Transcrição em Aula - HIV na gestação - Sangramentos da Primeira Metade da Gestação - Ginecologia e Obstetrícia

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Transcrição – Isabella Menezes 
Aula – Cairo 17/02 
 
Continuação de Infecções na Gestação (HIV, Herpes Vírus e Zika) & Sangramentos 
da Primeira Metade da Gestação 
 
Terminando a aula passada sobre infecções na gestação nós vamos falar sobre o 
HIV para fechar. A gente sabe que aumentaram os diagnósticos de HIV no país, houve 
aumento de 21% na taxa de detecção de 2017 em relação à 2007, acredita-se que por 
conta de uma oferta maior de exames durante o pré-natal. A gente sabe que a sorologia 
de HIV entra naquela série de exames que nós pedimos durante o pré-natal, e ele é 
importante porque sempre devemos avisar que vamos pedir essa sorologia pra paciente, explicar que é rotina e 
que estamos evitando a transmissão vertical da mãe para o bebê. A taxa de transmissão vertical sem terapias é 
em torno de 25%, mas se a paciente faz o tratamento a chance cai pra 1 a 2%. 
Utilizamos algumas medidas para evitar a transmissão vertical. Primeiro, iniciar a terapia 
antirretroviral a partir da 14ª semana. Utilizamos o AZT injetável durante do trabalho de parto e prévio à 
cesariana eletiva quando indicada. AZT oral para o bebê exposto e inibição da lactação. Então aqui a gente evita 
a transmissão vertical em 3 momentos: gestação, trabalho de parto e puerpério. O trabalho de parto é o momento 
em que há maior taxa de transmissão, intraútero chega a 35%, trabalho de parto 65% e na amamentação de 7 a 
22%. 
 
Dentro os fatores maternos que aumentam o risco de transmissão vertical podemos citar: 
• a carga viral elevada; 
• infecção aguda pelo HIV-1; 
• baixa contagem de CD4; 
• estado clínico e nutricional; 
• uso de drogas ilícitas endovenosas; 
• presença de outras ISTs; 
• e o tempo de uso da terapia antirretroviral (TARV) na gestação, que quanto antes ser iniciada menor é 
o risco de transmissão; 
 
Nos fatores obstétricos que aumentam o risco de transmissão vertical podemos citar: 
• a ruptura prolongada das membranas (quanto mais precoce a bolsa romper, mais tempo sem proteção 
da bolsa das águas e maior chance de transmissão vertical); 
• exposição ao sangue materno; 
• qualquer propedêutica fetal invasiva como a amniocentese, punção de cordão umbilical; 
• via de parto (maior em partos normais); 
• se houver hemorragia intraparto; 
• aleitamento materno. 
 
Fatores fetais que aumentam o risco de transmissão vertical: 
• prematuridade; 
• baixo peso ao nascer; 
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• integridade das membranas da bolsa das águas dentro do parto e fora dele. 
 
Fatores virais que aumentam o risco de transmissão vertical: 
• carga viral; 
• genótipo; 
• fenótipo. 
 
Sobre o diagnóstico do HIV. É realizado um rastreamento universal após o aconselhamento pré-teste, 
então já pedimos o consentimento verbal de se fazer a sorologia. Solicita-se na primeira consulta e na 28ª 
semana. Se vier positivo a gente encaminha todas as gestantes ao Serviço de Referência e é realizada a 
Notificação Compulsória. No momento do parto, a gente faz o teste rápido nas mulheres que não tem resultado 
de sorologias e confirma no teste de ELISA positivo por testes, principalmente pelo Western-Blot. O diagnóstico 
de HIV faz assim, você está na pré-natal, solicita o exame anti-HIV que é o ELISA, se vier positivo você pede 
mais um e se confirmar a positividade a gente faz o Western-Blot. 
Alguns efeitos colaterais dos antirretrovirais sobre a mãe são: 
• intolerâncias múltiplas; 
• Alterações hepáticas; 
• Alterações pancreáticas; 
• Anemia/plaquetopenia; 
• Alterações SNC; 
• Mielopatia; 
• Acidose láctica; 
• Resistência à insulina; 
• Hipercolesterolemia; 
• Resistência aos TARV. 
Nós precisamos de saber disso porque a paciente em terapia antirretroviral a gente acompanha avaliando 
enzimas hepáticas, hemogramas, para controlar o uso de medicamentos e até a mudança do medicamento que 
estamos usando. 
Na paciente com diagnóstico de HIV na primeira consulta realizamos a anamnese (avaliar o risco de 
exposição), exame físico geral e especial, exame tocoginecológico, exames laboratoriais, começamos uma 
avaliação multidisciplinar. 
➔ Orientar sobre infecções, parto, amamentação. 
➔ Sulfato ferroso e ácido fólico; 
➔ Orientar e fornecer preservativo; 
➔ Orientar sobre drogas ilícitas; 
➔ Oferecer apoio psicológico; 
➔ Orientar sobre planejamento familiar; 
➔ Promover aderência e agendar retorno. 
Vocês vão pedir a rotina básica do pré-natal, a gente acompanha com hemograma e sorologias 
(toxoplasmose, hepatites B e C, anti-HTLV, PPD para tuberculose [teste de Mantoux]), função hepática, ureia 
e creatinina, lipidograma, carga viral e contagem de CD4/CD8 (na primeira consulta e na 34ª semana para 
avaliar o tipo de parto que vai oferecer à paciente), citologia oncótica, coleta para gonococo e Chlamydia. 
 
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Quais as vacinas que podem ser feitas em gestantes com HIV? Todas do pré-natal normal: 
➔ Pneumococo 
➔ Tétano-difteria (dTpa) 
➔ Coqueluche 
➔ Hepatite B (gestante anti-HbsAg) 
➔ Hepatite A (gestantes susceptíveis, com hepatite C crônica) 
➔ H1N1. 
A terapia antirretroviral eu começo na 14ª semana se a paciente estiver assintomática com carga viral < 
1000 cópias/ml e CD4 < 400. A gente utiliza 3 medicamentos, sendo dois inibidores da transcriptase reversa e 
mais 1 inibidor de protease. 
 
 Se a paciente for sintomática eu inicio antes da 14ª semana com carga viral > 1000 cópias e CD4 < 350 
e a paciente já tem uso prévio de antirretroviral. 
 No parto a gente faz AZT endovenoso independente da carga viral e do CD4. Toda paciente em trabalho 
de parto ou pelo menos 3 horas antes do parto cesárea eletiva, mantenho até o clampeamento do cordão 
umbilical. 
 Então, eu inicio o esquema de terapia antirretroviral com 3 antirretrovirais durante o pré-natal e, 
independente disso, quando ela internar em trabalho de parto ou para cesárea iniciamos o AZT endovenoso. 
 Cesariana eletiva é indicada para: 
➔ Gestantes HIV+ que não fez a profilaxia antirretroviral combinada na gestação; 
➔ Fez monoterapia com AZT; 
➔ Carga viral desconhecida ou superior a 1000 cópias/ml (na 34ª semana). 
No puerpério: 
➔ Se CD4 < 350 células mm³ e/ou sintomas/sinais de imunossupressão manter a TARV. 
➔ Se CD4 ≥ 350 células/mm3 e assintomática, bem como as que usaram apenas AZT injetável no 
periparto, devem suspender a TARV imediatamente. 
➔ Iniciar anticoncepção no 21° dia pós-parto. 
Ou seja, vejo se ela fez terapia antirretroviral no pré-natal, uso ATP no trabalho de parto ou cesariana e 
depois eu mantenho no puerpério nas pacientes sintomáticas com CD4 baixo, imunossupressão. 
A criança quando nasce vai limpar sangue e secreções, vai receber um banho na sala de parto e depois 
eu encaminho para um banho em água corrente. Inicio solução oral de AZT já nas primeiras 2 horas, a mãe fica 
em alojamento conjunto, mas a amamentação está contraindicada. Eu vou enfaixar as mamas e colocar gelo no 
local, a gente usa Cabergolina 1 mg via oral e já inicia para o bebê a fórmula láctea. 
Então: diagnóstico de HIV (se a paciente não tem confirmação na gestação, faz o teste rápido só na 
maternidade, que a gente faz um antirretroviral ali para tentar impedir a transmissão vertical de última hora), se 
confirmação do diagnóstico, inicia terapia com 3 antirretrovirais no pré-natal após 14ª semana. Só começa antes 
da 14ª semana se a paciente for sintomática. Quando a paciente entra em trabalho de parto, ou tem indicação de 
cesárea eletiva ela deve ser feita AZT endovenoso. Quando o bebê nasce a gente contraindica a amamentação e 
prescreve Cabergolina. 
 
 
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Herpes Vírus: 
➔ a transmissão é também principalmente no trabalho de parto, 
➔ gestantes assintomáticas sem diagnóstico prévio chega a 70%; 
➔ o risco de transmissão vertical é de 40-50% na fase aguda da doença (quando a paciente tem 
vesículas ainda) e 5% se for na recorrência. 
 
Aquisão as lesões herpéticas que evoluem no bebê. 
 
O tratamento é o mesmo que o usado fora da gravidez. 
 
Deve-se considerar a profilaxia periparto por 10 dias a partir da 36ª semana se a primeira infecção 
ocorrer na gravidez ou se as recidivas são frequentes no período gestacional. A via de parto vai depender. Se 
houver lesões ativas na região genital eu vou preferir a cesariana. Se for parto vaginal, parto ativo, dilatação 
prolongada, eu evito procedimentos invasivos, mas a gente consegue fazer pela via de parto normal. 
 
Zika Vírus: 
Só pra gente dar uma passada aqui. São transmitidos por vetores artrópodes. Começou a mostrar a 
possibilidade de microcefalia relacionada à doença por 
volta de 2015, quando começaram a investigar todos os 
casos que ocorreram. Na fase aguda 20% são 
sintomáticos, a infecção autolimitada (4-7 dias), 
apresenta exantema maculopapular/prurido, febre, 
artralgia/mialgia, conjuntivite não purulenta, cefaleia, se 
relaciona com a Síndrome de Guillain-Barré e outras e 
tem manifestações neurológicas. Faz diagnóstico 
diferencial com dengue e Chikungunya, então às vezes 
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os sintomas são inespecíficos, mas tem consequências na gravidez. 
Aqui sobre a Síndrome Congênita, que ele causa uma alteração intraútero, entre elas a microcefalia, 
lesões cerebrais, problemas de visão e audição, convulsões, dificuldade de deglutição, problemas de 
movimentação de membros e tronco. Eu trago esse 
assunto pra aula é para promover a prevenção e o 
diagnóstico, porque existe o tratamento. 
O diagnóstico ocorre quando há suspeita 
clínica de zika, dengue ou Chikungunya, então 
você precisa investigar. A prevenção é feita pelo 
uso de repelentes, cortinas, combate ao mosquito 
em geral. Não há vacina, a prevenção primária é 
reduzir a exposição. 
 
Sangramentos da Primeira Metade da Gestação 
 
Agora nós vamos começar a falar sobre os sangramentos da primeira metade da gestação. É uma queixa 
muito comum em pronto socorro, mesmo que no pronto socorro geral essas pacientes vão chegar pra vocês, às 
vezes ela nem sabe que está grávida, então vocês precisam ficar atento a isso o tempo todo. Já no pré-natal 
também pode ocorrer de elas chegarem com a queixa de sangramento discreto pra vocês. 
 Olhem esse caso: Paciente sexo feminino, 22 anos deu entrada no pronto-socorro queixando de dor 
abdominal de forte intensidade há 2 dias com piora do quadro há 30 minutos. Relata ainda, sangramento genital. 
 Então, geralmente vocês têm essas pacientes. Elas queixam de muita dor abdominal, já há 2 dias e que 
evoluiu para insuportável nos últimos 30 minutos com sangramento. Como conduzimos? É muito importante 
que a gente saiba diagnosticar um abdome agudo inflamatório, infeccioso, mesmo não sendo especialista no 
assunto. 
 A gente sempre começa com a história clínica. Não adianta a paciente chegar com uma queixa aguda e 
você não querer fazer diagnóstico, porque em pronto socorro por ser muito rápido a chance de a gente errar no 
diagnóstico é muito grande, então precisamos ouvir a paciente. Primeira coisa: anamnese. Essa paciente com 
sangramento pode não estar grávida, mas ela também pode chegar com um cartão de pré-natal em mãos, agora 
se ela não chega com esse cartão (a maioria não chega), e ela diz “acho que eu posso estar grávida”, mas você 
não tem confirmação clínica ou laboratorial, você precisa descobrir. Pra cada situação dessa eu tenho uma 
conduta diferente. Então eu preciso fazer a anamnese de sempre: idade, paridade (GPA), DUM, a principal 
causa de sangramento uterino anormal é de origem obstétrica, calcular a DPP, calcular tempo de amenorreia 
que é o mesmo da idade gestacional calculada, entender esse ciclo dela, se tem metrorragia, se usa contraceptivo 
ou não. 
 O exame físico de paciente com sangramento anormal a gente faz o exame especular, toque. No pronto 
socorro é difícil, mas a gente precisa de no mínimo suspeitar de uma gravidez. Pressão, pulso, abdome, porque 
entre as patologias dos sangramentos de primeira metade nós temos a gravidez ectópica que é um quadro de 
abdome agudo hemorrágico. A gente também acompanha se tem febre, sudorese, sensação de desmaio, porque 
a principal consequência de sangramento é o choque hipovolêmico. Às vezes também a paciente chega com um 
sangramento tão forte que a gente nem conversa quando ela chega, ela tá taquicárdica, pressão baixa, tudo indica 
choque hipovolêmico a gente só trabalha para estabilizar o quadro dela. O exame do abdome também é 
importante, especular e toque vaginal, não é só o obstetra que faz esse exame e eu aconselho que vocês chamem 
alguém, uma enfermeira, para estar na sala com vocês porque pode deixar a paciente mais calma. 
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 Então agora vamos falar de 3 patologias clínicas que ocorrem na primeira metade, até a 20ª semana: 
abortamento, prenhez ectópica (PE) e doença trofoblástica gestacional (DTG), essa última também chamada de 
mola hidatiforme ou molar. Então esses são os 3 diagnósticos diferenciais possíveis em uma paciente gestante 
com sangramento na primeira metade da gestação. Depois nós vamos ter outra aula de sangramentos na segunda 
metade. 
 Abortamento então é a interrupção da gestação com o feto pesando menos de 500g ou com IG menor 
que 20 semanas, ou menos de 25 cm de comprimento. Vários fatores levam ao abortamento, o principal é a 
anomalia cromossômica, sendo o mais comum as trissomias do 16 que é responsável por 50% de todos os casos. 
Esses são aqueles abortos que a gente não sabe a causa da paciente ter engravidado a perdido. A primeira perda 
a gente nem investiga. Existem também outros fatores hormonais, como disfunções da tireoide, além de 
infecções e patologias maternas, anomalias uterinas, uso de drogas, radiação e alguns traumas físicos, tudo isso 
pode levar à abortamento de primeira metade. 
 A gente classifica quanto ao tempo: 
• Abortamento precoce: até 12ª semana. 
• Abortamento tardio: após 12ª semana. 
Também classificamos como abortamento habitual quando há 3 ou mais episódios consecutivos, e aí 
temos que começar a investigar. A primeira perda pode ser ao acaso, na segunda perda a gente já alerta, na 
terceira vez a gente já precisa investigar, podem ser causas cromossômicas, incompetência istmo cervical. 
 E como a gente classifica clinicamente? Aqui que tá o grande diferencial e o motivo pelo qual fazemos 
o exame físico. 
O que é ameaça de aborto? Sangramento com cólica, consigo identificar embrião ou feto, não só em 
imagem, mas no exame físico também, porque a gente tende a pensar em abortamento muito precoce, mas se 
for numa gestação de 18 semanas por exemplo, eu já consigo palpar o útero, ver BCF clinicamente. Se ela chega 
sangrando com 18 semanas, palpo o útero, tá com IG compatível, BCF está presente, faço o toque e o colo está 
fechado, eu chamo de ameaça de abortamento. Não preciso nem de ultrassom. Vi que o feto tá vivo, o colo tá 
fechado, eu só indico o repouso, faço analgesia. Não há nada que eu posso fazer para evitar um abortamento, a 
não ser em casos de insuficiência de corpo lúteo, que é um diagnóstico ultrassonográfico e mesmo assim a 
medicação só consegue funcionar até 12ª semana, se for tardio eu não consigo fazer nada. 
Abortamento inevitável, o feto ou embrião está presente, o BCF por estar presente ou não, porém ao 
exame físico de toque tem o colo dilatado, aberto, e a gente chama de abortamento inevitável, ele vai evoluir 
para aborto. Vamos supor que chega uma paciente sangrando, colo está aberto ao toque, uma gestação de 9 
semanas e eu só consigo ver se o feto está vivo pelo USG, mas como o colo está aberto o meu diagnóstico 
continua sendo “abortamento inevitável”. 
Abortamento incompleto eu já não tenho um embrião ou um feto, o colo pode estar fechado ou aberto, 
o sangramento e a cólica são discretos. Normalmente você acha uma placentinha e faz o diagnóstico ou o achadoé pelo USG. 
Abortamento infectado eu posso ter tanto o feto/embrião, ou o resto dele, colo geralmente aberto 
associado a secreção com odor fétido com cólica moderada e febre. É grave. Então você pode ter uma infecção 
que ascendeu e causou aborto; ou você pode ter um abortamento que ficou resto de embrião infectado. 
Aborto retido a gente tem o embrião/feto, mas sem BCF, colo fechado, sangramento discreto ou 
ausente com cólica discreta. A gente tem um aborto retido diagnosticado na clínica, pode ser pela USG, se a 
gente vê um embrião sem BCF, sem sangramento. A paciente vai lá fazer exame e detecta um óbito 
fetal/embrionário que ficou retido. Na clínica eu costumo ver quando a paciente tá de 12 semanas mas o controle 
ultrassonográfico indica apenas 8 semanas, significa que não evoluiu, houve um óbito precoce. 
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Agora no Ultrassom. Na ameaça de abortamento eu posso ter embrião e BCF presentes, com o colo fechado. 
No abortamento inevitável eu posso ter ou não o BCF, pode ter saco gestacional em processo de expulsão, 
clinicamente o colo está aberto. Abortamento incompleto temos restos ovulares, ecos hiperecogênicos 
mostrando esses espessamentos na cavidade endometrial. E no aborto retido o embrião está presente, mas não 
tem BCF. 
 
 Agora sobre o tratamento. A gente tem os cirúrgicos que 
incluem o AMIU (aspiração manual intraútero) que a gente realiza até 
12 semanas; a gente também tem a aspiração a vácuo; a curetagem 
uterina também realizada abaixo de 12 semanas; microcesariana 
quando não conseguimos resolver pela via vaginal com hemorragias 
volumosas. 
 O mais tradicional é a cureta, a gente utiliza o espéculo, vê o 
tamanho do útero pra saber até onde eu posso chegar com a cureta para evitar 
a principal complicação. A gente raspa toda a parede uterina até não sobrar 
mais restos. É um procedimento às cegas, como quase tudo na obstetrícia, 
vamos sentindo com os dedos. 
Esse outro é o AMIU, é tipo uma seringa, ele faz uma pressão 
negativa, colocamos umas cânulas na ponta. Cada cânula é numerada (6, 7, 
8, 9), por exemplo, a paciente com 8 semanas a gente costuma utilizar a 
cânula 8, se tem 11 semanas a gente usa a 11. Ele entra dentro do útero, faz 
a pressão, vai girando e enchendo a seringa. A chance de perfuração é 
diminuída. Aspiração à vácuo é quando a gente acopla a cânula a um 
aspirador à vácuo, mais usado em doença trofoblástica gestacional. 
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 Na clínica a gente pode fazer perfusão de ocitocina até a expulsão e depois faz o esvaziamento cirúrgico. 
Quando a gestação tem mais de 12 anos o feto já tem parte óssea bem formada então não posso vir com uma 
cureta porque pode ter rotura da parte óssea perfurando a cavidade uterina, então com mais de 12 semanas a 
gente promove a expulsão do feto e depois faz o esvaziamento cirúrgico. O misoprostol também é utilizado, 
tanto pra preparo cervical em procedimentos cirúrgicos quanto para expulsar o feto quando a gestação tem mais 
de 12 semanas, a gente faz uma dose de 800 μg/dia de 4/4h u 12/12h ou de 24/24h. 
 A FIGO promove essa sugestão de doses. Pra gestações <13 semanas usa-se 800μ Via Sub Lingual ou 
Via Vaginal até cada 3 horas, muito alta. O misoprostol pode causar náusea, vômito, febre, pico hipertensivo. 
Então ele dá essas sugestões. Quanto maior a idade gestacional, menores as doses e seus intervalos. 
 
 Se eu tiver curetando e perfurar eu tenho que interromper o procedimento, porque não posso continuar 
enfiando a cureta que vai continuar rasgando o útero, então eu inicio a ocitocina e fico de conduta expectante. 
Posso até voltar a fazer o procedimento no outro dia, mas se a paciente evoluir pra um abdome agudo, Blumberg 
positivo, choque hipovolêmico, essa paciente pode precisar de uma laparotomia para suturar o útero, isso se não 
tiver provocado uma perfuração intestinal com a cureta. No entanto, isso é um procedimento de rotina na 
residência de GO, primeira semana de R1 já tá fazendo. 
 Em casos de aborto infectado faz Gentamicina 80 mg de 8/8h ou 240 em dose única + Clindamicina 
900 mg EV de 8/8h por 7 a 10 dias. Após início do uso de ATB sempre deve administrar Ocitocina antes e 
durante o processo de esvaziamento para diminuir risco de perfuração uterina. Se a paciente tiver mais de 12 
semanas eu inicio o ATB, entro com misoprostol depois venho fazendo a curetagem, se o resto tiver infectado 
eu já faço ATB, ligo ocitocina e vou curetar no mesmo dia e depois mantenho a ocitocina nos próximos dias. 
 Incompetência Istmocervical (IIC) é a falência do sistema que mantém o colo uterino fechado, de tal 
forma que o colo se abre, impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez. Abortamento tardio ou parto 
prematuro habitual. É uma causa de abortamento, a gestação progride e o colo vai se abrindo com o peso do 
feto. Normalmente é diagnóstico de paciente que chega queixando de abortamento com 20 semanas, sem dor, 
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que quando cheguei ao socorro já estava com o colo dilatado. Também pode relatar partos prematuros de 24-26 
semanas. Aí na próxima gestação acontece a mesma coisa, ela nem tem contração e chega lá tá dilatada. 
O diagnóstico pode ser fora da gravidez por uma histerografia ou histeroscopia, vejo se o colo está 
dilatado e durante a gravidez pelo exame pélvico, normalmente eu vou examinar e vejo que a paciente tem um 
colo mais curto ou chega com o colo já dilatado. No ultrassom também mostra a dilatação, ou às vezes até uma 
herniação da bolsa. E fora da gravidez eu uso a vela de Hegar número 8, então a paciente que tem incompetência 
istmocervical, já teve perdas, eu uso a vela de Hegar e se ela passar com facilidade indica que o este colo seja 
incompetente. 
O tratamento é feito pela circlagem entre 12 e 16s e a técnica mais utilizada chama McDonald. Eu não 
vou fazer a circlagem quando: 
• Houver contração, atividade uterina, se estiver em trabalho de parto/abortamento; 
• Se houver infecção ovular; 
• Se óbito fetal; 
• Se o feto tiver malformações incompatíveis com a vida; 
• Se a bolsa estiver protusa, mas é relativo, porque hoje em dia se não houver infecção a gente 
ainda tenta empurrar e vem dando o ponto, mas a gente avisa a paciente que os riscos são 
maiores. 
A técnica são os pontos, imaginando um relógio, a gente entra aqui às 12h, sai às 9h, entra às 9h sai às 
6h, entra às 6h sai às 3h, entra às 3h e sai às 12h novamente. 
 
 O outro instrumento que a gente usa é o pessário de silicone que tem essa entrada mais estreita 
e o outro lado mais aberto. Colocamos no colo do útero e por pressão ele fecha o colo. Em algumas ocasiões a 
gente ainda dá ponto, tá vendo que ele tem uns orifícios aqui? A gente entra e sutura do mesmo jeito. 
 
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Gestação ectópica é toda gravidez com implantação e 
desenvolvimento fora da cavidade endometrial, podendo ocorrer 
nas tubas uterinas (localização mais comum), nos ovários, na 
cavidade abdominal e no colo uterino. Nos EUA, persiste como 
principal causa de morte materna na primeira metade da gestação. 
A gestação ectópica tem considerável potencial de 
morbimortalidade materna, ou seja, prenhez ectópica mata, a 
paciente choca, você tem que suspeitar vendo as sintomatologias e 
diagnosticar com rapidez. Às vezes você diagnostica primeiro um 
abdome agudo hemorrágico, a paciente tá caminhando para um 
choque hipovolêmico, o sangue tá derramando na cavidade 
abdominal. 
Tem-se notado aumento da incidência nas últimas décadas (1 a 2% de todas as gestações). 20 casos para 
cada 1000 gestações. Mulheres entre 35 e 44 anos (a média é de 27,2 gestações ectópicas a cada 1000 gestações). 
Está associado ao aumento da incidência de doença inflamatória pélvica (DIP). Risco maior entre 
afrodescendentes e outras minorias do que nas mulheres brancas (1,6 vezes maior). 
Sobre a etiologia: a lesão tubária é a principalalteração relacionada à gestação ectópica (seja por 
inflamação, infecção ou cirurgia prévia), ou seja, você teve a fecundação e por algum motivo esse embrião foi 
se multiplicando nas tubas e não conseguiu chegar na cavidade uterina, ou ele foi barrado nas trompas e não 
conseguiu passar, ou o movimento está lento. Eu também posso ter uma disfunção tubária, como a atividade 
mioelétrica é responsável pela atividade propulsiva na tuba uterina, algumas pacientes possam ter distúrbios 
nesse quesito, por exemplo uma tabagista que pode ter disfunção tubária. 
Fatores de risco para GE: 
• DIP e DSTs prévias 
• Cirurgia tubária prévia 
• Cirurgia abdominal ou pélvica prévia 
• GE prévia 
• Falha dos métodos contraceptivos (ligadura e DIU) 
• Idade avançada (> 35 anos) 
• Raça negra 
• Tabagismo 
• Múltiplos parceiros sexuais 
• Endometriose 
• Exposição ao dietilestilbestrol (um medicamento que já foi muito utilizado em 
anticoncepcionais, hoje em dia está em alguns para tratamento de câncer, mas esse aqui 
mostraram que as pacientes filhas de mulheres que utilizaram esse medicamento na gestação, 
ou seja, não na própria mulher que usou mas na sua filha, tiveram aumento de GE, hoje já não 
usamos mais essa substancia). 
Agora vou falar de novo sobre o risco relacionado à DIP. A incidência de obstrução tubária aumentou 
conforme a ocorrência de episódios sucessivos de DIP: 
- 13% após 1 episódio 
- 35% após 2 episódios 
- 75% após 3 episódios 
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Então é muito importante para quando a paciente tiver uma dor abdominal a gente pensar em DIP 
(salpingites), se ela teve 1 episódio ela tem 13% de chance de ter uma obstrução tubária e aumenta mais ainda 
após outros episódios. E normalmente se apresenta como dor abdominal, dispareunia, isso é queixa muito 
comum em pronto socorro e quando deixamos de fazer um diagnóstico de DIP a gente não trata, aumenta a 
chance de obstrução tubária, de infertilidade, abcesso ovariano e 
choque séptico, prenhez ectópica e consequentemente um 
choque hipovolêmico. 
Na patologia, os locais principais em que acontecem 
gestações ectópicas são na tuba (98%), no abdômen (1%), no 
ovário e na cérvice (1%). Na tuba, 81% ocorrem na porção 
ampular, 12% no istmo e 5% nas fímbrias. Quanto mais próximo 
do útero, maior chance de choque porque a gravidez teve chance 
de evoluir mais e quando rompe a chance de choque é maior. 
Normalmente a apresentação clínica da GE ocorre entre 
6 a 8 semanas do último período menstrual. Existe uma tríade clássica de dor, amenorreia e sangramento vaginal 
anormal (50% dos casos), então se ela tiver grávida, essa tríade indica que o principal diagnóstico é ser 
abortamento, para ser GE tem outros sinais, como Blumberg positivo. 
 
1) GE Aguda: 
• 30%, associa-se a rotura tubária; 
• Porção mais acometida é o Istmo 
• Espontânea, trauma, coito ou exame bimanual; 
• Clínica: Hemorragia intraperitoneal, Dor aguda, Choque, Sinal de Laffon, Sinal de Cullen, Sinal 
de Blumberg. Lembram desses sinais? Laffon é a dor escapular porque o sangramento irrita o seio costofrênico. 
Cullen é hematoma periumbilical. Blumberg é descompressão brusca positiva. 
• Exame Ginecológica: Sinal de Proust é aquele do grito de Douglas, dor ao toque do fundo 
vaginal. 
2) GE Subaguda: 
• 70% dos casos, associa-se à porção ampular 
• Separação parcial do trofoblasto e placenta-> hemorragia intraperitoneal persistente, porém ela 
não evolui para choque logo de cara. 
• É aquela paciente que tem dor, está sangrando, dá tempo de eu fazer um ultrassom, avaliar se o 
saco gestacional está fora da cavidade. 
 
E o diagnóstico? 
• Medidas quantitativas de β-hCG, para ver se a paciente tá gravida e ver a forma com que eu vou 
conduzir, se vai ser expectante, medicamentoso ou cirúrgico; 
• USG para mostrar que a gestação não tá na cavidade uterina; 
• Dosagem de progesterona, pois em gestações viáveis tem progesterona acima de 25 e quando 
ela tá abaixo de 10, geralmente não é viável. Essa forma é mais em locais que você não tem outros meios de 
investigar essa gestação, pois existem outros melhores; 
Transcrição – Isabella Menezes 
• Culdocentese, a punção de fundo de saco, traciona o útero para cima e punciona com uma 
agulha, aspira e se vier sangue vermelho vivo sem coágulos/microcoágulos, indica que pode ser de origem 
tubária; 
• Laparoscopia você faz uma abordagem direta, consegue ver onde está a prenhez ectópica. 
Quando eu posso suspeitar de uma prenhez ectópica? Você faz dosagem de beta-hCG e está abaixo de 
1500, pede USG e tem imagem intraútero você encaminha ao pré-natal, mas se não tiver imagem eu repito o 
hCG. Vamos pensar na clínica, paciente chega sangrando, não sabe o tempo de amenorreia, tem dor abdominal, 
fez um beta e deu 800, adianta fazer ultrassom? Não, porque nem vai enxergar nada de todo jeito, se você não 
visualizar o saco gestacional dentro do útero não quer dizer que ela seja ectópica, pode ser que ainda não 
desenvolveu mesmo. 
Porém se eu tenho um hCG maior que 1500, peço imagem intraútero e está lá, eu encaminho ao pré-
natal, só que com esse beta eu não ver nenhuma imagem no útero eu posso estar diante de uma prenhez ectópica, 
aqui fala pra encaminhar ao bloco cirúrgico mas não é bem assim, a gente tem outros critérios, só vai direto 
quando ela estiver em choque hipovolêmico. 
 
Tudo que a gente está estudando aqui hoje na teoria vocês precisam pensar 
em levar para a pratica clínica da vida de vocês. Aqui uma imagem de uma prenhez 
ectópica que não rompeu. 
Aqui um anel tubário, o útero vazio com imagem anexial, aqui um 
Doppler, é assim que a gravidez ectópica se apresenta pra gente. 
 
Somando toda a 
anamnese com o exame físico você ainda pode chegar 
em alguns diagnósticos diferenciais, como: 
•  Doença inflamatória pélvica; 
•  Apendicite; 
•  Torção de cisto ovariano; 
•  Cisto hemorrágico; 
•  Aborto (porque às vezes você não vê saco 
gestacional, mas o beta tá alto, a gente pode pensar em 
aborto, aí a gente dosa outra vez e se estiver em queda 
pode realmente ser um aborto, mas se o beta não cair eu 
já preciso investigar GE); 
Transcrição – Isabella Menezes 
•  Patologia do trato urinário; 
•  Ovulação; 
•  Gravidez normal; 
•  Doença trofoblástica gestacional; 
 Sobre a conduta eu posso fazer o manejo expectante que é quando a gente deixa a GE resolver-se 
espontaneamente por meio de regressão ou aborto tubário. Engravidou, o beta parou, não progrediu, a gente 
chama de abortamento tubário, ele rompeu a fímbria e caiu na cavidade, mas não rompeu a trompa, porém o 
beta já está diminuindo, a gravidez se resolveu por si só. Eu faço essa conduta em pacientes colaborativas que 
têm fácil acesso ao hospital. Normalmente eu considero essa opção em beta menor que 1000 ou até menor que 
2000, mas que esteja em queda. A paciente está lá, tem saco gestacional, saco na cavidade, mas o beta está em 
declínio, ela está se resolvendo sem a necessidade de manejo ou cirurgia. Se a localização não puder ser 
localizada com beta em declínio você também não tem o que fazer. 
 Da conduta cirúrgica eu faço: 
→ Laparotomia em pacientes com instabilidade hemodinâmica/hemoperitôneo/rotura, choque hipovolêmico, 
até uma vídeolaparoscopia pode ser preferível se tiver o fácil acesso no local. 
 Eu faço a conduta cirúrgica em pacientes com instabilidade hemodinâmica, dor prolongada, sinais de 
rotura, beta maior que 1000 e o maior diâmetro do saco gestacional maior que 4 cm. Nesses casos a chance de 
resposta medicamentosa é muito baixa. 
 Outro tratamento que eu tenho é medicamentoso, uma quimioterapia, um antagonista de acido fólico, 
eu vou fazer o medicamento para evitar a proliferação ou multiplicação celular dessa gravidez para barrar aqui 
ali. A preferencia é o metotrexato que a gente usa 50 mg/m² de superfície corporal por via IM, ou 1mg/kg. Aqui 
temos o Índice de Elito-Camargo para definiros parâmetros. Quanto maior a pontuação de qualificação (0, 1 ou 
2), maior a chance de uso do metotrexato. 
 
 Para o tratamento medicamentoso eu tenho taxa de sucesso entre 86 e 94%. Eu vou utilizar em casos 
de: 
• Profilaxia da GE persistente após tratamento cirúrgico conservador, faço uma salpingostomia, só abro 
e aspiro e uso metotrexato para complementar; 
• Tratamento da GE persistente, usei uma dose e não serviu, mas posso repetir; 
• Gestações ectópicas não usuais (cornual, abdominal, ovariana e cervical), também tento o 
medicamentoso primeiro se não tiver hemorragia exagerada; 
• Pacientes hemodinamicamente estáveis, sem evidencias de hemoperitôneo (ou pequena quantidade de 
líquido), com saco gestacional < 3,5 cm de diâmetro, beta menor que 5000 e ausência de atividade 
cardíaca (BCF). → basicamente o contrário da indicação cirúrgica. 
 
 
Transcrição – Isabella Menezes 
•  Dose única: 50mg/m2 superfície corporal 
• β-hCG no dia do diagnóstico, no quarto e sétimo dias depois do medicamento; 
• Tem que ter decréscimo de pelo menos 15% entre o 4º e 7º: se não tiver, repetir a dose; 
• Repetir β-hCG em intervalos de 7 dias 
 
•  Múltiplas doses: 1mg/kg no primeiro, terceiro e quinto dias 
• Associo 0,1mg/kg de ácido folínico IM no segundo, quarto e sexto dias ; 
• Não decréscimo: administrar até 4 doses com intervalos de 7 dias entre elas. 
• Normalmente resolve-se bem com uma dose, raramente preciso de múltiplas. 
 
Contraindicações do tratamento medicamentoso: 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Amamentação 
• Imunodeficiência 
• Discrasias sanguíneas/coagulopatias 
• Hepatopatia 
• Ulcera péptica 
• Disfunção renal 
• Hipersensibilidade a droga 
 
Lembrar, quando houver sangramento, abortamento, prenhez ectópica, doença trofoblástica gestacional, 
é muito importante a gente saber o tipo sanguíneo, porque se forem Rh-, Coombs indireto -, porém parceiro +, 
eu faço a imunoglobulina anti-Rh para não prejudicar uma gestação futura. 
A última agora é a Doença Trofoblástica Gestacional (DTG), eu não vou entrar nas formas malignas 
da doença que precisam de tratamento oncológico, quando você tem coriocarcinoma, tumor de sítio placentário. 
Vou falar só em diagnostico diferencial e condução da DTG. 
Bom, DTG é uma fecundação aberrante. Para eu ter uma gestação eu preciso de cromossomos maternos 
e paternos. Quando isso não ocorre, eu tenho uma fecundação por um ovo vazio ou inativo por 2 
espermatozoides ou por 1 que se multiplica, eu so tenho material paterno e não tem como desenvolver uma vida, 
então é uma mola trofoblástica parcial. Quando um ovulo normal é fecundado por um espermatozoide que se 
duplica ou por dois, eu tenho um material triploide. 
 Na DTG eu tenho uma proliferação anormal do trofoblasto: 
• Citotrofoblasto ( hLP) 
• Sinciciotrofoblasto (hCG) 
• Trofoblasto Intermediário 
 
 Ela pode ser benigna ou maligna. A benigna 
é a que vamos falar hoje que pode ser uma mola 
completa ou incompleta/total ou parcial. A mola 
maligna podemos ter o Tumor Trofoblastico 
Gestacional (TTG) ou Neoplasia Trofoblástica 
Gestacional (NTG) que tem a mola invasora 
Transcrição – Isabella Menezes 
(persistente, não resolve, só com tratamento local, é a malignicação da DTG) e tem os próprios, coriocarcinoma 
e o tumor de sítio trofoblastico gestacional. 
 
Fatores de Risco: 
• idade > 40 anos 
• Intervalo interpartal curto 
• Síndrome de ovários policísticos 
• Abortamento prévios 
• Mola Hidatiforme anterior 
•  Inseminação artificial 
• Tabagismo 
• Exposição à radiação ionizante 
•  ACO 
 
Fatores de Proteção:  
• Gestação anterior normal 
 
Existem duas teorias para Mola Hidatiforme: 
• Degeneração das vilosidades coriônicas associada a hiperplasia dos elementos trofoblásticos; 
• Neoplasia benigna do trofoblasto, que leva à degeneração das vilosidades coriônicas 
 Maior incidência nos extremos da vida reprodutiva e na população de baixa renda. 
 
Mola Completa: 
• A mais comum  
• Ela não tem embrião, é completamente mola 
• AUSÊNCIA de feto e/ou âmnio 
• Eliminação de grandes vesículas (´´cachos de uva``), sangramento exagerado 
• Aspecto genético: Diploide e cromossomos de origem paterna, é o óvulo vazio, só que o diagnóstico 
é de cariotipagem. 
a) Homozigótica 46XX 
b) Heterozigótica 46XY ou 46XX 
(lembrar que está muito vinculado à origem paterna, cai muito em provas de residência). 
 
Mola Incompleta: 
• Há 2 populações distintas de vilosidades coriais, 1 normal e outra com degeneração hidrópica, a gente 
tem o embrião de o lado e a doença de outro; 
• Não apresenta ´´cachos de uvas``; 
• Gestação INVIÁVEL, vai terminar em abortamento; 
• Aspecto genético: Triploide (69XXY, 69XXX, 69XYY) com 2 genomas paternos e 1 materno, óvulo 
fecundado por 2 espermatozoides ou só por 1 que se duplica lá dentro. 
 
Quadro Clínico:   
• Sangramento Vaginal; 
Transcrição – Isabella Menezes 
• Útero amolecido, indolor e MAIOR, então se o útero for maior do que a idade gestacional, além de 
pensar em gemelaridade, você também precisa considerar uma gravidez molar; 
• Náuseas e Vômitos intensos, porque o nível de beta-hCG é muito alto; 
• ´´Útero em sanfona``, ele fica cheio de vesículas, ele sangra e depois perde esse sangue e novamente 
volta a encher; 
• Emissão de Vesículas é Patognomônico; 
• Cistos ovarianos (Tecaluteínicos) pelos altos níveis de beta-hCG; 
• Hiperêmese Gravídica ; 
• Hiperestímulo Tireoidiano. 
 
Diagnóstico: é clínico, USG e Laboratorial. 
 
→ USG: 
Mola Completa: 
• Ecos amorfos intrauterinos (´´tempestade de neve``); 
• Cistos ovarianos tecaluteínicos 
 
Mola Incompleta: 
• Ecos dispersos placentários; 
• Feto, âmnio e cordão umbilical; 
• Espaços anecoicos focais (queijo suíço) onde você só vê sombra, como furinhos. 
 
→ Laboratorial: 
Mola Completa: beta-hCG> 200.000 mUi / ml 
Mola Incompleta: beta-hCg raramente > 100.000 mUi/ml, por isso é difícil fazer o diagnóstico diferencial entre 
uma gestação viável e uma mola incompleta, porque os níveis são parecidos, já na mola completa a gente tem 
mais certeza porque na gestação não chega a mais de 200.000. 
 
Aqui você tem o embrião, placenta, dá pra ver os anecoicos aqui. A clássica é essa aqui, saco 
gestacional, feto, imagens hipoecoicas da placenta e aqui é o anatomopatológico, uma mola parcial e uma 
gestação. 
 
 
Transcrição – Isabella Menezes 
 
Os diagnósticos diferenciais são as outras hemorragias de primeira metade: abortamento e prenhez 
ectópica. 
 
Conduta: 
1.  Avaliar complicações 
2.  Realizar profilaxia Isoimunização Rh 
3.  Esvaziamento uterino (tratamento inicial, se resolver aí já tá encerrado e só acompanha) 
4.  Análise histopatológico 
 
Realizar: 
1.  Anamnese 
2.  USG com Doppler 
3.  TC ou RNM (se USG inconclusiva) 
4.  Beta –hCG 
5.  Exame Clínico Neurológico 
6.  Aferição da PA 
7.  Rx de tórax 
8.  Hemograma completo 
9.  Ureia/Creatinina 
10.  Função Hepática 
11.  Função Tireoidiana (porque a mola pode promover crise tireotóxica) 
É necessário que todos estes exames sejam feitos porque caso a paciente precise de fazer quimioterapia na 
doença molar eu já preciso da função hepática e renal. Além disso, a gente avalia a metástase na doença, os 
principais locais são o pulmão e vagina. 
 
O tratamento de eleição é o ESVAZIAMENTO UTERINO: 
• Vácuoaspiração (o mais indicado) 
• AMIU 
Transcrição – Isabella Menezes 
• Curetagem 
• Indução com misoprostol (se tiver embrião) 
• Histerectomia (em paciente com DTG persistente e com paridade definida) 
• Os ovários devem ser conservados 
 
Controle pós-molar: 
1. Beta –hCG quantitativo semanal até ele negativar, depois acompanho mensal até 6 meses 
2. Acompanhamento Clínico 
3. Acompanhamento USG se o beta não cair ou se houverem cistos tecaluteínicos que podem causar abdome 
agudo por torção;4. ACO para prevenir o aparecimento de uma nova gestação durante o tratamento pós-molar. 
 
Agora brevemente sobre a Neoplasia Trofoblástica Gestacional: 
• Mola invasora corresponde a 70 a 90% dos casos de NTG 
• Coriocarcinoma a 10 a 30% dos casos 
O tratamento precoce da mola não diminui o risco de evolução para Tumor e, portanto, o seguimento não deve 
ser desprezado, então eu preciso avaliar a paciente em 6 meses, porque eu posso ter uma malignização, invadir 
o miométrio. 
 
1)  Mola invasora (Corioadenoma Destruens) 
• 70 a 90% dos casos 
• é considerada uma sequela da mola hidatiforme 
• NTG que invade o miométrio e a parede uterina, então o esvaziamento não foi suficiente, o beta da 
paciente que estou acompanhando caiu, mas depois voltou a subir; 
• Manutenção da estrutura vilositária 
• Pode sofrer regressão, ao contrário do coriocarcinoma que é uma doença que já nasce maligna. 
 
Quando suspeitar de uma mola invasora: 
• metrorragias persistentes, a paciente continua sangrando após o esvaziamento e o beta sobe 
• subinvolução uterina, o útero não regride após o esvaziamento e pode até voltar a crescer; 
• infecções 
Obs: as curetagens não diminuem o sangramento e os níveis de beta-hCG permanecem elevados, enfatizando a 
importância do seguimento pós-molar 
 
O diagnóstico é realizado no seguimento pós-molar 
• Níveis de beta-hCG permanecem elevados e podem até aumentar 
• Se o beta estiver aumentando, eu faço um USG e Dopplervelocimetria que podem ser sugestivos de 
invasão miometrial 
• Diagnóstico definitivo é o histopatológico do útero após histerectomia (na paciente com mola invasora 
persistente não definida). 
Eu suspeito de mola invasora quando os níveis de beta-hCG elevarem por 2 semanas consecutivas, se estabilizar 
por 3 semanas consecutivas sem queda, se não negativou em 6 meses de seguimento, com surgimento de 
metástases a distância (preciso avaliar tórax, vagina) e ultrassom evidenciando a invasão miometrial. 
Transcrição – Isabella Menezes 
 
• 2)  Coriocarcinoma: 
• Transformação maligna após gravidez molar, gravidez ectópica ou gravidez normal. 
• Complicações: abdominais, hemorragia, infecção, perfuração, traumatismo operatório e metástases. 
 
Vou parar por aqui porque já entra em tratamento de câncer e não é o que eu pretendo com essa aula.