Transcrição em Aula - Afecções Cirúrgicas - Pediatria - Cirurgia Pediátrica

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AFECÇÕES CIRÚRGICAS PEDIATRICAS
Mesquita 17.10.19
 Esse capítulo que nós vamos falar hoje, em princípio, pode parecer algo mais específico. Nós vamos falar das afecções cirúrgicas mais comumente vistas na pediatria, mas com noções básicas para o pediatra. Então nosso objetivo aqui não é descrever técnicas cirúrgicas, complicações de tratamento relacionadas diretamente a essas técnicas. Mas basicamente o processo do diagnóstico de cada uma das situações que nós vamos discutir. A aula é muito mais do ponto de vista de aconselhamento e encaminhamento ao especialista, que é o cirurgião pediátrico, então existe alguma dessas situações que podem se resolver espontaneamente, haver um processo de regressão. Mas o nosso objetivo justamente é, até quando esperar? Qual a urgência? Qual as complicações, as consequências de um encaminhamento que seja inadvertido ou postergado ou subestimado e ao mesmo até da gente estar encaminhando de forma exagerada, sem que a gente possa dar um tempo necessário para que espontaneamente esse processo se resolva. 
 Para vocês terem uma ideia, aqui em Araguari nós não temos essa especialidade, a cirurgia pediátrica. A localidade de referência mais próxima que nós temos aqui é Uberlândia. E os pacientes que a gente acompanha no nosso ambulatório de afecções cirúrgicas com indicações de cirurgia, eu tenho pacientes que estão na fila de espera há mais de 2 anos para uma avaliação da consulta. E quanto mais do procedimento cirúrgico. Então há uma escassez grande. É até uma dica para quem está pensando na área cirúrgica, na área de cirurgia pediátrica há uma grande escassez no mercado. E de certa forma essa escassez acaba sobrecarregando esses profissionais, e eles realmente não tem disponibilidade, agenda para fazer avaliação ambulatorial e talvez até menos, porque depende de uma questão de estrutura hospitalar, de uma avaliação pré-anestésica, resultado de exames para realizar esses procedimentos cirúrgicos. Então na grande maioria das vezes, por essa dificuldade que as mães e os pais encontram por essa avaliação para o cirurgião, eles recorrem para gente ou médico generalista que está fazendo o programa de saúde da família ou até mesmo o agendamento de uma consulta ambulatorial.
 Sabendo que o processo é cirúrgico, talvez, já tendo um conceito que há uma alteração que requeria uma abordagem cirúrgica, mas como recurso pela dificuldade ao acesso ao especialista, na grande maioria das vezes, nós é que vamos ser procurados em primeiro lugar. Nós vamos fazer o diagnóstico, vamos solicitar o encaminhamento e vamos orientar as complicações que essas mães e pais tem que ficar atentos em relação as eventuais complicações que possam surgir decorrente desse processo. Se não tem a possibilidade de encaminhamento, por exemplo, para a rede credenciada SUS, nós como profissionais temos que orientar essa família de outras opções, porque ele pode chegar mais à frente aguardando numa fila de espera, e o paciente ter uma complicação como, por exemplo, uma criptorquidia e a evolução para malignidade ou até mesmo para comprometimento da fertilidade da criança; um escroto agudo, que a gente possa perder a possibilidade da morfologia, da espermatogênese, e os pais falarem que eles não foram alertados em relação a urgência do processo. Existe um tempo, e se esse tempo for ultrapassado existem riscos relacionados a esses processos. E nós temos que alertar os pais, ‘olha, infelizmente a rede SUS não disponibiliza de vaga, mas o risco que existe de ultrapassar esse limite que é o recomendado pela literatura, as complicações podem ser irreversíveis e elas podem ser, inclusive, catastróficas. E ai vai ser uma opção dos pais buscarem uma outra alternativa, mediante mobilização do ministério público, já vi isso várias vezes, ou até mesmo processos de intervenções ou fazer rifas, vaquinhas, vender os bens para poder pagar uma cirurgia. A gente já viu isso tudo na prática clínica. Mas são eles que vão pode decidir até onde que vai ser esse limite dos esforços para limitar ou até mesmo impedir a ocorrência dessas complicações.
 Então não vai ser o cirurgião pediátrico que vai passar, na grande maioria das vezes, as complicações, o tempo de espera, confirmar um diagnóstico, evitar condutas desnecessárias, somos nós no dia a dia. E ai uma grande..., as mulheres sempre falam que tem a questão do parto, da gravidez, da amamentação, mas em relação as afecções cirúrgicas, nós vamos ver que, na grande maioria das vezes, os meninos vão ser mais afetados, são patologias muito mais ligadas a genitália externa, seja por patologia relacionadas a própria região peniana ou até mesmo na região inguino-escrotal, que com frequência vão ser queixas de consultas. Toda semana a gente tem lá no Romes, uma mãe que vem encaminhada para fazer uma avalição com o cirurgião por uma determinada patologia, principalmente, ligada ao sexo masculino e especificamente a região de genital, inguinal e de bolsa escrotal.
 Então nós temos as queixas ambulatoriais que também requerem um raciocínio diagnóstico, movimentação de até quando eu posso esperar, qual momento correto para poder fazer essa abordagem em nível ambulatorial, onde de certa forma a gente vai tentar programar essa avalição e essa correção. Mas por outro lado, nós temos situações cirúrgicas emergenciais, em nível de pronto atendimento, então nosso foco aqui de atuação tanto na parte ambulatorial quanto na unidade de pronto atendimento, na UPA, quando chegar um paciente de quadro agudo também relacionado ao processo cirúrgico. Então a gente vai tentar dividir em dois aspectos, as patologias mais de situações de emergências, onde tem que ser agora, eu tenho que colocar numa ambulância agora, esse paciente tem risco iminente de alguma complicação mais grave. Preciso de um cirurgião pediátrico ou cirurgião geral urgentemente. A gente é que vai definir isso. Eu não posso esperar isso 24 horas, por exemplo, que pode haver um comprometimento em determinadas situações. E é no pronto atendimento que a gente vai fazer essa distinção. Ou não. Chegou uma outra patologia que realmente ela requer uma avaliação de um especialista, um tratamento cirúrgico, mas não é nível de urgência e emergência. A gente pode solicitar isso em via ambulatorial. 
 Então com certeza, no dia a dia, talvez até na vivência de vocês, vocês já devem ter passado por uma queixa relacionada a uma patologia cirúrgica, onde vocês vão ter que fazer o reconhecimento diagnóstico e a orientação para onde e quanto tempo é que eu posso esperar em relação a cada uma delas. Então são muitas evidentemente, como nós falamos, nós vamos procurar dividir aqui em alguns aspectos. Primeiramente as questões de urgência e emergência, relacionada ao abdome agudo e ao processo do escroto agudo, sem dúvida nenhuma, são as duas maiores urgências do ponto de vista cirúrgico dentro da pediatria.
 Então o abdome agudo, a apendicite, por exemplo, a apendicite aguda é a causa cirúrgica de abdome agudo mais frequente dentro da faixa etária pediátrica. E é o cirurgião pediátrico que vai fazer o reconhecimento, o diagnóstico. Ele vai confirmar, mas a suspeita clínica, as medidas iniciais, o encaminhamento, a gente sabe que a apendicite é um processo que precisa ser corrigido cirurgicamente, não há tratamento conservador. Embora tenha alguns questionamentos de uso prolongado de ATB para, mas isso só vai postergar. Em algum momento essa criança vai ter que ser submetida a uma correção cirúrgica no processo. 
 E até mesmo as questões relacionados ao episódio de escroto agudo também, que é uma situação emergencial. E talvez o tempo aqui seja mais urgente do que a questão do abdome agudo. Quando nós temos um diagnóstico de escroto agudo, por exemplo, de uma torção testicular, a partir de 12 horas de espera dessa torção a gente já pode ter complicações irreversíveis, relacionados tanto a espermatogênese quanto a morfologia deste testículo. Então realmente a gente não pode deixar esse paciente em observaçãode hoje para amanhã e amanhã e consigo encaminhamento. NÃO. 12 horas a mais de observação neste caso, pode comprometer todo o prognóstico da criança. 
 E aí a gente vai discutir alguma coisa, claro que tem situações emergenciais mais específicas, mas em geral a hérnia inguinal é uma patologia que também pode ser conduzida, reconhecida em nível ambulatorial, exceto nas situações de complicações, como encarceramento, estrangulamento, mas em geral isso é menos comum de acontecer, mas pode. Tem uma patologia muito comum, praticamente todo recém-nascido tem hérnia umbilical. São queixas frequentes da mãe, e essa sim é uma patologia que a gente tem que efetivamente tranquilizar. Olha quase dá vontade de falar, ‘vamos preocupar com o que importa na consulta, porque hérnia umbilical a gente deixa para um segundo plano’. E por que a gente vai deixar para um segundo plano? Diferentemente da hérnia inguinal, onde a gente vai esquecer todo o resto da consulta e foca para ela. Até mesmo em questão da hidrocele que também não é uma queixa comum, o termo ne, mas ela nota a diferença, o aumento de volume da bolsa escrotal, como nós falamos são muito relacionadas aos meninos. 
 As distopias testiculares com frequência e as inclinações, os diagnósticos, as formas de apresentação. Outra que toda vez que a gente vai discutir caso, seja no nono, décimo, décimo primeiro, o aluno descreve que o paciente tem fimose, um paciente recém-nascido de 2 dias, é uma criança de 6 meses, é fimose, fimose, parece que fica assim, fimose toda criança tem. Então como que a gente vai valorizar essa queixa? As vezes até a mãe fala que trouxe a criança porque quer que faz a cirurgia de fimose. Talvez a cirurgia de fimose envolva ai até outros aspectos, não só do ponto de vista médico e epidemiológico, mas também um ponto de vista social, cultural, até mesmo religioso, a circuncisão dos recém-nascidos entre os judeus, por exemplo. Mas é uma queixa relativamente comum e um achado que eu vejo muito no exame físico. “ Região geniturinária fimose”, fimose, ai diagnóstico é fimose. Ai qual o tratamento? Quanto tempo eu posso esperar? Quando eu vou encaminhar? Quando eu vou ter que antecipar? Existe tratamento clínico para essa situação, para ajudar a liberar essas aderências? Então é o que a gente vai discutir. Porque as vezes, a gente resolve o processo sem que a criança seja encaminhada para o cirurgião pediátrico.
 Outra malformação também relacionada ao aparelho geniturinário é a hipospádia. Então eu tenho aqui, por exemplo, pacientes com hérnia inguinal, com hérnia umbilical, com hidrocele, com distopia testicular, com fimose, hipospádia, todos aqui no período que a gente fez, no início do segundo semestre, no ambulatório que eu passo, tem pacientes com todos esses diagnósticos. Vou tirar aqui as patologias emergências, as em vermelho. Não é um ambulatório de demanda, a gente atende 4 a 5 pacientes por turma e mesmo assim nesse período de 2 a 3 meses apareceu essas queixas. Então acredito que vocês também na prática estejam lidando com esses diagnósticos. E quais as orientações que vocês estão prestando? Eu vejo muitas divergências, inclusive não só de alunos, mas em relação aos professores. E ai as vezes vocês passaram por outras áreas como, por exemplo a urologia, e ai a gente vai ter algum questionamento, algumas condutas que vai levar até a divergência. 
 Então em função disso até para que a gente possa estar falando a mesma linguagem do ponto de vista de referências e processos avaliativos, estes capítulos, exceto hérnia umbilical e hipospádia, os outros todos estão no tratado de pediatria da SBP, que é a 4 edição. Os outros são no livro do Jaime M., eles estão nas nossas referências. São os dois livros textos básicos de apoio, as referências que a gente vai utilizar nos processos avaliativos, do ponto de vista de condutas, como nós falamos existe variações na literatura. Talvez a que tenha mais controvérsias seja justamente a intervenção em relação a fimose. 
 Então vamos falar primeiramente dos quadros emergenciais, os quadros agudos. E o abdome agudo, a gente sabe assim como no paciente adulto, ele pode ser dividido em abdome agudo inflamatório, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico, nos casos de cistos ovarianos rotos e o vascular. Na pediatria, sem dúvida nenhuma, os mais importantes são o abdome agudo inflamatório e o obstrutivo. E as principais patologias que a gente vai discutir no abdome agudo inflamatório é a apendicite e no obstrutivo, a gente até já discutiu um na semioclusão intestinal por áscaris, que foi assunto da nossa avaliação, mas também vamos falar um pouquinho da estenose hipertrófica de piloro e também da invaginação intestinal. 
 Então o mais comum, a patologia cirúrgica aguda mais comum, mais importante dentro da faixa etária pediátrica é a apendicite aguda. Então a apendicite aguda, geralmente, a faixa etária de acometimento é a partir da idade escolar. Então a partir de 6 anos, é a idade de maior acometimento, mas pode acometer até intra-útero assim como as outras alterações. Mas a maior frequência é a partir da idade escolar. Essa apendicite é ligeiramente mais comum no sexo masculino do que no sexo feminino. E o que que normalmente acontece nesse processo? Há uma obstrução aqui no apêndice e essa obstrução na entrada pode ser por um fecalito, mas também pode ser até por hiperplasia linfoide intramural nessa região. Também tem os relatos de obstruções parasitárias, foi até questão da nossa prova, os áscaris lumbricoides, eles podem migrar até a região do apêndice e causar uma obstrução nessa porção mais proximal e ai na região mais distal vai haver, secundariamente ou posteriormente, uma proliferação bacteriana. Então evidentemente, essa resposta infecciosa, inflamatória, todo exsudato pode levar ao longo do tempo a uma perfuração. Essa perfuração pode levar a um quadro grave de peritonite aguda, um quadro de sepse e até mesmo de choque, se esse paciente não for tratado. O que normalmente gente tem após esse processo de obstrução por proliferação é a sintomatologia. 
 Existe uma tríade clássica encontrada na maioria das literaturas de pediatria, que são um quadro de dor inicialmente periumbilical, mas essa dor posteriormente migra para a fossa ilíaca direta, além da dor, há um quadro de febre moderada, geralmente, abaixo de 38,5, e essa febre é nos estágios mais iniciais, mas ela pode aumentar acima de 38,5 em estágios mais avançados, especialmente com complicações como, por exemplo, uma peritonite. E o quadro com um sintoma que é muito, mas muito valorizado, que eu acho que a gente tem que usar, porque se a gente for lá na Santa Casa hoje, provavelmente, vai ter uma criança lá em jejum, com soro aguardando uma avalição com o cirurgião, porque ela tem um quadro suspeito de apendicite aguda. Mas a gente chega lá e essa criança não tem febre, tem uma dor intermitente, a criança está correndo para todo lado, está pedindo comida o tempo todo, porque ela está em jejum. Isso pessoal vai muito contra a sintomatologia de uma apendicite aguda, porque o terceiro sintoma que normalmente se associa nessa tríade clássica, é a anorexia. 
 Então a criança que está com apendicite, ela tem uma recusa alimentar, tem uma prostração intensa, tem uma fácies de sofrimento, de dor que é, geralmente, contínua, tem um quadro de febre normalmente associado, embora pode haver associação de outros sintomas de acordo com as complicações como, por exemplo, a ocorrência de vômitos, diminuição dos ruídos hidroaéreos, diminuição da eliminação de gases, de fezes. Então são sintomas que podem se associar, mas inicialmente a tríade clássica é dor, anorexia e febre baixa, mas esses sintomas podem evoluir. O que normalmente a gente encontra e que poderia ajudar, auxiliar no diagnóstico quando avaliamos o paciente, além da história com esses sintomas, no exame físico existe algumas manobras que vão nos ajudar a fazer o diagnóstico de uma apendicite aguda como, por exemplo, o sinal de Blumberg,que é a manobra de descompressão brusca, especialmente na região da fossa ilíaca direita, a gente vai comprimir e quando a gente solta há uma desproporção na intensidade da dor. A criança não sente tanta dor no momento da compressão, mas no momento em que nós soltamos, ela expressa, não só através de choro e de grito, mas também através do fácies, a manifestação, modificação do seu semblante, demonstrando a ocorrência de dor. Tem um sinal muito clássico dentro da cirurgia, que é o sinal de Rovsing, que a gente faz a compressão retrógada do colo descendente e isso intensifica a dor aqui, contralateral na fossa ilíaca direita. 
 São dois sinais, não são específicos de apendicite, eles são sinas que dão diagnóstico pra gente de uma síndrome de irritação peritoneal. Existem outros diagnósticos diferenciais. Mas não vai falar assim, que tem Blumberg positivo e posso afirmar que ele tem apendicite aguda, não é específico. Uma criança escolar que tem um quadro de febre baixa, dor, anorexia, no exame físico ela apresenta até uma contratura localizada na região da fossa ilíaca direita. Contratura generalizada, normalmente, é contratura voluntária, mas a contratura, rigidez localizada, isso sugere muito comprometimento de peritônio, síndrome de irritação peritoneal. Assim como manobra de descompressão brusca positiva, Rovsing positivo, isso sugere um diagnóstico, porque é um diagnóstico clínico, nós não podemos afirmar então que seja apendicite aguda.
 O diagnóstico ele só é feito definitivamente através da laparotomia. Então nessa suspeita, nós vamos pedir alguns exames complementares, inclusive, pensando na possibilidade cirúrgica. Num hemograma, por exemplo, a gente pode ter uma leucocitose discreta, não ultrapassando de 15.000, geralmente nessas mais fases iniciais, a não ser que temos uma perfuração aqui, numa evolução mais prolongada dos sintomas, e ai a gente pode ter uma leucocitose até um quadro de sepse, até um quadro de leucopenia pode acontecer, um desvio importante. Mas nas fases iniciais é uma leucocitose discreta, um desvio a esquerda discreto, o PCR pode estar aumentado demonstrando comprometimento da atividade inflamatória também. 
 E hoje está sendo muito utilizado na prática, dependendo muito do examinador, claro dependendo da experiência do profissional, o acompanhamento através da ultrassonografia de abdome. A USG de abdome poderia me ajudar a identificação de um fecalito, que é uma causa de nós vimos, ou até mesmo a presença de liquido livre dentro do apêndice ou até liquido livre na cavidade peritoneal. São sinais indiretos, mas sugestivos de apendicite aguda também e poderiam me auxiliar na definição do que quer queira quer não, olha a decisão que a gente está caminhando, de levar essa criança para o centro cirúrgico, fazer uma anestesia geral e abrir seu abdome, com risco de não encontrar esse processo inflamatório infeccioso. Então quanto mais informações, melhor pra gente para esclarecer isso para a família, sobre essa conduta. 
 Quando não há complicações a correção cirúrgica, geralmente, ela evolui bem, ela tem bom prognóstico e não há maiores complicações. Inclusive na literatura, a gente fala, não é uma situação, você chegou com uma queixa recente, não tem sinal de comprometimento sistêmico, de uma sepse. Essa criança ela pode ser mantida em observação na unidade em jejum, colocar o soro de manutenção, como nós aprendemos na aula de hidratação parenteral. 100 cal para 100 ml, dá sódio, potássio e glicose, pode manter sua hidratação até definir se vai para cirurgia. Então jejum, colocar no soro, fazer os exames, avaliar continuamente o estado geral, se estão aparecendo mais sintomas e, evidentemente, se não houver sinais de complicações, a gente programar essa cirurgia. Não vai fazer de madrugada, com médicos cansados, anestesistas, cirurgiões. Vamos programar. Agora se tem sinais de perfuração, de sepse, um plastrão aí a gente tem que ser mais imediatista em relação a resolução do problema. Vai depender muito da fase, até porque existe posições anômalas do apêndice que podem mascarar os sintomas, como um apêndice retocecal que pode ter um tamponamento, uma evolução mais arrastada, com sintomas menos exuberantes. Existe também são esses casos mais confusos, mais complexos determinados por variações anatômicas desse apêndice. Mas em geral a evolução clássica é essa que nós discutimos em relação a apendicite aguda.
 Bom, então é uma patologia que nós vamos ter que encaminhar para a cirurgia. São essas as principais características. Outra forma de a gente avaliar o abdome agudo, que não seja inflamatório, é o abdome agudo obstrutivo. Duas patologias principais estariam dentro deste processo. Para a gente pensar, então, em obstrução, na semiologia, processos mais avançados, evidentemente obstrutivos. Um dado importante que chamaria nossa atenção, além da diminuição dos ruídos hidroaéreos em estágios mais avançados, a parada de eliminação de gases e fezes, aumento do timpanismo, processo tumoral pode causar macicez; é a gente ter a presença de alteração da mobilidade de parede, e isso que chama a alteração da mobilidade. 
 Presença de onda peristálticas visíveis, nós não identificamos, normalmente, ondas peristálticas a inspeção da parede abdominal, mas em processos obstrutivos nós podemos perceber essas ondas peristálticas. Então toda vez, se não houver um defeito na musculatura, como agenesia da musculatura abdominal, como acontece na síndrome de Prune-Belly , se não houver essas alterações, identificação de ondas peristálticas, é sinal de processo obstrutivo. E ai é muito importante na obstrução na identificação de ondas peristálticas, a gente identificar o seu sentido. Quando eu tenho uma obstrução alta, mais de delgado, por exemplo, a onda peristáltica ocorre do quadrante superior esquerdo em direção ao direito. Agora se for do quadrante superior direito em relação ao quadrante superior esquerdo ai isso sugere mais um processo obstrutivo baixo, mais um processo de obstrução colônica. 
 Então na obstrução alta é do quadrante superior esquerdo para o quadrante superior direito. E no sentido contrário, quando tem um processo obstrutivo baixo. E aqui a gente tem um exemplo de obstrução alta que é (?), nem tanto, porque é uma semioclusão, mas pode ser um quadro obstrutivos e a estenose hipertrófica de piloro. Diferentemente da apendicite, que nós falamos que é a partir da idade escolar, a estenose hipertrófica de piloro acomete crianças, geralmente, a partir da segunda a terceira semana de vida. Então essa criança não tem nem um mês ainda. Então é no período neonatal. O que vai chamar a atenção? O que é a estenose hipertrófica de piloro? É uma proliferação, uma hiperplasia, hipertrofia muscular na região de piloro, geralmente, concêntrica, que não se sabe qual a etiologia que leva a essa proliferação. Mais evidentemente essa proliferação vai levar a um processo obstrutivo em nível de delgado. 
 Então essa criança, ela vai começar a apresentar, que vai chamar muita atenção, presença de vômitos biliosos, esses vômitos mais amarelos, já partir da segunda semana de vida. O que chama a atenção, além dela vomitar muito, ela é ávida para comer, ela tem um apetite exagerado e quanto mais a gente retardar para fazer o diagnóstico, mais essa criança pode ter comprometimento do seu estado nutricional. Então ela pode ter desnutrição, distúrbios hidroeletrolíticos por causa da perda desse suco gástrico, que pode ter como consequência uma alcalose hipoclorêmica e uma alteração normalmente encontrada em estenose hipertrófica de piloro, além da desnutrição, esses vômitos e ai chega para gente com essa queixa. No exame físico, a gente pode palpar essa área de hiperplasia, chamada de tumor pilórico ou oliva pilórica. E ai isso pode ser confirmado através da realização de uma UGS dessa área de estenose, ou se eu tenho disponível, talvez até uma exame baritado, eu posso fazer um exame de raio-x contratado do esôfago, estômago e duodeno, iguala gente falou na aula de refluxo, que pede. Então contraste radiográfico a gente vê a área de obstrução pela presença do contraste. Então são as formas da gente fazer diagnóstico.
 E o tratamento, evidentemente, dessa proliferação, é a correção cirúrgica a partir do momento que se faça o diagnóstico deste processo obstrutivo. Normalmente, a evolução é boa. A cirurgia traz bons resultados, não traz complicações associadas. É meio que tirar com a mão, fazer a piloromiotomia que é o tratamento cirúrgico dessa estenose.
 Já a invaginação intestinal, que também é um processo que pode levar a um abdome agudo obstrutivo. A idade de predileção para sua ocorrência é de 6 a 9 meses de idade. A invaginação intestinal, também chamada de intussuscepção intestinal, é quando o segmento proximal do intestino penetra dentro do segmento distal. O local de maior acometimento disso é na região da junção íleo-cecal, então é o local mais comum. Mas existem outros, pode ser íleo-ileal, no próprio intestino grosso com o intestino grosso, mas a invaginação íleo-cecal, segmento proximal penetrando no distal é o que normalmente leva, não sei sabe por quais motivos, isso a acontecer. Mas com essa penetração, isso vai levar a um comprometimento na vascularização desse segmento. E o comprometimento pode levar a processos de sofrimento, de isquemia, de necrose. Se a gente não diagnosticar rapidamente, isso pode levar até a um quadro de perfuração, um abdome agudo que era inicialmente obstrutivo, tornar-se perfurativo, porque foi-se arrastando o processo. 
 Clinicamente, a criança apresenta espasmos, quadros dolorosos de altíssima intensidade na região umbilical, periumbilical, na verdade, e ela chega a se contrair de dor, ela dobra o abdome sobre os joelhos, tem palidez, dor intensa associada a esse processo, pode acontecer vômitos. Pela interrupção, pela invaginação, pode haver diminuição da eliminação de fezes e gases. E mais tardiamente, o que vai ajudar muito no diagnóstico, porque não é bom fazer o diagnóstico nesse momento, pelo sofrimento vascular, que é a compressão vascular e sofrimento da mucosa, pode haver eliminação de muco pelas fezes com sangue. Então a eliminação de muco e sangue nas fezes imita o aspecto de geleia de morango, na literatura tem essa descrição, que a criança pode eliminar as fezes com o aspecto de geleia de morango. 
 E o que chama atenção, diferentemente da apendicite aguda que a dor é contínua, na invaginação intestinal a dor ocorre em paroxismos, tem hora que ele vai e penetra e ao mesmo tempo resolve e melhora a dor, ai invagina de novo e ele tem paroxismos de dor novamente. E nesses paroxismos, na invaginação de um segmento para o outro, leva a formação também de um tumor, que nós chamamos de chouriço. Então nós podemos palpar um chouriço durante as crises de paroxismos de dor. E fora da dor, quando tem essa resolução de melhora, a criança parece até normal, mas ela retorna novamente. Então é uma criança que tem que ficar em observação pelo quadro de dor abdominal, inicialmente ela procurou, eu não sei qual que é o diagnóstico, esse paroxismo sugere que possa ser uma invaginação intestinal. 
 Tem muitas causas de dores abdominais, inclusive extras abdominais. Eu lembro de uma criança de 7 a 8 meses que estava investigando meningite e eu suspeitei que era uma invaginação intestinal, fizemos a propedêutica, diagnosticamos e rapidamente ela foi tratada também. Mas a gente tem que pensar pessoal, esse paroxismo, quadro de dor, de vômitos são bem característicos, especialmente quando se tem eliminação de fezes com muco e sangue, sugere muito o processo. Na suspeita diagnóstica o exame de escolha para a gente confirmar, é a realização de exame contrastado, o enema opaco, mas deve ser feito com cuidado, porque se houver suspeita de perfuração tem contraindicação de exames contrastados. Se não tem suspeita de perfuração, o enema opaco me confirma o diagnóstico, o USG pode sugerir também. Mas o de escolha é o enema opaco, porque ele tem uma vantagem, com o contraste geralmente a gente pode desfazer a invaginação. Então ele pode ser diagnóstico e terapêutico, já sai do exame com diagnóstico e resolvido. Inclusive é a primeira conduta, se eu faço a confirmação de uma invaginação, é tentar fazer a desobstrução com o bário e se eu não conseguir, é que essa criança é levada para a correção cirúrgica. Na atualidade, o tratamento tende a ser mais conservador com a realização do enema opaco.
 Então essas são as principais patologias cirúrgicas agudas dentro da área pediátrica que a gente vai discutir. Vamos agora para outra situação aguda, também emergencial, talvez a gente vai analisar, não no ambulatório, mas no pronto atendimento. Pode acontecer também dessa criança chegar para a gente em nível ambulatorial e é o escroto agudo. É uma situação aguda. 
 Na região escrotal a gente vai ter a queixa, primeiro, de uma dor muito intensa. A criança vai estar muito chorosa, muito irritada. Geralmente, são em crianças menos, mas pode ocorrer também em pré-adolescentes e adolescentes. Inclusive os extremos são os mais comuns. Extremos eu falo dentro da pediatria, os mais jovens e tendendo para a fase da adolescência. Então é dor com aumento de volume do testículo que normalmente tende a ser unilateral. Além da dor pode acontecer alteração da coloração, ficar mais avermelhado e mais arroxeado. Então tem que haver a suspeita de que esteja acontecendo esse diagnóstico de escroto agudo que pode ser consequência, principalmente, de alterações vasculares isquêmicas. As alterações vasculares isquêmicas, a gente pode citar, principalmente, a torção testicular, que é a torção do cordão espermático e também a torção dos apêndices testiculares. 
 Inclusive a maior causa, a principal causa, questão de prova ein, de escroto agudo na pediatria é torção de apêndice testicular, essa é a principal. Mas além de lesões vasculares isquêmicas também pode ser decorrente de causas inflamatórias como, por exemplo, uma epididimite. Também pode ser um escroto agudo decorrente de trauma, principalmente, por práticas de atividade física, jogando futebol, levando bolada. E também pode ser por consequência de uma hérnia inguinal encarcerada. Então são as principais patologias que podem levar a episódios de escroto agudo. Os mais comuns, evidentemente, são as questões vasculares isquêmicas, como nós falamos, a torção de apêndices testiculares é a principal causa de escroto agudo dentro da faixa etária pediátrica.
 E o que chama muito a atenção em questão da torção testicular, esse é um quadro de urgência extrema. Então a criança além dela ter um quadro de dor, de alteração da coloração, alteração de volume de testículo, geralmente, unilateral, como nós comentamos. Ela pode apresentar manifestações gastrointestinais como parada da eliminação de gases e fezes, pode apresentar vômitos, manifestações intensas. É um quadro álgico de dor, praticamente, insuportável quando acontece. E o que é importante? Eu posso pedir o diagnóstico, claro que tem a história, uma USG com Doppler ela pode mostrar o comprometimento vascular, porque quando vai acontecer a torção a gente vai ter comprometimento do segmento que vai ser responsável pela vascularização deste órgão e, evidentemente, isso pode ser percebido através de USG com Doppler.
 Mas se eu não tenho esse USG, uma das condutas mais importantes, é encaminhamento rápido para a equipe de cirurgia pediátrica, porque se eu tiver um período maior do que 12 horas com diagnóstico de torção testicular, olha o tempo ein, a gente já vai ter comprometimento na morfologia e na espermatogênese dessa criança. Então, na morfologia e na espermatogênese, ou seja, a gente vai tornar esse testículo menos útil, vai diminuir a produção de espermatozoides, vai comprometer a fertilidade, vai diminuir o seu volume pela questão do sofrimento vascular por tempo que ele ficou nesse sofrimento. Então o tempo que é, normalmente, recomendado que sejafeito essa correção é no período de 4 a 8 horas. A partir de 12 horas é que a gente já tem ai alterações irreversíveis na sua morfologia. Então o quadro mais drástico se refere, exatamente, a questão da torção testicular, também ela é mais comum, dois terços dos casos de acontecer unilateral essa torção, e tem predileção ao lado direito, em relação a torção também. 
 Outra característica em relação ao escroto agudo, nós falamos que a torção dos apêndices testiculares são as causas mais comuns, mas ela tem uma sintomatologia semelhante, mas menos exuberante, o quadro de dor, o quadro de aumento de volume. E como o apêndice, geralmente, é um processo que não é funcional, esse quadro não requer um tratamento cirúrgico. A criança pode queixar a dor, mas é mais limitado, isso pode ser diagnosticado através de uma USG de bolsa escrotal com Doppler para avaliar o comprometimento do apêndice testicular. E a conduta neste caso é conservadora. Então chegou a queixa de escroto agudo, investiguei no USG, o diagnóstico veio de uma torção de apêndice testicular, tenho que encaminhar para a cirurgia? Não. Normalmente, o tratamento é conservador com repouso, analgésico, em alguns dias, no máximo, até 7 dias, segundo referências da literatura, esse episódio tende a regredir. Evidentemente, pode perder aquele apêndice, mas ele não é funcional, não vai ter comprometimento na morfologia e nem na função do testículo. Felizmente, ele é o mais comum, se fosse torção testicular era muito mais grave, a gente estaria numa luta contra o tempo muito mais frequente em relação as outras situações.
 A outra situação que nós vamos discutir, muito, mas muito frequente, com certeza vocês conhecem casos de pacientes, seja ambulatorial, seja de algum conhecido próprio com hérnia inguinal. Então a hérnia inguinal é uma queixa comum, é muito mais frequente no menino, embora possa acontecer na menina, a proporção de hérnia inguinal é de 9:1 em relação aos meninos, em relação as meninas. E como a persistência incompleta do conduto do peritônio vaginal, que é o conduto que vai seguir, principalmente, o testículo da sua migração do abdome até a bolsa escrotal, a sua persistência parcial é que vai levar então a hérnia inguinal. Então a passagem de um segmento, de um componente abdominal através deste processo vaginal persistente é que vai levar então a hérnia. E o que é mais comum dentro da faixa etária pediátrica, é que elas são do tipo indiretas, ou seja, elas passam pelo canal inguinal.
 Do ponto de vista de epidemiologia, o conduto peritônio vaginal, então a persistência incompleta, na menina é o conduto de Nuck, que também tem o mesmo papel e a gente pode ter restos ovarianos que pode ficar retido ai também na região dos grandes lábios. Então do ponto de vista de epidemiologia, estas hérnias são mais indiretas, elas são predominantemente unilaterais, 60% delas são à direita, tudo é mais comum a direito viu gente, vai guardando isso também, 25% a esquerda e apenas 15% delas são bilaterais.
 E o que chama atenção, normalmente, a gente pode, ela pode ficar só funicular, só na região inguinal, um abaulamento, mas ela pode também chegar até a região escrotal, então ela pode ser funicular ou inguino-escrotal. O que chama a atenção, é um abaulamento intermitente da região inguinal ou escrotal, ou de grandes lábios, na menina, e esse abaulamento é desencadeado, especialmente, por aumento do esforço abdominal, então ao chorar, vai fazer algum esforço físico, inclusive, a mãe pode, meu paciente chegou pra gente com 6 anos e a gente teve diagnóstico de uma hérnia. Ele chegou lá e estava normal a inspeção. A gente pediu para ele fazer a manobra de Valsalva, fazer um esforço, soprar a bexiga né, uma coisa que a gente pede, e ai desenvolveu a tumefação na região inguinal. 
 Então ela não é continua normalmente, ela é mais comum em crianças menores de 6 meses, é a idade que a gente faz mais diagnósticos, 80% dos casos são diagnosticados antes de 6 meses. Quanto menor o diagnóstico, maior a chance de complicação dessa hérnia. Se for uma criança maior, igual a que a gente atendeu, as chances de complicações são bem menores. Então por isso que ele tem uma tumefação que aparece ao esforço físico, mas deixou de fazer o esforço, ela regride espontaneamente. Mas o que chama atenção então, o diagnóstico para gente então, essa queixa, a gente pedir ao paciente para forçar, o ideal é até deixar o paciente chorar para fazer o exame físico, é a hora que a gente quer que ele chore para ajudar na visualização dessa hérnia. Normalmente, exames de imagens não são indicados, não auxiliam muito nesse processo. Mas podem ser feitos também USG, mas pouco vai trazer informações, é um diagnóstico clínico. 
 E toda vez que a gente fizer um diagnóstico de uma hérnia inguinal, ela não tem possibilidade de regredir espontaneamente. Diagnosticou hérnia, o diagnóstico é igual a encaminhamento para cirurgia. Então quando que vai encaminhar ao cirurgião uma hérnia inguinal? A partir do momento que faz o diagnóstico. Porque essa tumefação, essa passagem do conteúdo abdominal, a maioria é alça intestinal. Ela pode passar, mas ela retorna espontaneamente. Em algum momento, se ela passar e ficar ali retida por um período maior, isso pode levar a uma compressão vascular daquele segmento que ficou retido na região inguinal ou escrotal, que a gente chama de encarceramento, então é uma hérnia inguinal encarcerada. Isso pode levar ao aumento da intensidade da dor, alteração da coloração, aumento de volume importante, porque quanto mais vai ficando retido, a resposta inflamatória, vai aumentando aquele conteúdo herniado dificultando seu retorno através do anel herniário. Então acaba que pode levar a um comprometimento da vascularização e, posteriormente, até a um sofrimento com áreas de isquemia e necrose. 
 E quando chega a esse sofrimento de áreas de isquemia e necrose, a gente fala que a hérnia está estrangulada. Então encarceramento e estrangulamento são as duas complicações. Então, ela passa e não consegue retornar, leva ao comprometimento vascular e, então, ela torna-se estrangulada. Uma hérnia inguinal encarcerada ou estrangulada, ela é uma patologia de urgência e emergência. Atendi paciente deste lá no ambulatório, eu tenho que encaminhar para a UPA. Chegou na UPA, não tem cirurgião pediátrico disponível, eu tenho que colocar na ambulância e achar qual cirurgião pediátrico de urgência e emergência que vai atender esse paciente, pelo risco de perda de alças intestinais que está ali retida. Então não pode perder tempo.
 Agora, se ela não está encarcerada ou estrangulada, a gente vai fazer um encaminhamento via ambulatorial e aguardar avaliação e cirurgia. Mas orientar a mãe, “olha existe complicações relacionadas a essa hérnia, se ficar muito inchado, roxo, vermelho, muito dolorido, não estiver regredindo, não conseguir voltar para o lugar, isso é um quadro grave, você não pode esperar até amanhã. Você tem que procurar o pronto atendimento imediatamente por causa do risco de estrangulamento, perfuração e perda de tecido até do intestino que herniou”.
 Bom, quando a gente tem o diagnóstico da hérnia encarcerada, o ideal é a gente tentar a redução manual. Então eu posso fazer um analgésico, deixar o paciente deitado em posição de Trendelenburg. Alguns autores pedem para colocar gelo para diminuir um pouco o edema. A gente vai tentar fazer a redução deste conteúdo herniado novamente. Se eu não conseguir fazer a redução com essas manobras, esperar 30 minutos e tentar de novo. Ihhh, eu já peguei paciente que eu fiquei de 30 em 30 minutos e não virou nada, teve que fazer cirurgia de urgência. Outros eu já consegui reduzir no pronto atendimento. Mas se não conseguir, cirurgia. Se conseguir, após a redução, deve-se aguardar um período de 24 horas, então, o paciente vai ficar em observação para fazer a cirurgia definitiva, por causa do edema. Como a gente falou, o ideal é fazer eletivamente a cirurgia de hérnia.Então, eu tirei da situação de urgência, que era o encarceramento, evitando o estrangulamento, eu vou deixar o paciente em observação em jejum, deixar o soro, hospitalizado. E após 24 horas a gente ter retornado, reduzido a hérnia, é indicado, então, a correção cirúrgica definitiva. 
 Chama a atenção, que é bastante interessante, na questão da hérnia, é que existe a possibilidade da gente fazer o diagnóstico, nós falamos que é mais comum a direita, mas quando o paciente tem de um lado, existe o risco de, no futuro, ele desenvolver hérnia do outro lado. Até como processo de prevenção, é uma prática entre os cirurgiões, inclusive, comunicar isso antes do processo operatório para a família, e depois deles fazerem a correção cirúrgica, a herniografia, do lado acometido, eles explorarem o lado contralateral e também fazerem a cirurgia, quando identificarem a hérnia, já fazer o fechamento do outro lado. Se não acharem nenhum problema não vai fazer. Mas já fazer a exploração cirúrgica do processo e fazer o seu fechamento aproveitando a anestesia, aproveitando o momento também para resolver esse problema e evitar que a hérnia se desenvolva do outro lado. 
 Então as principais complicações são relacionadas ao encarceramento, estrangulamento com risco de perda de alças intestinas em consequência do sofrimento que ficou essa alça. Então fez o diagnóstico de hérnia, encaminhar para a cirurgia e orientar a mãe os riscos de encarceramento e estrangulamento e a necessidade de ela procurar pronto atendimento imediatamente.
 Bom, diferentemente da hérnia inguinal, a gente tem a hérnia umbilical. A hérnia umbilical que a gente encontra todos os dias. Se examinar um bebê ali agora, está numa puericultura de 2 meses, a gente vai identificar, então, a deficiência da fusão das aponeuroses, dos músculos retos. Então, essa deficiência da fusão dessas aponeuroses nessa região do umbigo vai levar, então, a uma comunicação que permite a passagem de alças intestinais mesmo para a região umbilical. Quando a gente palpa o anel, a gente percebe a alça intestinal, no nosso exame físico. Essas hérnias umbilicais, tem uma evolução bem mais benigna em relação a hérnia inguinal. Rarissimamente elas vão levar a processos de encarceramento e estrangulamento, diferentemente da hérnia inguinal. A umbilical a gente vai ficar tranquilo e talvez nem oriente a mãe a necessidade de procurar o pronto atendimento se houver aumento de volume, de dor, alteração de cor igual poderia acontecer num encarceramento. Por que? Normalmente, o diâmetro do anel herniário é menor do que 3 cm, o que recomenda na literatura, é nós aguardemos que há uma tendência de que espontaneamente até a idade de 2 anos essa hérnia se feche.
 Então, vamos fazer um acordo com nossa paciente, com a mãe. “Olha, não tem complicação, vamos acompanhar, a tendência é que consulta a consulta essa hérnia vá diminuindo de tamanho. A gente vai medindo quantas polpas digitais, e se estiver diminuindo, isso indica que ela vai fechar até a idade de 2 anos. Agora, é muito comum a gente tem hérnia muito volumosas em algumas situações especificas, como pacientes com cretinismo que é o hipotireoidismo congênito, a síndrome de Down que a gente identifica no teste do pezinho, ou também no caso da síndrome de Down, também faz parte essas manifestações clínicas, uma hérnia umbilical mais volumosa. Essas hérnias, normalmente, não tendem a regredir, são maiores que 3 cm, esse anel herniário e, normalmente, oportunamente, a gente pode estar programando a cirurgia.
 Essa é só uma questão estética. Normalmente, como ela não tem complicações, a gente pode conversar com a mãe em aguardar até a adolescência, porque se até 2 anos a hérnia não fechar, ela não fecha mais. Então a conduta é essa, expectante até 2 anos, que a maioria vai fechar-se espontaneamente. Se não fechar até 2 anos, ela não fecha mais. A gente vai ter que fazer fechamento cirúrgico por apenas questão estética, não está associada a complicações. Então a gente pode aguardar, por exemplo, até adolescência, pré-adolescência e fazer até com anestesia local o procedimento de pequena cirurgia. Antes dessa idade, uma criança de 4 ou 5 anos, ela não deixa a gente fazer esse procedimento com anestesia local, teria que ser com a geral. 
 Então vai depender do que a gente negociar ai com as mães, do ponto de vista da questão estética, que é o principal fator que incomodaria no caso de uma hérnia umbilical. E formalmente, pelo amor de Deus pessoal, jamais nós vamos indicar faixa, colocar moedas, nada no umbigo porque ele tem hérnia. Então a conduta é simplesmente, deixar livre e esperar até a idade de 2 anos. Não fechou, encaminha para o cirurgião para que ele decida o melhor momento para ele fazer essa intervenção, porque ela não está associada a complicações.
 Outra alteração bastante frequente, que é comum a gente encontrar na prática clínica, é a hidrocele. E a hidrocele corresponde ao acúmulo de líquido na túnica vaginal, circunscrita a túnica vaginal, que é própria do testículo. Ela também pode ser, além do acúmulo de líquido nessa túnica vaginal, ela também pode ser consequência da persistência completa do conduto peritônio vaginal. Nós vimos lá na hérnia que é uma persistência incompleta. A persistência completa desse conduto peritônio-vaginal, ele pode levar a uma hidrocele, que é uma forma mais grave e ela até se confunde se ela não seria um tipo de hérnia também, essa persistência completa, que é a hidrocele comunicante. A hidrocele comunicante permite a passagem de líquidos do peritônio para a bolsa escrotal lenta e continuamente, de forma que eu tenho uma alteração do volume de acordo com o andar do dia. Ou seja, relacionada a postura, quando a criança deita, o líquido retorna para a cavidade peritoneal, quando ela acorda a bolsa escrotal, praticamente, não tem líquido, mas durante o dia, na posição ereta, esse líquido vai passando do peritônio para a bolsa escrotal e vai levando ao aumento de volume da bolsa escrotal. Então, ela vai ficando com um volume maior ao final do dia e no começo do dia, ela tem um volume menor. Isso é diagnóstico de uma hidrocele comunicante, que é a persistência completa do conduto peritônio vaginal.
 Quando tem essa história de aumento do volume de acordo com o andar do dia, uma hidrocele comunicante, o diagnóstico, então, a indicação de cirurgia é de imediato. Ela não regride, ela tem que ser encaminhada para ser avaliado pelo cirurgião para fazer a correção cirúrgica, porque ela não vai regredir espontaneamente. É uma variante da hidrocele, é menos comum, mas pode acontecer essa forma dita comunicante. A gente tem o aumento do volume, o que chama a atenção é que na presença de líquido, a gente pode fazer o exame de transiluminação, que é colocar uma lanterna imediatamente abaixo da bolsa escrotal e a gente vai ter a refringência da luz identificando a presença de líquido, uma hidrocele, aqui no caso, apenas de um lado, que é o mais comum de acontecer e, também, é mais comum no lado direito.
 Então, a hidrocele quando é circunscrita, que a túnica vaginal, ela tem uma evolução mais benigna, inclusive é a forma mais comum. A gente percebe um aumento de volume de bolsa escrotal ao nascimento, faz a transiluminção, ela é positiva, tem diagnóstico de hidrocele. Inicialmente, a conduta é expectante. A grande maioria da hidrocele, que é relacionada ao acúmulo de líquido na túnica vaginal, elas regridem espontaneamente até a idade 6 meses. Então, nós vamos acompanhar essa criança até os 6 meses. Não regrediu na idade de 6 meses, então, os 6 meses aqui é o momento crítico. Não precisa mandar para o cirurgião, nasceu um bebê, peguei no ambulatório com 2 meses uma hidrocele, transiluminação positiva, não precisa mandar. Eu posso até mandar pela dificuldade, pensando que ele vai demorar 1 ano para conseguir a consulta. Mas se a mãe fosse pagar, não precisa pagar uma consulta com o cirurgião pediátrico para uma criança que tem hidrocele aos 3meses de idade sem característica de ser comunicante. A gente acompanha.
 A partir de 6 meses, se a hidrocele persiste, a mãe pode para pagar uma consulta particular, se ela tiver condições ou a gente pode fazer um encaminhamento, que é indicado então a correção cirúrgica. Então, antes de 6 não se faz, porque não está associado a complicações, mesmo nos tipos que a gente tem a persistência completa do conduto peritônio vaginal na forma comunicante, ela não se associa a encarceramento e estrangulamento igual a hérnia inguinal, então não precisa preocupar, a conduta é, inicialmente, expectante. O tratamento é a cirurgia, ela traz bons resultados, geralmente, não tem complicações. O período de internação é rápido e, geralmente, não há reincididas. 
 Outra queixa bastante comum no ambulatório se refere as distopias testiculares. E o que são elas? É o encontro do testículo em um local que, normalmente, nós não encontraríamos. Elas podem ser divididas das seguintes formas, posso ter a criptorquidia, testículo ectópico, testículo retrátil, e alguns autores falam do testículo ascendente também. Esses são os mais comuns criptorquidia, testículo ectópico e testículo retrátil. 
 O que é a criptorquidia? É a ausência do testículo na bolsa escrotal, que é o local que se esperaria encontrá-lo, porém, ele está localizado no seu trajeto de descida embrionária normal, sendo que em 25% dos casos esses testículos estão nos segmentos abdominais e em 75% dos casos, eles estão na região inguinal. Ou seja, o testículo não está na bolsa escrotal, mas ele está dentro do seu trajeto de migração, porque normalmente, na embriogênese, o testículo se forma na cavidade abdominal e ele vai migrar, justamente, pelo conduto peritônio vaginal até a região da bolsa escrotal. Se ele ficar em algum desses lugares no seu trajeto normal de descida embrionária, nós falamos, então, que há uma criptorquidia. 
 Agora se ele está localizado fora da bolsa, mas em um local diferente do seu trajeto embrionário, por exemplo, na região do períneo, na região da base do pênis ou na bolsa escrotal contralateral, então fica com dois testículos no mesmo lado na bolsa e a outra fica vazia. Então, não é o trajeto normal da descida do testículo. Então esse testículo a gente fala que ele é ectópico. Agora uma coisa importante, que a gente tem que falar disso, porque o testículo tem que migrar da região abdominal para a região escrotal? Porque para suas funções de espermatogênese, até mesmo questões da atividade das células, a temperatura da região abdominal é muito alta e isso pode trazer consequências depois, que a gente vai citar. Tanto que a temperatura na bolsa escrotal, no testículo, fica em torno de 33 graus, diferentemente da região abdominal, que é em torno de 37 graus. Então uma diferença de 4 graus a mais que esse testículo vai ficar no segmento abdominal. 
 E o que é o testículo retrátil? Nada mais é que, o testículo descer até a bolsa escrotal, mas por uma hiper contratilidade do musculo cremáster, isso vai causar sua ascensão para fora da bolsa escrotal, mas isso é provisoriamente, em determinados momentos. Mas em alguns momentos ele retorna novamente para a bolsa escrotal, seja espontâneo ou por realização de manobra. É só em função de um reflexo cremastérico mais exacerbado, que tira esse testículo da bolsa escrotal, mas ele pode retornar, normalmente, sem dificuldade para a bolsa. 
 Na criptorquidia e no testículo ectópico, a gente não consegue fazer a redução do testículo para a bolsa escrotal. Então, é importante a queixa, que vai ser a falta do testículo na bolsa escrotal. Então a gente vai tentar, inicialmente, fazer o diagnóstico e tentar reduzir esse testículo para a bolsa escrotal e identificar os dois testículos. Se eu não identificar, eu vou olhar outras regiões. A região de períneo, inguinal, da base do pênis para ver se eu encontro esse testículo, porque ai se ele estiver na região inguinal, é um testículo retido, que é um tipo de criptorquidia. Agora se mesmo assim eu não identifiquei, eu posso estar diante de um quadro de criptorquidia. E essa criptorquidia pode ser diagnosticada tanto no ambulatório quanto lá dentro da sala de parto, no primeiro exame físico. A gente palpa a bolsa escrotal em todas as consultas para identificar. E pode ser até na vida adulta que a gente faz diagnóstico, quando a gente já tem todas as complicações. Então, é importante fazer a identificação, a palpação dos testículos na bolsa escrotal.
 O grande problema que se refere, por exemplo, se eu tiver a ausência bilateral dos testículos na bolsa escrotal, eu posso estar diante de um diagnóstico de anorquia, ausência de testículos, não formaram, isso pode acontecer. Agora como eu vou saber que é uma criptorquidia em que os dois testículos não estão na região abdominal, não desceram ou porque ele, realmente, tem o testículo ou não tem o testículo. Então, na questão para diferenciar a anorquia da criptorquidia, a gente pode fazer a dosagem do LH, do FSH e da testosterona. Se o LH e o FSH estiverem muito altos e a testosterona estiver baixa, isso sugere diagnóstico de anorquia. Ele está tendo liberação de hipófise, FSH e LH, e não está tendo produção do hormônio do testículo, que é a testosterona, então, isso sugere.
 Quando eu tenho esse perfil de exame, qual o método de escolha para eu fazer o diagnóstico de uma criptorquidia? A gente pensa que USG, que ele vai identificar fácil o testículo na região abdominal, mas não é. A gente só consegue identificar por USG, o testículo retido na região inguinal, e ai nem precisa de USG, só para diferenciar, por exemplo, de uma adenomegalia inguinal. Então USG, RNM, TOMO, venografia ou arteriografia seletiva de gônada pode, mas não são eficientes para identificar o testículo na região abdominal. Só se estiver na região inguinal que a gente pode fazer esse diagnóstico. Então a única forma, forma que é diagnóstica que pode ser terapêutica, é que nesse perfil, por exemplo, eu saber que ele tem uma anorquia, então, corre o risco de abrir e não achar os testículos e fechar o paciente. Então a laparoscopia é o exame de escolha para gente fazer diagnóstico de uma criptorquidia ou uma anorquia depois que a gente tenha feito esse teste das dosagens hormonais.
 Outra forma da gente fazer isso também, seria estimular. A gente pode administrar a gonadotrofina coriônica humana. A gente vai administrar 1500mg 3 doses em dias alternados, terapia intramuscular. No oitavo dia após, a gente vai dosar a testosterona. Se essa testosterona for alta, a gente tem o diagnóstico de criptorquidia, ou seja, tem testículo presente. A gente dá a gonadotrofina para fazer com que o testículo produza testosterona. A gente dosa sérico testosterona, se ela estiver alta, então, é porque ele produziu, então, ele tem testículo. Então já tem o diagnóstico, não é anorquia, é criptorquidia. Agora, eu não sei se é unilateral ou bilateral. Mas de qualquer forma, eu vou ter que estar fazendo a laparoscopia. 
 Então, essa forma hormonal, se a gente já partir para a laparoscopia, a gente poderia abreviar, mas nem sempre é fácil conseguir encaminhar ao especialista, para o cirurgião pediátrico, fazer a laparoscopia, para tentar identificar e se identificar, inclusive, já pode fazer a tração, a descida desse testículo, que pode ser em até 2 tempos. Às vezes, não consegue de uma vez, mas pode ser feito, então, essa avaliação hormonal. 
Pergunta inaudível
 Resposta: vai administrar 1500mg 3 doses em dias alternados de gonadotrofina coriônica humana intramuscular. No oitavo dia após, a gente vai dosar sérica a testosterona. Se a testosterona aumentou, é porque ele tem testículo que está produzindo e você já faz diagnóstico de criptorquidia. Isso é quando é ausência de testículo bilateral na bolsa. Agora, se ela não aumentou, não respondeu, não produziu testosterona, é porque não tem testículo, ai você faz o diagnóstico de anorquia. Ela seria válida nesse sentido, você poupariao paciente de uma intervenção cirúrgica, uma laparoscopia, por exemplo, porque, clinicamente, você já fez diagnóstico de uma anorquia, ele não tem os testículos. Então a resposta vai fazer com que seja feita a investigação, a laparoscopia, para a gente já tentar fazer a redução desse testículo para o canal da bolsa escrotal.
 Toda vez que eu fizer o diagnóstico de testículo ectópico, eu tenho que indicar cirurgia imediata. Agora, da criptorquidia que a gente já fez, métodos hormonais, já sabe que tem o testículo, normalmente, a gente fala, “ olha, eu não palpei o testículo, ele não está no canal, em trajeto anômalo, então, é mais provável que eu tenha uma criptorquidia. Então de imediato não encaminha esse paciente para o cirurgião. A gente marca o retorno e vai acompanhando até, mais ou menos, a idade de 6 meses. Se com 6 meses esse testículo ainda não desceu, porque pode acontecer na criptorquidia, durante o primeiro ano, espontaneamente, esse testículo descer para a bolsa escrotal. Se ele não descer até os 6 meses, a gente vai encaminhar para uma avaliação especializada. Nosso objetivo aqui é antecipar o momento da correção cirúrgica. Por que? Quais os riscos que existem de um testículo que esteja na região abdominal? Existem vários. Esse testículo na criptorquidia, ele pode estar relacionado, sofrer maior incidência de torção intra-abdominal, pode comprometer, diminuir a fertilidade, pode associar a malignização e também pode levar ao encarceramento peniano, que é muito comum a associação tanto de hérnia com criptorquidia.
 Então, eu posso ter comprometimento da fertilidade por causa da temperatura mais alta, eu posso ter transformação para malignização deste testículo, pode sofrer torção e também sofrer o processo de encarceramento, se estiver associado a uma hérnia também. Então, nós temos um paciente, identificamos ausência de testículos, vamos acompanhando para ver se ele vai descer, com 6 meses não desceu, a gente encaminha para avalição pelo cirurgião pediátrico. O cirurgião, vai acompanhar essa criança, ele pode até fazer administração de medicamento, a gonadotrofina coriônica humana também pode ser administrada na tentativa de fazer esse testículo descer, ai a dose é maior, é diferente, é outro esquema. A gente faz isso 2 vezes na semana durante 4 semanas, pode repetir de não tiver ocorrido a descida do testículo. É uma dose um pouquinho maior, a gente pode fazer em torno de 2500mg, com o intuito de fazer o testículo descer e não de dosar hormônio, não desceu, pode repetir essa administração. E não desceu, porque tem um efeito colateral, tanto local, virilização, modificação da cor, do tamanho, pelos na região geniturinário, também agressividade, alterações comportamentais. Mas não teve resposta, é indicada a correção cirúrgica ao redor de 1 ano de idade. 
 Então, no máximo até 2 anos deve ser feito. Mas o momento ideal para fazer a cirurgia de criptorquidia, que é a descida do testículo para a bolsa escrotal, é com 12 meses de idade por causa das complicações. Entre as complicações, um testículo ficar retido mais que esse tempo na região abdominal, ele pode se transformar no seminoma, que é um tipo de tumor maligno mais comum nos testículos que ficam na região abdominal. O que chama atenção em relação a resposta cirúrgica com tratamento cirúrgico, primeiro vai ter uma alteração comportamental, da sensação da bolsa escrotal vazia, então tem um efeito psíquico para o paciente, mas tem uma melhora da sua função endócrina, da produção hormonal que é pertinente a esse órgão. Também, vai ter uma diminuição da incidência de torção, mas os trabalhos mostraram que não há uma diminuição na incidência de malignização. Então, há uma chance maior de que quem tem criptorquidia, mesmo com a cirurgia, ele tenha maior predisposição para tumores de testículos.
 Só que quando ele faz a cirurgia, desce ela para a bolsa escrotal, novamente, o tipo de tumor não é o seminoma, são tumores de células germinativas não seminomatosos. Então, se não faz a cirurgia e fica lá, o risco maior de malignização é de seminoma. Se faz a cirurgia ainda assim há o risco de malignização, mas de tumores de células germinativas não seminomatosos. Há a importância do tempo, embora não seja uma urgência, tem a questão do período a partir de 12 meses já tem comprometimento tanto na função reprodutiva e aumentando o risco de torção e malignização. Então tem que fazer esse diagnóstico, encaminhamento correto e cirurgia oportuna. E se a mãe está aguardando, nós temos que esclarecê-la “olha, não pode, quanto mais tempo ficar, maiores os riscos deste processo. E esses riscos serão irreversíveis depois, inclusive, no que se refere a fertilidade. 
 A vantagem da gonadotrofina, é que se ela não fizer a resposta na descida, ela melhora a resposta cirúrgica. Geralmente, é até mais fácil o procedimento quando a gente usa ela antes. Então, é uma opção que pode ajudar numa melhor resposta a correção cirúrgica. 
 A fimose, é a mais controversa de todas que a gente tem na prática. Na verdade o que é a fimose? É o estreitamento do orifício prepucial dificultando a exposição da glande. E quando tem esse estreitamento, tem a dificuldade para expor a glande. A maioria das crianças, quase a totalidade, apresentam a fimose ao nascimento. Apenas 4% dessas crianças, ao nascimento, conseguem expor totalmente a glande. Ao redor de 6 meses, cerca de 20% consegue fazer essa exposição completa e ao redor de 1 ano, 75% conseguem. 
 Fimose, vamos aguardar, no mínimo, até a idade de 1 ano. A não ser que tenha algumas complicações que a gente poderia estar antecipando a cirurgia. Inclusive, na literatura, fala que é tão normal a criança ter fimose, que chega a ser fisiológico e a gente só pode firmar o diagnóstico de fimose verdadeira, a partir da idade de 1 ano. Antes de 1 ano é uma situação fisiológica. Claro que falamos de questões religiosas, culturais, sociais. Nos EUA, tem aumentado muito a frequência, relação com câncer de testículo o de pênis, até mesmo a relação de ser portador de vírus HPV e isso causar câncer de colo de útero na parceira. Então, são formas muito relacionadas a questão de higienização, dos hábitos de vida também.
 Mas para a gente fazer o diagnóstico ideal seria que esperasse pelo menos 1 ano. Então essa dificuldade da exposição da glande por causa do orifício prepucial mais estreitado, define como fimose. A medida que a criança vai crescendo, este estreitamento vai diminuindo e essa glande vai se liberando do prepúcio. Então, até, geralmente, a idade de 1 ano. É importante definir que existem alguns graus de fimose. Temos a fimose grau 1, grau 2, grau 3 e alguns falam até da fimose grau 4. E diferentemente do que a gente pensa, quanto menor o grau maior a gravidade. Então no grau 1 tem apenas a exposição do meato uretral externo. No grau 2, além do meato uretral, consegue expor parte da glande. No grau 3, tem a exposição da glande forçada, mas com área de estreitamento logo abaixo, uma constrição, que pode gerar uma situação grave que pode ser até de urgência, que é a parafimose. Então consegue, mas faz um estreitamento aqui depois, logo abaixo que, geralmente, é até difícil para a gente conseguir fazer a redução do prepúcio para recobrir, novamente, a glande. Força tanto que desce, mas depois não consegue voltar o prepúcio para fazer a cobertura da glande. E a grau 4, é quando consegue expor, mas a criança tem, como a gente fala, um prepúcio longo, é um excesso de pele, mas ele não tem nenhuma dificuldade para fazer a exposição da glande.
 Então, os pacientes grau 1 são os que mais vão chamar a tenção, também grau 2, em relação ao diagnóstico da não liberação que ocorre durante o primeiro ano de vida. O diagnóstico é clínico, não vou fazer nenhum exame completar. Vou fazer exame físico e isso tem que tomar muito cuidado. Isso é mandatório, hoje em dia, porque isso já realizou no passado, de alguma forma traumática, de nos consultórios de pediatria forçar-separa poder fazer a exposição da glande. E no forçar, isso pode causar fissuras, sangramentos, machucar a região peniana da criança e além de traumático, pode causar dor depois, na hora que ele for urinar, porque vai ficar uma fissura e pior, isso vai levar a um processo de cicatrização mais tardio que pode levar a áreas de fibrose que vão levar a um estreitamento mais intenso.
 Então tem que ser manuseado com muita delicadeza, não forçar, jamais fazer massagens para liberar a fimose, especialmente, em crianças menores de 1 ano. Porque isso pode levar a uma fimose provocada, porque a gente vai forçar tanto que vai levar a áreas de fissuras, áreas de fibrose e de estreitamento que vão piorar o processo. Na hora parece que alivia, mas no processo de cicatrização, isso piora. Sem contar no efeito traumático e do efeito doloroso que é desnecessário para o paciente, porque não tem papel, não se justifica. Nós vamos acompanhar, inicialmente. Delicadamente, deve ser feito essa avaliação.
 O que chama a atenção, é que normalmente, a tendência é que a maioria dessas crianças consigam expor a glande a partir de um ano de idade, mas que mesmo expondo a glande, ainda vai ficar uma aderência lá na transição da glande com o prepúcio. Então essas aderências podem ser locais de acúmulo de esmegma. São secreções produzidas mesmo pelas glândulas na região peniana, e formas pequenos cistos, os cistos de esmegma retidos. Que são queixas comuns. Atendi um paciente no ambulatório, a mãe chegou lá com cisto retido de esmegma num bebê de 7 meses. E qual é a conduta? Também é outro grande erro, as pessoas tendem a forçar para liberar aquilo de maneira inadvertida. A orientação é que em casa, fazer a higiene com água quente na hora do banho com sabonete, que lentamente vai liberando essas pequenas aderências com essa liberação, esse cisto de esmegma possa ser liberado também. Então não precisa cortar, forçar, arregaçar nada. Quando se tem um cisto de esmegma retido, é só acompanhamento, orientação e higiene. E essas aderências, finalmente, elas se liberam ao redor da idade de 5 a 6 anos na própria manipulação e pela produção hormonal que vai acontecer.
 Então, chama a atenção, que a grande dificuldade da fimose se refere a higienização e uma das complicações que pode estar presentes são as inflamações, as balanopostites. São complicações inflamatórias, infecciosas pelo acúmulo de esmegma, de bactérias, colonizadores. E tem que se usar uma pomada tópica com algum antibiótico para fazer o tratamento. Mas, normalmente, fora as balanopostites e as parafimoses, que é muito mais no manuseio de não voltar... Parafimose, pessoal, se eu fiz a exposição da glande forçada e eu não consigo reduzir, isso é uma situação de urgência também, tem que ser encaminhado para o pronto atendimento, porque se não conseguir fazer um cirurgia de urgência, tem que ser feito pelo menos uma anestesia local e uma liberação para poder fazer novamente esse retorno do prepúcio para evitar uma compressão vascular do segmento peniano. Então, parafimose também é uma situação de urgência e emergência, e ela é provocada.
 Então, se ao redor de 1 ano, ai que vem a maior controvérsia, qual o melhor momento para fazer a cirurgia de fimose? 75% tem que estar expondo ao redor de 1 ano. A chance é menor que a gente consiga. Com 5 a 6 anos, essas aderências, o acolamento balanoprepucial ele é desfeito. Mas tem autores que falam o seguinte, o ideal, que é nossa referência da SBP, é que seja feita ao redor de 12 a 18 meses a correção cirúrgica, que é a postectomia. Mas tem autores que sugerem fazer a circuncisão ao nascimento, pensando nos benefícios e complicações ao longo da vida. Outros sugerem a partir dos 10 anos que se pode fazer via ambulatorial através do procedimento de pequenas cirurgias, não precisa fazer anestesia geral. Para fazer isso aqui com 12 a 18 meses tem que submeter essa criança a anestesia geral. Já uma criança de 10, 12 anos pode fazer isso no ambulatório de pequenas cirurgias, igual faz num paciente adulto, só com anestesia local.
 Então, a gente está negociando e acompanhando, principalmente. Eu sou mais favorável de ser mais conservador, de esperar a idade de 10, 12 anos e pode ser que a própria adolescência, pelos processos de masturbação, produção hormonal, acaba ocorrendo essa liberação. Agora, se não acontecer, com 10, 12 anos, pode fazer no ambulatório mesmo. 
 Para antecipar, em qualquer momento, a gente pode estar indicando a postectomia nos casos de disúria, ela é tão fechada que tem dificuldade, às vezes, forma até um balão de tão fechado que é a região da glande com o prepúcio. Então, se ele apresentar disúria, balanopostite de repetição, ITU de repetição, se ele tiver uma hidronefrose ou um refluxo vesicoureteral, outra malformação do trato urinário, exceto a hipospádia ne. E se ele tiver outras malformações hidronefrose, refluxo vesicoureteral, pelo risco de intensificar e levar a cicatrizes renais ai é indicada a cirurgia em qualquer momento, mais precoce, antes mesmo dessa idade de 12 a 18 meses.
 Mas se não tem infecção de repetição, malformações, está acompanhando, talvez quando mais a gente puder esperar, melhor. Porque a fimose, ainda tem uma outra opção. A partir de 1 ano pode fazer um tratamento clínico, que todos vocês já devem ouvido falar, que é a associação da betametasona com hialuronidase. É uma pomada que faz 2 vezes ao da até a melhora, no máximo durante 3 meses pelo risco de efeitos colaterais da betametasona. Então, pode ser utilizada até a melhora, a exposição da glande, geralmente, acontece com 1 mês, mas no máximo até 3 meses. Não respondeu, ai é cirurgia. Lembrando que pode haver recorrência após o uso da pomada também. São casos selecionados, não é para todos. A gente só indica o uso da pomada, a partir de 12 meses, não vou passar pomada para criancinhas de 3 meses.
 Então para maior de 12 meses que vamos fazer, que a gente consiga, pelo menos, uma exposição parcial. No grau 1, por exemplo, não tem indicação de usar essas pomadas, paciente sem postite, sem processo inflamatório associado e sem áreas de fibrose balanoprepucial. Então seriam casos selecionados. E o que se vê na prática é que prescrevem para todos de forma indistinta. Então maiores de 1 anos, com exposição parcial, sem postite e sem fibrose balanoprepucial importantes, para estarmos fazendo o tratamento clínico.
 E por último, a hipospádia. Ela é a abertura do meato uretral externo na posição ventral do pênis. Então, outra região anômala. Essas classificações... O que é importante em relação a hipospádia? Normalmente, quando temos quadro de hipospádia, há algumas associações, a gente nem vai no meato uretral, a gente olha no pênis da criança, inicialmente, ela tem uma curvatura. Então, o encurvamento peniano e o prepúcio é incompleto. Por isso que temos que tomar cuidado na cirurgia de fimose se o paciente tiver uma hipospádia, porque, na verdade, a gente pode estar utilizando a própria pele do prepúcio para fazer a correção da hipospádia. É contraindicado fazer a cirurgia de fimose antes de corrigir a cirurgia de hipospádia, não mexe. Faz a hipospádia e se sobrar pele depois, já tira.
 Então, tem encurvamento peniano e o prepúcio incompleto. De acordo com a localização, ela pode ser glandar, na glande; balânica; pode ser peniana mais distal ou peniana em nível mediana; penoescrotal; escrotal e pode ser perineal. Isso tudo pode ser o local do meato uretral. Pode estar na glande, pode estar na glande na região de transição do prepúcio, pode estar em região peniana mais distal ou na região mais na região mediana. Isso aqui, 75% dos casos de hipospádia, ou seja, mais anterior, na glande, prepúcio, pênis distal e mediano. As regiões mais proximais, penoescrotal, escrotal e perineal são mais raras, são menos comuns. Porém são mais graves. Até o direcionamento do fluxo urinário aqui é diferente. Um paciente com meato uretral externo se abrindo na região perineal,tem que ser aconselhado ao direcionamento, ele só pode urinar sentado, até na região escrotal tem que direcionar melhor o jato urinário. Mas são menos comuns e toda vez que houver essas formas de hipospádia, além da USG de rins e vias urinárias, indica-se também a realização de uma uretrocistografia miccional.
 Toda vez que tenho hipospádia, tem que investigar outra malformação do trato urinário que esteja associado, independentemente de sua localização, se ela é mais anterior ou mais posterior, igual aqui na base. Então a USG é obrigatória de rins e via urinarias. Se essa USG tiver alterações, hidronefrose, refluxo vesicoureteral, ai eu vou completar a minha investigação com uretrocistografia miccional. Agora, se ela for uma hipospádia penoescrotal, escrotal ou perineal, ou seja, as proximais, além de, imediato, eu não espero o resultado do USG não, a gente já tem que pedir a USG e a uretrocistografia miccional, porque as chances de outras malformações, ela também é maior.
 Então, o diagnóstico é clínico, a abertura, o encurtamento, o prepúcio incompleto. Normalmente, a conduta ambulatorial, eu tenho dois pacientes aqui que eu acompanho com hipospádia. Um deles conseguiu uma avaliação com cirurgião e o outro ainda não. Vocês imaginem a dificuldade. O acompanhamento, a correção cirúrgica, isso aqui é cirúrgico, não vai voltar o meato uretral para o lugar correto não. O tratamento é indicado a partir de 6 a 12 meses de idade. Então é o momento ideal para fazer a cirurgia. Pode ser que a gente faça ela em mais tempo, dependendo da localização e mais de uma etapa, essa correção cirúrgica. Mas o ideal é começar essa correção em 6 meses a 1 ano e no máximo até 18 meses. É o que se pode esperar para o tratamento da hipospádia.
 Então, a gente viu que tem situações que a correção cirúrgica é de urgência, de imediato, questões de horas. Situações que a gente pode ter regressões espontâneas. Situações onde eu tenho um tempo predeterminado, geralmente, 6 meses a 1 ano, que é a grande maioria. 1 ano, vamos colocar como momento arbitrário que parece que cai bem em todas as patologias que nós colocamos aqui para a gente optar pelo momento, pelo tempo de esperar para realizar a cirurgia, seja da criptorquidia, uma hipospádia, uma fimose, situações que nós citamos aqui nessa discussão.