arterial pulmonar (para ter uma 
endocardite de valva pulmonar pura) 
Mas se tenho uma na tricúspide e se embolizou, pode ter na 
pulmonar. 
• Vegetações 
 
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Amanda Salvador e Keyse Mirelle – 6° Período 
Cardiologia – 19/11/2021 
São chamadas de vegetações gigantes, por isso ela é 
facilmente visualizada no TT. 
• Eco TT X Eco TE 
Por ter uma boa imagem e vegetações gigantes na 
endocardite de camaras direita o TT tem uma sensibilidade 
parecida com o TE. 
Quando pedir um TE em endocardite de camaras direita? 
Quando tem dispositivo intracardiaco e artefatos que 
dificultem a realização do exame. 
• Cirurgia: Vegetações tricúspide> 20mm com 
embolia pulmonar recorrente, com ou sem ICC. 
Na esquerda ponto de corte é de 10mm. 
Na direita você já espera que as vegetações sejam grandes, 
mas grandes a ponto de ser maior que 20mm e está com 
embolia pulmonar recorrente (2 ou mais), independente de 
sintomas de IC é indicação cirúrgica. 
PERGUNTA: Qual a valva que mais complica com abscesso 
perianular? Valva Aórtico 
Qual a valva que mais complica com embolização? 
Vegetação anexada no folheto na valva mitral (como se 
tivesse jogando para trás) *PROVA* 
FENÔMENOS VASCULARES: 
Se tem vegetação na tricúspide, pode gerar embolização 
pulmonar pode gerar pneumonia recorrente, infarto 
pulmonar. Se tem embolização nas câmaras esquerdas vai 
gerar embolização sistêmica. 
Qual o sítio que mais ocorre embolização sistêmica? Sistema 
Nervosa Central. Sai da aorta, vai para o arco aórtico e quem 
ta ali o tronco cefálico, carótida, subclávia então se fosse 
chega ali seguindo o fluxo normal vai para o cérebro. 
• Embolia sistêmica ou pulmonar, aneurisma 
micótico, hemorragia cerebral, manchas de 
Janeway, petéquias, hemorragias subungueais 
(manchas de Splinter). 
-Fenômenos embólicos podem estar presentes em 
até 43% dos casos (SNC é o sítio mais comum: AVCi, 
AVCh, aneurisma micótico, meningite, abscesso) 
Principalmente nas endocardites mais demoradas. 
-Também podem acometer órgãos abdominais 
como baço e fígado (abscessos), extremidades 
(isquemia aguda de membros) e coronárias. 
-Embolia pulmonar é muito frequente na EI de 
câmaras direitas (usuário de drogas, HIV+). 
Então, na endocardite de câmara direita quais são os 
fenômenos vasculares? Só acometimento pulmonar, seja 
por abscesso, infecção ou infarto pulmonar. 
Todo esse resto -> ENDOCARDITE DE CAMARAS ESQUERDA 
 
*OBS: Se tiver hemorragias subunguineas + Lesões de 
Janeway + aneurismo micótico -> no ponto de vista da 
pontuação é um ponto só (um critério menor-> fenômeno 
vascular) 
FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS: 
• FR (fator reumatoide)positivo, glomerulonefrite, 
nódulos de Osler, manchas de Roth. 
Glomerulonefrite por imunocomplexos, pode ter alterações 
no sumario de urina que pode passar despercebido. 
Nódulo de Osler espécie de vasculite que acontece por 
imunocomplexo. Mais comum na subaguda 
Fenômenos por imunocomplexo mais comum nas 
endocardites mais prolongadas. 
Tem algo patognomonico em endocardite? Não 
Tem algo patognomonico em Febre Reumatica? Nódulos de 
Aschoff 
*LEMBRANDO: fator reumatoide + manchas de roth + 
nódulos de osler -> uma pontuação só (fenômenos 
imunológicos) 
 
DIAGNÓSTICO 
- A manifestação clínica mais comum é a febre 
- O achado laboratorial mais comum é a anemia 
ACHADO LABORATORIAL: 
 
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Cardiologia – 19/11/2021 
- Anemia é muito frequente nas endocardites prolongadas 
(90%) 
– Nos casos agudos pode ocorrer leucocitose com desvio, 
podendo ter alteração de lactato, acidose em um paciente 
mais grave e com sepse grave. 
– Elevação de PCR e VHS 
– Positividade do fator reumatóide (até 50% dos casos, 
principalmente nos casos mais prolongados) 
– Exame da urina: hematúria microscópica, proteinúria, 
cilindros hemáticos, piúria, cilindros leucocitários e 
bacteriúria. 
Obs: As vezes acontece do paciente chegar com febre, 
sumário de urina que foi informado anteriormente e achar 
que é uma ITU, mas devemos ter cuidado pois esse paciente 
pode estar tendo uma glomerulonefrite e vai pontuar como 
fenômeno imunológico. 
 
Para fechar o diagnóstico precisamos de três pilares, logo 
precisamos dos critérios de Duke modificados (critérios 
maiores: hemocultura e evidência de envolvimento 
endocárdico, e irei contar também todos os critérios 
menores, como mostra na imagem abaixo). 
 
Mas os três pilares falado anteriormente, devemos pensar 
em história clínica suspeita, hemocultura e o dado do 
ecocardiograma transtorácico. Logo, se isso começar a 
alterar vamos colocar no escore diagnóstico de Duke 
modificado e vamos então definir. Então, se ao fizer isso ficar 
com endocardite definitiva (são: 2 critérios Maiores; 1 maior 
+ 3 menores; 5 menores; Anatomopatológico (necrópsiaou 
cirurgia)), nesse caso também pode dar uma encocardite 
possível (naqueles casos que o paciente tem manifestações 
atípicas, que fazem uso de antibiótico e a hemocultura deu 
negativa, mas nesse caso não fica fácil de resolver como 
esperamos normalmente). 
- Maiores: Hemoculturas positiva; Envolvimento 
endocárdico/ECO 
- Menores: Condição cardíaca predisponente/ drogas IV/ 
febre >38°/ fenômenos vasculares/ fenômenos 
imunológicos/ evidências microbiológicas 
A endocardite possível é quando tenho 1 critério maior + 1 
menor ou 3 menores. 
Obs: da mesma forma que o anatomopatológico é o padrão 
ouro e sozinho ele define endocardite, se eu não tiver 
endocardite em peças anatômicas iremos afastar o critério 
de endocardite. 
A endocardite totalmente afastada é quando há presença de 
diagnóstico alternativo, resolução dos sintomas em quatro 
ou menos dias de tratamento (aquele paciente que estava 
com febre e melhorou com uso de antibiótico, com 4 dias ou 
menos) e ausência de sinais de endocardite em peças 
anatômicas. 
Ao fechar diagnóstico de endocardite com escores iremos 
parar e tratar. Mas se temos uma suspeita e a paciente tem 
uma hemocultura negativa, vamos então ‘’burlar’’ afim de 
positivar essa hemocultura, isso é por meio de sorologias, 
podemos usar PCR que é a reação em cadeia de polimerase, 
podemos também usar o RNA ribossomal e também algumas 
culturas especiais, como cultura para fungo, micoplasma. 
Mas se tivermos um diagnóstico de endocardite que não 
concluirmos mesmo fazendo a transesofágica, mas ainda há 
suspeita alta, devemos fazer outros exames para fechar o 
diagnóstico que é o PET scan(=tomografia por emissão de 
pósitron, cintilografia com leucócitos marcados, ele é bom 
para ver inflamação perivalvar, mas se for no pós-operatório 
de cirurgia cardíaca não temos como saber se é infecção ou 
inflamação do pós-operatório, sendo assim não ajuda muito 
se for no pós-operatório, sendo assim existe exames 
melhores para diagnóstico nesse período), da ressonância 
magnética e TC multislice (isso é apenas em alguns casos, 
não fazemos de rotina), esses dois últimos são bons para 
avaliar mais as complicações do que diagnóstico. 
TRATAMENTO 
- Antibioticoterapia (em todos, sem exceção) 
 
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- Cirurgia cardíaca 
▪ Torna-se necessário em 50% dos pacientes 
 
Obs: A professora falou que não irá cobrar doses. 
Temos uma ampla variedade dos agentes etiológicos e a 
depender se é valva nativa ou protética (=biológica), o 
tempo e o tipo de antibiótico serão diferentes. De forma 
generalista, a endocardite de valva nativa é dividida em 4 
semanas o tratamento ou no máximo de 4-6 semanas, já a 
de valva protética é de no mínimo 6 semanas. 
O tratamento é tão prolongado por conta da vegetação 
intracavitária ela é avascular, então o antibiótico ele não 
consegue ter uma boa penetração para poder atuar diante 
daquele microorganismo, então precisamos fazer antibiótico 
por longo período de tempo e com nível terapêutico bem 
elevado para manter a endocardite sobre tratamento. 
Primeiramente antes de iniciarmos o tratamento temos que 
entender se estamos diante de uma endocardite aguda ou 
subaguda, porque o cargo ‘’chefe’’ para endocardite é o 
Staphylo (=aguda) e o Strepto (=subaguda), mas temos 
também os entereos do grupo hazel, devemos entender que 
o perfil epidemiológico e a apresentação clínica também, 
sendo assim o paciente chegou na emergência devemos ver 
se é valva nativa ou protética, se é subaguda ou aguda, logo 
vamos diferenciar a partir da manifestação clínica do 
paciente. 
EXEMPLO: Se o paciente chegar falando que tem 3 semanas 
com febre, com mal estar, dor de cabeça, então esse 
paciente chegou na emergência com fenômenos vasculares, 
imunológicos presentes, mas não está em sepse e nem 
hipoxemiado, mas o paciente está instável vamos pensar em 
um caso subagudo, pensaremos então em estreptococos. 
EXEMPLO: Paciente chega com poucos dias de evolução, mas 
já chega com febre, taquicardico, taquipneico, tendência em 
hipotensão, então vamos pensar na aguda. 
EXEMPLO: Se o paciente anterior for usuário de droga, 
vamos pensar em Staphylo aureus, pseudomonas. 
OBS: Devemos lembrar dos Critérios microbiológicos que 
está abaixo na hora do tratamento. 
- EI aguda – S aureus 
- EI Subaguda – Streptococos viridans 
- Endocardite em usuário de drogas IV (pp. Em valva 
tricúspide): Staphylococcus aureus; Pseudomonas 
aeruginosa; Candida 
- Até 60 dias do PO CC: o agente mais comum é o 
Staphylococcus epidermidis. S. Aureus, Cândida Albicans. 
- Endocardite por Enterococos: Relação com manipulação do 
trato geniturinário. 
- Endocardite por Streptococcus bovis: Relação com 
malignidade do trato gastrointestinal e pólipos colônicos 
(indicada colonoscopia). 
Devemos lembrar que o streptococcus viridans e o strepto 
de uma forma geral, como bovis, eles tem uma boa 
sensibilidade para penicilina, então quando se trata de valva 
nativa a penicilina G cristalina é o ideal, mas se for um 
paciente alérgico vai ser a ceftrixone, mas se for alérgico a 
ambos vamos ministrar a vancomicina. Vamos associar a 
gentamicina em alguns casos, como naqueles que vamos 
escolher penicilina G cristalina e as valvas são protéticas e 
não nativas vamos associar gentamicina, o mesmo ocorre se 
escolhermos o ceftrixone. Além disso, se for um paciente 
que tenha alergia a penicilina ou ceftrixone já vamos iniciar 
a vancomicina, logo não precisa colocar a gentamicina. 
Sendo assim, é penicilina G cristalina ou ceftrixone ou 
vancomicina na valva nativa, já na valva protética é penicilina 
G cristalina + gentamicina ou Ceftrixone + gentamicina ou 
vancomicina nos casos de valva protética. Além disso, o 
tempo é diferente, na valva nativa é 4 semanas, já na 
protética é 6 semanas. 
Os Enterococos, normalmente em paciente que fez um 
procedimento urinário, cirurgia geniturinário e 
posteriormente evoluiu com endocardite e então achamos o 
enterococo. Sendo assim o enterococo ou streptococo 
resistente a penicilina o tratamento na nativa é: penicilina G 
cristalina + gentamicina ou Ampicilina + gentamicina ou 
Vancomicina + gentamicina, além disso temos uma 
alternativa que é ampicilina + ceftriaxone, principalmente 
quando não quisermos colocar gentamicina em um paciente 
com disfunção renal. Vamos tratar de 4 a 6 semanas, mas a 
protética é de 6 semanas. 
O Estafilococo temos óxido sensível e óxido resistente, se ele 
for sensível vamos fazer a administração de oxacilina e se for 
 
11 
Amanda Salvador e Keyse Mirelle – 6° Período 
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resistente vamos fazer a vancomicina, o tempo de 
tratamento é de 4 a 6 semanas, porém se for na câmara 
direita (exemplo: usuário de droga) é 2 semanas. Também 
temos alternativas terapêuticas com Daptomicina ou 
fosfomicina, alguns hospitais já dispõem dessa terapêutica. 
O grupo HACEK é tratado com ceftrixone ou Unasyn por 4 
semanas. 
Se for estafilo (aureus- coagulase positiva-, epidermidis- 
coagulase negativa-) e a paciente tiver valva protética vamos 
usar oxacilina ou vancomicina, mas como é prótese vamos 
associar a rifampicina e também a gentamicina (por 
2semanas). O resto mantém o uso até completar as 6 
semanas. Nesse caso vamos usar oxacilina nos sensíveis, se 
for um estafilo aureus sensível é oxacilina, mas se for estafilo 
epidermidis e coagulase negativo ou estafilo aureus 
resistente a oxacilina vamos usar vancomicina. Mas se for 
um estafilo coagulase negativa também colocamos 
vancomicina, como por exemplo epidemidis pós cirurgia 
cardíaca. 
Se for valva protética vamos colocar vancomicina ou 
oxacilina associada a rifampicina + gentamicina (por 2 
semanas) e o tratamento será por 6 semanas dos demais. 
Obs: SEMPRE que colocar gentamicina é por 2 semanas. 
Se estivermos fazendo uma cirurgia cardíacae a cultura deu 
negativa iremos fazer o uso de antibiótico só por 2 semanas 
e não precisa completar as 6 semanas. Vamos supor que 
fizemos 2 semanas para o paciente operar, ele operou e a 
cultura deu negativa, vamos então fazer por mais 2 semanas 
pos cirurgia, sendo assim faremos o tratamento no total por 
4 semanas. 
Se tivermos um paciente que chegou na emergência, ficou 
internado e fizemos o diagnóstico de endocardite, pedimos 
as culturas, temos o eco já com os critérios menores, 
conseguimos fechar o diagnóstico de endocardite ou pelo 
menos teve uma suspeita de endocardite e vou introduzir o 
antibiótico. Vamos então fazer na endocardite subaguda, 
vamos pensar em estrepto então vamos fazer penicilina G 
cristalina, se for enterococo vamos fazer penicilina com 
gentamicina, então para tratar subaguda será penicilina + 
gentamicina, com o foco de tratar estrepto ou até mesmo 
enterococo. Se for aguda obrigatoriamente vamos tratar 
estafilococo, vamos então fazer oxacilina + penicilina G 
cristalina + gentamicina (colocamos esses dois últimos para 
tratar o restante) ou Vancomicina + gentamicina (EI AGUDA) 
Obs: Não tratamos o estafilo na subaguda porque não existe, 
ele sempre será aguda. No caso da aguda podemos pensar 
em um paciente que estava fazendo estaflo mas possa ser 
que o paciente pegou a flora de um entero e meio que 
‘’subestimula’’ a apresentação subaguda e já se apresenta 
grave para o médico. Então, no agudo vamos fazer cobertura 
para o estafilo e o restante (**NA AULA ELA FALOU 
SUBAGUDO, MAS ACHO QUE QUIS DIZER AGUDO**). 
Fazemos então: oxa +PGC+Gentamicina. 
OBS: Se for um paciente com pós operatório de cirurgia 
cardíaca ou tem prótese, e aí estamos com medo de ser um 
estafilo resistente, uma epidermidis por exemplo, vamos 
então colocar vanco (já trata o estrepto e também 
enterococo)+ gentamicina. Sendo assim, por isso que faz 
associação no tratamento, o uso de Vanco + Genta trata 
tanto estafilo quanto enterro. 
Obs: O vanco só trata enterococo quando associado a genta. 
É importante saber como trata o EI aguda, porque ajuda 
bastante na emergência antes mesmo de receber o 
resultado a hemocultura. 
Obs: Na prova ela não vai cobrar o tratamento 
especificamente para cada agente. 
- 80% dos pacientes apresentam boa resposta com 
tratamento adequado 
- Deve ser utilizado antibiótico parenteral durante todo 
tratamento 
- Duração (depende do agente etiológico) 
▪ Estreptococos: 4 semanas 
▪ Estafilococos e gram negativos: 6 semanas (por 
exemplo, pseudomonas) 
▪ Fungos: 6 a 8 semanas 
- Repetir hemocultura 3 a 5 dias após início do tratamento 
para avaliar resposta inicial e de 48 a 72 horas após término 
para avaliar eficácia. 
Obs: Só vamos fazer a vancomicina no caso de alergia para 
estrepto, mas se não for alérgico e o paciente tiver S. viridans 
ou Bovis vamos fazer penicilina cristalina ou ceftrixone, pois 
vamos pegar o de menor espectro para não dar uma 
resistência bacteriana. Então, quando recebermos a 
hemocultura vamos descalonar antibiótico e fazer o devido 
tratamento para tratar mesmo que o paciente esteja 
respondendo bem. 
INDICAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA 
Ocorre quando temos uma complicação. 
- Valva nativa 
Quando temos um paciente com valva nativa com 
endocardite. 
Obs: A endocardite sozinha não é indicação de cirurgia. 
 
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OBS: paciente tem endocardite e faz disfunção mitral 
moderada, não é indicação para cirurgia. 
É indicação: 
▪ Disfunção valvar + sinais de IC 
▪ IAo (insuficiência aórtica) ou IM (insuficiência 
mitral) com repercussões hemodinâmicas 
(diminuição do ventrículo ou aumentando a câmara 
esquerda) 
▪ EI (=endocardite) por fungos/organismos 
altamente resistentes (geralmente culmina em 
cirurgia cardíaca, pois o antifúngico sozinho não dá 
conta) 
▪ EI complicada (complicou com fistula, abscesso, 
deiscência valvar, qualquer complicação que foi 
citada anteriormente) 
▪ Embolia recorrente (2 ou mais episódios, já na 
tricúspide recomenta na embolia recorrente) 
▪ Vegetações persistentes (aquelas que estão 
crescendo e com resistência terapêutica a 
antibiótico) 
▪ Vegetação móvel >10-15 mm (CR IIb) – porque tem 
alto risco de tromboembolizar, mas é bem 
controverso por conta da classe de recomendação 
IIB. 
▪ Pacientes com AVC sintomático-exceção para 
cirurgia 
Obs: Endocardite do lado direito - Cirurgia: vegetações 
tricúspides > 20mm com embolia pulmonar recorrente, com 
ou sem ICC. 
- Prótese valvar 
▪ EI de prótese valvar: 10-30% dos casos de EI 
Obs: Como a maioria da endocardite de prótese vai culminar 
com indicação cirúrgica, diferente da valva nativa, então é 
indicado uma consulta com cirurgia cardíaca, pois é preciso 
acompanhar em paralelo porque pode precisar de uma 
abordagem cirúrgica. 
Indicação: 
▪ Toda EI em PV=Consulta com Cirurgia Cardíaca 
▪ *TARV (é aquela prótese que passa pela 
perna para trocar a valva aórtica, é um 
procedimento via cateterismo, passa na 
perna pelo acesso femoral e vai até a 
altura da valva aórtica e então acopla a 
prótese para fazer um tratamento 
percutâneo na hora da cirurgia) – EI rara 
nesse contexto, só colocamos TARV 
quando não queremos fazer uma cirurgia 
cardíaca por conta do problema valvar 
dele e as vezes ele pode complicar com 
endocardite infecciosa, mas ainda bem 
que é raro (0,5-3%), porém alta 
mortalidade quando complica de 47-75%, 
por S aureus, isso ocorre porque é um 
procedimento que passa pela perna e 
acaba ‘’carreando’’ essa infecção. 
▪ IC 
▪ Deiscência de prótese (acaba complicando mais se 
ocorrer, porque normalmente é staphylococcus 
aureus ou epidermidis, então acaba complicando 
mesmo esse paciente) 
▪ Obstrução/Regurgitação crescente 
▪ Complicações (abscesso, fistulas, regurgitação 
grave) 
▪ Bacteremia persistente/Estafilococos 
▪ Êmbolos 
Obs: Stafilo aureus e prótese valvar = INDICAÇÃO CIRURGICA 
Obs: é diferente da nativa (disfunção valvar +sinais de IC ou 
IAo ou IM com repercussões hemodinâmicas), pois na 
prótese valvar (obstrução/regurgitação crescente 
independente de sintomas na insuficiência cardíaca). Sendo 
assim, não precisamos esperar os sintomas de IC aparecer 
nesse caso, porque pode complicar muito por conta dos 
agentes. 
Obs: O Staphylo tem uma virulência grande e a maioria das 
vezes complica muito em cima da prótese. Então, por isso 
indicamos cirurgia. 
 
PROFILAXIA 
Obs: Na febre reumática a profilaxia é para evitar a 
cardiopatia reumática contra o beta-hemolítico do grupo A 
(Streptococcus pyogenes), aqui na endocardite a profilaxia é 
feita a profilaxia a depender do germe que é mais 
preponderante. 
PROFILAXIA NÃO MEDICAMENTOSA 
A melhor profilaxia nos dias atuais é importante porque 
fazemos bacteremias o tempo interior, então se por 
exemplo não escovarmos o dente corretamente iremos 
fazer, então naqueles pacientes – queremos quebrar o 
complexo do hospedeiro e microorganismo- com prótese 
valvar e má higienização dentaria a melhor profilaxia é saúde 
odontológica, então não vamos dar medicamento e sim 
fazer higienização, acompanhamento com dentista 
trimestrais, então como mostra no quadro abaixo é a 
profilaxia não farmacológica mais efetiva, vamos prevenir os 
estreptos. 
 
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Amanda Salvador e Keyse Mirelle – 6° Período 
Cardiologia – 19/11/2021 
 
Tatuagem, piercings não indicamos como profilaxia 
normalmente, porque o grau de recomendação é III, então 
paciente com prótese valvar é contraindicado realizar esses 
procedimentos para evitar endocardite. 
Só vamos fazer profilaxia em pacientes com grupo de risco 
elevado de endocardite. 
- Maior valorização da saúde odontológica do que a 
profilaxia com antibióticos antes do procedimento. 
- Indicada apenas nos pacientes com maior risco para EI que 
sejam submetidos a procedimentos odontológicos 
(manipulaçãogengival, periapical ou com perfuração da 
mucosa) – Sociedade Americana e Europeia. – porque há a 
quebra de barreira da mucosa pela manipulação gengival. 
Então, se tiver a união do paciente de alto risco + 
procedimento de alto risco para endocardite, logo serão 
esses pacientes que irão se beneficiar da profilaxia. 
- População de alto risco de endocardite infecciosa: 
▪ EI prévia 
▪ Cardiopatia congênita cianótica (não reparada ou 
corrigida parcialmente) ou corrigida com material 
protético (<6 meses) 
▪ Valvopatia de receptores de transplante cardíaco 
▪ Prótese valvar 
Temos também a profilaxia antibiótica de endocardite em 
valvopatias, os pacientes com alto risco para EI grave é: 
prótese valvar cardíaca, EI prévia, cardiopatia congênita não 
reparada ou corrigida parcialmente ou corrigida com 
material protético, transplantado cardíaco com valvopatia. 
Então eles precisam usar medicamentos para não ter 
endocardite com alguma bacteremia. 
Se o paciente sofrer algum procedimento que vai gerar 
bacteremia, como os procedimento odontológicos, citados 
anteriormente. 
Na sociedade brasileira, como mostra na imagem abaixo, 
vamos pegar os pacientes que tem risco elevado de fazer 
endocardite e vamos fazer profilaxia medicamentosa, por 
exemplo, se ele fizer procedimento odontológico com alta 
probabilidade de bacteremia ou se fizer procedimento 
geniturinário ou gastrointestinal associado à lesão da 
mucosa ou se fizer procedimento esofágico ou do trato 
respiratório associado à lesão da mucosa. Sendo assim, a 
brasileira é mais ampla do que a europeia e americana. 
 
Exemplo: Pct com prótese valvar, ele faz endoscopia, ele só 
vai fazer profilaxia se for biopsiar a mucosa e deve ser feita 
1 hora antes. Sendo assim, tudo depende do objetivo do 
exame e do grau de envolvimento da bacteremia. 
PROFILAXIA MEDICAMENTOSA 
 
Vamos fazer em pacientes que vão realizar procedimentos 
odontológicos, como mostra na imagem 1, ou de vias aéreas 
respiratórias com lesão de mucosa, ou seja, são 
procedimentos de alto risco de bacteremia e esses são 
pacientes de alto risco para endocardite, então vamos fazer 
amoxicilina 2 g 1 hora antes do procedimento, mas se for um 
paciente alérgico vamos fazer clindamicina ou azitromicina 
ou claritromicina por via oral; mas se quiser fazer parenteral 
(e está no hospital) fazemos ampicilina e se for alérgico 
vamos fazer a cefazolina ou ceftriaxone; e se for ainda 
alérgico- porque tem reação cruzada da ampicilina com 
ceftriaxone- vamos fazer a clindamicina. 
As doses que devemos saber são as mais usadas que é 2g de 
amoxilicina 1 hora antes do procedimento. 
Exemplo: Se o paciente tiver uma prótese aórtica e vai fazer 
apenas uma limpeza dentária não é necessário fazer nada. 
Porque não lesiona mucosa. 
Se for um procedimento gástrico ou geniturinário o 
procedimento de antibiótico é diferente, porque pensamos 
até mesmo em enterococo (tratamos com ampicilina + 
 
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Amanda Salvador e Keyse Mirelle – 6° Período 
Cardiologia – 19/11/2021 
gentamicina e se for alérgico tratamos com vancomicina + 
gentamicina). Então, o tratamento muda porque mudou o 
agente etiológico. Tudo será parenteral, ou seja, 
endovenoso, será administrada também 1 hora antes do 
procedimento. 
QUESTÃO 
 
Resposta: D. A cúspide anterior é a que emboliza mais, então 
a mitral emboliza mais que a aórtica. 
Obs: Dúvida sobre a letra A, a do lado direito a gente tem 
que pensar nas lesões fúngicas, que lesionam mais do lado 
direito do que esquerdo. Por isso que o ecotransesofagico 
não tem tanto valor, sendo assim conseguimos visualizar 
facilmente pelo ecotranstorácico. 
CASO CLÍNICO 
 
Obs: No primeiro momento, o médico pensou em 
pneumonia. 
Obs: Essa benzetacil a cada 21 dias não tem a ver com 
profilaxia de endocardite, mas sim com profilaxia de 
cardiopatia reumática para evitar recorrência para disfunção 
em cima dessa prótese. 
Paciente tinha sopro sistólico grau III em foco mitral com 
irradiação para axila e sopro sistólico grau II em foco 
tricúspide com aumento do sopro a inspiração profunda. 
Que é chamada de manobra de Rivero-Carvallo (=se tem um 
sopro na região, esse tende a aumentar na inspiração, se for 
sopro de câmaras direitas, se esse sopro for de câmaras 
esquerdas ele aumenta a inspiração). 
Essa paciente ela operou e colocou a prótese, então não era 
para estar tendo sopro no foco mitral e tricúspide. 
O sopro sistólico no foco mitral (=insuficiência mitral). 
Tem um sopro próprio de insuficiência tricúspide porque 
com a inspiração profunda. 
Obs: Sopro sistólico na valva atrioventriculares é de 
insuficiência; e os sopros sistólicos nas ventriculoarteriais ou 
semilunares é de estenose. 
Nossa paciente tem dois sopros, um de insuficiência mitral e 
outra da tricúspide, sabemos disso por conta da manobra de 
Rivero-Carvallo, pois o sopro do lado direito aumenta com a 
inspiração, saindo de um grau para outro, pois ao inspirar 
aumentamos o fluxo das câmaras direitas. Mas se esse sopro 
não mudasse o padrão ou até mesmo reduzisse com a 
inspiração iriamos dizer que era uma irradiação do sopro que 
está na mitral. Logo, há dois sopros próprios. 
Nossa paciente tem febre+sopro+cirurgia recente, ela tem 
de acordo com o critério de Duke o fator predisponente, 
febre. Logo, tem valva protética e febre. E o fato dela ter 
feito uma cirurgia, não era para ter sopro, logo devemos nos 
atentar a isso. O dado clínico me diz que tem menos de 1 ano 
de cirurgia, então até que seja provado ao contrário 
podemos estar diante de estafilo aureus, epidermidis. E 
pode estar embolizando. Logo, essa paciente estava 
somente com 3 critérios menores. 
Já que ela tem um sopro tricúspide, ela pode ter embolizado 
e essa pneumonia que está sendo tratada pode ser do tipo 
séptico pulmonar. 
 
Mudamos automaticamente o esquema terapêutico para 
vancomicina + rifampicina+ gentamicina. Porque 
desconfiamos de uma endocardite possível, porque é uma 
paciente jovem e nem é imunossuprimida, logo não era para 
estar evoluindo dessa maneira. 
 
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Amanda Salvador e Keyse Mirelle – 6° Período 
Cardiologia – 19/11/2021 
Essa paciente pode estar com staphylococcus aureus -muito 
agressivo- ou epidermidis, porque ela tem apenas 11 meses 
de cirurgia. 
Nessas três imagens mostram as manchas de Janeway, elas 
não são dolorosas e pode se passar despercebida, vemos 
também a hemorragia subconjuntivais. Então já temos um 
fenômeno vascular, logo temos quase 4 criterios menores. 
Obs: AS MANCHAS DE ROCH SÃO RETINIANAS, OCORRE NO 
FUNDO DE OLHO. 
QUAL SUA PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DA DOENÇA 
DE BASE? 
Choque séptico franco, porque está ficando hipotensa, 
taquicardica, dessaturou, rebaixou, febre, taquipneia. Logo 
ela preenche o SOFA. 
Possivelmente é uma embolização séptica pulmonar, tendo 
convulsão (embolização do sistema nervoso central). Logo, 
evoluiu para morte encefálica (porque as pupilas estão 
midriatricas, não fotorreagente, com ausência de reflexo de 
tronco). 
A resposta é ENDOCARDITE. 
CONSIDERANDO SUA HIPÓTESE ACIMA, QUAL A CAUSA 
IMEDIATA DA MORTE CEFÁLICA? 
AVC hemorrágico, aneurisma micótico. Porque tudo indica 
que foi uma embolização séptica gerando uma aneurisma 
secular com rompimento e o AVC hemorrágico. 
O QUE SIGNIFICA OS ACHADOS PERIFÉRICOS AO EXAME 
FÍSICO VISTOS NAS FOTOS? 
Foi falado anteriormente. Significa que o paciente evoluiu 
para morte encefálica. 
ECOCARDIOGRAMA 
 
Dá para ver na primeira imagem que é bem acima de 10mm, 
logo embolizou. Vemos também na aórtica. Quando fizemos 
na tricúspide estava lotada, por isso embolizou também para 
pulmão com insuficiência tricúspide que ouvimos na 
ausculta. Logo, de acordo com o eco, essa paciente tinha 
uma comunicação interatrial, sendo assim o trombo migrou 
tanto da prótese biológica e também da tricúspide, por isso 
abriu quadro como se fosse uma pneumonia,mas na 
verdade estava com endocardite e infectou também a 
tricúspide porque conseguiu infectar outro lado por conta do 
fluxo de sangue devido ao shunt, essa tricúspide embolizou 
primeiro para o pulmão e chegou como se fosse uma 
pneumonia e logo logo deteriorou porque embolizou 
perifericamente inclusive para questão cerebral. 
A TC da paciente, na imagem abaixo, mostra um grande 
sangramento intracerebral com desvio de linha média, logo 
essa paciente evoluiu para morte encefálica.