DIABETES GESTACIONAL

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DIABETES GESTACIONAL
OBJETIVOS
- defina diabetes mellitus gestacional
- conceitue a etiologia e epidemiologia da doença
- diferencie a diabetes diagnosticada na gestação das outras
diabetes
- cite a fisiopatologia
- elucide o quadro clínico e o diagnóstico da DM gestacional
- entenda a importância do acompanhamento pre natal e as
possíveis complicações da doença (materno-fetal e
hiperglicemia)
- esclareça o tratamento
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
O diabetes gestacional é definido como qualquer grau de redução da
tolerância à glicose, cujo início ou detecção ocorre durante a gravidez.
O DMG é definido como uma intolerância a carboidratos de gravidade
variável, que se iniciou durante a gestação atual e não preenche os
critérios diagnósticos de DM franco
→ DM diagnosticada na gestação: mulher sem diagnóstico prévio de
DM, com hiperglicêmica detectada na gravode e com níveis
glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios de da OMS para DM
na ausência da gestação
→ DMG: DIABETES GESTACIONAL - mulher com hiperglicemia
detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos
sanguíneos que não atingem os critérios diagnóstico para DM
Sabe-se que, para mulheres, o principal fator de risco para o
desenvolvimento de diabetes do tipo 2 e de síndrome metabólica é o
antecedente obstétrico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).
Nesse contexto, a hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal
constitui um relevante problema da atualidade, não só pelo risco de
piores desfechos perinatais e de desenvolvimento de doenças futuras,
como também pelo aumento de sua prevalência, em decorrência da
epidemia de obesidade que tem sido observada em vários países
A prevalência de hiperglicemia durante a gravidez pode variar
dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da população
estudada. Segundo estudos populacionais realizados nas últimas
décadas, a prevalência de DMG varia de 1 a 37,7%, com uma média
mundial de 16,2% (8-10). Na atualidade, estima-se que um em cada
seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de
hiperglicemia durante a gestação, sendo que 84% desses casos
seriam decorrentes do DMG
O Brasil é o quarto país com maiores taxas de DM na população
adulta, com um total de 14,3 (12,9-15,8) milhões de pessoas de 20 a
79 anos com DM, com um gasto anual estimado de pelo menos US$
21,8 bilhões (1). As estimativas populacionais de frequência de
hiperglicemia na gestação no Brasil são conflitantes, porém estima-se
que a prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS) seja de
aproximadamente 18%
Considerando o período gravídico-puerperal, é possível a ocorrência
de hiperglicemia tanto em mulheres já sabidamente diagnosticadas
como portadoras de DM previamente à gestação quanto em gestantes
sem esse diagnóstico prévio (8, 9, 14, 15). As recentes diretrizes da
Organização Mundial da Saúde (OMS) e dos principais protocolos de
manejo de DM recomendam que a hiperglicemia inicialmente
detectada em qualquer momento da gravidez deve ser categorizada e
diferenciada em DM diagnosticado na gestação (do inglês Overt
Diabetes) ou em DMG
FISIOPATOLOGIA
A gestação caracteriza um estado de resistência à insulina. Essa
condição, aliada à intensa mudança nos mecanismos de controle da
glicemia, em função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode
contribuir para ocorrência de alterações glicêmicas favorecendo o
desenvolvimento de DMG. Alguns hormônios produzidos pela
placenta e outros aumentados pela gestação, tais como lactogênio
placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação
da insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da
produção de insulina nas gestantes saudáveis. Esse mecanismo,
entretanto, pode não ser observado em gestantes que já estejam com
sua capacidade de produção de insulina no limite. Essas mulheres
têm insuficiente aumento de produção de insulina e, assim, podem
desenvolver diabetes durante a gestação
DIAGNÓSTICO
- TOTG
O Ministério a Saúde recomendou no Manual de Gestação de Alto
Risco de 2012 o uso o uso de fatores clínicos de risco para DMG,
associados a uma glicemia de jejum no início da gravidez (antes de 20
semanas ou tão logo seja possível), para o rastreamento de DMG. Na
presença de glicemia de jejum de 85mg/dL a 125 mg/dL ou de
qualquer fator de risco clínico as gestantes deveriam realizar o TOTG
com 75g de glicose.
e. O diagnóstico de DMG seria estabelecido diante de pelo menos
dois valores maiores ou iguais a 95 mg/dL (jejum), 180 mg/dL (1ª
hora) e 155 mg/dL (2ª hora). Mulheres que apresentassem duas
glicemias de jejum ≥ 126mg/dL também receberiam o diagnóstico de
DMG confirmado, sem necessidade de realizar o teste de sobrecarga
de glicose. Caso fosse observado apenas um valor anormal no TOTG
com 75 gramas, o teste deveria ser repetido com 34 semanas
AVALIACAO POS PARTO
Ainda que a tolerância à glicose se normalize rapidamente após o
parto na maioria das mulheres que desenvolveram DMG, o risco de
desenvolvimento de DM do tipo 2 ou de intolerância à glicose é
significativo. A incidência de diabetes entre mulheres com história
prévia de DMG varia de 3 a 65%. A grande variação ocorre devido às
diferenças étnicas, à falta de uniformidade dos critérios diagnósticos,
ao uso de métodos distintos para diagnosticar diabetes após a
gravidez, à adoção de diversos protocolos de acompanhamento, aos
diferentes manejos estatísticos dos dados, e ao tempo de
acompanhamento desigual. São considerados fatores de risco para o
desenvolvimento de DM do tipo 2 em mulheres com DMG prévio:
Glicemia em jejum na gestação acima de 100 mg/dL.
• Etnia não branca.
• História familiar de diabetes tipo 2, principalmente materna.
• Ganho excessivo de peso durante ou após a gestação
. • Obesidade.
• Obesidade abdominal.
• Dieta hiperlipídica.
• Sedentarismo.
• Uso de insulina na gestação (28).
A reclassificação deve ser feita, idealmente, seis semanas após o
parto para todas as mulheres que tiveram DMG, utilizando-se os
critérios padronizados para a população em geral
A realização do TOTG com 75g de glicose, seis semanas após o
parto, é considerado o padrão ouro para o diagnóstico de diabetes
após a gestação e deve ser a opção em situações de viabilidade
financeira e disponibilidade técnica total (34). O diagnóstico de DM é
estabelecido, fora da gestação, se a glicemia em jejum for ≥ 126
mg/dL ou 2 horas após sobrecarga de 75 g de glicose ≥ 200 mg/dL
(29). Se a glicemia de jejum for de 100 a 125, diagnostica-se a
glicemia de jejum alterada. Caso o jejum seja inferior a 126 mg/dL
mas a glicemia na 2ª hora após a sobrecarga com 75 g tenha valores
de 140 a 199, têm-se o diagnóstico de intolerância à glicose
INFLUÊNCIA DO DIABETES PARA O BEBE
O diabetes pré gestacional, seja DM1 ou DM2, tem potencial de evoluir
com pior desfecho perinatal, pois seu efeito começa na fertilização e
na implantação. Assim, afeta, de modo particular, a organogênese,
levando a risco aumentado de aborto precoce, morte intrauterina,
malformações congênitas, prematuridade, disfunção respiratória
neonatal e macrossomia. Além das complicações no concepto, as
manifestações maternas também são relevantes, em especial na
presença prévia de complicações crônicas diabéticas, como
retinopatia e nefropatia, as quais podem se agrava. A incidência de
malformações varia de acordo com a população estudada, mas, em
geral, situa se entre 6 e 13%, ou seja, cerca de 2 a 4 vezes maior que
aquela observada na população geral. No entanto, anomalias
estruturais maiores, que requerem tratamento cirúrgico ou que são
fatais (malformações maiores), são 7 a 10 vezes mais frequentes em
recémnascidos (RN) de mães diabéticas. Hiperglicemia materna,
evidenciada pela elevação da hemoglobina glicada (HbA1c) no
momento da concepção e da gestação inicial, está diretamente
correlacionada ao aumento da frequência de malformações
O DMG aparece, em geral, na segunda metade da gravidez e,
portanto, não implica risco aumentado para malformações fetais. No
entanto está associado a risco aumentado de macrossomia e
complicaçõesneonatais, além de potenciais complicações a longo
prazo, como desenvolvimento psicomotor mais lento, obesidade e
DM2.
Entre as complicações neonatais de RN de mães diabéticas, as
principais são hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia,
hiperbilirrubinemia e síndrome do desconforto respiratório. As
complicações maternas também são relevantes e incluem
agravamento da retinopatia e nefropatia diabética (reversível na
maioria dos casos), risco aumentado para complicações obstétricas
(polidrâmnio, ruptura prematura de membranas amnióticas, parto
prematuro, toxemia gravídica, mortalidade aumentada e maior
frequência de cesarianas.
Mulheres que desenvolveram DMG têm risco aumentado de recidiva
do problema em gestações subsequentes, bem como de desenvolver
DM2 no futuro
FATORES DE RISCO
INFLUÊNCIA DA GESTAÇÃO SOBRE METABOLISMO DOS
CARBOIDRATOS
⇒ PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
● inibição da alanina, importante precursor glicogênico, e por
maior sensibilidade dos tecidos a insulina, levando a
redução dos níveis glicêmicos em jejum
⇒ SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
● começa uma ligeira diminuição da tolerância à glicose e por
hiperinsulinismo, caracterizando a resistência insulínica. .
Em gestantes, a RI parece ser um evento pós- receptor,
estando parcialmente relacionada com o hormônio
somatomamotrofina coriônica humana (inicialmente
denominado lactogênio placentário), antagonista insulínico
cuja concentração aumenta proporcionalmente à massa
placentária. Além disso, níveis elevados de cortisol livre,
estrogênios, progesterona e trofinas secretadas pela
placenta contribuem para a RI, tornando a gravidez um
estado diabetogênico. Os nutrientes para o feto são
garantidos pela nutrição materna e pelo fluxo sanguíneo
placentário. A RI aumenta a concentração de glicose e
outros nutrientes na circulação materna e possibilita a
passagem dos mesmos para o feto na segunda metade da
gestação, período de maior crescimento fetal. Outro fator
hiperglicêmico na gravidez é a degradação da insulina por
enzimas da membrana placentária, semelhantes às
insulinases hepática. Em resposta à insulinorresistência da
gravidez, o pâncreas normal aumenta a liberação de
insulina em 1,5 a 2,5 vezes, mantendo a homeostase
glicêmica. Quando a capacidade funcional das células beta
estiver prejudicada, surgirá o DMG
. Alterações endócrino-metabólicas na gestação normal:
A gravidez é acompanhada por modificações metabólicas e
fisiológicas na unidade materno-fetal com as seguintes finalidades:
• Atender às necessidades energéticas e nutricionais do feto, em
contínuo crescimento e desenvolvimento.
• Preparar o organismo materno para a amamentação e demais
cuidados a serem dispensados ao neonato. Para isso os seguintes
cenários são constituídos ao longo da gestação: Após a 6ª semana da
gestação, com a involução da produção esteroidal ovariana, ocorre
um aumento exponencial de estradiol (E2) e progesterona (PGT) pela
placenta.
‣ As principais ações do E2 nesse contexto são:
(i) Aumento da captação celular de Colesterol, via receptores de
LDL-c, possibilitando a síntese de esteróides placentários;
(ii) Aumento do fluxo sanguíneo placentário;
(iii) Aumento da síntese de prostaglandinas pelo endométrio;
(iv) Preparação das mamas para a lactação.
‣ As principais ações contextuais da PGT são:
(i) Aumento da ingesta alimentar materna;
(ii) Modulação da imunidade celular materna para evitar a rejeição do
feto, que porta antígenos paternos.
(iii) Contribuição para o desenvolvimento de resistência à insulina
(RI), juntamente com maior produção materna de cortisol, na segunda
metade da gravidez
O maior determinante da RI materna é uma variante do hormônio de
crescimento (GH) produzido pela placenta (GH-V). Seus genes
codificadores estão localizados no braço longo do cromossoma 17,
juntamente com os genes que codificam o GH hipofisário (GH-N) e o
hormônio lactogênio placentário (hLP). O GH-N declina
progressivamente ao longo do período gestacional até não poder mais
ser detectado após a 24ª semana. Contrariamente, o GH-V aumenta
após a segunda metade da gravidez até atingir um pico (20 - 40 ng/ml)
entre a 34ª e 37ª semana. Uma hora após o descolamento da
placenta, o GH-V desaparece da circulação para haver o
ressurgimento do GH-N. O GH-V funciona como um poderoso
antagonista da insulina, reduzindo a utilização de glicose pelos tecidos
maternos. Esse hormônio não é encontrado na circulação fetal, o que
explica a instalação de RI exclusivamente na mãe, permanecendo o
feto em um estado de normalidade quanto à resposta insulínica (
sensibilidade à insulina preservada).No estado de jejum há queda da
glicemia e potente estimulação da secreção de GH-V, ocorrendo os
seguintes fenômenos metabólicos, todos resultantes de uma menor
resposta biológica à insulina (RI):
Quanto ao metabolismo dos carboidratos:
‣ Aumento da produção hepática de glicose materna por meio da
glicogenólise e da gliconeogênese, resultando em maior aporte de
glicose para a circulação;
‣ Diminuição da captação celular materna da glicose plasmática;
Obs.: esses dois fenômenos resultam em diminuição da utilização de
glicose pela mãe e maior disponibilidade deste combustível para o
feto.
Quanto ao metabolismo das gorduras:
‣ Redução da atividade da lipoproteína lipase (insulino-sensível), com
menor captação de ácidos graxos pelos adipócitos maternos a partir
das lipoproteinas plasmáticas (VLDL e quilomícrons) e menor síntese
de triglicérides de estoque;
‣ Incremento na 𝛽-oxidação lipídica e na produção de corpos
cetônicos, disponibilizando energia para os tecidos maternos a partir
dos lipídeos. Obs.: esses dois fenômenos resultam em maior
utilização de ácidos graxos pela mãe e também maior disponibilidade
deste combustível para o feto.
IMPORTANTE: A secreção de insulina dobra no 3º trimestre da
gravidez (HIPERINSULINEMIA), como mecanismo compensatório à
RI. Essa capacidade adaptativa da população de células beta é
responsável pela manutenção dos níveis normais de glicose
sanguínea, não permitindo a instalação da hiperglicemia no ambiente
materno. O hLP também tem papel importante nesse cenário, não por
atuar na modulação da sensibilidade à insulina, mas por aumentar a
ingesta calórica por meio de sua atuação no núcleo arqueado do
hipotálamo, aumentando o apetite via atuação central, onde
incrementa a atividade de neurônios secretores de neuropeptídeo Y
(NPY) e de AgRP (Agouti Related Protein), vias neurológicas
reponsáveis por aumento do consumo calórico e pela redução da taxa
metabólica basal. Também atua contribuindo, em conjunto com a
maior disponibilidade de nutrientes, para o aumento da massa de
células beta enquanto fenômeno adaptativo à RI instaurada na
segunda metade da gestação.Mulheres que desenvolvem DMG tem
evidência de disfunção metabólica antes da concepção, tais como
deficiência de produção de insulina pela célula beta e resistência à
insulina. Em países de alta renda, muitas mulheres que desenvolvem
DMG apresentam sobrepeso ou obesidade. Com o início da gravidez
e alterações metabólicas associadas (aumento da resistência à
insulina e demanda por aumento da resposta das células β devido a
fatores placentários), a insulina é menos eficaz na supressão da
produção de glicose endógena (principalmente hepática) e captação
de glicose pelo músculo esquelético periférico e tecido adiposo, o que
resulta em hiperglicemia. A hiperglicemia materna resulta no aumento
da transferência placentária de glicose para o feto, levando à
hiperinsulinemia fetal. A hiperinsulinemia fetal, então, resulta em
reprogramação metabólica fetal que leva a problemas de curto prazo,
como supercrescimento fetal e/ou adiposidade, e problemas de longo
prazo, como disfunção metabólica em fases posteriores da vida
RECOMENDAÇÕES E CUIDADOS COM AS PACIENTES
GESTACIONAIS
Deve se aconselhar as pacientes com DM preexistente que estejam
planejando engravidar a manter os valores de HbA1c o mais próximos
possível dos considerados normais, sem a ocorrência de
hipoglicemias. 14 O nível recomendado é < 6% ou até 1% acimado
valor máximo de referência.É necessário igualmente enfatizar para as
pacientes que qualquer redução nos níveis de HbA1c , visando-se a
um alvo de 6%, tende a reduzir o risco de malformações fetais e
abortamentos. A gravidez deve ocorrer quando o DM estiver bem
controlado e preferencialmente com valores de HbA1c dentro da
normalidade. Mulheres com HbA1c > 10% devem ser desencorajadas
a engravidar até alcançarem melhor controle glicêmico.
O controle glicêmico durante a gravidez é considerado ótimo quando
os valores de glicemia pré prandial, ao deitar se e entre 2h e 4h da
madrugada, se encontrem entre 60 e 90 mg/d ℓ , com um pico
pós prandial entre 100 e 140 mg/d ℓ.
Em mulheres com risco aumentado de hipoglicemia, esses alvos
deveriam ser elevados para um valor de glicemia de jejum (GJ) de até
99 mg/dℓ. Os valores de glicemia pós prandial de 1 hora após o início
das refeições são os que refletem melhor os picos pós prandiais
avaliados pelo monitoramento contínuo da glicemia. O ideal é que
sejam ≤ 140 mg/dℓ
TERAPIA NUTRICIONAL
As gestantes com diagnóstico de DM devem receber orientações
dietéticas individualizadas, necessárias para alcançar as metas do
tratamento. A quantidade de calorias deve ser baseada no índice de
massa corporal (IMC), na frequência e na intensidade de exercícios
físicos e no padrão de crescimento fetal, visando a um ganho de peso
adequado. 18,19 A distribuição recomendada do conteúdo calórico é:
40 a 45% de carboidratos
15 a 20% de proteínas (no mínimo 1,1 g/kg/dia)
30 a 40% de gorduras.
A dieta também precisa ser planejada e distribuída ao longo do dia,
objetivando se evitar episódios de hiperglicemia, hipoglicemia ou
cetose
- suplementação de vitaminas e minerais : O uso de ácido
fólico (600 μg a 5 mg/dia), desde o período pré concepcional
até o fechamento do tubo neural (12 a semana de gravidez),
é recomendado para todas as mulheres, inclusive aquelas
com DM, para reduzir o risco de defeito no tubo neural no
RN
- atividade fisica;
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
controle glicêmico
Deve-se esclarecer as pacientes com DMG sobre os riscos de sua
doença e informar que um bom controle glicêmico durante toda a
gravidez reduz as chances de ocorrerem macrossomia fetal,
tocotraumatismos (para as mães e para os recém nascidos), parto
induzido ou cesariana, hipoglicemia neonatal e mortalidade perinatal.
Também é importante instruí-las sobre a frequência e as técnicas
corretas do automonitoramento de sua glicemia capilar. Os valores
glicêmicos a serem alcançados pelas diabéticas gestacionais são os
mesmos recomendados para as diabéticas pré -gestacionais
A prevenção das complicações fetais representa a principal meta do
tratamento do DMG. Filhos de mães com glicemias de jejum ≥ 105
mg/dℓ ou pós- prandiais ≥ 120 mg/dℓ têm risco aumentado de morte
intrauterina ou mortalidade neonatal. 5,50–52 Mantendo -se o controle
das glicemias de jejum e pós- prandiais abaixo desses níveis, sob
ótimas condições de cuidados obstétricos e clínicos, consegue- se
mortalidade perinatal não superior à da população geral.
Após 2 semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem
elevados (jejum ≥ 95 mg/dℓ e 1 hora pós prandial ≥ 140 mg/dℓ ),
recomenda -se iniciar o tratamento farmacológico. O controle glicêmico
precisa, então, ser feito com dosagem semanal da glicemia de jejum e
glicemia pós- prandial de 2 horas, realizada em laboratório, quando
não existir a possibilidade de auto monitoramento domiciliar da
glicemia. Quando este último estiver disponível, deve ser realizado •
antes e 1 hora depois das principais refeições, em especial nas
gestantes que fazem uso de insulina. O critério de crescimento fetal
excessivo, por meio da medida da circunferência abdominal fetal
maior ou igual ao percentil 70, na ecografia, entre a 29 a e a 33 a
semana, também pode ser utilizado para indicar terapia farmacológica
Nos casos não responsivos à dietoterapia, as opções incluem
insulinoterapia e o uso dos agentes antidiabéticos orais glibenclamida
e metformina
Nos casos não responsivos à dietoterapia, as opções incluem
insulinoterapia e o uso dos agentes antidiabéticos orais glibenclamida
e metformina. 10–12 A insulinoterapia ainda é a abordagem mais
empregada mas as recomendações do NICE indicam a metformina
como terapia inicial. 11 A insulina seria introduzida em casos de falha
do tratamento, o que ocorre em 14 a 46% das vezes. A glibenclamida
seria considerada apenas diante de falha da metformina e recusa da
insulina pela paciente
CUIDADOS NA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Deve-se oferecer às pacientes diabéticas grávidas (pré gestacionais e
gestacionais) um programa de educação em diabetes fornecido por
equipe multiprofissional. As consultas devem ser direcionadas para o
cuidado do diabetes, além de toda a rotina pré natal básica. A
avaliação do controle glicêmico deve ser feita a cada 1 ou 2 semanas
pelo médico assistente ou por um membro da equipe multiprofissional.
Deve Ser realizado prioritariamente nas pacientes com diabetes pré
gestacional, entre a 18 a e a 20 a semana de gestação, uma
ecocardiografia fetal para a avaliação das quatro câmaras cardíacas,
objetivando a visualização de disfunção anatômica ou funcional do
coração fetal