Infecção do trato urinário (ITU)

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Thaís Morghana - UFPE-CAA
Infecção do trato
urinário (ITU)
INTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário (ITU) compreende a
colonização bacteriana da urina e a infecção de várias
estruturas que formam o aparelho urinário, desde a
uretra até o parênquima renal.
ITU baixa → inclui as infecções da bexiga (cistite), da
uretra (uretrite), da próstata (prostatite) e do epidídimo
(epididimite).
Cistite Infecção geralmente superficial na
mucosa da bexiga, causada na maior
parte das vezes por enterobactérias.
Suas principais manifestações são
disúria e polaciúria.
Uretrite Infecção da uretra, com frequência
causada por germes sexualmente
transmissíveis. No homem, o quadro
clássico é de corrimento uretral
associado ou não à disúria, enquanto
na mulher os sintomas são
exatamente os mesmos da cistite.
Prostatite e
epididimite
Infecção da próstata e do epidídimo.
Os agentes infecciosos provêm do
refluxo de urina pelos ductos
prostáticos e ejaculatórios,
respectivamente. Tanto a prostatite
aguda quanto a crônica podem
apresentar sintomas parecidos com
os da cistite. Já a epididimite
frequentemente se acompanha de
orquite (epididimorquite).
ITU alta → infecção do parênquima renal,
denominada pielonefrite.
Pielonefrite
aguda
Inflamação do parênquima renal
causada por agentes infecciosos. É
uma forma de nefrite intersticial
aguda caracterizada pela invasão
tecidual de leucócitos
polimorfonucleares, geralmente
unilateral.
Pielonefrite
crônica
Processo crônico — nefrite
intersticial crônica — associado à
fibrose e à atrofia do parênquima,
comumente, mas nem sempre
relacionado à infecção. A ITU alta
de repetição associada ao refluxo
vesicoureteral é uma causa comum
de pielonefrite crônica.
EPIDEMIOLOGIA
Acomete 3% a 5% da população mundial e
corresponde anualmente nos EUA a mais de 8.600.000
consultas médicas.
A prevalência de ITU nos homens é maior nos
extremos da vida, enquanto nas mulheres as infecções
aumentam com a idade.
Em recém-nascidos, a ITU é mais frequente entre
meninos, principalmente os não circuncidados. Mas, a
partir do 1º ano de vida, a prevalência de ITU é maior
entre as meninas.
PATOGÊNESE
Os microrganismos podem alcançar a via urinária e
causar infecção por diferentes formas:
Via ascendente → frequente em mulheres devido a
curta extensão da uretra e em pacientes com sondas e
instrumentação cirúrgica local.
Via hematogênica → a infecção urinária é causada
pela disseminação hematogênica de uma infecção
sistêmica de foco em órgão próximo ou distante.
Via linfática → semelhante à via hematogênica, mas é
rara.
Extensão direta → devido a fístulas vesicovaginais,
vesico intestinais e abscessos perivesicais.
FATORES BACTERIANOS
● As bactérias uropatogênicas derivadas da
microbiota fecal apresentam características que
possibilitam a aderência, o crescimento e a
resistência às defesas do hospedeiro.
● A Escherichia coli uropatogênica (ECUP) é o
patógeno mais frequentemente isolado nos
pacientes com ITU.
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● Os genes das ECUP apresentam fatores de
virulência como adesinas, protectinas, sideróforos
e toxinas.
● Esses fatores facilitam a fixação das bactérias no
urotélio e causam lesão tecidual.
● A adesão ao urotélio está associada a fímbrias ou
pilli, filamentos proteicos que existem na
superfície de bactérias Gram-negativas
uropatogênicas.
● As bactérias possuem estruturas e substâncias
flagelares (antígeno H), capsulares (antígeno K) e
lipopolissacarídeos (antígeno O), responsáveis
pela motilidade, a resistência à fagocitose e a
antigenicidade, respectivamente.
● A permanência de algumas cepas no urotélio da
bexiga forma um biofilme, que pode explicar a
recorrência das infecções e resistência à resposta
imune.
FATORES DO HOSPEDEIRO
● Fatores comportamentais como maior atividade
sexual e utilização de espermicidas estão
relacionados à maior prevalência nas mulheres.
● Outros fatores que aumentam a prevalência de
ITU são uso pregresso de antibióticos que alteram
a microflora vaginal.
● Fatores protetores nos homens: maior
comprimento da uretra, maior fluxo urinário e
fator antibacteriano prostático.
● A disfunção miccional e constipação intestinal
favorecem a recorrência de ITU.
FATORES GENÉTICOS
● A proteína de TammHorsfall e receptores
uroteliais impedem a aderência da E. coli
fimbriada ao urotélio.
● Mulheres e crianças com fenótipo do grupo
sanguíneo P1 têm maior risco de pielonefrite
recorrente.
FATORES BIOLÓGICOS
● Fatores antibacterianos da urina e mucosa vesical:
IgA secretória, pH ácido, concentração de ureia,
osmolalidade e ácidos orgânicos.
● Alterações hormonais e metabólicas que
aumentam o risco de ITU: diabetes mellitus,
gestação e diminuição de estrógeno em idosas.
AGENTES ETIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e exames
complementares.
EXAMES INESPECÍFICOS
Leucograma e PCR → geralmente sem alterações em
casos de cistite e uretrite. Podem estar alterados em
pielonefrite e prostatite aguda.
EAS → faz parte do diagnóstico, mas não deve ser
avaliado isoladamente.
○ Piúria: a contagem de piócitos ≥ 10 por campo ou
≥ 5 em câmara de Burker tem baixa acurácia, com
sensibilidade de cerca de 65% e especificidade de
80%.
○ Também pode-se avaliar a presença de piúria
testando a enzima esterase leucocitária (dipstick)
na urina.
○ Teste do nitrito: somente os gram-negativos
entéricos possuem a enzima nitrato-redutase. Por
isso, esse teste tem sensibilidade baixa de cerca de
35-85%, mas especificidade de cerca de 90%.
○ Na ITU também pode-se ter achados de hematúria
(principalmente na cistite) e proteinúria (máx de
2g/24h).
EXAMES ESPECÍFICOS
O diagnóstico definitivo é realizado pela urocultura,
considerada o padrão-ouro.
A coleta pode ser asséptica de jato médio, por punção
suprapúbica (principalmente em crianças) ou por
cateterismo vesical.
BACTERIÚRIA SIGNIFICATIVA
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Mulheres com sintomas de cistite não complicada
→ ≥ 10² UFC/ml + piúria (≥ 10 leucócitos/campo,
medido pelo EAS ou ≥ 5 leucócitos/ml de urina,
medido pela Câmara de Bürker).
Mulheres com pielonefrite não complicada ou
homens com qualquer forma de ITU → ≥ 104
UFC/ml + piúria.
Mulheres com ITU complicada → ≥ 105 UFC/ml,
com ou sem piúria.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Bacteriúria significativa, sem sintomas urinários.
Mulheres → ≥ 105 UFC/ml em 2 ou mais amostras
separadas por pelo menos 24h.
Homens → ≥ 105 UFC/ml em 1 amostra.
Cateter vesical → ≥ 102 UFC/ml em 1 amostra.
Punção suprapúbica → qualquer contagem em 1
amostra.
CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA
↠ CRIANÇA ↞
QUADRO CLÍNICO
Recém-nascidos e lactentes (até 1 ano) →
apresentam sinais e/ou sintomas quase sempre
inespecíficos para o trato urinário, como falta de ganho
de peso, irritabilidade, hipertermia sem foco, palidez,
anorexia, apatia e, por vezes, icterícia (em
recém-natos). É nessa época que se desenvolvem as
lesões renais irreversíveis.
Crianças > 1 ano → sinais e sintomas de infecção
baixa são mais específicos, como disúria, polaciúria
com pequeno volume de urina às micções, odor forte
ou fétido, desconforto suprapúbico, dor abdominal, em
flanco, hipertermia pouco elevada, raramente
hematúria macroscópica e, por vezes, reaparecimento
de enurese.
TRATAMENTO
Cefalexina 50 mg/kg 8/8h por 3
dias
Cefadroxila 25 a 50 mg/kg 12/12h
por 3 dias
Nitrofurantoína 5 a 7 mg/kg 6/6h por 3
dias
Amoxicilina/clavulanato 50 mg/kg 8/8h por 3
dias
↠ MULHER JOVEM ↞
QUADRO CLÍNICO
Disúria inicial aguda, polaciúria, urgência miccional ou
dor suprapúbica.
DIAGNÓSTICO
Na maioria das vezes, a urocultura não é indicada em
mulheres com cistite não complicada, uma vez que a
história clínica é altamente confiável no
estabelecimento do diagnóstico.
Nos casos em que é solicitada a urocultura, define-se
cistite como contagem maior ou igual a 10³ UFC/mL.
Diagnóstico diferencial → uretrite aguda por
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou
infecções por herpes vírus simples ou vaginites.
TRATAMENTO
Regimes de curta duração são recomendados como
tratamento de primeiralinha para a cistite aguda não
complicada devido a eficácia comparável, maior
adesão ao tratamento, menor custo e menores efeitos
adversos.
Sulfametoxazol-trime
toprim (TMP-SMX)
800+160 mg 12/12h por 3
dias. Em gestantes, evitar
no 1º trimestre
Trimetoprim 100 mg 12/12h. Em
gestantes, evitar no 1º
trimestre
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Nitrofurantoína
monoidratada
100 mg 12/12h por 7 dias.
Menos ativa contra
Proteus spp.
Nitrofurantoína
monocristais
50 mg 6/6h por 7 dias.
Menos ativa contra
Proteus spp.
Cefpodoxime proxetil 100 mg 12/12h
Fosfomicina 3000 mg dose única.
Menos efetivo do que
fluoroquinolonas ou
TMP-SMX
Amoxicilina/clavulan
ato
500+125 mg 12/12h por 3
a 7 dias
Amoxicilina 500 mg 12/12h. Indicada
apenas em patógenos
sabidamente suscetíveis ou
empírico em cistite leve
em gestante.
Fluoroquinolonas
- Ciprofloxacino
- Levofloxacino
- Ofloxacino
Segunda linha.
- 100 a 250 mg 12/12h
- 250 mg 24/24h
- 200 mg 12/12h
Por 3 dias.
Evitar em gestantes,
lactantes e < 18 anos
↠ RECORRENTE EM MULHER ↞
QUADRO CLÍNICO
Caracteriza-se por infecções repetidas, o que em
muitos casos é secundária à persistência da cepa
inicialmente infectante na flora fecal ou por
reservatório latente de uropatógenos no epitélio
vesical.
TRATAMENTO
Modificações comportamentais → aumento da
ingestão de líquidos, evitar espermicidas, garantir
micção pós-coito.
Profilaxia antimicrobiana → deve ser considerada
para as mulheres que experimentam três ou mais
infecções durante um período de 12 meses, ou sempre
que a mulher pense que sua vida está sendo
prejudicada por recorrências frequentes.
○ Profilaxia contínua.
○ Profilaxia pós-coito.
○ Autotratamento intermitente.
Profilaxia contínua
TMP-SMX 40+200 mg diária ou 3
vezes por semana
Trimetoprim 100 mg diária
Nitrofurantoína 50 ou 100 mg diária
Cefaclor 250 mg diária
Cefalexina 125 ou 250 mg diária
Norfloxacino ou outras
fluoroquinolonas
100 mg
Profilaxia pós-coito
TMP-SMX 40+200 mg ou 80+400
mg dose única
Nitrofurantoína 50 ou 100 mg dose única
Cefalexina 150 mg dose única
Ciprofloxacino 125 mg dose única
Norfloxacino 200 mg dose única
Ofloxacino 100 mg dose única
↠ ADULTO SAUDÁVEL ↞
Infecções sintomáticas ou assintomáticas ocorrem
raramente em homens com < 50 anos, na ausência de
instrumentação do trato urinário ou prostatite. O
quadro clínico é semelhante ao da mulher jovem com
cistite, devendo-se excluir uretrite. Deve-se solicitar
urocultura de rotina e também após o tratamento, assim
como ultrassonografia, tanto no homem quanto na
mulher grávida.
PIELONEFRITE AGUDA NÃO COMPLICADA
EM MULHERES
QUADRO CLÍNICO
Febre (temperatura ≥ 38 °C), calafrios, dor em flanco,
náuseas e vômitos e sensibilidade aumentada na região
do ângulo costovertebral. Sintomas da cistite são
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variavelmente presentes. Os sintomas podem variar de
uma doença leve a uma síndrome séptica, com ou sem
choque e insuficiência renal.
DIAGNÓSTICO
● Piúria está sempre presente, mas os cilindros
leucocitários são raros.
● A coloração de gram pode ser usada para
diferenciar infecções por bactérias gram + ou -.
● Urocultura deve ser realizada sempre: cerca de
95% das pacientes vai ter uropatógenos ≥ 104
UFC/mL.
● Exame anatomopatológico: reação inflamatória
focal, infiltrados de neutrófilos e monócitos, dano
tubular e edema intersticial.
● TC com contraste (é pouco realizada): diminuição
da densidade do parênquima, com padrões focais
em cunha ou lineares.
TRATAMENTO
Indicações de internamento
○ Incapacidade de manter hidratação VO ou de
ingerir medicamentos.
○ Situação social incerta ou falha de adesão.
○ Incerteza sobre o diagnóstico e doença grave com
febre alta, dor severa e debilidade acentuada.
Terapia ambulatorial
○ Pacientes estabilizados com hidratação e
antibióticos em serviço de urgência.
○ Uso domiciliar de antibióticos orais sob estreita
vigilância.
○ É recomendado o uso de uma fluoroquinolona oral
para o tratamento empírico de Gram -.
○ TMP-SMX ou outros agentes podem ser usados
em casos em que a cepa é sabidamente sensível.
○ Nitrofurantoína e fosfomicina não são aprovados.
Terapia hospitalar
○ A terapia parenteral pode ser substituída pela
terapia oral cerca de 24-48h após o seu início, em
pacientes com regressão dos sintomas.
○ O tratamento pode ser limitado a 7 dias para
pacientes com pielonefrite discreta ou moderada,
com resolução rápida dos sintomas.
Ceftriaxona 1000 a 2000 mg 24/24h
Cefepime 1000 a 2000 mg 12/12h
Fluoroquinolonas
- Ciprofloxacino
- Levofloxacino
200 a 400 mg 12/12h
250 a 750 mg 24/24h
Gentamicina
+/- Ampicilina
3 a 5 mg/kg 24/24h
1 mg/kg 8/8h
TMP-SMX 800+160 mg 12/12h
Meropenem 500 mg 8/8h