Cuidados pós-PCR

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Victoria K. L. Cardoso
Cuidados pós-PCR
………………Introdução…………………
Passos importantes:
1. Determinação da causa da PCR e seu
correto tratamento.
2. Minimização da lesão cerebral.
3. Manejo da disfunção cardiovascular.
4. Manejo das lesões induzidas pela
isquemia-reperfusão.
Outros objetivos durante as primeiras 6 horas
pós-PCR:
● Adequação da oxigenação e da ventilação.
● Correção de anormalidades
hidroeletrolíticas.
● Controle de temperatura para minimizar
a lesão cerebral.
……Determinação da causa e da…..
.….….… extensão da lesão….….……
História e exame físico
● Avaliação clínica inicial.
○ Vias aéreas, respiração e
circulação.
● Avaliação da hemodinâmica.
○ Sinais vitais: frequência cardíaca e
pressão arterial.
○ Verificar sinais sugestivos de má
perfusão (para evitar lesão tecidual
e hipoperfusão sistêmica).
● Exame neurológico.
○ Reflexos de tronco: incluem
fotomotor, consensual
corneopalpebral, oculocefálico,
drive respiratório e tosse.
○ Escala de coma de Glasgow,
principalmente avaliando a
resposta motora.
○ Obs: achados neurológicos
assimétricos sugerem lesões
intracranianas.
Diagnóstico complementar:
● Principalmente quando a história clínica e
o exame físico não são suficientes para
determinar a causa da PCR.
● Principais exames:
○ Eletrocardiograma.
○ Cineangiocoronariografia - se não
houver supra-ST no ECG.
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○ Exames de imagem - radiografia
de tórax, ultrassonografia, TC de
crânio sem contraste e TC de
abdome.
○ Provas laboratoriais - gasometria
arterial (avaliação do equilíbrio
ácido-básico e das metas da
ventilação mecânica), eletrólitos
(sódio, potássio, cloro, magnésio e
bicarbonato), hemograma e
coagulograma, troponina, lactato,
função renal e hepática.
○ Estudos toxicológicos específicos.
.Manejo do sistema respiratório.
Primeiro passo: assegurar a via aérea.
● Se durante a PCR tenha sido colocado um
dispositivo temporário (como a máscara
laríngea), coloca-se um dispositivo de via
aérea definitiva.
● Deve-se evitar a hipóxia e a hiperóxia
(PaO2 > 300 mmHg), no pós-parada.
○ Deve-se manter a saturação
periférica de oxigênio maior que
94% e a PaO2 próxima de 100
mmHg.
…..……Manejo hemodinâmico……..…
É muito comum se ter instabilidade
hemodinâmica após uma PCR, nesse caso
administra-se drogas vasoativas em doses
variadas.
● Droga preferencial: noradrenalina.
Alvos pressóricos: PAM > 65 mmHg para
reverter o quadro de choque e, quando possível,
de 80 a 100 mmHg, para otimizar a perfusão
cerebral.
Outros alvos:
● Diurese > 0,5 mL/kg/h.
● Pressão venosa central (PVC) entre 8 e 12
mmHg.
Nos casos de necessidade de reposição
volêmica:
● Uso de soluções cristalóides com soro
fisiológico a 0,9% e Ringer lactato.
○ Ringer lactato: evita acidose
hiperclorêmica iatrogênica.
..Controle ativo de temperatura..
Principal risco: lesão neurológica - principal
causa de óbito em PCR extra-hospitalar.
● O risco de morte aumenta com cada grau
acima de 37°C nas primeiras 48 horas
pós-PCR.
Alvo de temperatura: entre 32 e 36°C.
● O controle ativo de temperatura começa
assim que possível e é mantido por no
mínimo 24-48h.
● Lembrando que é comum o achado de
hipotermia leve (+ 35°C) imediatamente
após a PCR, por conta da mistura do
sangue da periferia, mais frio, com o da
perfusão central, mais quente.
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Obs: deve haver cuidado redobrado em
pacientes com insuficiência cardíaca ou renal,
pois pode haver congestão pulmonar com maior
facilidade.
..Manutenção do cuidado crítico..
Principais pontos:
● Manter cabeceira elevada ao mínimo de
30°.
● Profilaxia de tromboembolismo venoso e
de úlcera de estresse.
● Fisioterapias motora e respiratória.
● Controle dos níveis glicêmicos.
○ A hiperglicemia se associa a piores
desfechos em pacientes pós-PCR,
entretanto não se recomenda o
controle intensivo de glicemia
(alvos entre 70 e 108 mg/dL), pois
a hipoglicemia também não é
interessante.
○ Ou seja, a orientação é de manter a
glicemia entre 140 e 180 mg/dL.
Obs: não há indicação de profilaxia primária de
crise epiléptica.
….……Prognóstico pós-PCR…….…
As circunstâncias da ressuscitação
cardiopulmonar afetam o prognóstico pós-PCR
tanto em termos de sobrevida quanto de
qualidade de vida.
Fatores que indicam pior prognóstico:
● Idade acima de 70 anos.
● Doença cerebrovascular.
● Doença renal crônica.
● Insuficiência cardíaca prévia.
● Escala de coma de Glasgow < 4 nas
primeiras 48h.
● Ausência de reflexos corneopalpebral e
pupilares em 24h.
● Ausência de resposta motora em 24-72h.
● O status epiléptico mioclônico
(mioclonias bilaterais sincrônicas em
face).
● Padrões malignos fora do período de
hipotermia no eletroencefalograma:
○ Supressão completa ou
surtossupressão.
○ Complexos periódicos
generalizados.
○ Padrão de baixa voltagem (< 10 uV).
○ Crises epilépticas intermitentes ou
contínuas.
○ Não reação a estímulo.
○ Padrão alfa-theta.
● Edema cerebral visto na TC de crânio
após o terceiro dia de PCR.
Obs: a TC de crânio costuma ser normal
imediatamente após a PCR.
Fatores que indicam melhor prognóstico:
● PCR testemunhada.
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● Presença de ritmos chocáveis.
Condições que impactam na acurácia das
avaliações:
● Uso de sedativos e bloqueadores
neuromusculares.
● Desequilíbrios metabólicos importantes
(injúria renal aguda, insuficiência hepática
e choque).
● Hipotermia terapêutica.