Linfomas e leucemias

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Linfomas e leucemias
Linfoma 
Definição 
· Neoplasia maligna de linfócitos 
· Origina-se em órgãos linfo-hematopoieticos sólidos e parenquimatosos 
· Compreende um numero grande de formas clinicas e morfologicamente distintas de uma mesma doença tendo impacto no diagnostico e tratamento 
Etiologia 
· Multifatorial 
· Alterações genéticas 
· Fatores ambientais (exposição a agentes químicos e campos eletromagnéticos 
· Infecciosos (FeLV e FIV) 
· Desbalanco imunológicos (doenças imunomediadas, dermatite atopica)
Epidemiologia – caninos 
· 7 a 24% de todas as neoplasias caninas 
· Neoplasia hematopoetica mais comum em cães (83%)
· Aumento da incidência em humanos e cães (fatores genéticos e ambientais em comum) 
· Racas predisponentes: basset hous, scottish terrier, boxer, bull mastif, são bernardo, Cocker spaniel, pastor alemao, entre outros 
· Racas com risco reduzido: Chihuahua, dachshund…
· Idade: 5-11 anos (80%)
· Predisposição de gênero ainda discutida
Epidemiologia – gatos 
· Tumores hematopoeticos são os mais comuns em felinos (90%)
· Cerca de 40% de todas as neoplasias na espécie 
· FelV e FIV 
Felv +: 25% dos gatos desenvolvem linfoma 
FIV +: incidências 5x >
· Idade media: 11 anos (1-16 anos) 
· Apresentação bimodal – pico aos 2 anos de idade (gatos com FeLV, maioria) e outro aproximadamente entre os 10 e os 12 anos 
· Raca siamesa/oriental 
· Felinos machos 
Manifestações clinicas 
Sinais inespecíficos: 
· Hiporexia/anorexia 
· Perda de peso 
· Emagrecimento, caquexia
· Dor, prostração, letargia 
· Febre 
· Palidez da mucosa 
Sinais específicos:
· Depende da localização anatômica 
· Nodais (multicêntrico – 80% dos linfomas em cães, 4 a 10% em gatos) 
· Alimentar/digestivo (7% em cães, 30 a 50% em gatos) 
· Cutâneo (6% em cães, muito raro em gatos) 
· Mediastinal (3% em cães, 20 a 30% em gatos) 
· Hepato-esplenico
· Extra-nodais: olhos, SNC, bexiga, coração, rim, nasofaringe, ossos, intravascular/angioinvasivo, etc.
Abordagem clinica 
· Diagnostico 
· Estadiamento clinico relacionado ao prognostico 
· Tratamento 
Diagnostico 
· Historia clinica 
· Exame físico 
· Hemograma 			diagnostico/estadiamento clinico 
· Exames de imagem 
· Citologia 
· Histopatologia 			diagnostico 
· Imunofenotipagem 
· Biologia molecular 
Hemograma
· Anemia não regenerativa comum, ou não regenerativa em casos de perda sanguínea ou hemólise, neutrofilia (25-40%), linfopenia (30-40%), trombocitopenia (30-50%), Linfocitose (20%)
· Presenca de linfócitos atípicos circulantes: envolvimento da medula óssea (citologia ou biopsia) 
Bioquímica serica 
· Alterações são frequentes, dependem da localização anatômica 
· Hipercalcemia 
· 30-50% dos casos com envolvimento em mediastino e linfomas T 
· Produção de peptido PTH +P, liberação de fatores de reabsorção óssea, como o fator ativador de esteoclastos, por parte dos linfócitos neoplásicos, produção de varios fatores, incluindo interleucina 1, fator de necrose tumoral alfa, fator de crescimento tumoral beta e análogos de vitamina D
· Poliuria, polidpsia, anorexia, vomito, diarreia ou obstipação, depressão, e arritmias cardíacas, levando ainda a hipercalciuria com cesenquente disfunção tubular renal e urolitiase 
Urinalise 
FeLV/ FIV
Função da tireoide 
Avaliação da medula óssea 
Exames de imagem: radiografia, ultrassonografia 
Tomografia computadorizada e ressonância magnética 
Exame citológico 
· Avaliação microscópica de células ou grupamentos de células 
· Diagnostico definitivo em 90% dos casos 
· Técnica rápida, sensível, barata, minimamente invasiva, sem necessidade de equipamento especiais
· Cuidados: fase pre analítica, analíticas, pos analítica 
Avaliação morfológica detecta se e um processo morfológico
Limitações 
· Dificuldade de acesso a determinados órgãos 
· Padrão arquitetural muito limitado 
· Limitações do exame citológico:
· Baixa celularidade
· Amostras inadequadas 
· Processos iniciais, nodular ou focal 
· Linfoma de baixo grau x hiperplasias 
Nas imagens direita histopatológico e esquerda citologico
Exame histopatológico 
· Padrão ouro no diagnostico de linfoma não tão aplicado 
· Histopatológico: arquitetura tecidual 
· Excelente para avaliação TGI, pele e neoplasias extra-nodais 
· Permite exames complementares: IHQ, biologia molecular 
· Maior custo e tempo de resposta
· Biopsia Incisional, tru-cut, Excisional – anestesia, centro cirúrgico 
· Fixação em formalina 10% tamponada, transporte em temperatura ambiente 
Classificação 
Padrão de crescimento 
· Nodular 
· Difuso 
Tamanho celular 
· Pequenas 
· Intermediarias
· Grandes células 
Grau 
· Alto grau: ....blastico (células grandes, alto índice mitótico) 
· Baixo grau: ....citico (células pequenas, baixo índice mitótico) ou indolente 
Imunofenotipo: 
· B
· T
Linfoma esta relacionado ao tipo B ou tipo T 
Classificação 
· citológica 
No caso do histopatológico 
Pode se fazer uma classificação muito mais precisa, que leva não so o padrão morfológico, leva em conta o padrão imunofenotipico, padrão molecular e correlação clinica. Podendo assim classificar em diversas categorias, com cada um diferente prognostico e tratamento 
Tipos exclusivos de cães e alguns com comportamento e padrão diferente dos linfomas em humanos: 
Falta de informação genética dos diferentes subtipos 
Falta de informação quanto ao prognostico 
Imunofenotipagem 
· imuno-citoquimica 
· imuno-histoquimica
· citometria de fluxo 
· técnicas moleculares – teste de clonalidade (PARR – PCR para rearranjo de receptores para antígenos) 
- linfoma T (CD3 +/ CD79a-/PAX5-)
-linfoma B (CD79a+/PAX 5+/ CD3-)
Estadiamento clinico 
O paciente vai ser classificado conforme seu estadiamento 
Tem classificações diferentes entre cães e gatos 
Já em gatos 
Tratamento 
Solitário: cirurgia (TGI, pele) e/ou radioterapia (nasal, SNC) 
Difuso 
· Quimioterapia – avaliar grau do linfoma e manifestações clinicas
· Protocolos de mono ou poliquimioterapia 
· Conversar com o tutor: como e, tempo de tratamento por ser longo, efeitos adversos, custos, como o paciente pode responder, mas ainda pode se ter resquícios das células então se tem que continuar o protocolo por bastante tempo para não ter recidivas 
Manejo de dor 
Terapêutica nutricional 
Importante que se tenha conhecimento que o uso de antineoplasicos pode ser carcinogênico, então se tomar o cuidado e proteção adequado. 
Corticoideterapia 
Não iniciar antes do diagnostico – pode causa confusão de diagnostico devido a lise de linfócitos 
Não iniciar antes do protocolo quimioterápico 
Mecanismo de resistência aos quimioterápicos 
Principal causa de falha nos tratamentos quimioterápicos 
Poliquimioterapia 
Indução = reduzir o maior numero de células tumorais 
Manutenção = manter a remissão e evitar recidiva 
Resgata = recidiva da neoplasia 
Linfoma alto grau cao 
Taxas de remissão completa: 80 a 95%
Taxa de sobrevida: 10 a 14 meses (linfoma B – alto grau(; 6 a 9 meses (lindomaT – alto grau) 
Tempo de duração livre de doença: cerca de 6 a 12 meses
Melhor resposta em casos de linfoma B do que em casos de linfoma T 
Linfoma alto grau e intermediário felino 
Taxa de remissão completa: 50 a 70%
Tempo médio de remissão: 4 meses
Tempo médio de sobrevivência: 6 meses (menor em FeLV) 
Pode chegar a 2 anos de sobrevida 
Protocolos de resgate
Recidivas 
· Menos de 3 meses de tratamento – troca de protocolo 
· Mais de 3 meses de tratamento após a finalização do ciclo – mesmo protocolo 
A taxa de resposta global : 31% a 41 % 
Duração media de resposta após o inicio do protocolo de resgate: cerca de dois meses 
Não quer fazer quimioterapia 
Devido altos custos e efeitos colaterais
· Usa apenas prednisona 2mg/Kg SID 
· Curta remissão: 1 a 2 meses
· Induzem resistência e diminuem significativamente a taxa de resposta e tempo de sobrevida – explicar muito bem para os tutores 
Avaliação da resposta terapêutica
· Reavaliação mensal no primeiro semestre
· Reavaliação trimestral no segundo semestre
· Avaliação clinica e laboratorial 
Efeitos colaterais: mielossupressao (neutropenia com ou sem febre, trombocitopenia),sinais gastrointestinais (vomito, diarreia), cistite hemorrágica e problemas cardíacos, anorexia 
Síndrome da lise tumoral: macica destruição de células tumorais (espontânea ou induzida) acarreta liberação no sangue periférico de grande quantidade deletrolitos intracelulares e produtos do metabolismo dos ácidos nucleicos (acidose metabólica com ou sem Azotemia; hipocalcemia; hipercalemia; hiperfosfatemia) 
Prognostico 
· Localização anatômica 
· Classificação histológica 
· Imunofenotipagem 
· Estadiamento clinico e subestadiamento 
· Protocolo quimioterápico utilizado 
· Tempo de instituição do tratamento 
· Resposta inicial do paciente ao tratamento 
· Resistência a quimioterapia 
Fatores de prognostico negativos com maior relevância são: imunofenotipo T, estádio clinico V, sub estádio b, anemia, hipercalcemia, linfoadenopatia, mediatinica cranial, alto índice proliferativo e pre-tratamento com conrticosteoides.